Scenario:

Diesel and Dust : Examination

Bagus is a GP in a Town in Sulawesi, and see Mr. Andi Agam, one Saturday morning. He is a
46-year-old plant operator at the open-cut mine, and says 'Sorry to bother you about this,
Doc. My wife’s been on at me for ages to come and see you, but you know what a worrier
she is. I’m just here to keep the peace. I get a bit short of breath sometimes, not much
really. I just put it down to not being 20 anymore. I suppose the middle age spread doesn’t
help, does it?'

Bagus asks Mr. Andi Agam when he gets short of breath, and he says that it is only when he
works hard, 'like changing the tire the other day – I haven’t had to do that for ages. I had to
rest a couple of times. I was well buggered for the rest of the day. Same thing happened last
week when I dug some new garden beds.
History
Bagus asks Mr. Andi Agam some specific questions about his recent health and the history
are clarified. He has been having some breathlessness on exertion for about eighteen
months. He thinks it is fairly constant but never happens at rest and never disturbs his
sleep. He said that he often heard wheeze sound when he breathes. He has had a cough
for as long as he can remember, worst in the mornings, but also periodically during the
day. He brings up 'about a teaspoon' of brownish sputum during his morning coughing but
He has never coughed up any bright blood.
He has gradually gained weight (about 10 kg) over the last three or four years. He puts this
down to a less active job.
Bagus reviews his history: Smokes: 30–40 cigarettes a day since his late teens; Alcohol: 4
pots of beer on Friday nights
Past medical history: usually has 'bronchitis' each winter, requiring one or two courses of
antibiotics. No other past history of note. Family history: nil of note.

Occupational history: He has worked in the mining industry since the age of 16 years, in
Western Australia, Northern Territory, and currently in Moura for 12 months. He has never
worked underground. When not working in the mining industry, he has done contracting
work for councils or builders. He has had occupational exposure to gold, silver, and copper –
although mostly to 'diesel and dust!' he says. To his knowledge he has never been exposed
to uranium, asbestos, or nickel.
Examination
He is a slightly overweight man, not cyanosed, and with no finger clubbing. You note that he
is using accessory muscles of respiration while sitting quietly.
Respiratory system:
RR 20/min at rest, with a slightly prolonged expiratory phase. His chest is barrel shaped.
Percussion of his chest reveals an inferior displacement of his diaphragm. On auscultation of
his lungs, you note that his breath sounds are reduced throughout both lung fields. There
are no wheezes or other abnormal sounds.
Cardiovascular System:
BP 150/80 mmHg, HR 88/min and regular. Heart sounds normal, with no added sounds. JVP
not elevated. Abdominal examination does not reveal any abnormality and he has no
lymphadenopathy.
Bagus is in no doubt that some investigations are in order and write out the request forms
while Mr. Andi Agam dresses.

Investigation Result:

Mr. Andi Agam will return for spirometry next day, after work, bringing his films with him.
Bagus will receive his blood results from the lab.
Kata Sulit & Pembahasan Kata Sulit
 1. (Antan) Spirometri: (Fakhrudin) Untuk menilai fungsi dari paru; (Keiko) Menilai fungsi
dari paru, ada FVC yaitu jumlah volume udara yang diekspirasi maksimal setelah
inspirasi maksimal. FEV1 yaitu jumlah udara yang diekspirasi dalam 1 detik pertama.
Nantinya, akan dibuat perbandingan ratio yaitu FEV1/FVC. Jika ratio menurun
hingga 70% dari normal, tandanya pasien tersebut mengalami COPD.
2. (Aufa) Cyanosis: (Kevia) Bagian tubuh tampak berwarna biru karena kekurangan
oksigen; (Haniel) Pada kondisi kekurangan oksigen, tubuh mementingkan organ
vital, sehingga kulit nampak kebiruan (superficial).
3. (Fanina) Finger clubbing: (Royyan) Pembengkakan pada ujung kuku, tanda penyakit
pada paru.
4. (Annisa) JVP: (Aufa) Tekanan vena jugularis; (Bilaah) Untuk menilai kondisi
hemodinamika jantung; (Fikri) Dinilai dari distensi dan kedalaman.
5. (Fadhila) Barrel shaped chest: (Ayesha) Rongga dada berbentuk seperti tong karena
paru berisi udara berlebihan / hiperinflasi; (Antan) Penurunan perbandingan diameter
anteroposterior dan transversal dari rongga dada akibat adanya usaha memperbesar
volume paru.

Cue and Clue

1. (Royyan) Pasien overweight, tidak cyanosis, dan tidak ditemukan finger clubbing;
(Annisa) Karena tidak cyanosis, saturasi oksigen lebih dari 80%.
2. (Udin) Pasien menggunakan otot aksesoris pernapasan saat bernapas saat duduk.
3. (Daffa) Pada pemeriksaan ekspiratori, respiratory rate 20x/menit, fase ekspiratori
memanjang, bentuk dada barrel shaped.
4. (Aufa) Didapatkan HR 88x/menit, TD 150/80.
5. (Kevia) Pada perfusi, tampak inferior displacement pada diafragma.
6. (Fanina) Pada auskultasi, suara pernapasan berkurang pada kedua paru, tidak ada
wheezing, tidak ada suara abnormal lainnya.
7. (Ayesha) Pada pemeriksaan abdominal, tidak ada abnormalitas dan tidak ditemukan
limfadenopati.
8. (Keiko) Dilihat di hemithorax sebelah kanan ada penurunan paru, sehingga diafragma
cenderung mendatar, airway (trakea) tertarik ke sebelah kanan, jarak antar
intercostal nampak melebar dibandingkan normal.

Rumusan Masalah
1. (Fadhila) Mengapa bisa ditemukan diafragma yang mendatar?
2. (Royyan) Mengapa pasien menggunakan aksesori muscle pada saat bernapas?
3. (Daffa) Apa yang menyebabkan adanya barrel shaped chest pada pasien?
4. (Ayesha) Mengapa pada kasus dikatakan pasien sering mendengar wheeze sound
saat bernapas, tetapi pada pemeriksaan tidak ditemukan wheezing ataupun suara
abnormal lainnya?
5. (Keiko) Apakah keluhan sesak pada pasien disebabkan oleh infeksi atau lainnya?

Brainstorming
1. (Fakhrudin) Bisa disebabkan oleh paru-paru kiri yang membesar pada bagian
bawah, menekan diafragma sehingga diafragma flattening/mendatar; (Kevia) Dalam
 gambaran ronsen paru, paru kanan lebih tinggi dari paru kiri, bila terjadi flattening
biasa karena terjadi efusi, bisa karena cairan atau lainnya.
2. (Fikri) Alasan nomor 1 bisa mempengaruhi fungsi diafragma sebagai otot
pernapasan utama tubuh, sehingga otot lain harus mengkompensasi; (Haniel) Pada
pasien COPD yang sudah terlalu lama, pasien bisa terlupa cara bernapas dengan
pernapasan dengan diafragma, sehingga pasien perlu dilatih kembali dengan latihan
pernapasan diafragma; (Antan) Dapat dilakukan inspeksi pada pasien pada saat fase
ekspirasi, pasien menggunakan muskulus aksesorius agar pengosongan paru-paru
bisa maksimal.
3. (Royyan) Pada pasien COPD, terdapat kesulitan ekspirasi dan kontraksi,
menyebabkan paru-paru iritasi dan menjadi bengkak, sehingga bentuk menjadi
barrel chest; (Fikri) Salah satu komplikasi dari COPD adalah emfisema pada
alveolus, patofisiologi emfisema adalah hilangnya rongga pada alveolus, daya recoil
paru menghilang, sehingga paru-paru lebih susah mengempis; (Keiko) Barrel shaped
chest merupakan temuan yang sering ditemukan pada pasien emfisema karena ada
gangguan pada proteinase elastin yang mempengaruhi rongga alveolus yang terdiri
atas parenkim sehingga nampak penemuan barrel chest.
4. (Annisa) Terdapat perbedaan antara keluhan dan pemfis karena keluhan hanya
timbul saat pasien beraktivitas berat, tetapi pada pemfis pasien sedang istirahat.
5. (Fikri) Salah satu alasan mengapa pasien mengalami sesak paling utama adalah
karena penyempitan saluran udara; (Kevia) Penyempitan saluran udara yang paling
sering terjadi pada saluran napas, pada kasus ini bisa disebabkan oleh partikel-
partikel yang menyebabkan radang, sehingga memicu penyempitan saluran napas;
(Haniel) Berhubung penyebab utama pada kasus adalah merokok dan partikel dari
pekerjaan tambang, kedua hal tersebut dapat berperan sebagai iritan pada saluran
pernapasan yang menyebabkan penyempitan saluran napas; (Fikri) Akan lebih jelas
apabila mengetahui hasil dari kultur sputum yang dijelaskan pada pertemuan
berikutnya.
Mindmap

Catatan
1. Penyebab utama COPD adalah merokok.
2. Pasien wheezing terjadi karena ada gangguan obstruksi, pada pemfis kasus tidak
ditemukan wheezing.

LO
1. (Fakhrudin) Mahasiswa mampu menjelaskan tentang pemeriksaan fisik dan
penunjang pada penyakit paru-paru.
Sumber
- Pemfis
- Penunjang  pemeriksaan fungsi paru
https://www.nhlbi.nih.gov/health/lung-tests
https://www.essentiahealth.org/services/pulmonary-medicine/diagnostic-tests-
procedures/#:~:text=Bronchoscopy%20%E2%80%93%20Examines%20the
%20airways%20of,and%20bones%20in%20your%20chest
https://www.webmd.com/lung/breathing-diagnostic-tests

2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang pemeriksaan radiologi dari penyakit

paru-paru.
Sumber
- X-ray : RadiologyInfo.org. “Chest X-ray”. radiologyinfo.org.
https://www.radiologyinfo.org/en/info/chestrad (diakses 28 Februari 2023)
https://www.alomedika.com/tindakan-medis/radiologi/rontgen-toraks/teknik
 menggunakan sinar x
Untuk mengevaluasi paru, jantung, dinding dada
Sebagai tes radiologi pertama untuk mendiagnosis gejala sesak napas, batuk terus
menerus, demam, nyeri dada, cedera
Untuk memantau kondisi paru seperti pneumonia, emfisema, kanker, gagal jantung
Metode yang cepat dan mudah, untuk penegakan diagnosis dan pengobatan
darurat
Perbedaan kepadatan anggota tubuh menandakan perbedaan warna dan kontras
pada hasil x-ray. Tulang padat menyerap sebagian radiasi shg tampak putih. Sdgkn
jaringan lunak tdk banyak menyerap sinar-x sehingga tampak abu, udara tampak
hitam
Tulang rusuk dan tulang belakang  putih/abu terang
Jaringan paru  gelap
Kontraindikasi  kehamilan

- CT : RadiologyInfo.org. “Chest CT”. radiologyinfo.org.

https://www.radiologyinfo.org/en/info/chestct (diakses 28 Februari 2023)

Menggunakan sinar x
Membantu diagnosis penyebab batuk yg tdk dpt dijelaskan, sesak napas, nyeri
dada, demam, gejala dada lain
Pemindaian cepat, tdk menyakitkan, tdk invasif, akurat krn dapat deteksi nodul yg
sgt kecil di paru
Keuntungan utama  bisa mencitrakan tulang, jaringan lunak, pd scr bersamaan
Efektif mendiagnosis kanker paru tahap awal
Menghasilkan gambar yg dpt diformat ulang dlm bbrp bidang, bahkan bisa 3D
Gambarnya lebih detail drpd x-ray, terutama pd jaringan lunak dan pem darah
Diperlukan dalam kasus emergensi krn dpt mengungkap luka dalam dan
perdarahan scr cepat untuk membantu menyelamatkan nyawa
Deteksi kelainan paru bawaan, pneumonia, penyakit paru interstitial, tumor jimak-
ganas, tb, fibrosis kistik, masalah pd pleura
Untuk mengetahui sejauh mana tumor muncul di dada, atau akan menyebar ke
bagian tubuh lain, menilainya respon/nggak thd terapi
Membantu merencanakan terapi radiasi
Mengevaluasi cedera dada, jantungm pd, paru, tulang rusuk, tulang blkg
Sbg alat yg baik utk memandu biopsi dan aspirasi jarum
Kontraindikasi  kehamilan

- MRI : RadiologyInfo.org. “Chest MRI”. radiologyinfo.org.

https://www.radiologyinfo.org/en/info/chestmr (diakses 28 Februari 2023

Menggunakan medan magnet yg kuat, gel radio, komputer utk menghasilkan

gambar detail struktur tubuh bagian dalam. Tdk pake sinar-x
Dapat memberikan gambaran rinci ttg struktru dlm rongga dada, termasuk
mediastinum, dinding ada, jantung, dan pembuluh darah dari hampir semua sudut
Digunakan dalam mencirikan massa abnormal, yg tdk dapat terlihat di CT scan
 Menentukan ukuran tumor, perluasan, dan tingkat penyebarannya untuk
menentukan stadium tumor
Menilai anatomi dan fungsi jantung, serta struktur komponennya
Menilai struktur pembuluh darah dan pembuluh limfatik dada
Menilai gangguan pada tulang dan jaringan lunak (otot, lemak)
Menampilkan lesi mediastinum/pleura
Mri dada lebih informatof dpd prosedur pencitraan lain utk membedakan dan
mengkarakterisasi jaringan lunak, namun utk kelainan paru CT scan lebih
direkomendasikan

3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang etiologi dan patofisiologi dari PPOK

(asma bronchiale, emfisema), gagal nafas kronis.
Sumber :
Usman, I., Chundrayetti, E. and Khairsyaf, O., 2015. Faktor risiko dan faktor pencetus yang
mempengaruhi kejadian asma pada anak di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas, 4(2).
Jonathan, S., Damayanti, T. and Antariksa, B., 2019. Pathophysiology of Emphysema. Jurnal
Respirologi Indonesia, 39(1), pp.60-69.
Shebl, E., Mirabile, V.S., Sankari, A. and Burns, B., 2022. Respiratory failure. In StatPearls
[Internet]. StatPearls publishing.

- Asma bronchiale
 Etio : etio pastinya blm jelas
Infeksi saluran pernapasan, alergen (bulu hewan, tungau, debu, serbuk bunga,
spora jamur), paparan asap (kimia, asap rokok, polusi udara), kondisi cuaca
(badai, udara dingin/panas, cuaca lembab/berangin, perubahan suhu yg drastis),
kondisi ruangan (lembab, berjamur, berdebu), stres, emosi yg berlebihan,
aktivitas fisik yg terlalu berat, obat2an, makanan (udang, kacang), penyakit
tertentu (gerd)
Namun bds penyebabnya, asma diklasifikasikan mjd 2 kelompok
a. asma atopi/asma alergi  berkaitan dg adanya riwayat alergi dr
indiv/keluarga, ditandai dg reaksi (+) pd skin prick test dg ekstrak antigen dan
meningkatnya kadar IgE dlm serum
b. asma idiosinkratik  bkn krn proses imunologi, namun krn kelainan sistem
saraf parasimpatik, biasanya didahului o/ infeksi sal. napas atas
 Patof
Kontak dg alergen berulang meningkatkan sintesis dan sekresi antibodi IgE.
Antigen yg berdekatan dg molekul IgE menyebabkan pelepasan vasoaktif,
bronkoaktif, dan kemoaktif dari granula2 sel mast. Mediator2 ini berperan dlm
inflamasi jl napas, kontraksi, dan hiperreaktifitas. Eosinofil menginfiltrasi jalan
napas selama bbrp jam stlh kena alergen dan menambah pelepasan mediator
lebih lanjut

- Emfisema
 Etio  ketidakseimbangan protease dan antiprotease akibat pajanan asap
rokok. Penurunan rekoil elastik pd emfisema menyebabkan peningkatan rekoil
paru dan penyempitan sal napas (air trapping), shg tjd hiperinflasi shg tjd
peningkatan usaha bernapas yg menimbulkan sesak napas
  Patof  pajanan asap rokok mengakibatkan peningkatan sel inflamasi di paru,
dmn ia akan memproduksi neutrofil elastase yg menghancurkan matriks elastin
di alveoli. Kerusakan paru pada pasien emfisema bersifat progresif. Pasien hrs
inspirasi dan eks dg volume yg lebih besar demi memenuhi kebutuhan distribusi
O2, mengeluarkan CO2, dan menjaga keseimbangan asam basa.

- Gagal napas kronis 

https://emedicine.medscape.com/article/167981-overview?
icd=login_success_gg_match_norm&isSocialFTC=true#a4 (etio, patof)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/

 Etio
 Patof