Comprehensive Analysis Report

Analysis Name: AGITADOR Nº.2 TANQUE DISSOLUÇÃO

CRII

Principal Analyst: Joao Rodrigues

Printed: 5/31/2023

Topics Included in this Report

PRESERVE

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Data Collection
Data Collection File Links
ORDER
Team Members
Critical Success Factors
ANALYZE
Event Diagram
Event Timeline
5Whys
Logic Tree
Verification Logs
Verification File Links
COMMUNICATE
Event and Cause Summaries
Executive Summary Recommendations
Recommendation File Links
Acknowledgements
TRACK
Tracking Items Summary
ANALYSIS-AT-A-GLANCE

Overview
REFERENCE DOCUMENTS

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PRESERVE (5P's)

Preserve Event Data

As in any investigative occupation, it is a REQUIREMENT that data (evidence) be collected from the scene
and preserved in such a fashion as is appropriate for further analysis. As with the detective at a crime
scene, the area is roped off and the scene preserved for the professionals who will come in and collect the
necessary data.

PROACT® utilizes a data collection technique called the 5-P’s. The 5-P’s stand for the following five (5)
data categories:

1. Parts – Physical or tangible evidence. Examples include process equipment, diagnostic equipment, fluid
samples, etc..

2. Paper – Documentation. Examples include procedures, specifications, records, policies, test results,
literature searches, etc.

3. Positional - Elements of time and space. Examples include times of occurrences, location of occurrences,
frequency of occurrences, etc..

4. People - People sought to be interviewed regarding an event. Examples include management,

administration, witnesses, engineers, hourly personnel, purchasing, etc.

5. Paradigms - People’s belief systems that contribute to decision errors."Cost reduction is #1","It's the
manufacturer's fault","Poor design", etc..

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Data Collection

No data to display.

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Data Collection File Links

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ORDER

Ordering the Analysis Team

Another prerequisite to the PROACT® RCA approach is that an appropriate team be formed for the
analysis at hand. Such an effort involves the following:

1. Providing an unbiased team facilitator - Assigning a person to lead the analysis who has nothing to
gain or lose by the outcome; an expert in the facilitation of the PROACT® RCA methodology.

2. Amassing a team of cross-functional members - Ensuring that the team itself is not biased with one
perspective; allowing team members to be experts as well as objective observers.

3. Establishing a Team Charter (Terminal Objective) for the analysis - Gaining consensus on a one (1)
paragraph statement that outlines the reason the team is together.

4. Establishing Critical Success Factors (CSF’s) - Establishing CSF’s that outline how the team will know
when they have been successful.

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Team Members

Principal Analyst:Joao Rodrigues

Name Facility e-mail Phone

Joao Rodrigues joao.rodrigues@thenavigatorco
mpany.com
Joao Ferreira joao.ferreira@thenavigatorcomp
any.com
Mario Coelho mario.coelho@thenavigatorcom
pany.com
Pedro Marta pedro.marta@thenavigatorcomp
any.com
Bruno Figo bruno.figo@thenavigatorcompan
y.com
Marco Carreira marco.carreira@thenavigatorco +351 233 900 151
mpany.com
Carlos Ferreira carlos.ramos.ferreira@thenaviga
torcompany.com

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Charter
Consequências desta avaria: Perda de Produção de Pasta = 1594 tAD (segundo a valorização em APM equivale aprox.
402.000,00 ),
por contabilizar o balanço do consumo de energia - fuel e o custo da reparação (lembro que tivemos que recorrer a
peças de reserva que estavam em Aveiro).

Causa principal: fortes impactos nas pás do hélice com material sólido.
Evidencias: Uma pá deformada na sua extremidade (anexo fotografia).
Veio partido imediatamente a seguir ao rolamento aplicado do lado do jogo de pás (anexo foto).
Rolamento, do lado das pás, com as pistas encalcadas/degradadas.

Deteção da Falha: As vibrações elevadas neste equipamento foram detetadas após a paragem de lavagem da CRII em
Abril 2023.

Zona de assentamento do rolamento.

Zona da fratura do veio (nota: o sítio mais frágil é na zona de transição de secções no veio mas o veio não
partiu nessa zona)
Zona de transição de secções no veio

Recomendações:
1) Sempre que se lavar o sobreaquecedor da caldeira CRII, deverá ser colocado no sítio dos queimadores
lanças de lavagem a alta pressão para quebrar os sólidos proveniente do sobreaquecedor. Procedimento já realizado nas
Paragem Anuais.
2) Provocar o encravamento dos agitadores quando o nível for igual ou inferior a 40%, com um delay de 60 segundos.
Observação: durante a Paragem de Lavagem em Abril 2023 os agitadores estiveram a funcionar
com o nível no tanque baixo, chegou aos 26% (anexo tendência).
3) Aplicar acelerómetros nos agitadores para medições de vibração a baixa rotação (300 rpm).
Solicitar cotação para implementar um sistema de medição de vibrações ON-LINE nos 4 agitadores.
Observação: tem sido detetado forte impactos / vibrações nos agitadores que após alguns segundos
desaparecem.

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Foi garantido pela operação a atenção constante ao sistema de atomização de vapor para destroçamento dos sólidos.
4) Já foi solicitado à SKF um estudo para aplicar um rolamento (LOA Lado Oposto ao Acionamento) com maior
resistência à carga radial.
5) Criar sistemáticas de Paragem Anual para substituir 2 agitadores completos, que deverão existir em armazém e
fazer uma revisão geral em oficina aos 2 restantes.
6) Colocar no Uniformance o consumo da corrente dos motores dos agitadores nº1 e 2.

Critical Success Factors

All analysis hypothesis will be verified or disproven.
As causas raiz e as recomendações desta RCA serão validadas pelo grupo de trabalho e recomendadas à equipa de
gestão.

Dates

Analysis Start Date: 4/19/2023

Analysis End Date:

Date Published:

Comments: Consequências desta avaria: Perda de

Produção de Pasta = 1594 tAD (segundo a
valorização em APM equivale aprox.
402.000,00 ),
por contabilizar o balanço do consumo de
energia - fuel e o custo da reparação
(lembro que tivemos que recorrer a peças
de reserva que estavam em Aveiro).

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Causa principal: fortes impactos nas pás do

hélice com material sólido.
Evidencias: Uma pá deformada na sua
extremidade (anexo fotografia).
Veio partido imediatamente a seguir ao
rolamento aplicado do lado do jogo de pás
(anexo foto).
Rolamento, do lado das pás, com as pistas
encalcadas/degradadas.

Deteção da Falha: As vibrações elevadas

neste equipamento foram detetadas após a
paragem de lavagem da CRII em Abril
2023.

Zona de assentamento do rolamento.

Zona da fratura do veio
(nota: o sítio mais frágil é na zona de
transição de secções no veio mas o veio
não partiu nessa zona)
Zona de transição de secções no
veio

Recomendações:
1) Sempre que se lavar o sobreaquecedor
da caldeira CRII, deverá ser colocado no
sítio dos queimadores
lanças de lavagem a alta pressão para
quebrar os sólidos proveniente do
sobreaquecedor. Procedimento já realizado
nas Paragem Anuais.
2) Provocar o encravamento dos agitadores

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quando o nível for igual ou inferior a 40%,

com um delay de 60 segundos.
Observação: durante a Paragem de
Lavagem em Abril 2023 os agitadores
estiveram a funcionar
com o nível no tanque baixo, chegou aos
26% (anexo tendência).
3) Aplicar acelerómetros nos agitadores
para medições de vibração a baixa rotação
(300 rpm).
Solicitar cotação para implementar um
sistema de medição de vibrações ON-LINE
nos 4 agitadores.
Observação: tem sido detetado
forte impactos / vibrações nos agitadores
que após alguns segundos desaparecem.
Foi garantido pela operação a atenção
constante ao sistema de atomização de
vapor para destroçamento dos sólidos.
4) Já foi solicitado à SKF um estudo para
aplicar um rolamento (LOA Lado Oposto ao
Acionamento) com maior resistência à
carga radial.
5) Criar sistemáticas de Paragem Anual
para substituir 2 agitadores completos, que
deverão existir em armazém e
fazer uma revisão geral em oficina aos 2
restantes.
6) Colocar no Uniformance o consumo da
corrente dos motores dos agitadores nº1 e
2.

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ANALYZE

Analyze the Event Data

Any undesirable outcome is a result of a series of "cause-and-effect" relationships. The data collected in the 5-P's
section of this report will ultimately serve as proof (evidence) as to what actually did or did not occur.

A logic tree will be used in the PROACT® RCA approach to graphically express the "cause-and-effect" relationships
discussed earlier. In this approach, the top two levels of blocks represent the Event (Level 1) and the Modes (Level
2). From level to level represents a "cause-and-effect" relationship. These levels specifically represent the
"undesirable outcomes" that did occur (facts only)!

From the MODE level, we do not know why they have occurred, just that they did. From this point we become
hypothetical and repeatedly ask the question "How Can?".

As hypotheses are developed in this fashion, we use our 5-P’s data to verify what is true and what is not true.In this
fashion, facts lead our analyses not assumptions. This process is reiterated until we start to uncover the real root
causes; the reasons that people make decision errors that lead to undesirable outcome.

Root causes originate from flawed systems in which people depend on to make informed decisions. We call these
Latent Root Causes or Organizational Root Causes.Flawed organizational systems lead to poor decisions being made
by well-intentioned individuals. We call these the Human Root Causes.Decision errors lead to Physical Root Causes,
or events or conditions that are visible.

Only when we uncover the Latent Roots or Organizational System Roots are we actually conducting a "real" ROOT
CAUSE analysis.

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Event Diagram

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5 Whys

FALHA TOTAL DA FUNÇÃO - AGITADOR 2

Why Reason
porque perder a capacidade de agitação Veio de transmissão de movimento partido
Porque partiu o veio Ficou sujeito a cargas radiais elevadas
Qual a causa das elevadas cargas radiais a que o veio Impactos violentos na pás do agitador
ficou sujeito.
Qual a causa para a existência de impactos violentos Presença de sólidos no interior do tanque

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Event Timeline

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Logic Tree

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Verification Logs

Hypothesis Description Team Members Verification Method Outcome

AGITADORES A Joao Rodrigues INSPEÇÃO VISUAL AS CONFIRMA-SE A
FUNCIONAR COM PÁS E TENDENCIA DO EXISTENCIA DE 1
SÓLIDOS NO NIVEL NO PÁ EMPENADA E O
INTERIOR UNIFORMANCE NÍVEL BAIXO NO
TANQUE COM OS
AGITADORES A
FUNCIONAR
DURANTE A
PARAGEM DE
LAVAGEM DE
ABRIL 2023
AGITADORES A Joao Rodrigues INSPEÇÃO VISUAL AS CONFIRMA-SE A
FUNCIONAR COM PÁS E TENDENCIA DO EXISTENCIA DE 1
NÍVEL BAIXO NIVEL NO PÁ EMPENADA E O
UNIFORMANCE NÍVEL BAIXO NO
TANQUE COM OS
AGITADORES A
FUNCIONAR
DURANTE A
PARAGEM DE
LAVAGEM DE
ABRIL 2023

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Verification Log File Links

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 Comprehensive Analysis Report

COMMUNICATE

Communicate Findings and Recommendations

As with this report, an effective means of communication is necessary to get RCA recommendations
approved and implemented. This primarily involves communicating the conclusions of the RCA and the
recommendations as a result of the RCA.

The elements of this section are intended to communicate the summary of the findings of the RCA for
management, as well as the detailed recommendations made by the RCA team members for resolution of
the causes identified.

A RCA cannot be successful without the approval and implementation of the analysis recommendations.

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Event Summary
Consequências desta avaria: Perda de Produção de Pasta = 1594 tAD (segundo a valorização em APM equivale aprox.
402.000,00 ),
por contabilizar o balanço do consumo de energia - fuel e o custo da reparação (lembro que tivemos que recorrer a
peças de reserva que estavam em Aveiro).

Summary of Findings

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Executive Summary Recommendations

Root Cause Type Recommendation Team Members Target Completion Implemented

Date Date
IMPACTOS Cause Physical Sempre que se lavar o Ferreira, Joao ~ 5/31/2024
VIOLENTOS sobreaquecedor da joao.ferreira
COM caldeira CRII, deverá
SÓLIDOS ser colocado no sítio dos
queimadores lanças de
lavagem a alta pressão
para quebrar os sólidos
proveniente do
sobreaquecedor.
Procedimento já
realizado nas Paragem
Anuais.
AGITADORES Cause Latent Provocar o Gouveia, Jose ~ 5/31/2023
A encravamento dos jose.gouveia
FUNCIONAR agitadores quando o
COM NÍVEL nível for igual ou inferior
BAIXO a 40%, com um delay
de 60 segundos.
IMPACTOS Cause Physical Aplicar acelerómetros Coelho, Mario ~ 6/30/2023
VIOLENTOS nos agitadores para mario.coelho
COM medições de vibração a
SÓLIDOS baixa rotação (300
rpm). Solicitar cotação
para implementar um
sistema de medição de
vibrações ON-LINE nos
4 agitadores.

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IMPACTOS Cause Physical Já foi solicitado à SKF Coelho, Mario ~ 6/30/2023

VIOLENTOS um estudo para aplicar mario.coelho
COM um rolamento (LOA
SÓLIDOS Lado Oposto ao
Acionamento) com
maior resistência à
carga radial.
FADIGA RAIO Cause Physical Criar sistemáticas de Soares, Eurico ~ 6/30/2023
CONCORDÂN Paragem Anual para eurico.soares
CIA substituir 2 agitadores
completos, que deverão
existir em armazém e
fazer uma revisão geral
em oficina aos 2
restantes.
Colocar no Uniformance Marques, Diogo ~ 5/31/2024
o consumo da corrente diogo.marques@thena
dos motores dos vigatorcompany.com
agitadores nº1 e 2.
FADIGA RAIO Cause Physical Nas revisões aos Jorge, Cristina ~ 5/25/2023
CONCORDÂN agitadores em oficina, cristina.jorge
CIA sempre que os veios
não sejam substituídos,
é de extrema
importância realizar
Líquidos Penetrantes
nas transições de
secção e verificar
possíveis empenos nos
veios.

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REALIZAR ESTUDO Silva, Carlos ~ 6/30/2023

SMED PARA REDUZIR O cruz.silva@thenavigato
TEMPO DE FUTURAS rcompany.com
SUBSTITUIÇÕES

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Recommendation File Links

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Acknowledgements

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TRACK

Tracking For Results

Once you have successfully communicated your finding and your recommendations have been
implemented you must now track the effectiveness of those recommendations to ensure that you are
getting the results that you have anticipated.

Tracking Evaluations help ensure that the approved PROACT® Recommendations are effective in
addressing the underlying issues. During the evaluation process, the PROACT® Principal Analyst specifies
a set of conditions (event-based) on which re-evaluation notifications for Tracking Items are based.

Event-based criteria represent a threshold for the number of failure events or the failure cost over a period
of time following the implementation of the Recommendation. When the defined thresholds are exceeded,
the Tracking Item is updated to a Re-evaluate status, and an e-mail reminder notifies the responsible party
to re-examine the defined analysis information. For example, you may specify that a Tracking Item be
evaluated if a failure that the analysis was intended to prevent actually occurs.

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Tracking Items Summary

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ANALYSIS-At-A-GLANCE

For the benefit of those that must oversee Root Cause Analysis (RCA) activities from the business
perspective, this Analysis-At-A-Glance section provides such information.

In the PROACT® Root Cause Analysis process, there are three points where tasks are assigned to team
members, they in:

1. data collection,

2. hypothesis verifications and

3. the development and implemention of recommendations.

Analysis-At-A-Glance is the section where all of this information is brought together in a meaningful fashion.

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PROACT® RCA Analysis-At-A-Glance Overview

Analysis and Team Data

Analysis Name: AGITADOR Nº.2 TANQUE DISSOLUÇÃO CRII

Principal Analyst: Joao Rodrigues

Team Members: Joao Rodrigues

Joao Ferreira
Mario Coelho
Pedro Marta
Bruno Figo
Marco Carreira
Carlos Ferreira

Team Charter: Consequências desta avaria: Perda de Produção

de Pasta = 1594 tAD (segundo a valorização em
APM equivale aprox. 402.000,00 ),
por contabilizar o balanço do consumo de energia
- fuel e o custo da reparação (lembro que tivemos
que recorrer a peças de reserva que estavam em
Aveiro).

Causa principal: fortes impactos nas pás do hélice

com material sólido.

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Evidencias: Uma pá deformada na sua

extremidade (anexo fotografia).
Veio partido imediatamente a seguir ao rolamento
aplicado do lado do jogo de pás (anexo foto).
Rolamento, do lado das pás, com as pistas
encalcadas/degradadas.

Deteção da Falha: As vibrações elevadas neste

equipamento foram detetadas após a paragem de
lavagem da CRII em Abril 2023.

Zona de assentamento do rolamento.

Zona da fratura do veio (nota: o
sítio mais frágil é na zona de transição de secções
no veio mas o veio não partiu nessa zona)
Zona de transição de secções no veio

Recomendações:
1) Sempre que se lavar o sobreaquecedor da
caldeira CRII, deverá ser colocado no sítio dos
queimadores
lanças de lavagem a alta pressão para quebrar os
sólidos proveniente do sobreaquecedor.
Procedimento já realizado nas Paragem Anuais.
2) Provocar o encravamento dos agitadores
quando o nível for igual ou inferior a 40%, com
um delay de 60 segundos.
Observação: durante a Paragem de Lavagem em
Abril 2023 os agitadores estiveram a funcionar
com o nível no tanque baixo, chegou aos 26%
(anexo tendência).
3) Aplicar acelerómetros nos agitadores para

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medições de vibração a baixa rotação (300 rpm).

Solicitar cotação para implementar um sistema de
medição de vibrações ON-LINE nos 4 agitadores.
Observação: tem sido detetado forte
impactos / vibrações nos agitadores que após
alguns segundos desaparecem.
Foi garantido pela operação a atenção constante
ao sistema de atomização de vapor para
destroçamento dos sólidos.
4) Já foi solicitado à SKF um estudo para aplicar
um rolamento (LOA Lado Oposto ao
Acionamento) com maior resistência à carga
radial.
5) Criar sistemáticas de Paragem Anual para
substituir 2 agitadores completos, que deverão
existir em armazém e
fazer uma revisão geral em oficina aos 2
restantes.
6) Colocar no Uniformance o consumo da corrente
dos motores dos agitadores nº1 e 2.

Critical Success Factors: All analysis hypothesis will be verified or

disproven.
As causas raiz e as recomendações desta
RCA serão validadas pelo grupo de trabalho e
recomendadas à equipa de gestão.

Start Date: 4/19/2023

Estimated Completion Date:

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Estimated Cost of Event: $402,000.00

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Assets

Record Id Family
L059-59.286705 ~ AGITADOR 1 DO TANQUE DE DISSOLUCAO Functional Location
L059-59.286706 ~ AGITADOR 3 DO TANQUE DE DISSOLUCAO Functional Location
L059-59.286707 ~ AGITADOR 2 DO TANQUE DE DISSOLUCAO Functional Location
L059-59.286708 ~ AGITADOR 4 DO TANQUE DE DISSOLUCAO Functional Location

Status of Preserve

Number of Data Collection Tasks Assigned: 0

Number of Data Collection Tasks Completed: 0

% of Data Collection Tasks Completed: N/A

Status of Analyze

Number of Hypothesis: 11

Number of Verification Assigned: 2

Number of Verification Completed: 0

% of Verifications Completed: 0.00%

Status of Communicate

Number of Root Causes Identified: 3

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Number of Recommendations

CREATED 8
REFERENCE DOCUMENTS

ID: Tendencia do nivel do tanque "Uniformance".

Document Path: Tendencia.pdf

ID: ZONA DO VEIO PARTIDO

Document Path: LOCALIZAÇÃO VEIO PARTIDO.pdf

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ID: Pá empenada na extremidade.

Document Path: PA.jpg

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ID: Veio Agitador 2 partido

Document Path: Foto_veio_partido.jpg

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