Cj4oConsciousness & High Cortical function

1. Consciousness level
Glasgow coma scale: E V M
一.Eye opening
4-Spontaneous 3-To speech 2-To pain 1-No eye opening
二. Verbal response
5- orientated [知道地方(如所住的醫院)及時間(如日期，月份及年份)]
4- confused [可以說話(成句)，但是搞不清楚時間及地點]
3- words [可以說出單字，但無法成句]
2- sounds [呻吟或發出咕嚕聲，但無法說出單字]
1- Mute [不能發聲]
三. Motor response
6- obeys commands [如舉起手臂]
5- localizing to pain [疼痛刺激(給予眼眶上壓力)]
4- Semipurposeful or withdrawn
3- flexing to pain [疼痛刺激(給予指甲壓力)，導致肘部彎曲]
2- extending to pain [疼痛刺激(給予指甲壓力)，導致肘部伸張]
1- none [flaccid]

2. Level of Alertness, Attention and Cooperation

Alertness - making note of what the patient can or cannot do in response to which
stimuli.
Attention - seeing if the patient can remain focused on a simple task, such as
spelling a short word forward and backward (W-O-R-L-D / D-L-R-O-W is a
standard), repeating a string of integers forward and backward (digit span), or
naming the months forward and then backward. Normal digit span is 6 or more
forward, and 4 or more backward. It normally takes up to twice as long to recite
months backward as forward.

3. Orientation
Ask for the patient's full name, the location, and the date. Given realistic time
constraints, it is probably reasonable in non-neurologic patients with normal mental
status to complete it. For example, for the orientation section on a patient Harry
Smith, you should write the following:
Name: "Harry Smith"
Location: "Hospital," but does not know which one
Date: "1942," and does not know month, date, or season

4. Memory
Immediate memory: digit span
1. Recent memory: Ask the patient to recall three items or a brief story [新聞事件，
住院幾天] after a delay of 3 to 5 minutes. Be sure the information has been registered
by asking the patient to repeat it immediately before initiating the delay.
2. Remote memory: Ask the patient about historical or verifiable personal events.
3. Verbal memory: Ask the patient to remember a sentence or a brief story and
then repeat it after 15 minutes
4. Visual memory: Ask the patient to remember several things in a disc and then
1
 recognize them after 15 minutes

5. Language
1. Spontaneous speech: Note the patient's fluency, including phrase length, rate,
and abundance of spontaneous speech. Also note tonal modulation and whether
paraphasic errors (inappropriately substituted words or syllables), neologisms
(nonexistent words), or errors in grammar are present. [Expressive dysphasia]
2. Comprehension: Can the patient understand simple questions and commands?
Comprehension of grammatical structure should be tested as well; for example, "舉起
雙手，用左手小指摸右耳" [Receptive dysphasia]
3. Naming: Ask the patient to name some easy (pen, watch, tie, etc.) and some more
difficult (fingernail, belt buckle, stethoscope, etc.) objects. [nominal dysphasia]
4. Repetition: Can the patient repeat single words and sentences (a standard is "no
ifs ands or buts")? Again, titrate function using a range of easy to difficult tests, and
write down what the patient says.
5. Reading: Ask the patient to read single words, a brief passage, and the front page
of the newspaper aloud and test for comprehension. [Dyslexia: 讀字困難]
6. Writing: Ask the patient to write their name and write a sentence. [Dysgraphia:
書寫能力不良]

6. Calculations, Right-Left Confusion, Finger Agnosia, Agraphia

1. Calculations: Can the patient do simple addition, subtraction, and so on? [從100
開始一直減7] [Dyscalculia: 計算能力不良]
2. Right­left confusion: Can the patient identify right and left body parts?
3. Finger agnosia: Can the patient name and identify each digit?
4. Agraphia: Can the patient write their name and a sentence?

7. Apraxia
= inability to follow a motor command that is NOT due to a primary motor deficit
or a language impairment.

● constructional apraxia/ocular apraxia/dressing apraxia.

● “假裝你在梳頭髮。” “假裝你點燃蠟燭然後吹熄。”
8. Neglect and Constructions
Hemineglect= abnormality in attention to one side of the universe that is not due to a
primary sensory or motor disturbance.

“你能不能畫個時鐘給我看，並列出所有的數字?”

“你可不可以把這條線切成兩半呢?”

Reading and Writing: 讀或寫時病人會忽略另一頁。

Sensory neglect= ignore visual, somatosensory, or auditory stimuli on the affected

side, despite intact primary sensation.

Motor neglect= normal strength may be present, however, the patient often does not
move the affected limb unless attention is strongly directed toward it.

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● Extinction on double simultaneous stimulation: 當只有單一刺激出現時，
病人在患側可以感受到刺激。可是當刺激同時在兩側出現，只有健側可以感受到刺
激。

Anosognosia =unaware of severe deficits on the affected side.

"你覺得自己現在有哪裡不正常嗎? "

Hemi-asomatognosia= not even comprehend that affected limbs belong to them.

● Construction tasks: 畫複雜的圖或是玩積木。但是也可能因sequencing或是

apraxia而不正常。

“你能不能學我畫這個圖”

9. Sequencing Tasks and Frontal Release Signs

Frontal release signs= in adults can cause the reemergence of certain primitive
reflexes that are normally present in infants, including the grasp, snout, root,
and suck reflexes.
● Grasp Reflex=舉起病人的手，將手指放入手掌，看他是否會反射性捉住?
● Auditory Go-No-Go test=“聽到我敲一聲請將食指翹起”
“聽到我敲兩聲請不要將食指翹起”
“現在我要混合著敲”
● Luria manual sequencing task=要求病人跟你一起做動作:1. 手握拳輕擊大腿.
2. 手張開拍大腿 3. 手指併攏用垂直面敲擊大腿。 4. 持續此動作。
● Written alternating sequencing task
要求病人複製你的圖如下:

Perseveration phenomenon = stuck on one shape and keep drawing squares.

Abulia(喪志症)=exhibit very slow responses.

10. Logic and Abstraction

"姚明比馬英九高, 且馬英九比陳水扁高, 誰最高?"

"甚麼叫『覆水難收』"?

"車子跟飛機有甚麼共通點嗎?"

"你覺得空位該填甚麼: AZ BY CX D_"?

● 病人的教育程度永遠該列入考慮喔!!

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11. Delusions and Hallucinations
”有沒有看到其他人看不到的東西/或聽到其他人聽不到的聲音呢?” “左耳右耳?”

"會不會總覺得有人在看你，或者是有人想傷害你?”

"你有沒有超能力?”

12. Mood
有沒有depression, anxiety,或 mania的症狀?
● Major depression :
症狀包括:
長時間的悲傷或者無法解釋的哭泣 食慾及睡眠上的明顯改
變
易怒，容易擔心，躁動或焦慮 悲觀或者冷漠
喪失精力或持續的嗜睡 覺得罪惡，沒有價
值
無法專心或無法做決定 無法解釋的身體
疼痛
無法從以往有興趣的活動中得到樂趣或是不願參加社交活動
反覆的自殺念頭
EX: “你覺得你現在情緒如何?””會不會覺得人生沒有希望?””有沒有過自殺的念頭?”
● Anxiety disorders
症狀包括:
擔心或害怕有不好的事情發生 顫抖、抽搐或感覺發抖
疲倦、虛脫 肌肉緊張或心神
不定
暈昡或頭痛 心跳加快、呼吸急
促
冒冷汗或手心冒汗 口乾、反胃或腹瀉
沒有耐心、容易生氣
● Mania
症狀包括:
高昂的情緒，過度的樂觀和自信 減少對睡眠的需求而且不會感到疲倦
自大妄想，膨脹的自我意識 身體和心理活動的增加
說話速度快，思考快速和衝動 判斷力差，容易分心
莽撞的行為 在極嚴重的情況下可能
有幻覺

Cranial Nerve

Cranial Nerve I: Olfactory Nerve

選擇有特定氣味，但非刺激性的物品，例如: 肥皂, 薄荷, 香煙. 將這些物品置於相似瓶中,
請病人指明這些氣味. 一鼻孔受試時另一鼻孔應用手遮擋.
（不選擇刺激性物品的原因是可能會造成CN V的激發, 造成判讀上的誤差.)
Cranial Nerve II: Optic Nerve
<General>
🡪 注意病人眼球外觀並注意兩邊差異
🡪 注意病人眼瞼位置, 尤其是其對稱性
🡪 注意眼球是否有外突(exophthalmos)或內陷(enophthalmos)的情形
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<Pupils>
🡪 注意瞳孔外觀 （大小一致嗎？ 外型規則嗎？ 虹膜是否有異常？）
🡪 請病人眼直視前方, 以手掌或紙張至於兩眼之間隔檔光線, 並以光照一眼. 光點由眼外
側斜斜照入. 觀察時須同時注意受光照之眼與另一眼的瞳孔反應, 正常應會出現協同反
射 (Consensual reflex)
🡪 另一眼重複上述步驟
🡪 將手指或筆置於病人鼻前10 cm, 要求病人先注視遠方, 再注視眼前物體, 觀察病人瞳
孔調焦的反應
<Visual Acuity>
🡪 Wall or hand chart 🡪 count fingers 🡪 movement 🡪 light
🡪 Snellen’s Chart: 病人須站立6公尺外, 戴上眼鏡, 遮蔽一眼. 記錄結果: 圖表距離/ 字母可
被讀出的距離
🡪 Refractive error: 光學性造成的視力問題. 可以請病人經由硬紙卡上的孔洞 (pinhole)再
接受視力測驗以排除此可能. 此時應使用 Jaeger Type Card, 距眼30cm
<Visual Field>
🡪Gross Testing:
🡪請病人直視你的雙眼, 兩人大約相距一隻手臂長
🡪兩手舉高大約相距50cm, 高過受試者眼睛30cm, 此時你的雙手位於病人兩邊顳側
🡪請病人試著回答你哪一邊的手指在動, 或是兩邊都在動, 或是兩邊都不動
🡪將雙手置於對方眼下 30cm 在測試一次
🡪Test Individual Eye
🡪與病人相對位置同上
🡪蓋住病人右眼, 要求他用左眼注視你的右眼, 他的視線即為固定線
🡪以病人的眼睛為中心劃一半徑30cm 的假想球面
🡪使用白色大頭針, 沿著球面由外側畫向固定線, 先進行東北, 西北, 東南, 西南四個方
向. 要求病人告訴你何時最先看到大頭針
🡪 改用紅色大頭針再測試一次
🡪 記錄要定義視野邊界
🡪 若發現視野缺陷, 必須測試視班

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Cranial Nerve III：Oculomotor Nerve
IV：Trochlear Nerve
VI：Abducens Nerve
IV: superior oblique m.
VI: lateral rectus m.
III: others
1. 注意病人頭的位置
2. 注意眼睛的位置
--有無眼皮下垂
--眼睛的靜止位置，基本的視線位置
3. 測試眼球追瞄物體的能力
握住一隻筆於病人前50cm
🡪請病人頭不要動，眼睛跟著你的筆動
🡪在空氣中劃一個大大的H
🡪請病人注視: (1)病人的極右側.(2)在右邊向上,(3)在右邊向下,
(4)向極左邊移動,(5)在左邊向上,(6)在左邊向下
🡪(1)觀察眼球移動是否充分，是否平順，是否一齊移動(conjugate movement)
(2)同時觀察有無眼球震顫(Nystagmus)
(3)詢問病人是否有複視(diplopia)的情形
4. 聚集能力(Convergence)
要求病人注視遠方
🡪握住一隻筆於病人前50cm
🡪將筆移向病人鼻樑，請病人頭不能動，並看著筆
🡪將筆移至鼻樑前5~8cm
🡪觀察眼睛是否成會聚狀態
Cranial Nerve VII ： Facial Nerve
1. Motor
Inspection：對病人說：「接下來幫你檢查臉部」
先看臉是否對稱，肌肉有無消瘦（muscle wasting）
觀察 forehead wrinkles, nasolabial folds, 及兩邊嘴角
注意spontaneous movement,像是微笑、眨眼
對病人說：「請你眼睛看天花板, 頭不要動喔!」(可用手去指引他，或請他抬眉
，重點看frontalis)
對病人說：「請跟著我說：『一』」(看orbicularis oris)；「說『嗚』」
對病人說：「請用力鼓起臉頰，像我這樣」(看buccinator)
palpation：對病人說：「請用力閉緊你的雙眼, 像我這樣。我會用力扳開你的眼皮,但是你要
用力閉緊不要讓我扳開」
♦ 以上要觀察病人臉部表現是否對稱，有無bilateral weakness，forehead和lower face在
strength上的表現有無不同
♦ 如何區分是UMN lesion or LMN lesions:
有facial parelysis時，看患側frontalis和orbiculartis oculi，若正常表現則為UMN
lesions，沒有抬頭紋、眼睛閉不起來就是LMN lesions。
2. Sensory:
Taste:
用棉棒分別沾糖水和鹽水，對病人說：「現在我會用沾了糖水和鹽水的棉棒讓你的舌頭嚐
一下味道，你告訴我嚐到的是糖水還是鹽水的味道」，之後用棉棒去沾舌頭兩側的前2/3
看病人有沒有辦法判別。一般不會特別做這項測驗

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Cranial Nerve V ：Trigeminal Nerve
1. motor
Inspection: 看有無肌肉消瘦(temporal & masseter muscle)—maxillary branch
對病人說：「請把下巴張開」觀察下巴有無偏向某邊—mandibular branch
Palpation: 對病人說：「現在我會用力不讓你把下巴張開，所以你要用力打開下巴」手放在
下巴施力將下巴闔上
對病人說：「現在可以把嘴巴閉上了，現在要請你用力咬緊牙關」，感覺
temporal & masseter muscle用力的情形
2. sensation
Facial sensation and light touch and pinprick: 對病人說：「等一下會請你先閉上眼睛，然後
我會拿刺刺的這邊和鈍鈍的棉花碰你的臉部 (將棉棒折斷成兩半給病人看尖端和
棉花鈍端)，如果有被碰到的感覺就告訴我是哪邊有感覺，是用刺刺的還是棉花那
端」
之後分別測兩半邊臉的額頭、臉頰、下巴靠嘴角兩邊分別代表CN V的三個分支；
兩邊比較後，有問題就要從不正常處往正常處測試，直到能劃分出不正常的範圍
，之後再加以測試溫度感覺
附註：onion skin-like presentation：這是指CN V的三個分支支配嘴巴附近的感覺都是傳
到trigeminal nucleus的頭端，離嘴巴越遠的感覺支配傳到越尾端，所以當病人的
sensation deficit distribution試呈現這種onion skin-like presentation，就知道是
nucleus那邊出問題了。
jaw jerk reflex: 對病人說：「請你把將下顎稍微打開，我現在會手指放在你的 下巴上，
用槌子敲我的手指，不要怕」將一手的食指和中指輕壓下巴，叩診槌由上往下敲
在手指上，觀察下巴有無brisk movement
corneal reflex: 將棉花棒弄出一絲棉線細尖端，對病人說：「等一下會用一點點 棉絮去
碰你的眼睛，會有一點不舒服，現在往你的左上方看，不要看我或我的手」我們拿
棉棒從病人的右方靠近去碰觸病人右眼的cornea(不是conjunctiva喔)，觀察雙眼有
無眨眼或閉眼，有為正常；對病人說：「好，現在請你往右上方看，不要看我或我的
手」我們拿棉棒從病人的左方靠近去碰觸病人左眼的cornea，觀察有無眨眼。
附註：corneal reflex Ⅴ進Ⅶ出
兩邊都沒有反應：ophthalmic branch(Ⅴ1) lesion
有一邊沒反應：facial nerve lesion

Cranial Nerve VIII ：Vestibulocochlear Nerve

Acoustic nerve：
一次進行一耳，測試時另一耳要遮起來比較準。用手指在耳朵旁摩擦，問病人有
沒有聽見，測試到多遠處才聽不見，比較兩耳有無不同。若有異常，再用256Hz 或
512 Hz音叉做Weber’s and Rinne’s test。

Weber test：用指節輕敲音叉，使之震動。對病人說：「等一下我會把音叉放在你頭上，你會
聽到嗡嗡嗡的聲音（可先讓病人試聽一下），請你比較一下哪一邊有聽到聲音？有
沒有哪一邊比較大聲？」記得音叉要放在中線上
說明：正常人應該是兩邊都聽得到聲音且一樣大聲，記載為”No lateralization”。

Rinne test：用指節輕敲音叉，使之震動。對病人說：「等一下我會把音叉放在你耳朵後面
(mastoid process)，你會聽到嗡嗡嗡的聲音（可先讓病人試聽一下），當你覺得聲音
消失時，跟我講一下，我會把音叉拿到你耳邊，請你再聽聽看有沒有聲音？」
說明：正常人當覺得放在耳朵後面已經聽不到時，表示骨傳導（BC，Bone conduction）已
經沒有了，此時把音叉拿到耳朵旁（此為空氣傳導,AC，Air conduction）邊都還聽得到，記
載為”AC > BC”。
Rinne test in deaf ear Weber test
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 Conductive deafness BC > AC Deaf ear
Sensorineural deafness AC > BC Good ear

Vestibular nerve：
Nystagmus：
Caloric test: 請病人躺平，將頭部墊高約成30度，確定無耳道阻塞或耳膜破裂後，對病人
說：「我等一下會灌一點冷水或溫水進去你的耳朵，可能會有點不舒服，請忍
耐一下不要動」，灌入水後觀察眼睛的運動，根據口訣COWS（cold, opposite,
warm, same），灌入冷水(30℃)的話，nystagmus的fast phase會朝向對側；灌入
溫水(44℃)的話，nystagmus的fast phase會朝向同側。
說明：當有其中一耳對冷、溫水的刺激比較弱時，懷疑有lesions of semicircular canal；當在
某一個方向的nystagmus特別弱時，表示可能是vestibular nuclear lesion

Hallpike’s test：當病人有positional vertigo時可作。請病人坐在床側，並將頭轉向一側；保

持上述姿勢並請病人快速躺下，頭要懸於床緣外，由測試者以手扶助病人頭部協助檢查
的進行。做完將頭轉向另一側並重複上述動作。
說明：正常人應該是不會出現nystagmus。

對病人說：「接下來要幫你檢查嘴巴」
The mouth
Cranial Nerve IX ：Glossopharyngeal Nerve
X ： Vagus Nerve
先聽病人的聲音有無沙啞（暗示可能有vocal cord paralysis）或鼻音（palate paralysis或構音
異常dysarthria）
附註：若受測者有構音不全(dysanthria)的情形可請受測者發出下列聲音
(a) "Pa"：若此類聲音有異常，應為顏面肌肉無力(CN7)
(b) "La"：若此類聲音有異常，應為舌下神經病變(CN12)。
(c) "Ka"：若此類聲音有異常應為迷走神經病變(CN10)。

接著請病人吞口水或喝點水，看有無dysphagia
再來請病人說”阿”或打呵欠，看soft palate有無對稱性升高，uvula有無在中線上。
說明：lesion side的soft palate無法升高，而uvula會偏向健側。

對病人說：「我接下來要做的檢查會讓你比較不舒服，我會請你張開嘴巴，拿棉棒刺激你
的喉嚨，這會讓你有嘔吐的反射（Gag reflex）出現，因為兩邊都要作才能比較，所以請你
忍耐一下。」
說明：若有一邊比較弱，暗示CN IX 或 X 有病變。

Cranial Nerve XII ：Hypoglossal Nerve

接著請病人張開嘴巴，將舌頭置於口腔底部，觀察有無atrophy或fasciculation（束狀收縮）
，若有的話暗示有一個lower motor neuron lesion。
接著請病人把舌頭伸出來，看有沒有atrophy或deviation（會偏向lesion side）；若不確定的
話，可以請病人用舌頭在口腔內輪流頂向臉頰，並從臉頰外面觸診舌頭的力量，看有沒
有哪個方向比較無力，活動靈活度如何。

Cranial Nerve XI ：Accessory Nerve

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先由病人背後觀察 Trapezius muscle有無atrophy或fasciculation。接著請病人用力聳肩頂
住測試者向下施力的手，看有沒有哪一邊比較無力。
接著則是請病人將頭偏向一側，並用力抵抗測試者所施予的反方向力道，藉此看有無哪
一邊的Sternocleidomastoid muscle比較無力。

Motor Examination
Observation
做法：先觀察病人Postures有無異常，如：一邊肩膀高、一邊肩膀低…等，有沒有
Tremor, Twitches, Involuntary movements等
Inspection
做法：看手部的intrinsic muscles, shoulder girdle, thigh是否有fasciculation, muscle
wasting及hypertrophy (要看這些肌肉是因為他們是最好觀察的地方)
Palpation
在那些懷疑有myositis的病人要看看肌肉是否有tenderness

Muscle tone testing (Modified Ashworth Scale, MAS)

0 No increase in tone
1 Slight increase in tone, minimal resistance at the end of the ROM
1+ Slight increase in tone, minimal resistance throughout < 50% of the ROM
2 More marked increase in tone, through most of the ROM; affected part easily moved
3 Passive movement is difficult
4 Affected part rigid in flexion or extension
Upper motor neuron lesion 🡪 DTR↑, muscle tone↑, weakness
Lower motor neuron lesion 🡪 DTR↓, muscle tone↓, weakness

在正式測試每條肌肉之前，可以先做個general functional testing，可以把一些細

微的不正常變化表現出來。

做法：請病人把雙手伸出來平舉在胸前，請病人把眼睛閉起來，觀察是否有某一手
會有向下掉(drift)的現象。看手部的小肌肉功能，請病人作”rapid finger tapping”的動作，
以及rapid hand pronation-supinaiton。

Muscle strength
0 No contraction
1 Muscle flicker, but no movement
2 Movement possible, but not against gravity
(Test the joint in its horizontal plane)
3 Movement possible against gravity, but not against resistance by the
examiner
4 Movement possible against some resistance by the examiner (4- /4 / 4+)
5 Movement against full resistance without evident fatigue, normal muscle
strength
10
做法：
1. Grasp 🡪 把手指頭給病人的手握住，請病人用力抓住不要讓手指頭被拉出。
2. Wrist extension and flexion 🡪 請病人在手腕位於extension或是flexion的時候，抵抗
外來的相反力量。
3. Elbow extension 🡪主要是測試triceps的力量，請病人抵抗外來的力量。
4. Elbow flexion 🡪 主要是測試biceps以及brachialis的肌肉力量，也是請病人抵抗外來
的力量。
5. Arm abduction at shoulder🡪 請病人把雙手平舉到水平面，像大鵬展翅那樣，接著把
雙手壓在deltoid上面，請病人抵抗外力。
6. Hip flexion 🡪 測iliopsoas的力量：請病人平躺在床上，兩腳伸直，把手壓在大腿上，
請病人抵抗你手給的阻力。
7. Adduction of the hip 🡪 把手放在膝蓋的內側，請病人把雙腿用力往內夾，抵抗你手
給的阻力。
8. Abduction of the hip 🡪 測gluteus minimus和gluteus medius；把手放在病人的膝蓋
外側，請病人用力把雙腿往外撐，抵抗外來的阻力。
9. Knee extension 🡪 測quadriceps；先讓膝蓋作一個flexion，把一隻手放在膝蓋下方，
另一隻手在腳踝，請病人用力把膝蓋伸直，對抗你給予的阻力。
10. Knee flexion 🡪 測hamstrings；請病人的膝蓋flexion，把一隻手放在膝蓋上方，另一
隻手在腳踝，我們在膝蓋給病人一外力，請病人想辦法不要讓膝蓋被外來的力量壓
下去。
11. Foot dorsiflexion 🡪 測tibialis anterior；請病人用力把腳板弓起來，對抗我們手給的阻
力。
12. Foot plantar flextion 🡪 測gastrocnemius和soleus；請病人用力把腳板往下踩，請病
人對抗我們手給的阻力。
Muscle power

Deep Tendon Reflex (DTR)

0 Absent reflex
+ Trace, or seen only with reinforcement
++ Normal
+++ Brisker than average
++++ Nonsustained clonus
+++++ Sustained clonus

Reflex Main spinal nerve roots involved

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 Biceps C5, C6
Brachioradialis C6
Triceps C7
Patellar L4
Achilles tendon S1

做法：
1. 若是病人在測試的時候，完全作不出來的時候，或是表示病人很緊張，我們就要使用
reinforcement technique。此方式是利用其他部位肌肉的isometric contraction來
增加reflex activity。例如要測試arm reflex的時候，可以請病人咬緊牙關；或是在測驗
下肢的reflex時，把兩隻手扣緊，向兩側拉開。
2. Brachioradialis reflex 🡪 把病人的手腕放在自己的手上，請病人放鬆，手掌稍微
pronation，用hammer以swing的方式敲擊前臂的前三分之一處。
3. Biceps reflex 🡪 請病人elbow作partial flexion，手掌也是pronation，我們要把我們的
大拇指放在biceps tendon上面，用hammer敲擊手指頭。
4. Triceps reflex 🡪 請病人手臂作flexion，手自然下垂，用hammer敲在triceps tendon
上。
5. Knee reflex 🡪 請病人的keen flexion，放鬆，快速敲擊patella下方的patellar tendon。
6. Ankle reflex 🡪 坐姿：請病人腳板放鬆，我們幫病人作一個dorsiflexion，敲擊 病人的
Achilles tendon，觀察腳底有沒有plantar flexion。
7. Plantar response 🡪 用尖一點的東西(如：鑰匙、扣診槌把手端)去刮腳掌的外側。注
意是否大腳趾dorsiflexion和其他腳趾的fanning out，如果有，就是 Babinski’s sign
(+)。
DTR

The Sensory System:

評估感覺系統應包含：
◎ 震動覺（Vibration）and位置覺（Position）- Posterior column
◎ 痛覺（Pain）and 溫度覺（Temperature）- Spinothalamic tract
◎ 輕觸覺（Light touch）- 兩個路徑
◎ 辨識感覺(Discriminative Sensations) – 上述路徑及大腦皮質

震動覺：
1. 使用128Hz的音叉，先敲擊音叉，並將音叉柄底放置在病人胸骨或下顎，確定病人感
覺音叉震動且了解音叉震動的感覺為何。
2. 向病人解釋接下來的步驟會將音叉放至於病人骨性突起處，並請病人回答所測試的
感覺為何。
3. 開始進行測試，先請病人在測試過程中將雙眼閉上，接著再輕敲音叉，可由下肢先測
起。
4. 把震動之音叉柄底先放置拇指頂，而後是指骨間關節處，接下來為掌骨指骨關節,內
踝處,脛骨結節,以及前上腸骨脊。
5. 上肢部分一樣由拇指頂開始，接者往近端骨性突起處一個一個測試，指骨間關節處,
掌骨指骨關節,手腕,手肘,以及肩膀。
6. 在測試過程中，左右相對處關節一併比較病人對其感覺是否有差異。
7. 此外，震動音叉仍在病人骨性突起處時，測試人可以用自己的手指去制止音叉繼續
12
 震動，待震動停止後，詢問病人感覺為何，以辨別病人確實對震動之音叉感受到震動
感覺而非接觸感覺。
8. 若是病人對遠端處骨性突起震動測試感覺正常，近端骨性突起則可不需要測試。

位置覺：
1. 請病人張開雙眼，告知病人接下來所要進行的測試方式以及受測關節。
2. 先從上肢或者下肢之遠端關節開始，測試人將自己拇指與食指指頭夾住病人受測關
節之遠端肢體，測試人指頭夾住方向是與病人關節運動方向呈90度夾角。
3. 測試人可用另一隻手將受測關節近端肢體握住，讓測試人在移動受測關節之遠端肢
體時，近端肢體仍呈靜止狀態而不受影響，以免受測過程中音移動到近端肢體而導
致測試感覺有所誤差。
4. 接著將病人受測關節之遠端肢體上下移動，並讓病人了解何謂上，何謂下。
5. 測試開始，請病人於受測過程中閉上雙眼，接下來先從病人遠端關節開始測試。
6. 在移動受測關節之遠端肢體時，先從大幅度的上下移動測試起，並請病人回答現在
所受測之肢體為上或下，在逐漸縮小移動幅度，直到病人回答錯誤為止。
7. 測試完遠端關節後，接著測試近端關節，測試過程中可相互比較兩側相對關節病人
是否有感覺上的差異在。
8. 上肢由指間關節開始，接著掌骨指骨關節,手腕,手肘,以及肩膀。而下肢亦由指間關節
開始，接著掌骨指骨關節,足踝,膝蓋,以及髖關節。

痛覺、溫度覺、輕觸覺：
檢查流程：
1.檢查前向病人解釋並示範你打算作的檢查，並解釋可能帶來的感覺及不適。
2.依手臂、軀幹、腿依序檢查，比較兩側對稱區域及近端遠端。
3.注意病人抱怨感覺異常的區域或病人有運動反射異常的區域。
4..若有異常區域，先刺激異常處在逐漸移動，以定位異常的範圍。
使用工具及方法：
痛覺：
擇一尖銳安全別針或其他尖銳物以不造成傷害為原則。
🡪向病人解釋妳將用針刺他，以檢查痛覺，請病人誠實回答有針刺感與否。可能
造成痛的不適感請他多多包涵。
🡪請病人閉上眼，依序檢查病人身體各部位痛覺。
🡪詢問病人感覺。間歇使用鈍端詢問病人是否感覺相同，以確認病人是
否真的感到針刺感。
溫度覺：(若痛覺正常此項常省略)
使用分別裝冷水及熱水的試管或冷過、熱過的音叉。
🡪向病人解釋將用冷熱物體碰觸其皮膚，請他告知為冷的還是熱的。
🡪請病人閉上眼，依序檢查各身體各部位溫度覺。
🡪詢問病人冷或熱。
輕觸覺：
取一搓細棉花
🡪向病人解釋將用棉花輕輕碰觸他，請他有感覺時說”有”。
🡪輕觸病人避免加壓或拖拉。不定時刺激病人。
異常結果：
痛覺缺失 Analgesia、痛覺遲鈍 Hypalgesia、痛覺過敏 Hyperalgesia
感覺缺失 Anesthesia、感覺遲鈍Hypesthesia、感覺過敏 Hyperesthesia

辨識感覺：
實體感覺（Stereognosis）: 放一日常生活熟悉的物品至病人手中，請病人告知該物品為

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何。
🡪實體感覺缺失（Asterognosis）: 無法辨識手上物品
數字辨識（圖形感覺）：病人有運動方面問題不能好好觸摸時使用，在病人手上寫大數字
，請病人回答寫的是什麼數字。正常人可以辨識這些數字。
兩點辨識：以兩支別針或尖銳物，同時碰觸病人的指腹，並交替兩點刺激及一點刺激，
請病人回答是兩點或一點。找出病人能辨識的最小距離。正常時指腹可辨識的距離應小
於5mm。
🡪 感覺皮質異常，可辨識兩點距離變大。

Coordination 協調
肌肉動作的協調需要四個區域的神經系統的功能整合：
。運動系統：肌肉力量
。小腦系統：節律性的動作和穩定的姿勢
。前庭系統：平衡和眼睛、頭、身體動作的協調
。感覺系統：位置覺

＊Finger-nose test：病人手肘與肩膀等高，請病人用手指輪流碰觸自己的鼻子與檢查者
的手指數次，檢查者可以移動手指使病人必須改變方向且完全伸直手臂以碰觸它。正
常時，病人動作精確且平順。

。Dysmetria：動幅障礙。The ability to control the distance, power, and speed of an

act is impaired。Usually used to describe abnormalities of movement caused by
cerebellar disorders。
。Intention tremor：a tremor which is worse during voluntary movement

＊Past pointing：將檢查者的手指固定在一處，病人可以伸長手臂而觸及它。請病人舉臂
過頭，再將它放下來碰觸檢查者的手指。重複數次之後，請病人閉上眼睛再試幾次，另
一手重複此動作。正常人張眼或閉眼都可以成功的碰到檢查者的手指。若重複且固定
的偏向一側，就稱為past pointing。

＊Heel-shin test：先請病人平躺(supine position)，請病人將一隻腳跟放在對側的膝蓋上，

沿著脛骨向下達到大腳趾，然後回到膝蓋，再沿著脛骨往下，重複此一動作。閉眼再做
一次。
若有小腦疾病，病人會表現的很差，也可能會出現intention tremor，
若眼睛閉上時表現很差，則表示posterior column有問題。

＊Rapid alternating movement：請病人用手心拍大腿，然後翻面，再用手背拍同一個地

方，盡可能快速的重複這個動作。
。Dysdiadochokinesia：交替動作困難。
Impairment of the ability to perform rapidly alternating movements。

＊Rebound phenomenon：請病人呈現手肘屈曲，檢查者在手腕施予一股反向的力，當檢
查者突然鬆手時病人的手會打到自己。

＊Arm bounce：請病人手臂平舉，檢查者施予一股向下的力量，當力量消失時，病人手
臂呈現上下擺動的現象。

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Gait
觀察病人走路的姿勢。
“現在麻煩你站起來從這裡用平常走路的方式走到牆邊，然後再走回來。”

1. Hemiplegic gait
半身麻痺的病人，患側的手靠在身上不會動，手肘、手腕和手指(interphalangeal
joint)曲屈。腳伸直，腳掌作plantar flexion。走路時拖著腳，常常會讓腳指擦著地面走
，或是將腳向外繞圈向前(circumduction)。
這與corticospinal tract disease或是stroke有關。
2. Spastic (Scissors-like) gait
所謂的剪刀腳。走起來很僵硬，每一步都很小很緩慢，而且大腿像是要交叉到另外
一側。
Bilateral spastic leg paresis.
3. Ataxic gait
步伐寬，不穩定，會像喝醉酒那樣左搖右晃。如果作tendem gait test可以更表現出
來。
是cerebellar vermis或是midline cerebellar structure出問題。
4. Steppage gait
病人通常會拖著腳走路，或是曲屈膝蓋把腳抬高，然後把腳放下的時候像是在拍打
地面，因此走起來感覺像是在爬樓梯。此外，病人也沒辦法用腳跟走路。這種情形可
能是單腳或是雙腳。
通常是因為lower motor neuron disease引起的。
5. Myopathy (waddling) gait
通常是軀幹或是大腿近端肌肉無力造成的。有可能像鴨子一般搖搖晃晃地走，骨盆
會隨著步伐晃動，甚至讓膝蓋突然彎曲。
6. Parkinsonian gait
緩慢，拖著腳小碎步地走。病人姿勢通常是彎著腰向前，髖關節和膝關節微屈，手肘
和手腕曲屈。病人踏出第一步會很慢。走路時手臂擺動減小並且再轉彎時要多踏好
幾個小碎步才轉的過去。
Basal ganglia defects.
7. Functional gait
病人會抱怨自己平衡感很差，走路的時候自動出現不穩定搖晃的動作，可是卻從未
跌倒過。
Psychologically based.

Tandem gait test

“現在麻煩你腳尖貼著另一隻腳的腳跟往前走一直線。”
可以表現出之前不明顯的ataxic gait。
Romberg’s test
“麻煩你站起來，然後雙腳腳跟併攏。”
觀察病人站立情形，有無搖晃或失去平衡
“好，現在請你閉上眼睛。”
再觀察病人站立情形，有無搖晃或失去平衡

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睜眼和閉眼都搖晃🡪cerebellar deficit (cerebellar ataxia)
睜眼正常，閉眼搖晃(positive Romberg’s sign)🡪proprioceptive deficit
(sensory ataxia)

Primitive reflex
1. Grasp reflex
“請你全身放鬆坐好，伸出妳的一隻手給我。”
用自己的手指輕觸病人的手掌，如果病人因此將手指握住則表示有此反射。作完一
側繼續做另一側。
若出現此反射表示可能有frontal lobe lesion。
2. Palmomental reflex
“我現在會用一隻筆來刮你的手掌，可能有一點不舒服麻煩請忍耐一下。”
拿一隻筆快速地刮過病人的手掌，若臉部mentalis muscle突然出現收縮則表示有此
反射。
若出現此反射表示可能有單側的frontal lobe lesion。
3. Glabellar reflex
輕敲病人的眉間，病人無法抑制眨眼，正常人應很快就可以克服此反射。
出現在frontal lobe lesion的病人，在Parkinsonism末期的病人也可觀察到。
4. Pout reflex：用tendon hammer輕敲病人的上嘴唇的上方，觀察到嘟嘴的現象，因為看
起來很像豬或狗的鼻口部，所以又叫snout reflex。
出現在bilateral frontal lobe lesion或bilateral corticospinal tract lesion的病人。

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