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BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA
COMPLEJO REGIONAL SUR

“PREVALENCIA DE PREECLAMPSIA EN ADOLESCENTES DEL


HOSPITAL DE LA MUJER Y NEONATOLOGÍA DE TEHUACÁN”

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE:


MÉDICO CIRUJANO Y PARTERO

PRESENTA:

FRANCISCO ALFONSO PONCE FLORES

ASESORES:

Asesor temático: Dr. JOSÉ HASSAN CHALINI


SARABIA

Asesor metodológico: M. en C. OBED BÁEZ


BÁEZ

TEHUACÁN, PUEBLA. ABRIL 2021

1
ÍNDICE. Página.

1. Resumen………………………………………………………………………… 4

2. Introducción……………………………………………………………………. 6

3. Antecedentes generales……………………………………………………… 9

4. Antecedentes específicos ……………………………………………………. 11

4.1. Epidemiología ………………………………………………………………… 11

4.2. Definición de trastornos hipertensivos

relacionados con el embarazo …………………………………………………. 14

4.3. Fisiopatología ………………………………………………………………… 18

4.4. Factores de riesgo …………………………………………………………… 25

4.5. Presentación clínica ………………………………………………………… 27

4.6. Criterios diagnósticos ………………………………………………………. 31

4.7. Tratamiento …………………………………………………………………… 35

4.8. Prevención y tamizaje……………………………………………………….. 43

5. Planteamiento del problema …………………………………………………. 48

2
6.Objetivos……………………………………………………………………….…. 50

6.1. Generales……………………………………………………………………… 50

6.2. Específicos……………………………………………………………............ 50

7. Material y métodos……………………………………………………………… 51

7.1. Diseño del estudio …………………………………………………………… 51

7.2. Ubicación espacio – temporal……………………………………………… 51

7.3. Estrategia de trabajo ………………………………………………………… 51

7.4. Muestreo……………………………………………………………………….. 52

7.5. Tamaño de la muestra……………………………………………………….. 53

7.6 Limitaciones de la investigación…………………………………………… 54

8. Resultados…………………………………………………………………….... 55

9. Discusión………………………………………………………………………… 73

10.Conclusión……………………………………………………………………… 76

11. Referencia bibliográfica……………………………………………………… 77

3
1. RESUMEN

El presente trabajo es un estudio enfocado en determinar la prevalencia de


preeclampsia en las pacientes que ingresaron en el hospital de la mujer y
neonatología de Tehuacán en un rango etario de 12 a 19 años y la relación que
tiene este trastorno hipertensivo con la edad materna precoz. En la actualidad,
diversos estudios epidemiológicos prueban que los trastornos hipertensivos del
embarazo representan una de las complicaciones más comunes a nivel global,
sobre todo en los países subdesarrollados, ya que se ha encontrado que afecta
aproximadamente el 15% de los embarazos y es la causa del 18% de las muertes
maternas en el mundo.(1) El informe de vigilancia epidemiológica de México del 2019
reporto 690 defunciones maternas, de las cuales 142 (20.6%) tuvieron como
etiología enfermedades hipertensivas, ocupando el segundo lugar en causas de
defunción materna.(2) El abordaje de este problema de salud pública es el primer
paso para disminuir el número de defunciones maternas en el país, ya que los
trastornos hipertensivos son responsables en un elevado porcentaje de la
morbimortalidad materna y neonatal. La mayor parte de las defunciones causadas
por preeclampsia y/o eclampsia podrían evitarse, si las mujeres que presentan algún
factor de riesgo recibieran asistencia oportuna y efectiva basada en las pruebas
científicas. En las mujeres adolescentes (menores de 20 años), el riesgo de
presentar complicaciones o morir por esta causa es elevado, ya que la tasa de
defunción materna en este grupo puede ser hasta tres veces mayor de la
correspondiente a las de 20 a 24 años.(3) De acuerdo con los datos proporcionados
por la secretaria de salud del estado de puebla, nos encontramos en el tercer lugar
con el mayor número de embarazos en niñas de 10 a 14 años (por debajo del Estado
de México y Veracruz) y el segundo lugar (por debajo del Estado de México) en
mujeres de 15 a 19 años.(4)

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal de pacientes gestantes


atendidas en el hospital de la mujer y neonatología de Tehuacán. La muestra de

4
estudio estuvo conformada por 552 gestantes atendidas en el periodo de enero a
julio del 2020, cuya edad estaba en un rango entre los 12 a 19 años. De la revisión
y estudio se encontró que 17 casos presentaron el diagnóstico de preeclampsia y
solo 14 de éstos cumplieron los criterios para su diagnóstico.

En esta investigación se calculó una prevalencia de preeclampsia de 2.53% en


mujeres adolescentes menores de 20 años, siendo las pacientes dentro del grupo
etario de 19 años las que presentan una prevalencia más alta de 4.1%, siendo
mayor que en edades maternas más tempranas, además de que el 78.5 % de las
diagnosticadas con preeclampsia presentan criterios de severidad. Presentaron en
orden de importancia los siguientes factores de riesgo: IMC elevado que indica
sobrepeso u obesidad en un 100%, nuliparidad en un 71.4%, antecedente de
preeclampsia en un 7%. El estudio arrojo en sus resultados que las pacientes que
presentan criterios de severidad tienen índices de masa corporal (IMC) más altos
que las que no presentan criterios de severidad.

En cuanto al manejo que recibieron a su ingreso, solo el 42.8% reciben terapia con
sulfato de magnesio como prevención de crisis convulsivas. El 66% de las pacientes
con preeclampsia con criterios de severidad que fueron tratadas al ingreso con dosis
de 30 mg de nifedipino solo o en combinación con hidralazina, presentan una
reducción de sus cifras tensionales ≥ 25% a las 4 horas, siendo una reducción mayor
que el resto de los fármacos que se utilizaron al ingreso. Siendo también las
pacientes con el diagnóstico de preeclampsia con datos de severidad las que
cuentan con una mayor estancia intrahospitalaria, con un promedio de 5.09 días.

5
2. INTRODUCCIÓN

Hoy en día los trastornos hipertensivos del embarazo se encuentran entre las
complicaciones más comunes, afectando el 15% de los embarazos y casi el 18%
de las defunciones maternas en el mundo, además de poseer implicaciones
económicas significativas para la familia de la paciente afectada por la enfermedad
(1)
y para los servicios de salud. Siendo la preeclampsia un trastorno hipertensivo
que se encuentra entre las complicaciones más comunes del embarazo, estando
(5,6)
asociada con un incremento en la morbilidad y mortalidad materna. Es un
trastorno multisistémico en el cual los criterios clínicos para su diagnóstico no han
tenido cambios en la última década: edad gestacional mayor a 20 semanas, durante
el trabajo de parto o en las primeras seis semanas posteriores, tensión arterial
mayor de 140/90 mmHg, tira reactiva de orina con 1+ o muestra aislada de orina
con 30 mg de proteínas en dos muestras con 4 a 6 horas de diferencia. En ausencia
de proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia puede considerarse cuando la
hipertensión gestacional está asociada con síntomas de vaso espasmo que no
seden, epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o vómito, o
con resultados laboratoriales que presenten trombocitopenia y/o elevación de las
enzimas hepáticas. (7)

Al ser una enfermedad multisistemica, puede presentarse de distintas maneras esto


dependiendo del órgano blanco que esté afectando, incluso antes de que la
proteinuria sea detectable. La mayoría de estos signos y síntomas provocados por
la preeclampsia se deben a la microangiopatía severa de los órganos blancos
(8)
(cerebro, hígado, riñón, placenta).

Para algunos científicos, las edades en extremos de la vida reproductiva (menor de


20 y mayor de 35 años) se encuentran entre uno de los principales factores de riesgo
para padecer algún trastorno hipertensivo inducido por el embarazo, y se ha
encontrado que en estos casos el riesgo de padecer preeclampsia se duplica. (9,10,11)
De acuerdo con los datos proporcionados por la secretaria de salud del estado de
puebla, nos encontramos en el tercer lugar con el mayor número de embarazos en

6
niñas de 10 a 14 años (por debajo del Estado de México y Veracruz) y el segundo
lugar (por debajo del Estado de México) en mujeres de 15 a 19 años. (4)

Los factores que predisponen al embarazo en niñas y adolescentes son inciertos,


provienen de muchas direcciones, y cambian notablemente entre regiones del país,
familias y comunidades. Las principales causas que están relacionadas con el
embarazo en niñas menores de 15 años son: la violencia sexual, matrimonio infantil
y a las uniones tempranas, al carente proyecto de vida y la poca educación de su
sexualidad.(12) Por lo que el abordaje de este problema de salud pública es uno de
los primeros pasos para disminuir el número de defunciones maternas en el país,
ya que se asocia con preeclampsia y esta a su vez, con un mayor riesgo de
desprendimiento prematuro de placenta, parto prematuro, restricción del
crecimiento intrauterino fetal, insuficiencia renal aguda, complicaciones
cerebrovasculares y cardiovasculares, coagulación intravascular diseminada y
muerte materna. (13)

Hasta la fecha sigue siendo una enfermedad multifactorial con patogénesis


desconocida, Sin embargo, la principal teoría considera es la isquemia placentaria,
Por lo tanto, la placenta es el órgano central para la patogénesis. (14) Es considerada
una enfermedad de los primeros embarazos, es por ello que la nuliparidad o la
primiparidad son factores asociados para presentar esta enfermedad, aunque en la
actualidad no se ha formulado alguna forma predictiva para identificar la
preeclampsia, se han encontrado elementos asociados con una elevación en el
riesgo de preeclampsia de inicio temprano y tardío, como el antecedente familiar de
diabetes, el índice de masa corporal previo al embarazo > 30 kg/m2 y la ganancia
de peso > 0.5 kg por semana; de las misma forma se encontró que el antecedente
familiar de hipertensión, se asocia notablemente con un mayor riesgo de desarrollo
(7)
de preeclampsia de inicio tardío. Por esta razón se recomienda identificar a las
pacientes con riesgo alto, siendo aquellas que presenten uno o más de los factores
de riesgo, recomendando que se realice una vigilancia clínica constante cada 3 -4
semanas, hasta cumplir las 20 semanas de gestación, a partir de esta edad
gestacional se realizará una vigilancia más estrecha con estudios auxiliares, así

7
como la prescripción de ácido acetilsalicílico a dosis bajas. La interrupción del
embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia, pero este depende de las
(7)
condiciones maternas y de la edad gestacional.

8
3. ANTECEDENTES GENERALES

En la actualidad el cuidado y la preservación de la salud materna forma parte de


uno de los ocho objetivos de desarrollo del milenio optados por la comunidad
internacional, como un problema urgente a resolver ya que en el mundo continúan
falleciendo prácticamente 1 000 mujeres cada día por ausencia de atención médica
durante el periodo prenatal y posnatal, lo que se puede considerar como muertes
evitables con políticas de salud que respondan a las necesidades de la población
femenina en los países subdesarrollados, por esta razón la OMS, en su informe del
año 2004, destaco que el número de muertes maternas en el año 2000 fue de 529
000 mujeres y que menos de 1% de ellas ocurrieron en los países desarrollados,
por lo que se deduce que el riesgo de muerte materna en países subdesarrollados
es 40 veces mayor que en los desarrollados, particularmente hablando de
México.(15) La Organización Mundial de la Salud ha definido a la mortalidad materna
como “el deceso de una mujer durante su embarazo, trabajo de parto o dentro de
los 42 días después del alumbramiento, por causas relacionadas o agravadas por
el embarazo, parto o puerperio o también debido a su manejo, pero no a causas
accidentales”.(15) Las enfermedades hipertensivas del embarazo representan la
complicación con mayor prevalencia en el embarazo, perjudicando
aproximadamente el 15% de los embarazos y a su vez estas representan casi el
18% de todas las defunciones maternas en el mundo, con un estimado de 62 000 a
77 000 muertes por cada año.(1) De acuerdo con la OMS, la incidencia de
preeclampsia oscila entre el 2 y 10% del total de embarazos, y su prevalencia es
siete veces mayor en los países en vías de desarrollo (2.4%) que en los países
desarrollados (0.4%).(7) Además los trastornos hipertensivos a nivel mundial causan
un mayor número de muertes maternas, en las mujeres adolescentes (menores de
20 años), ya que el número de muertes maternas en estos grupos pueden ser de
hasta 3 veces mayor de lo que corresponde a las de 20 a 24 años.(3)

La preeclampsia es una enfermedad hipertensiva multisistémica que se presenta en


edades gestacionales mayores de 20 semanas, con tensión arterial mayor de

9
140/90 mmHg, tira reactiva de orina con mayor o igual a 1+ o la muestra de orina
separada contiene 30 mg de proteína. En casos de ausencia de proteinuria, cuando
la hipertensión inducida por el embarazo se asocia con síntomas cerebrales
persistentes, dolor abdominal superior con náuseas o vómitos, o trombocitopenia
con cambios en las concentraciones de enzimas hepáticas, se puede establecer el
diagnóstico de preeclampsia.(1) Aunque el tratamiento definitivo es el parto,
especialmente el alumbramiento, en la actualidad su manejo es diverso a causa de
que, durante la práctica clínica, se suele plantear el dilema de cuándo interrumpir el
embarazo, ya que en aparición temprana la interrupción inmediata puede beneficiar
solo a la madre.(16)

(17)
Los trastornos hipertensivos que pueden ocurrir durante el embarazo incluyen.

• Hipertensión crónica

• Hipertensión enmascarada

• Hipertensión de bata blanca

• Hipertensión gestacional

• Hipertensión gestacional transitoria

• Preeclampsia (con y sin características graves)

• Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta

• Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de


plaquetas (HELLP)

• Eclampsia

10
4. ANTECEDENTES ESPECÍFICOS

4.1. Epidemiología

En México, de acuerdo al informe de vigilancia epidemiológica del 2020, la razón de


mortalidad materna es de 45.2 muertes por cada 100 mil nacimientos, esto confirma
un incremento estimado de 33.9 % respecto al año anterior, siendo las principales
causas de defunción: la enfermedad COVID-19 con 173 (21.1%), hemorragia
obstétrica (18.3%), enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo,
el parto y el puerperio (16.6%). Además de que el estado de puebla se encuentra
en el cuarto lugar, de las entidades con más defunciones maternas. (18) (Tabla 1.)
Las enfermedades hipertensivas del embarazo representan la complicación con
mayor prevalencia en el embarazo, perjudicando aproximadamente el 15% de los
embarazos y a su vez estas representan casi el 18% de todas las defunciones
maternas en el mundo, con un estimado de 62 000 a 77 000 muertes por cada año.(1)
De acuerdo con la OMS, la incidencia de preeclampsia oscila entre el 2 y 10% del
total de embarazos, y su prevalencia es siete veces mayor en los países en vías de
desarrollo (2.4%) que en los países desarrollados (0.4%).(7) Además los trastornos
hipertensivos a nivel mundial causan un mayor número de muertes maternas, en
las mujeres adolescentes (menores de 20 años), ya que el número de muertes
maternas en estos grupos pueden ser de hasta 3 veces mayor de lo que
corresponde a las de 20 a 24 años.(3)

En nuestro país con datos proporcionados del año 2004 por la Dirección General de
Información en Salud de la Secretaría de Salud, informo que hubo 316 defunciones
a causa de la preeclampsia, lo que representa el 29,5% del total de defunciones. (3)

11
Tabla 1.

Entidades con mayor número de defunciones por institución, 2020

Nota: La tabla muestra las defunciones maternas que los sistemas de salud del país
registraron en el 2020. Tomada del informe semanal de vigilancia epidemiológica semana
47, 2020. (18)

12
De acuerdo al grupo interinstitucional para la prevención del embarazo en
adolescentes del gobierno de México, en su informe del 2019, se proporcionaron
418,011 consultas de vigilancia prenatal de primera vez, las mujeres embarazadas
adolescentes de 10 a 19 años que se presentaron fueron 40, 582, que representan
el 9.7% del total de consultas de primera vez. Al realizar una comparación del mismo
periodo, pero en el año 2018 donde se otorgaron 435, 663 consultas de vigilancia
prenatal de primera vez, de las cuales 44,057 fueron proporcionadas a mujeres
embarazadas adolescentes de 10 a 19 años, que representó el 10.1%, es decir que
se tuvo en el 2019 un descenso de 0.4 puntos porcentuales que el año pasado. (12)
(Tabla 2.).

Tabla 2.

Proporción de adolescentes embarazadas

Nota: La tabla muestra el número de embarazadas que acuden a consulta de primera vez
en el sistema de salud del país. Tabla tomada del informe 2019, estrategia para la
prevención del embarazo en la adolescencia (ENAPEA), periodo enero – septiembre 2019.
(12)

13
4.2 Definición de trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo

(17)
Los trastornos hipertensivos que pueden ocurrir durante el embarazo incluyen:

 Hipertensión crónica
 Hipertensión enmascarada
 Hipertensión de bata blanca
 Hipertensión gestacional
 Hipertensión gestacional transitoria
 Preeclampsia (con y sin características graves)
 Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta
 Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de recuento bajo de
plaquetas (HELLP)
 Eclampsia

4.2.1. Hipertensión crónica:

Se trata de la presión arterial elevada que precede al embarazo o está presente al


menos en dos tomas en días diferentes, antes de la semana 20 de gestación o que
sigue presente más de 12 semanas después del parto. (19) A este tipo de hipertensión
se le conoce como Hipertension Arterial Sistemica (HAS) no tienen una etiología
conocida pero frecuentemente se asocia a obesidad, síndrome metabólico,
resistencia a la insulina y tabaquismo, situaciones que incrementa el riesgo
cardiovascular. Bajo esta premisa, el actual manejo integral de los pacientes
hipertensos debe tener como objetivo el control de la mayor cantidad posible de
factores de riesgo cardiovascular, entre los que se encuentran la microalbuminuria,
la dislipidemia, la obesidad, el tabaquismo y la diabetes, así como la prevención y
el diagnóstico precoz de las complicaciones. Considerando que 8 personas mueren
por enfermedad cardiovascular en HAS cada hora, independientemente de su nivel
económico, social o religioso. (20)

14
4.2.2. Hipertensión gestacional:

Se trata de presión arterial elevada (sistólica ≥ 140 y < 160, y /o diastólica ≥ 90 y <
110 mmHg) sin proteinuria u otros signos y síntomas de disfunción del órgano
terminal relacionada con la preeclampsia que se desarrolla después de 20 semanas
de gestación. El 10 a 25 % de las mujeres con hipertensión gestacional pueden
llegar a desarrollar durante su evolución signos y síntomas de preeclampsia. Si los
valores hipertensivos se encuentran presentes después de las 12 semanas de
haber ocurrido el parto, el diagnostico evoluciona a hipertensión crónica y si se
resuelve después del parto el diagnostico puede revisarse a hipertensión transitoria
del embarazo. (19)

4.2.3. Hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta:

La preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica, definida como preeclampsia


con antecedentes de hipertensión antes del embarazo o <20 semanas de gestación
difícil de diagnosticar y, a menudo, un diagnóstico de exclusión, se debe considerar
el diagnóstico en mujeres con exacerbación repentina de hipertensión o proteinuria,
trombocitopenia de nueva aparición (<100.000 plaquetas / mcL), aumento repentino
de las enzimas hepáticas a niveles anormales, desarrollo repentino de síntomas
sugestivos de preeclampsia, niveles elevados de ácido úrico. (17)

4.2.4. Preeclampsia:

La preeclampsia se refiere al nuevo inicio de hipertensión con o sin proteinuria


después de 20 semanas de gestación, por disfunción del órgano terminal en una
mujer previamente normotensa, así mismo puede desarrollarse durante el puerpero.
En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos decidió retirar a la
proteinuria como criterio esencial para realizar el diagnóstico de preeclampsia (la
hipertensión más los signos de disfunción significativa del órgano terminal son
(19)
suficientes para el diagnóstico).

15
4.2.5. Eclampsia:

Se refiere al desarrollo de convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de


inicio reciente en ausencia de otras afecciones causales, como epilepsia, isquemia
e infarto de arterias cerebrales, hemorragia intracraneal o uso de drogas (17)

4.2.6. síndrome de HELLP:

(Hemolysis, Elevated Liver enzimas, Low Platelets) probablemente representa un


subtipo de preeclampsia con características graves; hemolisis, enzimas hepáticas
elevadas y trombocitopenia son las manifestaciones más comunes, en lugar de
presentar presión arterial elevada, disfunción renal o del sistema nervioso central.
La mayoría casos, pero no todos, tienen valores hipertensivos (82 a 88 %) y / o
proteinuria (86 a 100%). (19) Los criterios típicos utilizados para hacer el diagnóstico
incluyen: (17)

 Lactato deshidrogenasa (LDH) ≥ 600 unidades / L.


 Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) con una
elevación de dos veces el límite superior de lo normal.
 Recuento plaquetario de <100.000 x 109 / L.

16
Figura 1.

Preeclampsia.

HÍGADO RIÑONES
PREECLAMPSIA Es una complicación del
embarazo, caracterizada por elevación de
presión arterial y signos de daño a otro
órgano, con mayor frecuencia hígado y riñón.

SÍNDROME DE HELLP
PROTEINURIA
Hemolisis, complicaciones
hepáticas.

Presión
excede
140/90
mmHg
Edema
(retención de
líquidos)

OTROS SÍNTOMAS

Cefalea Alteración Dolor Nauseas o Oliguria Dificultad


severa visual abdominal vómitos para
respirar

Nota: La figura muestra una revisión rápida sobre manifestaciones clínicas de pacientes
con preeclampsia. Adaptada de Vector Mine. Ilustración vectorial de preeclampsia
(21)
[Internet]. 2019.

17
4.3. Fisiopatología

La preeclamsia es una enfermedad multifactorial con patogénesis desconocida, que


probablemente involucra genes y factores ambientales. Sin embargo, la principal
teoría considera es la isquemia placentaria, así como varios factores de la
circulación materna. El principal origen que apoya la isquemia es la falla en la
transformación de arterias espirales causado por una invasión anormal del
trofoblasto. Por lo tanto, la placenta es el órgano central para la patogénesis. (14)

4.3.1. Implantación anormal y vasculogénesis

La insuficiencia placentaria se debe a una remodelación inadecuada de los vasos


sanguíneos maternos en el espacio intervelloso. En los embarazos normales, los
citotrofoblastos fetales invaden la arteria uterina espiral materna, reemplazando el
endotelio, y las células se diferencian en citotrofoblastos de tipo endotelial. Este
complejo proceso da como resultado la transformación de vasos sanguíneos de
pequeño diámetro y alta resistencia vascular en vasos sanguíneos de baja
resistencia y alta capacitancia, esto asegura la distribución adecuada de sangre
materna a la unidad uteroplacentaria en desarrollo. En pacientes programadas para
desarrollar preeclampsia, este defecto en el proceso de transformación vascular,
que no se comprende completamente, puede conducir a un suministro insuficiente
de sangre a la unidad uteroplacentaria en desarrollo y aumentar el grado de
hipoxemia y estrés oxidativo, y la extensión del retículo endoplásmico. (22) (Figura
2.)

4.3.2. Activación y disfunción endotelial

En su estudio se descubrió que la placenta de mujeres embarazadas con


preeclampsia produjo niveles aumentados de forma soluble de tirosina quinasa 1
(sFIt-1), su función se limita a regular (reducir) los niveles de factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF-A) libre y factor de crecimiento placentario (PlGF). sFIt-1
puede ser uno de los pocos, si no el único, inhibidor de VEGF que se conoce hoy
en día. (23)

18
Figura 2.

Esquema de invasión trofoblástica.

Placenta

Decidua

Trofoblasto

Decidua-límite
de miometrio

Miometrio

Arteria
espiral

Arteria
arqueada

SIN EMBARAZO PREECLAMPSIA EMBARAZO NORMAL

Nota: Esta figura muestra las diferencias histológicas que existen entre la invasión
trofoblástica de un embarazo normal y uno con preeclampsia. Adaptada de Bell E. A bad
(24)
combination. Nat Rev Immunol.2004.

19
La hipoxia provoca la liberación placentaria de una serie de factores vasoactivos
como (sFlt-1) y una variante de empalme del factor de crecimiento endotelial
vascular A (VEGF-A). SFlt-1 actúa como un antagonista de VEGF-A y PlGF,
alterando su función al secuestrar proteínas libres en plasma. VEGF-A y PlGF
producidos por el citotrofoblasto son los principales factores pro-angiogénicos
responsables del desarrollo placentario adecuado. La desproporción entre sFlt,
VEGF-A y PlGF, junto con la liberación de especies reactivas de oxígeno, contribuye
al posterior mal funcionamiento endotelial materno. (25) Las lesiones del endotelio
son la causa principal de los signos clínicos observados en la madre, es decir,
deterioro de la función hepática (que contribuye al síndrome HELLP), trastornos
neurológicos y daño renal, es decir, proteinuria y disminución de la tasa de filtración
glomerular. (26) Por esta situación, si no se establece un apropiado flujo sanguíneo
uteroplacentario, puede conducir a la formación de un tejido trofoblastico
relativamente hipóxico, lo que puede conllevar a un estado exagerado de estrés
oxidativo en la placenta. (27) Esto altera la angiogénesis vellosa placentaria, lo que
provoca un pobre desarrollo de la vasculatura fetoplacentaria y una reactividad
vascular anormal. (19) (Figura 3.)

Los marcadores plasmáticos antiangiogénicos (forma soluble de tirosina kinasa sFlt-


1 y la endoglina soluble) y proangiogenicos (factor de crecimiento placentario PIGF
y factor de crecimiento vascular endotelial VEGF) han sido contemplados por tener
la posibilidad de ser predictores de preeclampsia. Las formas solubles de tirosina
kinasa (sFlt-1 se incrementa 4-5 semanas antes del inicio de los síntomas, mientras
que el factor de crecimiento placentario (PIGF) disminuye de las 9- 11 semanas
antes de que aparezcan las cifras tensionales altas o proteinuria. (1)

La combinación de biomarcadores de angiogénesis en el primer y segundo trimestre


del embarazo y características clínicas como la raza, el índice de masa corporal y
la presión arterial tienen un mayor valor predictivo para los casos graves y
(1)
preeclampsia de inicio temprano.

20
Figura 3.

Equilibrio normal entre factores angiogénicos circulantes en comparación con la disfunción


endotelial por preeclampsia.

Nota: esta figura muestra la disfunción endotelial en pacientes con preeclampsia a causa
de factores angiogénicos. Tomada de New Aspects in the Pathophysiology of Preeclampsia.
(28)
J Am Soc Nephrol. 2004.

21
4.3.3. Óxido nítrico

El óxido nítrico (NO) es un importante regulador de la tensión arterial. El aumento


de la producción de NO durante el embarazo normal puede estar relacionado con
la vasodilatación fisiológica del embarazo. Se especula que la deficiencia de NO
puede predisponer a la presencia de preeclampsia. (22)

4.3.4. Estrés oxidativo

No hay duda de que, en la preeclampsia, la hipoperfusión de la placenta es una vía


potencial para las especies reactivas del oxígeno (ROS) y las citocinas
proinflamatorias, que pueden inducir estrés oxidativo y disfunción de las células
endoteliales en la circulación materna y fetal. El daño por estrés oxidativo causado
por esta hipoxia/reoxigenación produce daño en la oxidación de lípidos y proteínas
placentarias. También provoca estrés en el retículo endoplásmico y mitocondrial,
apoptosis y necrosis tisular. El estrés oxidativo activa NF-kB, un factor de
transcripción necesario para la respuesta inflamatoria y los sensores de estrés
celular. (29) Se encuentra que la concentración de muchos marcadores de estrés
oxidativo aumenta en la preeclampsia, como los peroxinitritos. La concentración en
el endotelio vascular de las mujeres con preeclampsia es mucho más alta que en
las mujeres embarazadas normales, lo que se relaciona con concentraciones
disminuidas de superóxido dismutasa y NO sintetasa.(22) En varios estudios, la
correlación positiva significativa entre la sangre materna y del cordón umbilical es
consistente, ya que en ambas se encuentra elevación de PCR, la α1-antitripsina y
la sVCAM (moléculas de adhesión celular de disfunción o daño endotelial) y el nivel
de ácido úrico.(29)

4.3.5. Hemoxigenasa

Se especula que el gen de respuesta al estrés hemoxigenasa-1 (HO-1) y su


producto catalítico monóxido de carbono actuarán como un factor protector para la

22
patogénesis de la preeclampsia. El bloqueo genético o farmacológico de HO-1 en
modelos animales induce manifestaciones clínicas similares a la preeclampsia. Por
tanto, es extraño que sea bien sabido que quemar productos de tabaco (monóxido
de carbono) puede reducir el riesgo de preeclampsia en más de un 35%. Además,
el daño celular en la vellosidad placentaria inducido por el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a) puede prevenirse al aumentar la síntesis de la actividad de HO1. Las
vías de la hemoxigenasa también inhiben la liberación de la forma soluble de tirosina
quinasa-1 (sFlt-1) en modelos in vitro. Debido a los factores reguladores similares a
los de las mujeres con preeclampsia, la inducción de HO-1 o la administración a
largo plazo de metabolitos de HO-1 puede mejorar la hipertensión, visto en varios
modelos de animales con hipertensión. El uso prolongado de inductores HO-1
(cloruro de protoporfirina cobalto IX) o moléculas que liberan monóxido de carbono
puede reducir significativamente la hipertensión isquémica placentaria. Agentes
farmacológicos como las estatinas estimulan la expresión de HO-1 e inhiben la
liberación de sFlt-1, y potencialmente podrían tener un impacto positivo en el manejo
de la preeclampsia que se presenta en el embarazo temprano. (22)

4.3.6. Daño en los podocitos

La proteinuria asociada con preeclampsia es causada por edema de células


endoteliales y rotura del endotelio fenestrado en el podocitos renal. Los estudios en
humanos han demostrado que la expresión de proteínas específicas de podocitos
en la preeclampsia se ve gravemente afectada. Comparando pacientes con presión
arterial normal con hipertensión crónica antes del embarazo, las secciones de tejido
renal de mujeres con preeclampsia encontraron que la expresión de la proteína
epitelial glomerular 1 (GLEPP-1), y proteína del podocito específica estaba reducida.
En comparación con el uso de proteína sinaptópoda, epinefrina y pococalina, la
detección de podocina por método de tinción durante el parto es más sensible y
específica en el diagnóstico de preeclampsia. La podocituria ocurre antes del inicio
de la proteinuria y el número de podocitos está directamente relacionado con el

23
grado de proteinuria, lo que sugiere que existe una relación causal entre la pérdida
continua de podocitos y el inicio y la gravedad de la proteinuria. (22)

4.3.7. Bases genéticas subyacentes

Puede haber varios genes de susceptibilidad en los trastornos hipertensivos del


embarazo, como los que se han encontrado en la preeclampsia y HELLP. Estos
genes pueden interactuar en la hemostasia, el sistema cardiovascular y la
inflamación. Algunos genes candidatos que se han identificado y asociado con estas
patologías incluyen angiotensinógeno (AGT y sus receptores AGTR1 y AGTR2) en
1q42-43, eqS en 7q36, EPAS en 2p12 y 2p25, TLR2 en 9p13 y otros principales
Locus 10q.22.1 6p, 9q, 11p y 19q. Se han estudiado genes para mutaciones o SNPs
(HLA-C, factor V, STOX1) y niveles de expresión (Flt1, ENG). (29)

24
4.4. Factores de riesgo.

El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) recomienda


una lista de factores de riesgo maternos que se pueden usar para encontrar a las
gestantes con riesgo alto de presentar preeclampsia, las que se debe comenzar a
(30)
tomar aspirina a partir de las 12 semanas de gestación. También se debe
recomendar a las mujeres que tomen aspirina si tienen más de uno de los siguientes
factores de riesgo moderado: primigesta, edad igual o mayor a 40 años, periodo
intergenésico de más de 10 años, índice de masa corporal de 35 kg / m 2 o más,
antecedentes familiares de preeclampsia y embarazo múltiple. (30) Generalmente se
dice que la preeclampsia es una enfermedad de los primeros embarazos. Es por
ello que la nuliparidad es un factor asociado para presentar esta enfermedad, otra
situación que debemos tomar en cuenta es que, por un mecanismo inmune, la
madre aprende a tolerar los antígenos paternos presentes en el líquido seminal, por
esta razón la exposición limitada al esperma contribuiría como un mayor riesgo para
(22)
que la paciente desarrolle preeclampsia. Un embarazo previo normal está
asociado con una marcada menor incidencia de preeclampsia, incluso si ha sido
(31)
solamente un aborto. Aunque en la actualidad no se ha desarrollado alguna
forma predictiva de la enfermedad se han identificado factores que incrementan el
riesgo de preeclampsia los cuales han sido clasificados o divididos de diferente
manera por varios autores, en este caso presentaremos una clasificación que los
divide en maternos (preconcepcionales y relacionados con la gesta en curso) y
medioambientales. (9) Para algunos autores, la edad extrema (menor de 20 años y
mayor de 35 años) es uno de los principales factores de riesgo de hipertensión
arterial en el embarazo y, según reportes, en estos casos el riesgo de preeclampsia
(9,10,11)
se ha duplicado. Un estudio reciente demostró que las mujeres que
desarrollaron preeclampsia tenían una concentración de vitamina D
significativamente menor a las 14 semanas en comparación con las mujeres del
grupo de control. Lo que sugiere que la deficiencia materna de vitamina D puede
ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de preeclampsia. (32)

25
Tabla 3.

Factores de riesgo para preeclampsia.

MATERNOS AMBIENTALES
Preconcepcionales:

- Edad materna menor de 20 y mayor de - Malnutrición por defecto o por exceso.


35 años. - Escasa ingesta de calcio previa y
- Raza negra. durante la gestación.
- Historia personal de preeclampsia. - Hipomagnesemia y deficiencias de zinc
-Enfermedades crónicas: hipertensión y selenio.
arterial, obesidad, diabetes mellitus, - Alcoholismo durante el embarazo.
enfermedad renal, otras enfermedades - Bajo nivel socioeconómico.
autoinmunes. - Cuidados prenatales deficientes.
- Estrés crónico.

Relacionados con la gestación:

- Primigravidez.
-Sobre distención uterina (embarazo
gemelar y polihidramnios).
- Embarazo molar en nulípara.

Nota: Esta tabla muestra la clasificación de factores de riesgo para preeclampsia. Tomada
de Cruz Hernández, Factores de riesgo de preeclampsia: enfoque inmunoendocrino. (9)

26
4.5. Presentación clínica.

La mayor parte de las pacientes diagnosticadas se encuentran en su primer


embarazo o tiene un alto riesgo, la preeclampsia se presenta como hipertensión de
nueva aparición en una mujer previamente normotensa, con lecturas de presión
arterial sistólica y diastólica de ≥140 y ≥90 mmHg, respectivamente, en 2 ocasiones
separadas por al menos 4 horas, junto con proteinuria, esto aparece después de las
20 semanas de gestación. Este trastorno puede tener un inicio temprano
(comenzando antes de las 34 semanas de gestación) en aproximadamente el 10%
de las mujeres afectadas, o un inicio tardío (después de las 34 semanas de
gestación) que afecta a la mayor parte. (13,19) El 5% de los casos de preeclampsia,
presenta signos y síntomas dentro de las primeras 48 horas posterior al parto. (19)
(Figura 4.) En la actualidad la preeclampsia se clasifica sin y con criterios de
severidad por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG), lo que
anteriormente se conocía como preeclampsia leve y severa. (Tabla 4.). (1,13 ,33) El 25
% de las mujeres afectadas desarrollan uno o más de los siguientes síntomas
inespecíficos que se caracterizan como severos, lo cual nos indica una valoración
urgente por posible parto. (19)

 Dolor de cabeza persistente y / o severo


 Anormalidades visuales (escotomas, fotofobia, visión borrosa o ceguera
temporal)
 Dolor abdominal superior o epigástrico.
 Estado mental alterado
 Disnea, dolor torácico retroesternal
Además, la preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento de la
placenta, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino fetal (RCIU),
insuficiencia renal aguda, complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares,
coagulación intravascular diseminada y muerte materna. (13)

27
Figura 4.

Fisiopatología.

PREECLAMPSIA: FISIOPATOLOGÍA

Remodelación Vasoconstricción
defectuosa de sistémica y
la arteria disfunción
espiral endotelial

Hipertensión
y daño de
órgano
terminal

La placenta enferma
libera proteínas
proinflamatorias en
la circulación
materna

El parto es el
Hipoperfusión tratamiento
placentaria curativo

Nota: Esta figura muestra la fisiopatología de la preeclampsia y las estructuras que


(34)
contribuyen a tal daño. Adaptada de Muniz J. Preeclampsia: Pathophysiology 2018.

28
Tabla 4.

Síntomas presentados por pacientes con preeclampsia leve y severa.

SINTOMAS PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA


PRESION Sistólica ≥140 y diastólica ≥90 Sistólica ≥160 y diastólica
ARTERIAL mmHg, después de las 20 ≥110 mmHg en 2 tomas con
semanas de gestación en un intervalo de 6 horas.
mujeres con presión arterial
previa normal.

PREOTEINURIA Proteínas en orina de 24 Proteínas en orina de 24


horas de ≥ 0.3 g (tira reactiva horas de ≥ 5 g (tira reactiva
de orina ≥ 1+). de orina ≥ 3+ en 2 pruebas
con intervalo de 4 horas).

OTROS
- Oliguria
- Alteraciones visuales
- Edema pulmonar o
cianosis
- Epigastralgia o dolor en
cuadrante superior
derecho
- Función hepática alterada
- Trombocitopenia
- Restricción de crecimiento
intrauterino

Nota: Esta tabla muestra la distribución de las manifestaciones clínicas de preeclampsia de


acuerdo a la clasificación antigua ya que ahora la preeclampsia leve es considerada como
sin criterios de severidad y la severa con criterios de severidad. Tomada del articulo Portelli
M. Clinical Presentation of Preeclampsia and the Diagnostic Value of Proteins and Their
Methylation Products as Biomarkers in Pregnant Women with Preeclampsia and Their
Newborns. (13)

29
La forma clínica de hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, y trombocitopenia
(HELLP) es una de las presentaciones más graves de preeclampsia, ya que se ha
asociado con un aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad materna. Son
usados los siguientes criterios para hacer el diagnóstico: (11)

 Lactato deshidrogenasa (LDH) elevado a 600 UI / L o más.


 Aspartato aminotransferasa (AST) y Alanina aminotransferasa (ALT) elevado
más del doble del límite superior de lo normal.
 Recuento plaquetario <100.000 x 109 / L.

Aunque el síndrome de HELLP se da principalmente en el tercer trimestre, el 30%


de los casos muestra el primer trimestre o progresión después del parto. Además,
el síndrome HELLP puede tener efectos insidiosos e inicio atípico: hasta el 15% de
los pacientes carecen de hipertensión o proteinuria. Se manifiesta principalmente
como dolor en el cuadrante superior derecho y malestar general (hasta un 90%),
náuseas y vómitos (hasta un 50%). (11)

30
4.6. Criterios diagnósticos.

El diagnóstico de preeclampsia con ausencia de criterios de severidad (leve) se


realiza con tensión arterial elevada, previamente normal, las mediciones de tensión
arterial sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg en al menos dos ocasiones con
4 horas de diferencia como mínimo, y proteína urinaria ≥300 mg en una muestra de
orina de 24 horas o una “+” en tira reactiva, todo esto después de las 20 semanas
de gestación. (1,19, 35)
En la preeclampsia con criterios de severidad se encuentran cifras de presión
arterial sistólica ≥160 mmHg y diastólica ≥110 mmHg, en 2 valores medidos con un
intervalo mínimo de 4 horas, proteinuria con o sin signos y síntomas de disfunción
significativa del órgano terminal como: “trombocitopenia (menos de 100,000
plaquetas/µL), función hepática alterada (enzimas hepáticas dos veces más que la
concentración normal o dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del
abdomen persistente y severo que no responde a la medicación y que no puede ser
explicado por diagnósticos alternos), lesión renal progresiva (creatinina sérica ≥1.1
mg/dL o duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal),
edema pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales de nuevo inicio (p. Ej., Dolores
de cabeza nuevos y persistentes que no se explican por diagnósticos alternativos y
que no responden a las dosis habituales de analgésicos; visión borrosa, luces
intermitentes o chispas, escotomas)”. (11, 35, 36, 37) (Tabla 5.)
En la actualidad existen recomendaciones para una buena medición de la tensión
(38)
arterial sugeridas en la Guía de Sociedad Europea de Hipertensión:

 Se realiza con la paciente sentada y con el brazo extendido a la altura del


corazón.
 Utilizar manguito que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo.
 Para la medición de la tensión diastólica debe utilizarse la fase V de los
sonidos de Korotkoff, correspondiente al momento en el que deja de
escucharse el sonido del pulso.

31
 Si hay diferencias en la medición de ambos brazos, debe considerarse el
registro mayor y este brazo debe ser el utilizado en mediciones posteriores.
 La medición de tensión arterial diaria (autocontrol).

Tabla 5.

Otros criterios de severidad en preeclampsia.

SISTEMA CRITERIOS DE SEVERIDAD


Renal -Orina menor a 500ml. Día (oliguria).

Neurológico -Síntomas de eclampsia: cefalea,


visión borrosa, fosfenos, dolor
abdominal (epigastrio) u otras
alteraciones cerebrales.

Respiratorio -Cianosis, edema pulmonar.

Hematológico -Trombocitopenia menor a 150000 por


cc.
-Elevación de hemoglobina en rangos
de hemoconcentración o disminuida en
estados de hemolisis (HELLP).
-Razón internacional normalizada
(INR) aumentado al igual que el tiempo
parcial de tromboplastina (TTP).

Hepático -AST > 40 UI/L. Y ALT >40 UI/L., DHL


>600 UI/L. y bilirrubinas aumentadas.
Dolor en cuadrante superior derecho.

Nota: Esta tabla muestra la clasificación de los criterios de severidad de acuerdo al sistema
afectado. Tomada de las guías para la atención de las principales emergencias obstétricas.
(39)

32
La recolección de orina de 24 horas se considera el estándar de oro para cuantificar
la proteinuria en mujeres embarazadas y se define como una proteinuria significativa
mayor o igual a 300 mg en 24 horas o más. (1) Para aquellos pacientes que necesitan
identificar rápidamente la proteinuria debido a la sospecha de preeclampsia, se
recomienda considerar la medición de orina de 8 a 12 horas en lugar de la medición
de proteína en orina de 24 horas, estableciendo un punto de cohorte >150 mg / dl
(30)
de proteína. A pesar de estas limitaciones, la prueba convencional con tiras
reactivas de orina sigue siendo el principal método de prueba de proteinuria en la
práctica obstétrica. (1)
Aunque en la actualidad no se ha elaborado alguna forma para predecir o identificar
la preeclampsia, en el estudio realizado por el equipo de Elizalde Valdés en la
Unidad de Terapia Intensiva Adultos del Instituto Materno Infantil del Estado de
Mexico, se obtuvieron 12 variables capaces de predecir complicaciones de
preeclampsia: edad materna <20 años; edad gestacional a la que se realizó el
diagnóstico de preeclampsia, cefalea, disnea, oliguria; trombocitopenia, volumen
plaquetario medio, índice normalizado internacional (INR), creatinina sérica, ácido
úrico, transaminasa glutámico oxalacética y deshidrogenasa láctica. Se construyó
una escala con esos factores de riesgo cuya sensibilidad fue del 93%, especificidad
de 80%. (8) (Figura 5.)

33
Figura 5.

Escala de factores de riesgo para complicaciones de preeclampsia. Sensibilidad,


especificidad y razones de verosimilitud.

Nota: Esta figura muestra 12 variables capaces de predecir complicaciones de


preeclampsia. Tomada del estudio realizado por el equipo de Elizalde Valdés en la Unidad
de Terapia Intensiva Adultos del Instituto Materno Infantil del Estado de México. (8)

34
4.7. Tratamiento

La preeclampsia es una enfermedad multifactorial, Por tanto, aunque el método


definitivo como tratamiento es el parto, especialmente el alumbramiento. Sus
métodos de manejo son diversos y sintomáticos. El consejo para el tratamiento de
la hipertensión grave es prevenir complicaciones como hemorragia intracraneal,
encefalopatía hipertensiva y edema pulmonar, así como prevenir posibles
enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca congestiva e isquemia
miocárdica). En la práctica clínica, se suele plantear el dilema de cuándo interrumpir
el embarazo, ya que en aparición temprana la interrupción inmediata puede
(16)
beneficiar solo a la madre. De acuerdo a la guía de práctica clínica, Prevención,
diagnóstico y tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención,
por el Instituto Mexicano del Seguro Social en 2017, se recomienda que una
paciente con preeclampsia sin criterios de severidad y con un embarazo menor de
38 semanas siga los siguientes puntos:(1)

 Medición en casa de la tensión arterial al menos una vez al día.


 Citas de control prenatal en embarazo de alto riesgo una vez por semana con
toma de TA, proteinuria, citometria hemática completa (plaquetas),
creatinina, ácido úrico, electrolitos séricos (sodio, potasio y cloro),
transaminasas (AST, ALT), deshidrogenasa láctica, bilirrubinas (bilirrubina
directa, indirecta y total).
 Vigilar el peso fetal estimado, por ultrasonido cada 2-3 semanas para valorar
la curva de crecimiento.
 Solo en caso de restricción del crecimiento intrauterino realizar perfil biofísico
completo y doppler en la arteria umbilical, cerebral media, y ductus venoso.

El tratamiento antihipertensivo para mujeres con preeclampsia no cambiará el curso


natural de la enfermedad, pero reducirá la incidencia de hipertensión severa. En
pacientes sin enfermedades adicionales se recomienda mantener presión diastólica
entre 105 y 80 mmHg, y sistólica entre 155 a 130 mmHg. En mujeres con

35
enfermedades adicionales la terapia antihipertensiva es recomendada para
mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mmHg, y la presión diastólica entre 89
(1)
y 80 mmHg. Al considerar la terapia antihipertensiva oral, los medicamentos
recomendados: metildopa, labetalol (si se encuentra disponible), hidralazina,
antagonistas del calcio (nifedipino), bloqueadores beta (metoprolol o propranolol).
El uso de IECA, ARA, diuréticos tiazidas, incrementan el riesgo de anormalidades
congénitas, toxicidad fetal, restricción del crecimiento intrauterino, por lo que no son
(1)
recomendados durante el embarazo. Se recomienda la hospitalización si la
presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg con diastólica ≥ 110 mm Hg o preeclampsia
con criterios de severidad, se tendrá que considerar la interrupción del embarazo
poco después de la estabilización materna para las mujeres que tienen ≥ 34
semanas de gestación o que tienen afectaciones maternas o fetales inestables
independientemente de la edad gestacional. (35) El tratamiento de la hipertensión
puede prevenir posibles complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia,
pero no cambiará el curso natural de la enfermedad. (Tabla 6.) (39)

Las mujeres con preeclampsia grave que se les administra sulfato de magnesio
pueden reducir el riesgo de eclampsia en un 58%. En el caso de las convulsiones,
(39)
el sulfato de magnesio sigue siendo el tratamiento de elección. Se reduce el
riesgo de crisis convulsivas (eclampsia) con una dosis de carga de 4 a 6 g por vía
intravenosa para pasar en 30 minutos seguida de una dosis de mantenimiento de
(1, 35)
1-2 g/hora hasta cumplir las 24 horas después del parto. En caso de
presentarse crisis convulsivas se administra un segundo bolo de sulfato de
(39)
magnesio con incremento de la infusión hasta 2 g /hora. Los corticoesteroides
están indicados a las mujeres que reciben un manejo expectante antes de las 34
semanas de gestación para beneficiar la madures pulmonar fetal. (1, 35)

36
Tabla 6.

Antihipertensivos usados en el manejo de preeclampsia con datos de severidad.

NOMBRE DOSIS COMENTARIO


HIDRALAZINA Ampollas de 20 mg bolo de 4- Efectos adversos:
10 mg cada 15 – 20 minutos taquicardia refleja,
hasta un máximo de 30 mg o palpitaciones, hipotensión,
una infusión a 0.5 - 10 mg cefalea, ansiedad, temblor,
/hora. vómitos, epigastralgia,
retención de líquidos.
LABETALOL Ampollas de 100 mg: inicio con Mejores resultados con
10 mg o 20 mg endovenosos, administración en forma de
si no hay respuesta aumentar bolos que en infusión
a 40 mg y luego a 80 mg cada continua.
10 a 15 minutos hasta dosis Efectos adversos: nauseas,
acumulada de 300 mg. cefalea, fatiga, en neonatos
se han reportado
hipotensión, hipoglicemia,
hipotermia, y bradicardia.
Contraindicado en
pacientes con asma.
NIFEDIPINA De corta acción capsulas o En crisis hipertensiva de
tabletas de 10 mg vía oral cada difícil control.
20 minutos hasta 3 tabletas y
luego 1 tableta cada 6 horas
NICARDIPINA Infusiones a 5 mg / h. No afecta el flujo
incremento de 2,5 mg /h. cada uteroplacentario y produce
5 minutos hasta un máximo de menos taquicardia refleja
10 mg /h. que la nifedipina.
NITROPRUSIATO Infusión continua inicial a 0.2 Usar cuando ha fracasado
microgramos /kg/min. Con un el esquema de primera
incremento cada 5 minutos línea.
hasta un máximo de 4 Efectos adversos:
microgramos /kg/min. elevación de la tasa de
muerte fetal, cefalea,
palpitaciones, sudoración,
ototoxicidad, disfunción del
SNC, acidosis láctica

Nota: Esta tabla muestra antihipertensivos que se pueden usar durante el embarazo y en
caso de severidad. Tomada de las guías para la atención de las principales emergencias
obstétricas. (39)

37
(39)
4.7.1. Esquema de uso del sulfato de magnesio:

 Presentaciones: Ámpulas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%.

 Plan de ataque: Uso intravenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150


cc de Solución salina isotónica.

 Plan de mantenimiento: Uso intravenoso 10 ámpulas al 10% en 400 cc de


Solución salina isotónica al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15
microgotas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda de 5 gramos al
50% cada 4 horas.

 Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia


respiratoria.

 Intoxicación por Sulfato de magnesio: se establece con la pérdida


progresiva del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis <
30 ml/hora.

4.7.2. Tratamiento de la intoxicación por sulfato de magnesio.

En pacientes no ventiladas: se debe suspender la infusión de sulfato de magnesio


e iniciar la ventilación de forma manual o mecánica, administrar Gluconato de calcio
1 gramo intravenoso lento al 10%. (1)

En pacientes con ventilación asistida: No es necesario interrumpir el tratamiento ni


administrar Gluconato de calcio. (1)

Cuando el sulfato de magnesio no se tenga disponible o esté contraindicado, se


(1)
puede considerar como una alternativa el uso de fenitoína.

38
4.7.3. Manejo de líquidos.

El edema pulmonar agudo es una complicación potencial de la preeclampsia. La


presión osmótica coloidal reducida, el aumento de la permeabilidad capilar, el
aumento de la presión hidrostática y la disfunción diastólica contribuyen a esta
complicación. Se considera que la preeclampsia es un estado en el que se consume
el volumen intravascular, lo que pone al paciente en un alto riesgo de padecer
insuficiencia renal. La cantidad de líquido a infundir debe ser muy cautelosa para
evitar una sobrecarga (limite la infusión intravenosa total a 1 ml / kg / hora; el máximo
es 80 ml / hora). Esto incluye todos los medicamentos dosificados por lo que es
mejor usar una bomba para infusión. (29)

4.7.4. Vía del parto

Generalmente, aunque se deben considerar factores como la apariencia, la


condición cervical y la edad gestacional al elegir el método de parto, sigues siendo
de elección usar la vía vaginal que la cesárea. Para las mujeres embarazadas con
preeclampsia grave, se recomienda la valoración por un anestesiólogo antes del
parto. Se ha visto que la anestesia regional (epidural, raquídea o combinada) puede
controlar bien la hipertensión y mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario, por lo
que es la técnica preferida para estas pacientes, siempre que no existan
contraindicaciones. (40)

4.7.5. Control posparto

La preeclampsia puede tener su primera aparición después del parto porque estas
pacientes tienen un mayor riesgo de presentar edema pulmonar, accidentes
cerebrovasculares y tromboembolismo, por lo que se les debe instruir para que
detecten los síntomas de estos trastornos hipertensivos. (Diagrama 1.) En esta
etapa, también aumentarán el riesgo de hipertensión y edema pulmonar ya que este
mayor riesgo se atribuye al aumento de la cantidad de líquido infundido durante el

39
período perinatal (reposición de líquido preanestésico, infusión continua de diversos
fármacos) y a la movilización de líquido desde el espacio extravascular al
intravascular. En las etapas intraparto y posparto, el volumen total de perfusión debe
limitarse a 80 ml / h o 1 ml / kg / h. (40)

Después de comenzar a mejorar, la presión arterial alta puede empeorar entre el


tercer y sexto día después del parto. Para controlar, según la reacción y el estado
de la paciente, se administran por vía intravenosa u oral los mismos fármacos que
los prenatales, en esta etapa, otros tipos de medicamentos que no se usan durante
el embarazo (como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) no
están contraindicados. (40)

40
Diagrama 1.

Seguimiento en el puerperio.

SEGUIMIENTO DE TRASTORNOS
NO HIPERTENSIVOS EN EL
PUERPERIO

Seguimiento
multidisciplinario con ¿Presenta
medicina interna UCI criterios de
y /o unidad estabilización?
metabólica

SI

Valorar egreso

Monitoreo de presión * Exámenes


Cita a consulta externa
arterial de laboratorio
de obstetricia en 2
semanas y envió a UMF

*Exámenes de laboratorio:
biometría hemática con
continuación recuento plaquetario,
creatinina, ácido úrico, AST,
ALT, DHL, bilirrubinas.

41
Continuación

Seguimiento por
12 semanas

Reducir tratamiento
antihipertensivo si la
presión arterial es
<140/90 mmHg

Evaluar presencia de
proteinuria con depuración de
proteínas en orina de 24 horas.

NO SI
¿persiste
presión arterial
>140/90 mmHg.
a las 12
semanas?

Seguimiento anual para Continuar manejo para


control de factores de hipertensión arterial
riesgo cardiovascular crónica
(HAS, dislipidemia,
diabetes y obesidad).

Nota: Este diagrama muestra es seguimiento en el puerperio para el control y prevención


de complicaciones de la preeclampsia. Tomada de la guía Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención, Instituto Mexicano
del Seguro Social 2017. (1)

42
4.8. Prevención y tamizaje.

Aunque no se ha elaborado una herramienta predictiva para el diagnóstico de


preeclampsia, los estudios han identificado algunos factores de riesgo para el
desarrollo de preeclampsia, por lo que se recomienda clasificar el riesgo de
preeclampsia como aumentado si se encuentra uno o más de los siguientes
marcadores de riesgo: (1)

 Nuliparidad.
 Edad ≥40 años primípara.
 Edad ≥40 años multípara.
 Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana).
 Antecedente de preeclampsia en embarazo previo menor de 34 semanas.
 Embarazo multiple.
 Periodo intergenesico mayor a 10 años.
 Primi-paternidad.
 Índice de masa corporal >30 kg/m2.
 Enfermedades pre-existentes como diabetes, nefropatías, hipertensión.
 Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome de
anticuerpos anti-fosfolípidos).
 Historia familiar o inicio temprano de enfermedad cardiovascular.
 Diabetes pre-gestacional.
 Presión arterial sistólica > 130/mmhg antes de las 20 semanas.
 Presión arterial diastolica > 80/mmhg antes de las 20 semanas.

En poblaciones de alto riesgo, se recomienda realizar un seguimiento clínico cada


3-4 semanas, realizar estudios de diagnóstico auxiliares (análisis de orina de rutina
y hemogramas) y administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas. (1) No se
recomienda el reposo en cama para prevenir la preeclampsia y la hipertensión en
(1)
mujeres embarazadas de alto riesgo (Diagrama 2.). La medición de la presión
arterial en casa puede recomendarse a través de métodos auscultatorios

43
automatizados, iniciando antes de las 20 semanas de gestación, haciendo
mediciones 2 veces por día (mañana y noche) 3-4 veces por semana (idealmente
los 7 días de la semana). Las mediciones se deberán corroborar periódicamente
(1)
con un dispositivo en las unidades hospitalarias. En pacientes que presenten
riesgo alto de preeclampsia es recomendable iniciar la administración de ácido
acetilsalicílico a dosis de 100 mg/día por las noches, antes de la semana 16 de
gestación hasta el parto. (30) La administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico
ayuda en la prevención de preeclampsia y sus complicaciones, relacionadas en
aquellas que presenten factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, así
mismo en las mujeres con antecedente de preeclampsia de aparición temprana
(menos de 34 semanas) ya que ayuda a disminuir el riesgo de inicio temprano. (1, 11,
35, 41, 42)
El inicio temprano de ácido acetilsalicílico profiláctico en mujeres de alto
riesgo antes de las 16 semanas de gestación parece reducir el riesgo de
preeclampsia en un 17%. Además, hay una reducción del 8% del riesgo relativo de
(30)
parto prematuro y una reducción del 14% en la muerte fetal y neonatal. Se
aconseja realizar actividad física regular antes de las 20 semanas, ya que disminuye
el riesgo de preeclampsia en 35% y en aquellas que realizan actividad vigorosa una
disminución del 54%. (43)

Una vez que se identifica a la paciente con preeclampsia sin criterios de severidad
y con una edad gestacional menor de 38 semanas de gestación, se recomienda: (1)

 Medición en casa de la tensión arterial por lo menos una vez al día.

 Control prenatal de alto riesgo una vez por semana con medición de tensión
arterial, examen general de orina, citometria hemática completa (plaquetas),
creatinina, ácido úrico, electrolitos séricos (sodio, potasio y cloro),
transaminasas (AST, ALT), deshidrogenasa láctica, bilirrubinas (bilirrubina
directa, indirecta y total).

 Vigilancia del peso fetal por ultrasonido cada 2-3 semanas para realizar la
valoración de curva de crecimiento.

44
 Solo en caso de restricción del crecimiento intrauterino realizar perfil biofísico
completo y doppler en la arteria umbilical, cerebral media, y ductus venoso.

El monitoreo de la tensión arterial puerperal de las pacientes que fueron


diagnosticadas con preeclampsia sin criterios de severidad se realiza cada 4 a 6
horas, y se tiene que mantener por debajo de 140/90 mmHg, se recomienda realizar
recuentos iniciales de plaquetas, transaminasas y creatinina. (1) En pacientes que
presentaron preeclampsia con criterios de severidad, además de lo ya mencionado
debe continuarse la terapia con sulfato de magnesio las 24 horas después del parto
como prevención de eclampsia, manteniendo una presión arterial por debajo de
160/100 mmHg. En orden de uso los beta-bloqueadores, bloqueadores de canales
de calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden ser
utilizados de manera progresiva en el control de la presión arterial ya que estos son
permitidos durante la lactancia. (1) Si el paciente continúa con hipertensión después
de las 12 semanas de seguimiento o aún necesita terapia antihipertensiva, debe
clasificarse como hipertensión crónica y tratarse en consecuencia. Se recomienda
brindar a los pacientes información sobre el control de los factores de riesgo
cardiovascular, como el ejercicio físico, la nutrición adecuada y el control del peso;
para hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes se debe realizar un seguimiento
anual. (1)

45
Diagrama 2.

Identificación y prevención de preeclampsia.

Paciente embarazada que


se presenta a consulta
(externa o urgencias)

Toma de presión
arterial *

Presión arterial < 140 Presión arterial > 140 /90


/90 mmHg. mmHg en 2 ocasiones.

¿Factores de Determinación de
riesgo para proteinuria
preeclampsia?

SI
NO

Continuo control
prenatal de bajo riesgo
continuación

46
Continuación

NO SI
¿El embarazo
es mayor de
16 semanas?

Doppler de arterias Vigilancia de presión


uterinas entre la semana arterial y detección de
11 a 12.6 (de contar con el proteinuria
recurso)

-ácido acetilsalicílico 80 -100mg


diarios.
Control prenatal con
-suplementación de calcio en
enfoque de riesgo de
población con baja ingesta.
acuerdo a GPC

Determinación de presión
*Toma de presión arterial:
arterial en casa
-A nivel de arterial braquial, sentada,
en dos ocasiones separadas por 2 a 15
minutos.

-Reportar la lectura más alta.

Nota: Este diagrama muestra los pasos para una buena valoración médica, e identificación
temprana de pacientes con preeclampsia. Tomada de la guía Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención, Instituto Mexicano
del Seguro Social 2017. (1)

47
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

De acuerdo con lo anterior podemos destacar que en el mundo los trastornos


hipertensivos del embarazo representan la complicación más común y en México
en el año 2019 se encontró en el segundo lugar como causa de muerte materna, y
el presente año 2020 fue recorrido al tercer lugar, debido a la pandemia por covid-
19. Además, el estado de puebla se encuentra en el cuarto lugar de muertes
maternas del país. (2) Considerando esto y que el estado de puebla esta entre los
primeros tres con más embarazos en menores de 19 años, (4) nos resulta importante
estimar la prevalencia de preeclampsia en la adolescencia, porque somos muy
conscientes de que los determinantes del embarazo para niñas y adolescentes son
complejos, provienen de múltiples direcciones y existen grandes diferencias entre
familias y comunidades de la región. Es el principal motivo del embarazo de niñas
menores de 15 años: la violencia sexual que sufren, el matrimonio infantil, la falta
de proyectos de vida independiente y las relaciones sexuales no planificadas. (12)
Por lo que el abordaje de este problema de salud pública es uno de los primeros
pasos para disminuir el número de defunciones maternas en el país, ya que se
asocia con preeclampsia y esta a su vez, con un mayor riesgo de desprendimiento
de la placenta, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino fetal,
insuficiencia renal aguda, complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares,
coagulación intravascular diseminada y muerte materna.

Se pretende hacer hincapié en demostrar que a menor edad materna se encuentra


un mayor riesgo de padecer este trastorno hipertensivo, ya que en las mujeres
adolescentes (menores de 20 años), el riesgo de morir por esta causa puede ser
alto, y la probabilidad de muerte materna en este grupo de edad también es alta,
triplicándose a diferencia de las mujeres de 20 a 24 años. (3) Además de que no
existen reportes publicados de este problema en el municipio de Tehuacán, la cual
es la segunda ciudad más importante del estado de Puebla, por lo cual decidimos
realizar la investigación en una de las instituciones con mayor renombre como lo es
el Hospital de la Mujer y Neonatología de Tehuacán abarcando el periodo enero

48
2020 – julio 2020. Es por ello que el presente estudio aborda las siguientes
preguntas: ¿Cuál es la prevalencia de preeclampsia en la adolescencia en el
Hospital de la Mujer y Neonatologia? ¿A menor edad materna se encuentra mayor
prevalencia de preeclampsia? ¿La edad materna precoz es el principal factor de
riesgo para desarrollar preeclampsia? ¿Cuál es el principal factor de riesgo en
pacientes con diagnóstico de preeclampsia? ¿Hay relación entre la presencia de
criterios de severidad y el tiempo de estancia intrahospitalaria?

49
6. OBJETIVOS

6.1. Generales.

1. Determinar la prevalencia de preeclampsia en adolescentes del Hospital de


la Mujer y Neonatología de Tehuacán.

6.2. Específicos.

1. Demostrar que a menor edad materna se encuentra un mayor riesgo de


padecer preeclampsia.
2. Determinar la edad con mayor prevalencia de preeclampsia en la
adolescencia en el Hospital de la Mujer y Neonatología de Tehuacán, Puebla.
3. Identificar el principal factor de riesgo que tienen las pacientes con
diagnóstico de preeclampsia.
4. Determinar el promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes con y
sin criterios de severidad.
5. Proporcionar un precedente de investigación.

50
7. MATERIAL Y METODOS

7.1. Diseño del estudio.

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, descriptivo y longitudinales, Es decir, la


relación que existe entre la edad precoz y la prevalencia de preeclampsia. En el
presente trabajo se revisarán expedientes clínicos de embarazadas entre 12 a 19
años con diagnóstico de preeclampsia en el periodo enero 2020 – julio 2020.

7.2. Ubicación espacio- temporal.

El estudio se realizó en pacientes embarazadas con diagnostico al ingreso de


preeclampsia, en un rango de edad entre 12 a 19 años, que acudieron al Hospital
de la Mujer y Neonatología de Tehuacán, perteneciente a los servicios de salud del
estado de Puebla, en el periodo 1 de enero del 2020 a 31 julio del 2020.

7.3. Estrategia de trabajo.

Se trabajó en el área de archivo del Hospital de la Mujer y Neonatología de


Tehuacán revisando expedientes que cuentan con los rangos de edad requeridos,
así como por diagnóstico de preeclampsia al ingreso.

51
7.4. Muestreo.

7.4.1. Definición de la Unidad de población y muestra.

La población de interés fueron pacientes embarazadas que acudieron al Hospital de


la Mujer y Neonatología de Tehuacán con una edad comprendida entre 12 y 19 años
y con diagnóstico al ingreso de preeclamsia. El muestreo fue no probabilístico. El
tamaño de la muestra fue 552 pacientes embarazadas en el rango de edad y 17
pacientes con diagnóstico de ingreso de preeclampsia. En un periodo comprendido
de 1 enero de 2020 al 31 de julio de 2020.

7.4.2. Criterios de selección de las unidades de muestreo.

Pacientes embarazadas con el diagnóstico de ingreso de preeclampsia, atendidas


en el Hospital de la Mujer y Neonatología de Tehuacán, periodo 1 enero de 2020 al
31 de julio de 2020.

7.4.3. Criterios de inclusión.

- Expedientes de pacientes atendidas dentro del periodo 1 enero 2020 a 31


julio 2020.

- Edad comprendida entre 12 a 19 años.

- Diagnóstico de preeclampsia al ingreso.

52
7.4.4. Criterios de exclusión

- Edad materna mayor a 19 años, o que no se encuentre dentro del rango de


edad ya comentado.

- No presentar pruebas de laboratorio para su diagnóstico.

- Diagnóstico de ingreso de hipertensión gestacional, eclampsia, hipertensión


pregestacional, síndrome de HELLP.

7.4.5. Criterios de eliminación.

- Pacientes que no cumplan con los criterios ya mencionados para el


diagnóstico e preeclampsia.

7.5. Tamaño de la Muestra.

En el periodo comprendido para este estudio se registraron 552 pacientes


embarazadas que acudieron a esta unidad hospitalaria con una edad entre 12 a 19
años, de los cuales 0 tienen 12 años, 6 tienen 13 años, 16 tienen 14 años, 50 tienen
15 años, 84 tienen 16 años, 105 tienen 17 años, 121 tienen 18 años y 170 tienen
19 años.
17 pacientes fueron ingresadas con el diagnóstico de preeclampsia, pero solo 14
contaron con los criterios ya mencionados para cumplir con el diagnóstico y poder
entrar dentro de la investigación.

53
7.6. Limitaciones de la investigación

- Expedientes clínicos que no llevan un orden o se encuentran incompletos.


- Se cuentan con historias clínicas incompletas que dificultan la obtención de
antecedentes personales de las pacientes.
- Estudios laboratoriales incompletos al ingreso, los reportes laboratoriales no
cuentan con resultados de deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina.
- No se sigue un protocolo de manejo para las pacientes con el diagnóstico al
ingreso de preeclampsia.
- Falta de laboratoriales para el egreso de las pacientes.

54
8. RESULTADOS

De acuerdo a la población en estudio, es decir, número de pacientes embarazadas


de entre 12 y 19 años que acudieron para su atención en el hospital de la mujer y
neonatología de Tehuacán durante el período de tiempo establecido entre enero
2020 a Julio 2020, se registraron 552 pacientes de los cuales 0 (0%) tienen 12 años,
6 (1.08%) tienen 13 años, 16 (2.89%) tienen 14 años, 50 (9.05%) tienen 15 años,
84 (15.21%) tienen 16 años, 105 (19.02%) tienen 17 años, 121 (21.92 %) tienen 18
años y 170 (30.79%) tienen 19 años.

Gráfica 1.

Total de adolescentes embarazadas.

0
6 16 50
170
84

105
121

12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años 19 años

Nota: En esta grafica se muestra el número de embarazadas atendidas con relación a su


edad. Elaboración propia.

55
Del total de pacientes embarazadas atendidas de entre 12 a 19 años, 17 casos
cuentan con diagnostico al ingreso de preeclampsia dando como resultado una
prevalencia de 3.07%, llama la atención que de los 17 casos con diagnóstico de
preeclampsia solo 14 cuentan con criterios para su diagnóstico, por lo que la
prevalencia definitiva es de 2.53%.

Gráfica 2.

Prevalencia de preeclampsia 12 a 19 años.

2.53%

97.46%

casos de preeclampsia SIN PREECLAMPSIA (552)

Nota: Esta gráfica muestra la prevalencia de preeclampsia en la muestra ya mencionada.


Elaboración propia.

56
Dentro de los pacientes que presentaron preeclampsia se encontraron 2 casos con
edad de 16 años (prevalencia 2.38%), 4 casos con 17 años (prevalencia 3.8 %), 1
caso con 18 años (prevalencia 0.82%), 7 casos con 19 años (prevalencia 4.1%).

Gráfica 3.

Distribución de la prevalencia de preeclampsia por edad.

5
PACIENTES

0
12 AÑOS 13 AÑOS 14 AÑOS 15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS

Nota: Esta gráfica muestra la distribución de casos de preeclampsia, de acuerdo a la edad


materna. Elaboración propia.

57
Del total de pacientes con diagnóstico de preeclampsia, 12 acudieron a valoración
médica por inicio de actividad uterina, 1 por ruptura de membranas, 1 por edema de
extremidades inferiores y 1 con (cefalea, fosfenos, acúfenos).

Gráfica 4.

Motivo de valoración médica.

12

INICIO DE ACTIVIDAD UTERINA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS

Nota: Esta gráfica muestras el motivo por el cual acudieron por valoración médica al
Hospital de la Mujer y Neonatología. Elaboración propia.

58
Del total de pacientes diagnosticadas con preeclampsia, 3 presentaron
preeclampsia sin datos de severidad (21.4%), prevalencia de 0.54% de los cuales
1 caso de 17 años, 1 caso de 18 años y 1 casos de 19 años. 11 pacientes
presentaron preeclampsia con criterios de severidad (78.5%), prevalencia de 1.99%
de los cuales 2 casos tenían 16 años, 3 casos de 17 años y 6 casos de 19 años.
Cabe recordar que para diagnosticar preeclampsia sin criterios de severidad, debe
encontrarse un incremento de la presión arterial, previamente normal con valores
de presión arterial sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg en dos mediciones
con 4 horas de diferencia y proteina urinaria ≥300 mg en orina de 24 horas o una
“+” en tira reactiva, después de 20 semanas de gestación. (1, 19, 35)
Y para
preeclampsia con criterios de severidad, cuando coexisten cifras de tensión arterial
sistólica ≥160 mmHg y diastólica ≥110 mmHg, en dos mediciones con un intervalo
mínimo de 4 horas y proteinuria con o sin signos y síntomas de disfunción
significativa del órgano terminal como: trombocitopenia (menos de 100,000
plaquetas/µL), función hepática alterada (enzimas hepáticas dos veces más que la
concentración normal o dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del
abdomen persistente y severo), lesión renal progresiva (creatinina sérica ≥1.1 mg/dL
o duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema
pulmonar y alteraciones visuales o cerebrales de nuevo inicio (p. Ej., Dolores de
cabeza nuevos y persistentes que no se explican por diagnósticos alternativos y que
no responden a las dosis habituales de analgésicos; visión borrosa, luces
intermitentes o chispas, escotomas).(11, 35, 36, 37)

59
Gráfica 5.

Casos de preeclampsia con datos de severidad y sin datos de severidad.

11

CON DATOS DE SEVERIDAD SIN DATOS DE SEVERIDAD

Nota: Esta gráfica muestra el número de pacientes con presencia de datos de severidad
y sin ellos. Elaboración propia.

60
Gráfica 6.

Distribución de casos de preeclampsia con y sin criterios de severidad de acuerdo a la


edad.

CON CRITERIOS DE SEVERIDAD SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

6
Pacientes con preeclampsia

0
16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS

Nota: Esta gráfica muestra la relación de la edad y el número de casos de preeclampsia


en las pacientes con criterios de severidad y sin ellos. Elaboración propia.

61
Haciendo un comparativo con las pacientes con diagnóstico de preeclampsia de 17
años encontramos que las que presentan criterios de severidad tienen obesidad con
índices de masa corporal (IMC) más altos que las que no presentan criterios de
severidad además de que una de ellas presenta probable diagnóstico de dengue
por haber tenido prueba positiva de IgM. Hablando de las pacientes de 19 años la
relación es similar ya que las que cuentan con criterios de severidad se encuentran
con índices de masa corporal (IMC) más altos, o presentan algún factor de riesgo
agregado, en este caso una de ellas con antecedente de preeclampsia.

Se encontró que 3 (100%) pacientes diagnosticadas con preeclampsia sin criterios


de severidad, cuentan con los criterios completos para su diagnóstico, a diferencia
de los 11 pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad, de
las cuales solo 2 (18.1%) cumplen estrictamente con los criterios para su
diagnóstico, una de ellas con edad de 17 años presenta obesidad mórbida, siendo
la paciente con IMC más elevado diagnosticada con preeclampsia con datos de
severidad en su rango de edad. Los 2 casos cuentan con las cifras de glucosa
plasmática más altas dentro de los casos diagnosticados con criterios de severidad,
siendo ≥ 128 mg/dl.

62
Gráfica 7.

Distribución de IMC por edad.

CON CRITERIOS DE SEVERIDAD SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

45

40.1 39.7
40 38.3

35 33.8 34
32
31.3
29.7 30
30 26.8
27.6 28

29
IMC

25
25.7

20

15

10

0
16 17 18 19
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

Nota: Esta gráfica presenta el IMC en relación con presencia o ausencia de criterios de
severidad. Elaboración propia.

63
Gráfica 8.

Presencia de criterios para el diagnóstico de preeclampsia con y sin datos de severidad

SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

CON CRITERIOS DE SEVERIDAD

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CRITERIOS INCOMPLETOS CRITERIOS COMPLETOS

Nota: Esta gráfica muestra el número de pacientes con criterios diagnósticos completos en
relación con la presencia o ausencia de criterios de severidad. Elaboración propia.

64
Las 3 pacientes con diagnóstico de preeclampsia sin criterios de severidad, que
cumplen todos los criterios ya que presentan cifras ≥140/90 mmHg al ingreso y a
las 4 horas, una de ellas con tratamiento de alfa metildopa 500mg cada 8 horas e
hidralazina 50 mg cada 8 horas y con cifra tensional a las 4 horas de 140/80 mmHg,
otra solo con alfametil dopa 250 mg cada 8 horas y con cifra tensional a las 4 horas
de 150/96 mmHg, y una más a la que el tratamiento antihipertensivo se le inicio 12
horas después de su ingreso por lo que sus cifras tensionales a las 4 horas se
mantuvieron en 148/90 mmHg. cabe resaltar que estas pacientes no recibieron
sulfato de magnesio para disminuir el riesgo de eclampsia.

Dentro de las 11 pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de


severidad solo 5 recibieron sulfato de magnesio al ingreso para disminuir el riesgo
de eclampsia y una más a la que se le administro 12 horas después de su ingreso
ya que presento crisis convulsiva (eclampsia). Además de que el 66% (2) de las
pacientes tratadas al ingreso con nifedipino de 30 mg con o sin hidralazina a dosis
mayores de 10 mg, presentan una reducción de cifras tensionales ≥ 25% a
diferencia de las que tienen tratamiento sin nifedipino o dosis más bajas que
presentaron una reducción máxima de 14% en su cifra tensional.
Dentro de las pacientes con criterios de severidad se identificó que 11 (100%)
presentaron proteinuria ,7 (63.6%) presentaron cifras de tensión arterial sistólica
≥160 mmHg y diastólica ≥110 mmHg al ingreso y de estos solo 2 (18.18%)
mantuvieron cifras ≥ 160/110 mmHg en las próximas 4 horas. 4 (36.3%) presentaron
trombocitopenia, 4 (36.3%) presentaron síntomas de vaso espasmo (visión borrosa,
cefalea, escotomas, fotofobia o estado mental alterado), 2 (18.18%) presentaron
dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y 0 (0%) creatinina sérica > 1.1
mg/dl.

65
Gráfica 9.

Distribución de criterios de severidad.

CREATININA SERICA > 1.1 MG/DL

DOLOR ABDOMINAL CSD

SINTOMAS DE VASOESPASMO

TROMBOCITOPENIA

CIFRAS TA ≥ 160/110 A LAS 4 HORAS

CIFRAS TA ≥ 160/110 INGRESO

PROTEINURIA

0 2 4 6 8 10 12
PACIENTES

Nota: Esta gráfica muestra la distribución de manifestaciones clínicas en los pacientes


diagnosticados con datos de severidad. Elaboración propia.

Este trastorno hipertensivo puede tener un inicio temprano, comenzando antes de


las 34 semanas de gestación en aproximadamente el 10% de las mujeres afectadas
o un inicio tardío después de las 34 semanas de gestación que afecta a la mayoría.
(13, 19)
En las pacientes diagnosticadas con preeclampsia encontramos que el 100%
son de inicio tardío, llama la atención que 4 de ellas presentan un embarazo
pretermito al momento del diagnóstico. 3 con diagnóstico de preeclampsia con datos
de severidad de las cuales 2 con edad de 17 años presentando una de ellas (35

66
sdg) como factores de riesgo primigravidez, obesidad grado II y probable dengue, y
la siguiente (36.5 sdg) obesidad mórbida, además una con edad de 19 años (36.2
sdg) presentando como factor de riesgo el antecedente de cesárea hace 4 años por
preeclampsia y sobrepeso. Una con diagnóstico de preeclampsia sin datos de
severidad de 19 años (36.2 sdg) y como factor de riesgo sobrepeso.

Gráfica 10.

Edad gestacional al diagnóstico.

42

41
41
40.3
40.1 40.1
40
39.4 39.5

39
SEMANAS DE GESTACIÓN

38.4 38.5 38.5

38
37.5

37
36.5
36.2 36.2
36

35
35

34

33

32
16 17 18 19
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
INICIO TARDIO CRITERIOS DE SEVERIDAD INICIO TARDIO SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

Nota: Esta gráfica muestra la relación de la edad materna con respecto a la edad
gestacional en la que se presenta la preeclampsia. Elaboración propia.

67
Cabe mencionar que las pacientes diagnosticadas con preeclampsia con datos de
severidad se presentaron como principales factores de riesgo, la nuliparidad en 7
casos (63.6%) y sobrepeso u obesidad en los 11 casos (100%). En las pacientes
diagnosticadas con preeclampsia sin datos de severidad se encontró como principal
factor de riesgo la nuliparidad así como sobrepeso u obesidad ya que ambos
presentan el 100%.

Gráfica 11.

Factores de riesgo en preeclampsia con datos de severidad.

ALCOHOLISMO

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ENFERMEDAD RENAL

DIABETES MELLITUS

HIPERTENSION PREGESTACIONAL

PRIMIGRAVIDEZ

PRECARIO CONTROL PRENATAL

SOBREPESO- OBESIDAD

0 2 4 6 8 10 12

PACIENTES

Nota: Esta gráfica muestra cuales son los factores de riesgo más encontrados en las
pacientes con diagnóstico de preeclampsia con criterios de severidad. Elaboración propia.

68
Gráfica 12.

Factores de riesgo en preeclampsia sin datos de severidad.

ALCOHOLISMO

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

ENFERMEDAD RENAL

DIABETES MELLITUS

HIPERTENSION PREGESTACIONAL

PRMIGRAVIDEZ

PRECARIO CONTROL PRENATAL

SOBREPESO- OBESIDAD

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

PACIENTES

Nota: Esta gráfica muestra cuales son los factores de riesgo más encontrados en las
pacientes con diagnóstico de preeclampsia sin criterios de severidad. Elaboración propia.

69
Dentro de los pacientes con diagnóstico de preeclampsia sin datos de severidad no
se encuentra datos de importancia dentro de los laboratorios tomados para su
egreso, en los pacientes con criterios de severidad en laboratorios para su egreso,
se encuentra remisión de trombocitopenia en 2 de los 4 casos, ya que una no cuenta
con laboratoriales de control para vigilancia y otra persiste con trombocitopenia.
Además de que solo 7 de los 11 casos diagnosticados con criterios de severidad
cuentan con laboratoriales para su egreso.

De los pacientes con diagnóstico de preeclampsia sin datos de severidad se


encontraron cifras de tensión arterial normales al egreso, a diferencia de los
diagnosticados con preeclampsia con datos de severidad donde 2 pacientes se
encuentran con cifras de tensión arterial > 130/90, una con edad de 17 años, la cual
al segundo día de estancia intrahospitalaria presenta crisis convulsiva (eclampsia)
y una de 19 años con el antecedente de una cesárea, presenta obesidad grado II y
teniendo el IMC mas alto dentro de las pacientes con 19 años.

Las pacientes diagnosticas con preeclampsia sin datos de severidad se encuentra


que tienen un promedio de 3 días de estancia intrahospitalaria, a diferencia de las
pacientes que cuentan con criterios de severidad ya que tienen un promedio de 5.09
días. Al desglosar el promedio de días de estancia intrahospitalaria por edad
encontramos que las pacientes de 17 años cuentan con un promedio de 6 días,
seguidas por las de 19 años con 4.57 días, 18 años con 4 días y 16 años con 2.5
días.

Además, que dentro de las pacientes de 17 años se encuentra 1 con diagnóstico


de dengue, 1 con obesidad mórbida y 1 que al día siguiente de su ingreso sufre
crisis convulsiva (eclampsia).

70
Gráfica 13.

Valores de TA (sistólica) al egreso.

CRITERIOS DE SEVERIDAD SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD

140

136
130

130

130

130
125
120
120

118
116
TA (SISTÓLICA)

110

100
90

16 17 18 19
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

Nota: Esta gráfica muestra los valores de tensión arterial sistólica que tuvieron las pacientes
con y sin criterios de severidad a su egreso. Elaboración propia.

71
Gráfica 14.

Días de estancia hospitalaria por edad.

4
DIAS

0
16 AÑOS 17 AÑOS 18 AÑOS 19 AÑOS

Nota: Esta gráfica muestra los días de estancia hospitalaria en relación con la edad materna
en pacientes con diagnóstico de preeclampsia. Elaboración propia.

72
9. DISCUSIÓN

La investigación revelo que la prevalencia de preeclampsia fue de 2.53% en un


grupo de embarazadas de edad entre 12 a 19 años que acudieron al hospital
durante el tiempo que se realizó el estudio, cifras que están por debajo de las
encontradas por investigadores como Paré, el cual realizo un estudio en tres
grandes centros académicos urbanos, dos en Boston (Beth Israel Deaconess,
Brigham and Women's Hospital) y uno en Filadelfia (Universidad de Pensilvania)
entre octubre de 2006 y agosto de 2008, encontrando una prevalencia de 9 %. (44)
Moreno, con un estudio en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo, en
Lima-Perú, encontrando la prevalencia de preeclampsia con 7.9% y eclampsia
0.028%.(45) Mayrink, en un estudio realizado en cinco centros brasileños entre julio
(46)
de 2015 y marzo de 2018, con una prevalencia de 7.5%.

El estudio mostro una prevalencia de preeclampsia sin criterios de seriedad de


0.54% y de preeclampsia con criterios de severidad de 1.99%, la cual es por debajo
de la obtenida por el equipo de López en el Hospital General de Culiacán en el
periodo enero a diciembre 2008, con una prevalencia de preeclampsia con criterios
de severidad de 6.2%. (47)

Hemos encontrado que la prevalencia de preeclampsia en una muestra de 170


gestantes, todas ellas con 19 años de edad fue de 4.1 %, siendo mayor que en
edades maternas más tempranas. Nuestros resultados coinciden con un estudio
realizado por el equipo de Zoila Moreno en el cual se encuentra una edad media de
las mujeres con diagnóstico de preeclampsia de 26.9 años (45), con De Jesús García
con un promedio de 28.45 ± 6.57 años en un estudio realizado en una unidad médica
de segundo nivel en Cancún, Quintana Roo, (7) y con Guzmán con 28 ± 7 años en
un estudio realizado en el Hospital de Gineco-Obstetricia núm. 15 de la ciudad de
Chihuahua, en el periodo de febrero 2003 a junio 2009. (48)

73
Además, nuestro estudio revelo que todas las pacientes diagnosticadas con
preeclampsia presentan un IMC por arriba de 25.7 kg/m2, datos que concuerdan
con los encontrados en el estudio de cohorte prospectivo realizado en 1179 mujeres
primiparas, por el equipo de Bodnar, ya que se encontró que el riesgo de
preeclampsia aumentó notablemente de un IMC de 15 a 30 kg / m2. En comparación
con las mujeres con un IMC de 21, el riesgo ajustado de preeclampsia es el doble
que el de un IMC de 26, y un IMC de 30 es casi tres veces mayor. Las mujeres con
un IMC de 17 tienen un 57% menos de riesgo de preeclampsia en comparación con
las mujeres con un IMC de 21, y un IMC de 19 se asoció con una reducción del 33%
del riesgo. (49) Al igual que los estudios realizados por Alvarez en el Hospital Docente
Ginecobstétrico de Guanabacoa, en el periodo enero 2014 a enero 2015, donde se
encontró que el aumento del índice de masa corporal influye en el riesgo de
preeclampsia, que a su vez recae en las consecuencias adversas de las
embarazadas y el período perinatal (50)

Se encontró que las pacientes con criterios de severidad tienen índices de masa
corporal (IMC) más altos que las que no presentan criterios de severidad, como en
la investigación de Paré donde se observó un efecto dosis-respuesta en la relación
entre el IMC y la preeclampsia, por lo que su equipo de investigación concluyo que
el sobrepeso u obesidad fue el factor de riesgo más importante para la preeclampsia
sin y con datos de severidad, con un porcentaje de riesgo atribuible del 64,9% y el
64,4%, respectivamente. (44)

En las pacientes con diagnóstico de preeclampsia se muestran como factores de


riesgo la presencia de sobrepeso u obesidad en el 100% y la primigravidez en el
71.4%, además el 7.1% de las pacientes tiene el antecedente de preeclampsia
previa, en el estudio de Moreno se encuentra como principal factor de riesgo la
primigravidez con 54.2%,(45) a diferencia del estudio realizado por De Jesús García,
donde el 65% de las pacientes fueron multigestas, 35% presentan alguna
comorbilidad, y el síndrome de HELLP estuvo presente en el 60%, lo cual es una
notable diferencia con nuestro estudio, en el que se encontró un 7% de síndrome
de HELLP.(7)

74
En nuestro estudio se encontró que el 100% de las pacientes con diagnóstico de
preeclampsia presentan un inicio tardío, a diferencia de la investigación de Mayrink
donde se presenta en un 83.9 % de inicio tardío y 16.1% de inicio temprano. (46)

El estudio muestra que el 66% de las pacientes con preeclampsia con datos de
severidad y tratadas al ingreso con dosis de 30 mg de nifedipino solo o en
combinación con hidralazina, presentan una reducción de sus cifras tensionales ≥
25% a las 4 horas a diferencia de las pacientes que se les administro dosis ≥ 250
mg de alfametildopa, solo o en combinación con hidralazina que presentan una
reducción máxima del 14 % de la cifra tensional a las 4 horas. Como la investigación
por el equipo de Shekhar quienes realizaron búsquedas sistemáticas de artículos
que compararan nifedipina oral con labetalol intravenoso para el tratamiento de la
hipertensión grave durante el embarazo, y encontraron que el nifedipino oral se
asocia con una reducción significativa del riesgo de hipertensión persistente, efectos
secundarios maternos y tasa de mortalidad neonatal. (51) Al igual que el investigador
Firoz, que en el estudio de 15 ensayos clínicos aleatorizados encontró que el
nifedipino es el agente oral adecuado para el tratamiento de hipertensión grave en
el embarazo o posparto con una tasa de éxito de al menos 84%. (52)

Dentro de las pacientes diagnosticas con preeclampsia sin datos de severidad se


encontró un promedio de 3 días de estancia intrahospitalaria, y las pacientes que
cuentan con criterios de severidad tienen un promedio de 5.09 días, por arriba de la
media encontrada en la investigación de López con 4.1 ± 2.0 días en las pacientes
atendidas en el Hospital General de Culiacán en el periodo enero a diciembre 2008.
(47)

En resumen, los resultados encontrados en este estudio sugieren que los índices
de masa corporal elevados > 25 kg/m2, y algunos otros factores de riesgo, como la
edad materna madura, y el antecedente de preeclampsia en embarazos previos
están fuertemente relacionados con la preeclampsia. Por lo que las mujeres que
presentan obesidad deben ser controladas y orientadas para reducir la incidencia y
complicaciones de este trastorno hipertensivo.

75
10. CONCLUSIÓN

1. Los resultados de la población estudiada en cuanto a la prevalencia, difiere


de otros estudios, ya que se encuentran por debajo de la media con 2.53%,
además de que al igual que otros estudios se encuentra mayor prevalencia
de preeclampsia a mayor edad materna, siendo en este estudio las pacientes
e 19 años las mayores afectadas con este trastorno hipertensivo.

2. Observando los resultados obtenidos destaca un efecto dosis-respuesta en


la relación entre el índice de masa corporal (IMC) y la preeclampsia y
presencia de criterios de severidad, siendo el sobrepeso y la obesidad el
principal factor de riesgo, encontrado en el 100% de las pacientes con el
diagnóstico de preeclampsia.

3. El presente estudio resalta la importancia de la orientación y control en


pacientes que presenten índices de masa corporal > 25 kg/m2 y algunos otros
factores de riesgo, como la edad materna madura, y el antecedente de
preeclampsia en embarazos previos ya que se encuentran fuertemente
relacionados con la preeclampsia. Para reducir la incidencia y
complicaciones de este trastorno hipertensivo.

76
11. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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