UPDATE DAFTAR OBAT KRONIS FEBRUARI 2023 APLIKAS

NO NAMA OBAT
1 Everolimus 0.75 SR23 tab 0,75 mg

2 Oksikodon 5 SK22 tab 5 mg

3 Oksikodon 10 SK22 tab 10 mg

4 Oksikodon 10 SK22 tab SR 10 mg

5 Oksikodon 15 SK22 tab SR 15 mg

6 Oksikodon 20 SK22 tab 20 mg

7 Oksikodon 20 SK22 tab SR 20 mg

8 Asam Mefenamat 250 SK22 kaps 250 mg

9 Mesalazine 250 SK22 tab 250 mg

10 Gabapentin 100 SK22 kaps 100 mg

11 Alprazolam 0.25 SK22 tab 0,25 mg

12 Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) 50000 SK22 kaps 50.000 IU

13 Ergokalsiferol (vitamin D3/D2) 10000 SK22 Susp 10.000 IU

14 Azatioprin 50 SK22 tab 50 mg

15 Kolestiramin 4 SK22 serbuk 4 gram
16 Pravastatin Sodium 10 SK22 tab 10 mg

17 Klortalidon 50 SK22 tab 50 mg

18 Alprazolam 1 SR23 tab 1 mg

19 Alprazolam 0,5 SR23 tab 0,5 mg

20 Klomipramin 25 SK22 tab 25 mg

21 Asetazolamid 250 SK22 tab 250 mg

22 Betaksolol 3 SK22 btl 5 mL

23 Metotreksat 10 SK22 inj 10 mg/mL

24 Natrium Bikarbonat 500 SK22 tab 500 mg

25 Pilokarpin 5 SK22 tts mata 5 ml

26 Maprotilin HCl 25 SK22 tab 25 mg

27 Alendronat 70 SK22 tab 70 mg

28 Doksazosin 1 SK22 tab 1 mg

29 Doksazosin 2 SK22 tab 2 mg
30 Warfarin 2 SK22 tab 2 mg
31 Aminofilin 200 SK22 tab scored 200 mg
32 Aripiprazol 5 SR23 tab 5 mg

33 Asam Folat 5 SK22 tab 5 mg

34 Betahistine mesilat 6 SK22 tab 6 mg

35 hidroklorotiazid 13 SK22 tab 12,5 mg

36 Komb KDT tiap mL: a. brinzolamid 1% b. timolol 0,5% 5 SK22
btl 5 mL

37 Komb KDT tiap mL: a. latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 mg 3

SK22 btl 2,5 mL

38 Komb KDT/FDC tiap mL: a. travoprost 0,004% b. timolol 0,50%

3 SK22 btl 2,5 mL

39 Latanoprost 3 SK22 tts mata 2,5 ml

40 Morfin HCl 30 SK22 tab 30 mg

41 Pegylated Interferon alfa-2b 50 SK22 inj 0.7ml

42 Pegylated Interferon alfa-2b 80 SK22 inj 0.7ml

43 Pegylated Interferon alfa-2b 100 SK22 inj 0.7ml

44 Pilokarpin 1 SK22 tts mata 0,6 mL

45 Probenesid 500 SK22 tab 500 mg

46 Asam Folat 0.4 SR23 tab 0,4 mg
47 Aripiprazol 150 SK22 sir 1mg/mL, btl 150 mL

48 Siklosporin 100 SK22 tab 100 mg

49 Everolimus 0.25 SK22 tab 0,25 mg

50 Hidromorfon 16 SK22 tab 16 mg

51 Lamotrigin 25 SK22 tab 25 mg
52 Metilfenidat 10 SK22 tab 10 mg
53 Prokaterol 10 SK22 serb ih 10 mcg

54 Warfarin 1 SK22 tab 1 mg

55 Adefovir Dipivoxil 10 SK22 tab 10 mg

56 Aminofilin 150 SK22 tab scored 150 mg

57 Amitriptilin 25 SK22 tab sal 25 mg
58 Brinzolamide 5 SK22 tts mata 5 ml
59 Dutasteride 1 SK22 kaps lunak 0,5 mg
60 Ivabradin 5 SK22 tab 5 mg

61 Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; Entekapon

200 mg 325 SK22 tab 325 mg komb

62 Litium Karbonat 200 SK22 tab 200 mg

63 Litium Karbonat 400 SK22 tab 400 mg

64 Sulfasalazin 500 SK22 tab 500 mg

65 Takrolimus 0,5 XL SK22 kap 0,5 mg

66 Takrolimus 1 SK22 kap 1 mg

67 Takrolimus 0,5 SK22 kaps 0,5 mg

68 Takrolimus 1 XL SK22 kaps 1 mg

69 Telbivudin 600 SK22 tab 600 mg

70 Tiamazol 10 SK22 tab 10 mg

71 Tiamazol 5 SK22 tab 5 mg
72 Travoprost 3 SK22 tts mata 2,5 ml

73 Gemfibrozil 300 SK22 tab 300 mg

74 Loratadin 10 SK22 tab 10 mg

75 Lorazepam 1 SK22 tab 1 mg

76 Morfin 10 SK22 tab Lepas Lambat 10 mg
77 Vitamin B Kompleks 1 SK22 tab
78 Alopurinol 300 SR23 tab 300 mg
79 Antasida 400 SR23 tab 400 mg
80 Aripiprazol 10 SR23 tab discmelt 10 mg

81 Aripiprazol 15 SR23 tab discmelt 15 mg

82 Asam Mefenamat 500 SR23 kaps 500 mg

83 Asam Ursodeoksikholik 250 SR23 tab 250 mg

84 Atorvastatin 10 SR23 tab 10 mg

85 Atorvastatin 20 SR23 tab 20 mg

86 Beraprost Na 20 SR23 tab 20 mcg

87 Betahistine mesilat 24 SR23 tab 24 mg
88 Desmopresin 0.1 SR23 tab 0,1 mg
89 Desmopresin 0.2 SR23 tab 0,2 mg
 90 Donepezil 10 SR23 tab eff 10 mg

91 Donepezil 5 SR23 tab 5 mg

92 Entekavir 0,5 SR23 tab 0,5 mg

93 Everolimus 0,5 SR23 tab 0,5 mg

94 Fenofibrat 100 SR23 tab 100 mg

95 Fenofibrat 300 SR23 tab 300 mg

96 Finasterid 5 SR23 tab 5 mg

97 Fluoxetine HCl 10 SR23 kaps 10 mg
98 Fluoxetine HCl 20 SR23 kaps 20 mg
99 fluvoksamin 100 SR23 tab sal selaput 100 mg

100 fluvoksamin 50 SR23 tab sal selaput 50 mg

101 Gabapentin 300 SR23 kaps 300 mg

102 Gemfibrozil 600 SR23 tab 600 mg

103 Glikopironium 50 SR23 kaps 50 mcg

104 Hidrokortison 20 SR23 tab 20 mg
105 Hidromorfon 8 SR23 tab 8 mg
106 Kalium Klorida 600 SR23 tab 600 mg
107 Kalsium Polistirena Sulfonat 5 SR23 serbuk 5 gram

108 Karbimazol 5 SR23 tab 5 mg

109 Carvedilol 25 SR23 tab 25 mg

110 Klobazam 10 SR23 tab 10 mg

111 Klonazepam 2 SR23 tab 2 mg
112 Klorokuin 250 SR23 tab 250 mg
113 Clozapine 100 SR23 tab 100 mg

114 Klozapin 25 SR23 tab 25 mg

115 Kodein 10 SR23 tab 10 mg

116 Kodein 15 SR23 tab 15 mg
117 Kodein 20 SR23 tab 20 mg
118 Kolkisin 500 SR23 tab 500 mg
119 Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SR23 kaps 125 mg komb

120 Komb Levodopa dan Benzarasid 125 SR23 kaps 125 mg komb,
dispersible
121 Kombinasi : Ferro Fumarat 60 mg dan Asam Folat 0,4 mg 60
SR23 tab 60.4 mg

122 Komb: a. Indakaterol 110 mcg b. glikopironium 50 mcg 30

SR23 ih 30 dosis

123 kombinasi KDT/FDC mengandung: tiotropium 2,5 mcg dan

olodaterol 2,5 mcg 2,5 SR23 cairan ih 2.5 mcg/puff

124 kombinasi KDT/FDC mengandung: tiotropium 2,5 mcg dan

olodaterol 2,5 mcg 2,5 SR23 cairan ih 2.5 mcg/puff, refill

125 Lamivudin 100 SR23 tab 100 mg

126 Lamotrigin 100 SR23 tab 100 mg

127 Lamotrigin 50 SR23 tab 50 mg

128 Lansoprazol 30 SR23 kap 30 mg

129 Leflunomide 20 SR23 tab 20 mg

130 Levetirasetam 250 SR23 tab 250 mg

131 Levetirasetam 500 SR23 tab 500 mg

132 Levotiroksin 0.1 SR23 tab 0,1 mg

133 Levotiroksin 50 SR23 tab 50 mcg

134 Lorazepam 0,5 SR23 tab 0.5 mg

135 Lorazepam 2 SR23 tab 2 mg
136 Maprotilin HCl 50 SR23 tab 50 mg
137 Mikofenolat Mofertil 500 SR23 kap 500 mg

138 Mikofenolat Sodium 180 SR23 tab sal 180 mg

139 Mikofenolat Sodium 360 SR23 tab 360 mg

140 Morfin 10 SR23 tab 10 mg

141 Morfin HCl 15 SR23 tab 15 mg
142 Olanzapin 10 SR23 tab 10 mg

143 Olanzapin 5 SR23 tab 5 mg

144 Omeprazol 20 SR23 kaps 20 mg

145 Pegylated Interferon alfa-2a 135 SR23 inj 0.5ml

146 Pegylated Interferon alfa-2a 180 SR23 inj 0.5ml

147 Pioglitazone 15 SR23 tab 15 mg

148 Pioglitazone 30 SR23 tab 30 mg

149 Pramipeksol 0.125 SR23 tab 0,125 mg

150 Pramipeksol 0,375 SR23 tab 0.375 mg

151 Pramipeksol0,750 SR23 tab 0.750 mg

152 Pravastatin 20 SR23 tab 20 mg

153 Propiltiourasil 100 SR23 tab 100 mg

154 Propranolol HCl 40 SR23 tab 40 mg
155 Ranitidin 150 SR23 tab 150 mg
156 Ropinirol 2 SR23 tab SR 2 mg

157 Ropinirol 4 SR23 tab SR 4 mg

158 Ropinirol 8 SR23 tab SR 8 mg

159 Rosuvastatin 10 SR23 tab 10 mg

160 sacubitril valsartan 50 SR23 tab sal selaput 24,3 /25,7 mg

161 sacubitril valsartan 100 SR23 tab sal selaput 48,6/51,4 mg

162 sacubitril valsartan 200 SR23 tab sal selaput 97,2 /102,8 mg

163 Sertralin 50 SR23 tab 50 mg

164 Sevelamer karbonat 800 SR23 tab 800 mg

165 Siklosporin 25 SR23 kaps lunak 25 mg

166 Siklosporin 50 SR23 kaps lunak 50 mg

167 sildenafil 10 SR23 sirup kering 10 mg/mL

168 Sildenafil 20 SR23 tab 20 mg
169 Silodosin 4 SR23 tab 4 mg

170 Cilostazol 100 SR23 tab 100 mg

171 Spironolakton 100 SR23 tab 100 mg

172 Sukralfat 500 SR23 tab 500 mg
173 Tamsulosin HCl 0.2 SR23 tab 0,2 mg
174 Tamsulosin HCl 0.4 SR23 tab 0,4 mg
175 Tenofovir 300 SR23 tab 300 mg

176 Terazosin HCl 1 SR23 tab 1 mg

177 Terazosin HCl 2 SR23 tab 2 mg
178 Timolol 0,25 SR23 tts mata 5 ml

179 Timolol 0,5 SR23 tts mata 5 ml

180 Topiramat 100 SR23 tab 100 mg

181 Topiramat 25 SR23 tab 25 mg

182 Topiramat 50 SR23 tab 50 mg

183 zonisamid 100 SR23 tab sal selaput 100 mg

184 Asam Folat 1 SK22 tab 1 mg

185 Tikagrelor 90 SR23 tab 90 mg
TE DAFTAR OBAT KRONIS FEBRUARI 2023 APLIKASI ONLINE BPJS
RETRIKSI NAMA GENERIK TGL TAYANG TGL MULAI
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi Everolimus 2/1/2023 1/1/2022
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid Oksikodon 2/1/2023 4/1/2022
jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien
tdk pny gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah.
Maks 60 tab/bln

Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat 2/1/2023 1/1/2023

Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa Mesalazine 2/1/2023 1/1/2023
yang hipersensitif terhadap sulfonamida

Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati Gabapentin 2/1/2023 1/1/2023
diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Alprazolam 2/1/2023 1/1/2023
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan.
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan Ergokalsiferol (vitamin 2/1/2023 1/1/2023
pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 D3/D2)
- 2,5 mmol.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan Ergokalsiferol (vitamin 2/1/2023 1/1/2023
pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 D3/D2)
- 2,5 mmol.

90 tab/bulan Azatioprin 2/1/2023 1/1/2023

Maks 4 sachet/bulan Kolestiramin 2/1/2023 1/1/2023
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 Pravastatin Sodium 2/1/2023 1/1/2023
mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria.
B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Maks 30 tab/bln

Maks 30 tab/bln Klortalidon 2/1/2023 1/1/2023

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Alprazolam 2/1/2023 1/1/2023
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan.
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Alprazolam 2/1/2023 1/1/2023
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan.
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

Dpt digunakan untuk Cataplexy yang berhubungan Klomipramin 2/1/2023 1/1/2023

dengan Narcolepsy. Maks 30 tab/bln
a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg Asetazolamid 2/1/2023 1/1/2023
penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm
dirujuk. Maks 50 tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg
(paket CBG)

Maks 1 btl/kasus Betaksolol 2/1/2023 1/1/2023

Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Metotreksat 2/1/2023 1/1/2023
Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat 2/1/2023 1/1/2023
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas Pilokarpin 2/1/2023 1/1/2023
untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln

Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl 2/1/2023 1/1/2023

Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD Alendronat 2/1/2023 1/1/2023
DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan
riwayat fraktur dalam 6 bulan terakhir. Maks 4
tab/minggu

Maks 30 tab/bln Doksazosin 2/1/2023 1/1/2023

Maks 30 tab/bln Doksazosin 2/1/2023 1/1/2023
NULL Warfarin 2/1/2023 1/1/2023
NULL Aminofilin 2/1/2023 1/1/2023
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Aripiprazol 2/1/2023 1/1/2023
Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
NULL Asam Folat 2/1/2023 1/1/2023
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk Betahistine mesilat 2/1/2023 1/1/2023
sindrom meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3.
Maks BPPV 1 mggu. Non BPPV 30tab/bln

Maks 30 tab/bln hidroklorotiazid 2/1/2023 1/1/2023

Maks 1 btl/bulan Komb KDT tiap mL: a. 2/1/2023 1/1/2023
brinzolamid 1% b.
timolol 0,5%

Maks 1 btl/bulan Komb KDT tiap mL: a. 2/1/2023 1/1/2023

latanoprost 0,05 mg b.
timolol 5 mg

Maks 1 btl/bulan Komb KDT/FDC tiap mL: 2/1/2023 1/1/2023

a. travoprost 0,004% b.
timolol 0,50%

Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan Latanoprost 2/1/2023 1/1/2023
respon pada timolol. Maks 1 btl/bln
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di Morfin HCl 2/1/2023 1/1/2023
RSdan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons
terhadap analgesik non narkotik atau nyeri pada
serangan jantung. 60 tab/bulan.

Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon 2/1/2023 1/1/2023

alfa-2b
Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon 2/1/2023 1/1/2023
alfa-2b
Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon 2/1/2023 1/1/2023
alfa-2b
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas Pilokarpin 2/1/2023 1/1/2023
untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln

Maks 30 tab/bln Probenesid 2/1/2023 1/1/2023

NULL Asam Folat 2/1/2023 1/1/2023
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Aripiprazol 2/1/2023 1/1/2023
Jiwa. Maks 5 btl/bln
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023
Maks 90 kaps/bulan.
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada Everolimus 2/1/2023 1/1/2023
pasien dewasa dengan risiko imunologi rendah hingga
sedang yang menerima transplantasi alogenik ginjal atau
hati.

Maks 30 tab/bulan Hidromorfon 2/1/2023 1/1/2023

a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt Lamotrigin 2/1/2023 1/1/2023
digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia
lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk
titrasi dosis). Maks 120tab/bln
Maks 90 tab/bln Metilfenidat 2/1/2023 1/1/2023
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons Prokaterol 2/1/2023 1/1/2023
dengan pemberian salbutamol
NULL Warfarin 2/1/2023 1/1/2023
Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan Adefovir Dipivoxil 2/1/2023 1/1/2023
ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3) Hny
diberikan o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep
B kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg
tdk menunjukkan respon pd mgg ke 10-20

NULL Aminofilin 2/1/2023 1/1/2023

Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin 2/1/2023 1/1/2023
Maks 1 btl/bln Brinzolamide 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bulan Dutasteride 2/1/2023 1/1/2023
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection Ivabradin 2/1/2023 1/1/2023
fraction < 35%. Bisa untuk Antiangina, penggunaan sesuai
Fornas. Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks
3 bln

Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan Kombinasi: Levodopa 2/1/2023 1/1/2023

100 mg; Karbidopa 25
mg; Entekapon 200 mg

Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan Litium Karbonat 2/1/2023 1/1/2023
memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan Litium Karbonat 2/1/2023 1/1/2023
memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa Sulfasalazin 2/1/2023 1/1/2023
yang hipersensitif terhadap sulfonamida.

a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan Takrolimus 2/1/2023 1/1/2023
lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi
pd trans hati/ginjal.

a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan Takrolimus 2/1/2023 1/1/2023
lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi
pd trans hati/ginjal.

Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Takrolimus 2/1/2023 1/1/2023
Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2
mg/kg/hari

Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Takrolimus 2/1/2023 1/1/2023
Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2
mg/kg/hari
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus Telbivudin 2/1/2023 1/1/2023
didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan
dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV
DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau
digantikan obat lain. Dapat diberikan oleh dr

Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol 2/1/2023 1/1/2023

Maks 120 tab/bulan. Tiamazol 2/1/2023 1/1/2023
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan Travoprost 2/1/2023 1/1/2023
respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln

a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan Gemfibrozil 2/1/2023 1/1/2023

diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.

Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Loratadin 2/1/2023 1/1/2023

Faskes Tk. 2 dan 3
Maks 30 tab/bulan Lorazepam 2/1/2023 1/1/2023
NULL Morfin 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bulan Vitamin B Kompleks 2/1/2023 1/1/2023
Tidak untuk nyeri akut. Maks 60 tab/bln Alopurinol 2/1/2023 1/1/2023
NULL Antasida 2/1/2023 1/1/2023
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Aripiprazol 2/1/2023 1/1/2023
Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Aripiprazol 2/1/2023 1/1/2023
Jiwa Maks. 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat 2/1/2023 1/1/2023
NULL Asam Ursodeoksikholik 2/1/2023 1/1/2023

Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG, Atorvastatin 2/1/2023 1/1/2023
stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bln

Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD Atorvastatin 2/1/2023 1/1/2023

(post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca
infark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang
harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bul

Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln Beraprost Na 2/1/2023 1/1/2023

Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat 2/1/2023 1/1/2023
NULL Desmopresin 2/1/2023 1/1/2023
NULL Desmopresin 2/1/2023 1/1/2023
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai Donepezil 2/1/2023 1/1/2023
sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn
pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan

Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai Donepezil 2/1/2023 1/1/2023

sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn
pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan

Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn Entekavir 2/1/2023 1/1/2023
melampirkan a.hsl pemeriksaan HbeAg; b.Hsl ALT 2x
diatas bts normal dlm 3 bln; c.Histologi/APRI sesuai
minimal dengan F2

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi Everolimus 2/1/2023 1/1/2023
ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > Fenofibrat 2/1/2023 1/1/2023
250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd
pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan

a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > Fenofibrat 2/1/2023 1/1/2023
250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd
pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan

Maks 30 tab/bln Finasterid 2/1/2023 1/1/2023

NULL Fluoxetine HCl 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl 2/1/2023 1/1/2023
a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) fluvoksamin 2/1/2023 1/1/2023
Diresepkan oleh dokter SpKJ c) Dosis awal: 50 mg/hari (3-
5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.

a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) fluvoksamin 2/1/2023 1/1/2023

Diresepkan oleh dokter SpKJ c) Dosis awal: 50 mg/hari (3-
5 hari) Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.

Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati Gabapentin 2/1/2023 1/1/2023
diabetikum.. Maks kaps 30/bln
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan Gemfibrozil 2/1/2023 1/1/2023
diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.

30 kaps ih/bulan Glikopironium 2/1/2023 1/1/2023

NULL Hidrokortison 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon 2/1/2023 1/1/2023
Maks 90 tab/bln Kalium Klorida 2/1/2023 1/1/2023
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm Kalsium Polistirena 2/1/2023 1/1/2023
5 hr sampai dg dialisis dilakukan Sulfonat
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol 2/1/2023 1/1/2023
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan Carvedilol 2/1/2023 1/1/2023
fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks 60 tab/bulan

Maks 60 tab/bln Klobazam 2/1/2023 1/1/2023

Maks 30 tab/bln Klonazepam 2/1/2023 1/1/2023
a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin 2/1/2023 1/1/2023
a. Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran. b) Clozapine 2/1/2023 1/1/2023
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
agranulositosis). Maks 90 tab/bln

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten Klozapin 2/1/2023 1/1/2023
terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln

30 tab/minggu Kodein 2/1/2023 1/1/2023

NULL Kodein 2/1/2023 1/1/2023
30 tab/minggu Kodein 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bulan Kolkisin 2/1/2023 1/1/2023
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan 2/1/2023 1/1/2023
Benzarasid
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan 2/1/2023 1/1/2023
Benzarasid
NULL Kombinasi : Ferro 2/1/2023 1/1/2023
Fumarat 60 mg dan
Asam Folat 0,4 mg

obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi Komb: a. Indakaterol 2/1/2023 1/1/2023
dengan LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 kap/bln 110 mcg b.
glikopironium 50 mcg

Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan kombinasi KDT/FDC 2/1/2023 1/1/2023
LABA / LAMA /LABACs mengandung:
tiotropium 2,5 mcg dan
olodaterol 2,5 mcg

Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan kombinasi KDT/FDC 2/1/2023 1/1/2023
LABA / LAMA /LABACs mengandung:
tiotropium 2,5 mcg dan
olodaterol 2,5 mcg

Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Lamivudin 2/1/2023 1/1/2023
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan
persyaratan sesuai Fornas

a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt Lamotrigin 2/1/2023 1/1/2023
digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia
lanjut (> 65 tahun). Maks 30 tab/bulan (hny untuk titrasi
dosis). Maks 120 tab/bln
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt Lamotrigin 2/1/2023 1/1/2023
digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia
lanjut (> 65 tahun). Maks 400 mg/hari

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, Lansoprazol 2/1/2023 1/1/2023
tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan. Maks 30 tab/bln

Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal Leflunomide 2/1/2023 1/1/2023

dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.Hanya
boleh diresepkan oleh dokter reumatolog

Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset Levetirasetam 2/1/2023 1/1/2023
parsial. Maks 60 tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset Levetirasetam 2/1/2023 1/1/2023
parsial. Maks 90 tab/bln
Maks 60 tab/bln Levotiroksin 2/1/2023 1/1/2023
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin 2/1/2023 1/1/2023

Maks 30 tab/bulan Lorazepam 2/1/2023 1/1/2023

Maks 30 tab/bulan Lorazepam 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl 2/1/2023 1/1/2023
a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau Mikofenolat Mofertil 2/1/2023 1/1/2023
hati; b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium 2/1/2023 1/1/2023
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120 Mikofenolat Sodium 2/1/2023 1/1/2023
tab/bulan
NULL Morfin 2/1/2023 1/1/2023
NULL Morfin HCl 2/1/2023 1/1/2023
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Olanzapin 2/1/2023 1/1/2023
Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk
memberikan respons dgn pemberian litium atau
valproat. Maks 60 tab/bulan

Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Olanzapin 2/1/2023 1/1/2023
Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk
memberikan respons dgn pemberian litium atau
valproat. Maks 60 tab/bulan

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, Omeprazol 2/1/2023 1/1/2023
tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam
sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan

a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien Pegylated Interferon 2/1/2023 1/1/2023
hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B alfa-2a
dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh
iresepkan oleh KGEH.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien Pegylated Interferon 2/1/2023 1/1/2023
hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B alfa-2a
dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh
iresepkan oleh KGEH.

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung Pioglitazone 2/1/2023 1/1/2023
dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30
tab/bulan.

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung Pioglitazone 2/1/2023 1/1/2023
dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30
tab/bulan.

Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat Pramipeksol 2/1/2023 1/1/2023
juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks
60 tab/bulan

Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol 2/1/2023 1/1/2023

Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol 2/1/2023 1/1/2023

a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 Pravastatin 2/1/2023 1/1/2023
mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria.
B)Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Maks 30 tab/bln

Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil 2/1/2023 1/1/2023

NULL Propranolol HCl 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bln Ranitidin 2/1/2023 1/1/2023
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat Ropinirol 2/1/2023 1/1/2023
juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks
30 tab/bulan.

Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol 2/1/2023 1/1/2023

Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol 2/1/2023 1/1/2023

NULL Rosuvastatin 2/1/2023 1/1/2023

a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE sacubitril valsartan 2/1/2023 1/1/2023
inhibitor b) Pasien dengan reduced ejection fraction
(LVEF = 40%).

a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE sacubitril valsartan 2/1/2023 1/1/2023
inhibitor b) Pasien dengan reduced ejection fraction
(LVEF = 40%).

a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE sacubitril valsartan 2/1/2023 1/1/2023
inhibitor b) Pasien dengan reduced ejection fraction
(LVEF = 40%).

Maks 30 tab/bln Sertralin 2/1/2023 1/1/2023

Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar Sevelamer karbonat 2/1/2023 1/1/2023
fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang
tidak dapat diberikan kalsium karbonat

Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023
Maks 5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023
Maks 5 mg/kgBB/hari.
Sesuai Fornas. Maks 5 btl/bulan. sildenafil 2/1/2023 1/1/2023
Maks 90 tab/bln Sildenafil 2/1/2023 1/1/2023
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah Silodosin 2/1/2023 1/1/2023
mendapat terazosin. 60 TAB/BULAN
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap Cilostazol 2/1/2023 1/1/2023
asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan
resistensi asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln

Maks 30 tab/bulan. Spironolakton 2/1/2023 1/1/2023

Maks 60 tab/bulan Sukralfat 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl 2/1/2023 1/1/2023
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl 2/1/2023 1/1/2023
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik melalui Tenofovir 2/1/2023 1/1/2023
penegakan HBV DNA .Harus diresepkan oleh KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Tidak untuk pasien < 18
th. Penggunaan sesuai Fornas

Maks 30 tab/bln Terazosin HCl 2/1/2023 1/1/2023

Maks 30 tab/bln Terazosin HCl 2/1/2023 1/1/2023
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas Timolol 2/1/2023 1/1/2023
untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.

Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas Timolol 2/1/2023 1/1/2023
untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.

Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial Topiramat 2/1/2023 1/1/2023
refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln

Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial Topiramat 2/1/2023 1/1/2023
refraktur, bukan untuk monoterapi.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial Topiramat 2/1/2023 1/1/2023
refraktur, bukan untuk monoterapi.
Untuk pasien riwayat topiramat/ levetirasetam, namun zonisamid 2/1/2023 1/1/2023
tidak mencapai remisi (bebas serangan 1 tahun berturut-
turut).

NULL Asam Folat 2/1/2023 1/1/2023

Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Tikagrelor 2/1/2023 1/1/2023
Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
TGL AKHIR
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023
3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023

3/31/2023
3/31/2023