DECLARATION OF HEALTH & OCCUPATION

NAME _________________________________ ‫نام‬ MEMBERSHIP NO . _________________________ ‫ممبرشپ نمبر‬

CONTACT NO. _______________________ ‫فون نمبر‬ BANK NAME _____________________________ ‫بنک کا نام‬

I, _____________________do hereby declare /confirm ‫ارقار انہم ےس‬/‫رتینک ںیم ذگہتش ایبن‬/‫ رکیت وہں ہک دنمرہج ابال دروخاتس‬/‫ںیم ارقار رکات‬
that since my last statement/declaration in the above
stated application(s/ membership(s) number, my health, ‫اکروابر ای اخدناین وکاءف ںیم وکءی دبتیلی واعق ںیہن وہءی اور ارگ‬/‫ ہشیپ‬،‫اب کت ریمی تحص‬
occupation, Family History has not Changed OR Changed
with the following exceptions. ‫دبتایلیں ںیہ وت دنمرہج ذلی ںیہ۔‬

A. HEALTH ‫افل۔ تحص‬

Do you know that you have suffered during the last 10
years from any serious illnesses / chronic disease, ‫ایک آپ ےک ملع ںیم ہی ابت ےہ ہک یھبک دس اسولں ےک دوران آپ یسک نیگنس ؍ومذی‬
disabling conditions or accident related injuries or have ‫ذعموری ای اڈیسکیٹن ےس وہےن واےل زمخ وہےئ ںیہ اییسک ڈارٹک ےس یھبک ان امیبرویں‬،‫امیبری‬
you been advised or treated by a physician due to these
conditions or do you take any medication for such a ‫دل‬:‫ےک ہلسلسںیمالعج ایوشمرہایل ےہ ای یسک امیبریےک ہلسلسںیمادوایتےل رےہ ںیہ(ًالثم‬
disease or illness (for example: heart disease, stroke,
high blood pressure, cancer, respiratory disease, renal ‫انتیلس ای وبیل ارماض‬،‫رگدوں یک امیبری‬،‫اسسن یک امیبری‬،‫رساطن‬،‫اہیئ ڈلب رپرشی‬،‫افجل‬،‫یک امیبری‬
disease, diseases of the genito-urinary system, liver
disease, gastro-intestinal disease, raised blood lipids, ‫وخن ںیم رچیب یک‬،‫دعمے ای آوتنں ےس قلعتم امیبری‬،‫رگج یک امیبری‬،‫ےس قلعتم امیبری‬
‫ب‬
،‫وقتدماتعفںیمیمک ایاڈیز‬،‫یبصع روشیںےسقلعتمامیبری‬،‫وضعیکدبتیلی‬،‫ذای یطیس‬،‫زایدیت‬
diabetes, organ transplant, multiple sclerosis, HIV/ AIDS,
paraplegia, depression or any other psychiatric disorder,
back pain arthritis, rheumatism, defects of vision or )‫رصبیایامسیعرخایباییسکڑبیامیبریںیم‬،‫ایھٹگ‬،‫ذینہدابٔواییسکایسفنیتامیبری‬،‫آدےھدڑھاکافجل‬
hearing or any other significant medical condition or
disease?
Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬
□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_____________________________________________________________________________________________________________________
Do you use Tobacco, Pan or Alcohol? Yes ‫ □ اہں‬No ‫□ ںیہن‬ ‫اپنایہشناامعتسلرکےتںیہ؟‬،‫ایکآپابمتوک‬
□
Height_______/__________‫دق‬ Weight_______/_______‫وزن‬
Ft ‫ٹف‬ Inch ‫اچن‬ Kg ‫ولکرگام‬ Lbs ‫ؤڈن‬‎‫اپ‬

Do you have any impairment or disease that prevents ‫ایکآپوکوکیئایسیامیبریےہوجآپوک روزرمہےکاکومں؍ہشیپےسروکدیتیےہ؟ای ذگہتش‬
you to actively do your normal work / occupation or have
you been in hospital for more than 4 consecutive weeks? ‫دواسولںےکدورانلسلسماچرےنیہمکتآپاتپسہلںیمرےہںیہ؟‬
within the last 2 years
Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬
□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_______________________________________________________________________________________

B. ADDITIONAL HEALTH DECLARATION ‫ب۔دروخاتسذگاراکااضیفیبطارقارانہم‬

Name of the doctor or medical institution who usually ‫اسڈارٹکاییبطادارہاکانمسجےسآپومعامالعجرکواےتںیہ۔‬
Attends to you.
_______________________________________________ ____________________________________________________
Address of the doctor or medical institution who usually ‫اسڈارٹکاییبطادارہاکہتپسجےسآپومعامالعجرکواےتںیہ۔‬
Attends to you.
______________________________________________ _______________________________________________
Within the last 10 years, did you attend or have you been ‫ اسولں ےک دورانآپ ےن یھبک یسک ڈارٹک ای یبط ادار ںیم العج رکواایےہ ای یسک نیگنس‬۰۱ ‫ذگہتش‬
treated by a physician or a medical institution or any
serious illness, chronic disease or accident related injury ‫اہیئ‬،‫افجل‬،‫دل یک امیبری‬:‫ اڈیسکیٹن ےس وہےن واےل زمخ ںیم التبم رےہ ںیہ (ًالثم‬،‫ومذی امیبری‬،
(for example: heart disease, stroke, high Blood pressure,
cancer, lung disease, kidney failure, raised lipids, organ ‫یبصع‬،‫وضع یک دبتیلی‬،‫رچیب یک زایدیت‬،‫رگدوں یک رخایب‬،‫ڑھپیھپوں یک امیبری‬،‫رساطن‬،‫ڈلب رپرشی‬
‫ب‬
‫آدےھدڑھاکافجل‬،‫وقتدماتعفںیمیمکایاڈیز‬،‫ذای یطیس‬،‫روشیںیکامیبری‬
transplant, multiple sclerosis, Diabetes, HIV / AIDS,
paraplegia)?
Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬
□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_____________________________________________________________________________________________________________________
Have you had any surgical operations during the last 10 ‫ایکذگہتشدساسولںںیمآپیھبکرجایحےکلمعےسذگرےںیہ؟‬
years?

Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬

□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

C. Business/Occupation ‫اکروابر‬/ ‫ج ۔ ہشیپ‬

Nature of Business/ Profession : ‫ہشیپ؍دہعہ‬ Occupation/ Designation: ‫اکروابر؍ہشیپیکونتیع‬

________________________________________________ _____________________________________________

D. Other Information ‫د۔ درگی ولعمامت‬

Do you suffer any bodily or mental defect or Deformity? ‫ایکآپیھبکیسکامسجینایذینہرخایبںیمالتبمرےہںیہ؟‬

Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬

□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Are you engaged in any hazardous pursuits Connected with ‫رپواز وساےئ‬:‫ایک آپ یسک رطخانک ہلغشم ای یسک رفتیحی رسرگیم ںیم ولمث رےہ ںیہ (ًالثم‬
your avocation and leisure Activities (for example: flying
other than as a fare- paying passenger, diving, and motor ‫وغہطوخریایومرٹرگنسی)؟‬،‫رکاہیادارکےکرفسرکان‬
racing)?
Yes ‫□ اہں‬ No ‫□ ںیہن‬
□
Details (if Yes) )‫الیصفتت(ارگوجاباہںںیمےہوت‬
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

E. Declaration ‫ذ۔ارقارانہم‬
I, _____________________________as the participant of
above mentioned Contract declare to the best of my ‫ںیمارقاررکات؍رکیتوہںذموکرہابالاعمدہہےکیبطارقارانہمںیمدییئگالیصفتتریمی‬
knowledge that the information given in this health ‫لمکماوردرتسںیہ‬،‫ولعمامتےکاطمقبچس‬
declaration form is true, complete and accurate.

Place of Statement ‫ذموکرہایبنیکہگج‬ Statement Date ‫ذموکرہایبنیکاترخی‬

Witnessed ‫وگایہ‬
by

Signature of Participant Signature ‫دطختس‬

‫رشکی ےک دطختس‬