-l

o) U
tl
a
N
N
o
N
to r-l
o fn
o
!
o
8fl
qJ

o a 5
o E G' G)
N
o
N o
OJ
o
AJ
R'.o
q
e
<9S
-JU (u =
EE
qJ
-1-
o iidr
o
+)
:I
oi =s +J
q qr9 N
t^
tin
l-\ a Nl: 4.,
G
oP
N:J \.x
-c\
Eo
boN ro E
6 *}: aJ
Bl tJl I
(U\ o
.-z
oE
L

(/)'t
N
o-
:
q
ES Ft
ss €R
bOO d qr
=
+
E
ot4 =o
h c
o

ci?
AJ =-
o
b H q, =i
:'E
.s g
g G
L
(!
P

sp{ E3ss
.Y
o (E
tg -q
N .ooE to i
a_
J
(o
o-
. o o
G
H d t'{:l!
.9
!
qJ
(.)
il =
o
.E InT s -EF;E
b.
AJ

!
ttt

M is (E
q)
N !
\t
!
&
l-*
a-tr
EE
3
(u G
s
) {q \, 0J
co
EEEEiE$iEg E
OJ

a rS
-o\
oi
-5
ln
Br
0J

l
tl
I
I
c9
\u
--
qt
4., '= o-
(u
:s sE Bgtsl; s* AJ

o
Es
dv
!

l-{ .99 o B
n N bi+.*
t (J\ E .r-
AJ
(J
*G
,(!
o !
c
\v
t-
e
t-
JL?. ? TE
=o-
<G'
4 iEEisEEE$iE
I !

*
B

a ID d-v g
's qE
o(o
=#
l-
r,}

!
so
lrt
*r
t--
)t-{
Eb
B-o
ot i5 IE
l-
f?gsits$E= a G

o
Bt

e o B
Se;t e;tE;=
aQ
sG "|.

)
!
&
E
AJ
o 'gs*E s a :i

rO
o !1
0J
(J
$ E|

E Hi #gi"s
Q
ln
(] n(
AJ

o !
o L
o ==E b.
E EE *i i
o
N E c>.
o o G (o.c
z
5;
E
**
N
F 9d
E zo
F{
o o- =F t
0J

Er
z
sf
1 co
'G3 ,6P
(,:FLr:= .=
G Oqr
YT
o
= CL
6c t, o.{.(JE
6{ro : .qJ o
OJ
EU Y
.9
C
(g
-v EE
.o
b =vt .s(/) Vt
rn
(E
L
r! trE a!
z q (! OJ
G
c(E
N
(o
E
(o

o)
-o
EA
o
FE
!
!
G
=6
foi
-Y>
(E+
:t-
L-
L.
*,
tr
6 L
L ,6 _9b
o
E
o
l!
.1J
:o
tE
2 OJ
.Y
(!
o
F
 TRANSKRIP AKADEMIK
ACADEMIC TRANSCR'PT

Nomor : 011/lTS.PKU.BAAK.O1/TR/X/2020
Nama Mahasiswa Jenjang Pendidikan
: Dera Arn Hema Pasukawati : Diploma Tiga (Dlll)
Name of Student Level of Study
Tempat dan Tanggal Lahir Gelar Akademik . Ahli Madya Keperawatan
: Sragen,09 Desember 1999
Place and Date of Birth Academic Degree Granted (A.Md. Kep.)
Nomor lnduk Mahasiswa Tahun MasuU Lulus
:2017012094 :2017 I 2020
Student Number Entry Year/ Passed
Program Studi Tanggal Kelulusan
: D3 Keperawatan : 29 Juni 2020
Study Program Date of Graduate
Terakreditasi B dengan SK. LAM-PTKes
Status Nomor ljazah
: Nomor: 0651 /LAM-PTKes/Akr/Dip/Khs NU2O1 6 : 1 440 1 2020000586
Slatus Certificate Number
Tanggal 19 Juni 20t6

NILAI/ Grade
KODE MATA KULIAH SKS
NO HURUF INDEKS SKS*INDEKS
Code Name Of Courses Credit
Letter Score
Al lslam I
1 AlK101
lslamic Studv I
2 A 4 I
llmu Biomedik Dasar
2 PKUM114 4 B 3 12
Basic Biomedics
EtrKa Keperawatan
3 PKUM118 2 BC 2.5 5
Nursino Ethics
Pancasila
4 PKUM111 2 A 4 8
Pancasila
rsikologi
5 PKUM115 osvcholoov 2 B 3 6
Skill Labs I
6 PKUM.I11O
Labs Skill I
1 A 4 4

Kewarganegaraan
7 PKUM112 2 B 3 6
Civics Education
Pendidikan Karakter
8 PKUM116 2 B 3 6
Character Education
Bahasa lndonesia
I PKUM113 2 BC 2.5 5
Indonesian
Keperawatan Dasar
10 PKUM117 5 C 2 10
Basic of Nursino
Patofisiologi
11 PKUM122 2 BC 2.5 5
Pathophvsioloqv
Konsep Dasar Keperawatan
12 PKUM126 2 BC 2.5 5
Basic Conceot Nursino
't3 Skill Labs ll ,|
PKUM121O A 4 4
Labs Skill ll
Anthropologi Kesehatan
14 PKUM123 2 BC 2.5 5
Healthv Anthroooloov
Metodologi Keperawatan
15 PKUM127 2 B 3 6
Methodoloov of Nursino
Al lslam ll
16 AlK102
lslamic Studv ll 2 A 4 I
17
llmu Biomedik Dasar I
PKUM124 2 AB 3.5 7
Basic Biomedics I
Komunikasi
18 PKUM128 2 A 4 8
Communications
Farmakologi
19 PKUM121
Pharmacoloov 3 c 2 6
Kebutuhan Dasar Manusia a
20 PKUM125 2 B 6
Basic Human Needs
Praktek KIinik keperawatan dasar
2',l PKUMl 29 3 A 4 12
Basic Clinic Nursino Practice
Dokumentasi Keperawatan
22 PKUM132 2 B 3 6
N u rsi no D oc u m e ntati on s
Keperawatan Keluarga
23 PKUM139 3 B 3 9
Familv Nursino
Kebijakan dan Promosi Kesehatan
24 PKUM13,I 2 B 3 6
Polecv and Health Promotion
Praktek Klinik keperawatan Medikal Bedah I
25 PKUM136 2 A 4 8
Medical Surqical Clinic Nursino Practice I
Skill Labs lll
26 PKUM.I31O A 4 4
Labs Skill lll
1

Epidemiologi dan Demografi

27 PKUM133
Epidem ioloqv and Demooraohv
2 c 2 4
Gizi dan diet
28 PKUM137 2 B 3 6
Nutrition and Dietetics
Pengantar Riset
29 PKUM1311 2 BC 2.5 5
I ntrod u cti o n of Re se a rch
Keperawatan Medikal Bedah I
30 PKUM135 3 B 3 9
Medical Surqical Nursino I
Pengantar Biostatistika
31 PKUM,I38
I ntrod u cti o n Of Brbsfaflsilbs
2 c 2 4
 KODE NILAI/ Grade
NO MATA KULIAH SKS
Code A/ame Of Courses Credit HURUF INDEKS SKS*INDEKS
Letter Score
32 Manajemen Fatient Safety
PKUM134 2 BC 2.5
Management of Patient Safetv 5

33 Kemuhammadiyahan I
AlK104 2 A 4
Kemuhammadiyahan I 8

34 Bahasa lnggris I
PKr.,,M143 2 A
English I 4 8
Keperawatan Gerontik
35 PKUM147 2 AB
Gerontic Nursing 3.5 7

36 Bahasa Arab
AiKlO4B 2 BC 2.5 A
Arabic
Keperawatan Anak dalam konteks Keluarga
37 PKUM144 2 A
Pediatric Nursing in Family Contex 4 8

38 Skill Labs lV
PKUM141O A
Labs Skiil lV 1 4 4
Keperawatan Anak
39 PKUM141 3 Ats
Pediatric Nursing 3.5 10.5

40 Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga

PKUM145 2 A 4
Matemity Nursins in Familv Contex 8

41 Keperawatan Jiwa dalam kontek keluarga

PKUM148
Pshychiatric Nursing in Family Contex 2 A 4 I
42
Keperawatan Maternitas
PKUM,I42 3 A
Matemity Nursinq 4 12

43 Keperawatan Jiwa
PKUM146 3 A 4
Pshychiatric Nursing 12

44 Bahasa lnggris ll
PKUM15.I 2 AB
English ll 3.5 7

45 PKUMl 55 Kegawatdaruratan Bedah dan Dalam

Surgical and lnternal Desease Emerqencv 2 c 2 4

46 Praktek Keperawatan komplementer

PKUM159 2 AB 3.5
Com plem e nter N ursi nq P ractice 7

47 Praktek Kebijakan dan promosi kesehatan

PKUM152 A
Polecy and Health Promotion Clinic 1 4 4
48 Kewirausahaan
PKUM156 2 A
Enterpreneurship 4 8

49 PKUM1511
Manajemen Keperawatan
Nursing Management 2 AB 3.5 7

50 PKUM154
Keperawatan Gawatdarurat dan Manajemen Bencana
Emergency Nursing and Disaster Manaqement 2 B 3 6
Keperawatan Medikal Bedah ll
51 PKUM157 3 B
Medical Surgical Nursing ll 3 9

52 Kemuhammadiyahan ll
ArK105 AB
Kemuhammadiyahan ll 3.5 3.5
53 PKUM153
Keperawatan Medikal Bedah Dalam konteks kehrarga
Medical Surgical Nursing in Family Contex 2 A 4 I
54 Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah ll
PKUM158
Medical Surgical Clinic Nursing Practice lt 2 AB 3.5 7

55 Karya Tulis llmiah

PKUM16.I
Paper Anangement 3 AB 3.5 10.5

56 Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedih lll

PKUM162 2 A
Medical Surgical Clinic Nursing Practice ill 4 8
Total
Total 't20 387.s
IPK (lndeks Prestasi Komulatif)
Grade Point Average 3.23
Predikat Sangat Memuaskan
Degree of Excellence Very Statisfactory

Judul KTI/ Title of Scholary paper (Final project) :

EFEKTIFITAS KONSUMSI SUSU KEDELAI TERHADAP PENURUNAN HIPERKOLESTROLEMIA

PADA LANSIA
EFFE}TIVENESS oF soYMtLK coNsuMPTloN AcAtNsT DE}REAiED HypERCHoLEsTRoLEMtA
tN THE ELDERLI

Dekan Fakultas llmu Kesehatan Surakarta, 30 September 2020

Dean of the Faculty of Healfh Sciences Ka.Prodi D3 Keperawatan
Head of Depaftment Diploma lll of Nursing

E
Nur Fitria, S.Kep., Ns q,?-/ Sulastri, S.Kep., Ns., M.Kep
NtDN. 0623087703 NIDN 0604118403
 t
No. S€ri : Av 46661

MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA

(THE INDONESIANHEALTH PROFESSIONBOARD)
SURATTANDA REGISTRASIPERAWAT
R.EGISTRAflON CERTIFICATION OF NURSE

NOMOR REGISTRASI 14 015 2 121-3435108

REGISTRATIOilNUMBER

NAMA DeraArn HemaPasukawati

NAME

@ Sraoen.
9 Desember
1999
PLACE / DATE OF BIRTH

JENISKELAMTN
s&x
NOMOR IJAZAH
CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS
DATE OF GRADUATION

PERGURUANTINGGI Institut
Teknologi danKesehatan
Sains r(lr./arl
PKUMuhanlr,
UIVIYERS/TT Surakarta

KOMPETENSI Ahli Ma_dya n

Kepqrawata
COMPETENCE DiplomaNurse

N O M O RS E R T I F I K A TK O M P E T E N S I 0 6 20 05 1 4 4 0 1 200020 02
COMPNEN CE CEKNFICANON NUMBER

STRBERLAKUSAMPAI
VALID UNTIL 9 Desember
2026

Jakarta, I Maret 2021

a.n. Menteri Kesehatan

It-oto
KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA
CHAIRMANOF INDONESIAN
HEALTHPROFESSIO/V
BOARD

a Dokumenini telah ditandatonganisecara elektronik menggunakonsertifikot eleklronik yong diterbtlhtr,

oleh Balai Sertifikosi Elektronik (BSrE).BSSN
Sekretariat KTKI - ktki.kemkes.qo.id
,r--

a
ul
C)

\ t
o tJl
a. U) g;1
a
\{
(/)
OO
s ^z
UZ
\F) ><
EE
$cu
\o
I
u-E
OF
Eq
o 3(r
6
eod
SE $)
\!as O
u.l

FS E.
o
d*r
h
A-dO
\o
c'i
*
$x
F qI
.r}l:-
Jx
s
,u 6s *
E

rs \
c.l
N
o\

F
ct)
=
al 3E E F

z,
t*
M
a
;EseEEsIfiitr
ca
cn
o\
IENsiEil-SEI*E ,a- .$F f,i
co
\'r.rz
z
sB
.b E.
gt:
'Eir
:E s
L X{S
ci#E
;\ o6=s =
z
(L

I: E
qo'e g
=i$
;E:
<eSu
F.*
diS

!=-F;"
G

E8
€ s-
:LXU9
x
si! r; i
+=EEe
E*sE*
E-r366
3ai=*
gBQ .

i='
==E;:
E
ZZ'---c
*EEP;}
HfrEE*
b.F=tE E
G6o
0i c'EEE 3: EQdS i (5:
til{aE
AS PPS
EE;H};
EUE: SE
iXz-
=-
EsEBg -yo(EC,(l)(u
<o-(/)z(Lo- ;{
-(F,G-
ni_erjE
 (L TL(L(LtL(L&(L(L
--)41--)-a
cD(f)(f)(f)(f)(f,(o(O

F.,t
il E
(D

o
Oi
U)
U)

o
o)
(u
CD

E
Rr F
L
o
o -c
= 6 =
F
a
) J
(D

C
o
EC
.99
=t o)
-lY
o)
E
.C
E-
c
o
=
C
o)
E
o
o
t,=
ut
o
at,
o
IT =E
E ';-i
6ro
o) a E
C)
o)
o
CD
c c
tri fC
AG
od
o)
o)
(E
C
(E s6
l-i E
o o=
t; C C L /t4, I
J F
(E
a
O
o) E
a c c
o g^
U)r
L

o ol
o
.E
cL
G-C
Yo)
=(E
o
E
a
o
E
(E
(U
0)
U)
(Eo=
6.=
() n(5 .9
>t
c9-\
() (o !L U' C
o = E t
o o C) o_
-= o \eo
lvcr (a)
J a E
G L
o o ot
tL
=oo0 a o tu c
C
q)
C,)
o) (,) EA
l-l .E
c= 6 (5
c E
.E C)
L
o .9o
'- o o o_o
R (E.L (\,
=f E o_ii
(n LU
+ ri d
tu <:
& - -ni c"j F- d

O
R (Lt(L L (L(LO.(L(LO-L(L(L
-) -)-)-)-)---)-)-
z -i'1
- C.) (f) NNNi-rrN

o
L

o
C o
o l.U
E
(,) o o_
c
'o ;o o
_o
G
L

)
L
co
zf o
U)
x
(5
F E
aE
U;
o L EO
c q o
cF .G c=6
& o
(')
L
o
E
o
E
o
o)
c
.9
o)
.E
E
G
E
c
.C
E: E d
F-.t (U (5 C o L
Lu E
o =oa
L

o=
I cT,
U)

o [ra$gEcco,L
U
l,-l
o
o o
=
a
o c
E
E
G'
E
.C
o
C U;
o S g Eg E H;
; ;
a t
c) o f
c =
o .9.
o_
o) o
C,)
be
b C
E
U)
(E
L
F
o
o_
o
E,.E€AS3Efi3
EEq.EEfi#€?
(IJ o)
6 tc C
o E
U)
o o o
F
o O
cT)
o ulf a U)
c c tu
a U) C

nga;a?:Aa
J E o o
L
o o) ts
m E
E ot
E3
f
(L U)
o E
.9
a
E
o)
E
o
E
o
o
o-
G'
.o o, o) o) o
eH'EpEP5PE
= oESES
.o o)- o (5
(U (U (U
o
.o
-C
IU
o
cG
-u)
.g) L
(U
o
.E
(o E
(U
C
(I,
C
G
C
o
O
=c
N c.i + rri d oNcosro(o
- - c"i N @O)rr
 i::rrlo*?tAl(ffi!
lrylgfr.*/*-rG*J
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
POLICE RECORD
Nomor : SKCK/YANMA9'I 42 1 OlxllI 202A N1 ELKAM
Oiterangkan bersama illi bahwa :
Thi$ is to cedity that
Nama DERA ARN HEMA PASUKAWATI
Name
Jenis lGlamin PEREMPTJAN
Ser(
Kebangsaan
INDONESIA
NationaliU
Aoama
ISLAM
Religion
Temoat dan tgl lehir
SMGEN, 9 DESEMBER 1S99
Place and date of bitth
Tempat tin-ogal sekarano PENGKOL RT OO9, RW KEL, PENGKOL. KEC. TANON, KAB, SRAGEN,
Curent addrass PROV JAWATENGAH -,
Pekerjaan
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
33141249.i2990003
Cituen cad ounber
Nornor Paspor/ KITAS/ KITAP"
Ffis4r,il xtfrgKn$nunbet
Rumus sk ik iari 16 0 14 U oto8
Fitgotpdnts Fofinula I '19 W r
Setelah diedakan oenelitian hinqgg gaat dikeluark€n 6ural kete€noan ini vano didasarkan kopada :
As of sdeening thtough the issue hero ot by vitt E ol:
Catatan KepolisEn rano ada :
Existi,4g Portt record
bshwa nama tersebut diatas tidak m€ifii$ki cataian atau keterlibatan daliam keg.ietan kriminal apapun
lhc h.rer hetEof prov6 not to br inyolv€d tn any cdmio.t c.3es
selama ia ber-sda di lndonesia dari
du,ing hisllnr stay in lndonasid hon 9 DESEMBER 1999
samoai dengan I : 7 DESEMBER 2022
until
KeteEnoan ini dibeaikan berhubunoan denqan pemohonan
Ihib cediiqcate is f.lsued al the request to the applicant
Untuk keoerluan/menuiu *
Fot tha putpose r ELAI{AR PEKERJAAN OALATI NEGERI
Bedaku deri tanooal
Valid lrcn : 7 DESEMBER 2022
Samoai denoan
Until : 7 JUNI 2023

Dikelua*€n di : sraoefl
/ssued //t
Pada tanqoal r 7 DESEMBER 2022
On

..n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SRAGEN

T Ii{TELKAU
A.abih d*etnudhu hsn
Ybi tertibar
kEiahatan/o€lsnodamn.
*#,{ffi
SKCK ini dhval6k.
ldak b€daku
f the f$ura is dal$nad
ddaAbrs. S/(CX ,i! de.JarEd
invalil.
') co:Elyang dak p€rlu POLISI NRP 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGI]N
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
Jalan Raya SukowatiNo. 599 Telp. (027t) 891078 Sragen

Seri : A
Perbup Kab. Sragen
Nomor 64 Tahun 2017
SURAT KETERANGAN SEHAT N9 0004771
Rp. 5 000.- r'per olrrne

\o.Y9o ?9 .<tt oq9 K.)4n

Yans bedanda tansan dilrawah i,ri dokter pcnsuii kesehatan PUSKESMAS K *^ u^" Tr*,
Kabupaten Smsen.
rne rgrngdr .urnfdh .,rjiijdD dn dengdn in menerangkan oenEan .esunesuhnva bahwa
r NJm.renskrp ,Oew l\ri \1? i,t O o-i.Vtur,b
2.'lempat i tanggal lahir rJfaqa.r1
3. Pckerjaan

5. Nonror KTP
6. Tnrggi I berat badan
Telah diperiksa dengan teliti dan trerpendapat bahwa yang dipiriksa:

dan pemeriksaan kesehatan

perlu diulang selclah selesai pengobatan / perawatan
Demikian surar kererangan inj dibuatuntuk dapat diperg

lZ- )4tL
I : Yang bersangkutan Kabupaten Sragen
I]

2019032012