Final - Matriks Apkk&r Rsia Selaras (Final)

ALAT PANTAU S
PELAYANAN
AT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK DAN RUJUK
ELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL DI RUMAH
SAKIT
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN / KOTA : TANGERANG
RUMAH SAKIT : RSIA SELARAS
INSTRUMEN
Disusun oleh Tim MNCH Specialist MPHD Indonesia

Versi Desember 2021
INIK DAN RUJUKAN
NATAL DI RUMAH
DASHBOARD STANDAR KINERJA TATA KELO
GRAFIK CAPAIAN STANDAR DAN PROSES

KINERJA KLINIS
100% 94%
89%
90% 85% 8
80% 77%
73%
70% 67%
61%
60%
50% 45%
40%
40% 31%
30% 25%
20%
10%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
grafik capaian standar kinerja klinis

maternal
120%
100%
100% 100%
100%
100%
92%
80% 75% 77%

71%71% 69%
67%
60%
50%
100%
100% 100%
100%
100%
92%
80% 75% 77%

71%71% 69%
67%
60%
50%
40% 33%
31%
23% 25% 25
20% 14% 13%
0%
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Persalinan
Emergensi Macet Prematur
Capaian Standar Kinerja klinis

neonatal
120%
100%
100% 89%
80% 73% 73%73% 73%
64%
60% 50%50% 45% 45% 50%
40% 36%
27%27%
20% 17%
0% 0%
0%
Asfiksia
Kejang
Resusitasi Neoantus
Sepsis Neonatus
Dehidrasi
Respon Emergensi
capaian proses kinerja klinis

neonatal
120%
100% 88% 86% 85% 88% 86% 85%
84% 84% 80%
80%
57% 61% 57% 61% 57%
60% 49% 49%
40%
20% 15%
9%
0%
gensi
drasi
fiksia
ntus
jang
atus
100% 88% 86% 85% 88% 86% 85%
84% 84% 80%
80%
57% 61% 57% 61% 57%
60% 49% 49%
40%
20% 15%
9%
0%
Respon Emergensi
Dehidrasi
Asfiksia
Resusitasi Neoantus
Kejang
Sepsis Neonatus
GRAFIK Capaian Standar Kinerja
TATAkelola klinis
90% 83% 80% 80%

80%
70% 67%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30% 25%
20% 13%
10%
0% 0%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Kese- Pemberdayaan Pasien, Tota
lamatan Pasien Keluarga & Masyarakat
Grafik Capaian standar kinerja klinis

pencegahan infeksi
80%
75%
70%
60%
50% 50% 50% 50%

50%
40%
33% 33%
70%
60%
50% 50% 50% 50%

50%
40%
33% 33%
30%
20%
20% 17% 17% 17% 17% 17% 17%
13%
10%
0%
0%
Kamar Bersalin Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI
dan Ruang Nifas Darurat Pencegahan
COVID19
grafik capaian standar kinerja

rujukan
120%
100%
100%
80% 75%
67%67% 67%
60% 50% 50% 50%50% 50% 50%50%50%
40%
20%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
Kesiapan UGD 24 Jam
AMPSR
Rujukan Kembali
Jejaring rujukan
Ambulan
Akuntabilitas Publik
Pembinaan
Gadar
JA TATA KELOLA KLINIS & RUJUKAN PELAYANAN MATNEO
RUMAH SAKIT : RSIA SELARAS
ES
81% 82%
74% 77%
73% 73%
67%
1% 60%
54%
45% 43%
40%
22% 20% 23%

13%
NDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES

NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI
GRAFIK CAPAIAN PROSES KINERJA KLINIS

MATERNAL
120%
100%
100% 100%
100%
100%
94% 92%
85% 85%85%
80% 81%
77% 77% 80%
69%
60%
44% 42%
39%
100%
100% 100%
100%
100%
94% 92%
85% 85%85%
80% 81%
77% 77% 80%
69%
60%
44% 42%
39%
40% 36%
33%
% 25% 25%
20%
0%
rsalinan Persalinan Total Respon Emergensi PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persali
Macet Prematur
100%
100% 100%
80%80%
73% 70% 73%73%
50% 45% 50%50%
27%27%
20%
10%10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
Asfiksia
Hiperbilirubinemia
Tatakelola ASI
Sepsis Neonatus
Hipotermi
IMD & ASI Ekslusif

Hipoglikemi
Neonatus dengan COVID-19
100% 100%
94% 91% 96%
85% 85% 83% 86%
80% 76% 77%
71%
64%
57%
49%
32% 30% 30% 30% 27%
15%
9%
0%
slusif
termi
ikemi
ID-19
emia
fiksia
atus
a ASI
100% 100%
94% 91% 96%
85% 85% 83% 86%
80% 76% 77%
71%
64%
57%
49%
32% 30% 30% 30% 27%
15%
9%
0%
IMD & ASI Ekslusif

Hipotermi
Hipoglikemi
Hiperbilirubinemia
Asfiksia
Tatakelola ASI
Sepsis Neonatus
GRAFIK CAPAIAN PROSES KINERJA

TATAKELOLA KLINIS
100%
92% 90
90%
80%
80%
70% 65%
0% 80%
73% 59%
60%
60%
50% 45%
40%
30%
13%
20%
yaan Pasien, Total 10%

Masyarakat
0% 0%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Kese- Pemberday
lamatan Pasien Keluarga &
grafik capaian proses kinerja klinis

100% pencegahan infeksi
75% 90%
89%
83%
80%
70% 67%
63%
50%50%
60% 56
40% 49% 49%
50% 46%
42% 43%
40% 38%
80%
70% 67%
63%
50% 50%
60% 56
40% 49% 49%
50% 46%
42% 43%
40% 38%
23% 30%
20%
% 22%
20%
10%
0%
t Tetakelola PI Total Kamar Bersalin dan Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawa
Pencegahan Ruang Nifas Darurat
COVID19
grafik capaian PROSES kinerja

rujukan
120%
100% 97%
100% 90% 90%
83% 80% 78%78%
67% 80% 68%
60%
50% 50%50%50% 60% 55%
39% 43%
38%
40%
25%
17% 20%
20%
6%
0%
0%
TOTAL
Rujukan Kembali
Pembinaan
Kesiapan UGD 24 Jam
AMPSR
Ambulan
Jejaring rujukan
Gadar
NAN MATNEO DI RUMAH SAKIT
Pendampingan ke
P1
P2
P3
84%
77%
73%
66%
54% 55%
43%
38%
22%
PROSES STANDAR PROSES

AHAN INFEKSI TOTAL
Pendampingan ke
P1
P2
% 100%
100%
92% 94% P3
88%90% 89%
81%
42% 43% 40%

39%
% 100%
100%
92% 94%
88%90% 89%
81%
42% 43% 40%

39%
Sepsis Maternal Persalinan Macet Persalinan Total

Prematur
Pendampingan ke
P1
0%
100% 100%
86%86% P2
75%75%
61%67% P3
25% 31%
0% 0% 0%
BBLR
TOTAL
PMK
Tatakelola ASI
IMD & ASI Ekslusif
100% 100%
93% 91%
86%
7% 75% 75% 77%
54%
43%
38%
6%
0%
slusif
BBLR
PMK
a ASI
SES
100% 100%
93% 91%
86%
7% 75% 75% 77%
54%
43%
38%
6%
0%
IMD & ASI Ekslusif
BBLR
PMK
Tatakelola ASI
CAPAIAN PROSES
Pendampingan ke
P1
92% 90% 90%
82% P2
74% P3
65%
22%
u & Kese- Pemberdayaan Pasien, Total

sien Keluarga & Masyarakat
Pendampingan ke
94% P1
89%
85% 85%
P2
77%
P3
56% 54%
49% 49%
6%
43%
77%
56% 54%
49% 49%
6%
43%
r Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI Total

Darurat Pencegahan
COVID19
Pendampingan ke
P1
97% P2
83%83% 86%
78%78% 80%
65% P3
% 60%60%
38% 35%
33%
25%
TOTAL
AMPSR
Pembinaan
Rujukan Kembali
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
20/04/2022 30/12/1899
22 juni 2022 23 juni 2022
01 Oktober 2022 30/12/1899

20/04/2022 30/12/1899
22 juni 2022 23 juni 2022
01 Oktober 2022 30/12/1899

20/04/2022 30/12/1899
21 JUNI 2022 22 JUNI 2022
01 Oktober 2022 30/12/1899

30/12/1899 20/04/2022
21 JUNI 2022 22 JUNI 2022
01 oktober 2022 30/12/1899
30/12/1899 20/04/2022
22 JUNI 2022 23 JUNI 2022
01 oktober 2022 30/12/1899

30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
RESPON EMERG
PRE-EKLAMP
EKLAMPSI
PERSALINAN M
MATERNAL
RESPON EMERGENSI PERDARAHAN POST PART
PRE-EKLAMPSIA/ SEPSIS PADA MATERNA

EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET PERSALINAN PREMATU

RAHAN POST PARTUM
S PADA MATERNAL
ALINAN PREMATUR
R
NO STANDAR KINERJA
1 Tim respon awal emergensi siap untuk

penatalaksanaan setiap ibu hamil atau postpartum
yang berada dalam kondisi mengancam jiwa
terkait adanya komplikasi
2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan

emergensi obstetri tersedia dan selalu dalam
RESPON EMERGENSI kondisi siap pakai.
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/ 3 Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli
EKLAMPSIA diperiksa secara teratur
SEPSIS PADA MATERNAL
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
4 Melakukan aktivasi respon awal emergensi obstetri
5 Melakukan aktivasi “code blue” pada kasus
dengan henti jantung/nafas
6 Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang

penatalaksanaan emergensi obstetri ditempat
tertentu dan MUDAH DIAKSES oleh tenaga
kesehatan
7 Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan

demo/simulasi emergensi obstetri secara rutin.
Pendampingan ke :
RESPON EMERGENSI Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KRITERIA VERIFIKASI
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim respon awal

emergensi obstetri di unit yang bersangkutan.
Tim respon awal emergensi terdiri dari 3 orang yang merupakan salah satu 1 1 1 1
dari berikut ini: bidan, perawat dan dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli

emergensi obstetri atau wadah yang sama fungsinya:
0 0 0 0
Lihat daftar standar di bawah kelengkapan troli emergensi obstetri
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang

berisi:
• Daftar tilik set peralatan dan obat disertai expired

date secara lengkap pada troli atau wadah tersebut 0 0 0 0
• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas

petugas 0 0 0 0
• SOP pengecekan kelengkapan peralatan dan obat

di troli emergensi 0 0 0 0
Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi respon awal

emergensi obstetri:
• Fasilitas melakukan simulasi aktivasi respon awal

emergensi obstetri 0 0 0 0
• Ceklist respon awal emergensi diisi saat simulasi

dan kejadian 0 0 0 0
Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi “code blue” untuk
kondisi henti jantung/henti nafas
• Fasilitas melakukan simulasi aktivasi “code blue” secara berkala

0 0 0 0
Algoritma/job aid ditempat tertentu dan MUDAH DIAKSES untuk dapat

digunakan oleh staf:
• Perdarahan postpartum 1 0 1 0
• Eklampsia 1 0 1 0
• Syok 1 0 1 0
Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo/simulasi
emergensi untuk kondisi sebagai berikut: 1
• Syok 0 0 0 0
• Perdarahan postpartum 0 0 0 0
• Eklampsia 0 0 0 0
• Daftar Hadir peserta demo/simulasi emergensi tentang: syok,
perdarahan postpartum, eklampsia 0 0 0 0
30/12/1899
Total Standar Kinerja

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
P1 Pendampingan P2
Tanggalke :
Self
20/04/2022 Assesement : 22 juni 2022
Tanggal Verifikasi : 23 juni 2022
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI
CATATAN CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00 1 1 1 1
0 0.79 1 1 1 0
0 0 0.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0.00
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0.00
0 0 0 0
0 0.50
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Nilai Nilai
23 juni 2022
Standar Proses Standar
7 7 Total Standar Kinerja 7
7 7 Total Diobservasi 7
1 2.29 Total Pencapaian 5
14% 33% % Pencapaian 71%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement : 01 Oktober 2022
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI NILAI
CATATAN
1 1.00 1 1 1 1 1 1.00
0 0.98 1 1 1 0 0 0.98
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0.00 0 0.00
0 0 0 0
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
7 Total Diobservasi 7 7
5.98 Total Pencapaian 5 5.98
85% % Pencapaian 71% 85%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Respon Emergensi Assesement :
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
BERSALIN
RUANG
RUANG
NO STANDAR KINERJA
1 PERALATAN
• Ambu bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen 1 1 1 1
• Kateter penghisap ukuran 18 1 1 1 1
• Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm L/m) 0 1 1 0
• Oksigen tabung lengkap dengan flow meter 1 1 1 1
• Masker oksigen 1 1 1 1
• Tensimeter 0 1 1 1
• Stetoskop 0 1 1 1
• Laryngoskop dengan cadangan bola lampu dan baterai 0 0 0 0
• Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5 0 0 0 0
• Stilet untuk ETT 0 0 0 0
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara 0 0 1 1
• Condom Catether 0 0 1 1
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat‐obat umum:
• Adrenalin 0 1 1 1
• Atropine sulfate 0 1 1 1
• Dextrose 40% 0 1 1 1
• Diazepam 0 1 1 1
• Diphenhydramine atau phenergan 0 1 1 1
• Ephedrin 0 1 1 1
• Lidocain 0 1 1 1
• Dexamethason 0 1 1 1
• Sodium bicarbonat 8,4 % 0 1 1 1
Obat obstetric:
• Ergotamine inj 0 1 1 1
• Magnesium sulfat 20% atau 40% 0 1 1 1
• Oxytosin inj 1 1 1 1
• Nifedipin 0 1 1 1
3 PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester 1 1 1 1
• Povidone iodine 10% dan alkohol 1 1 1 1
• Kain kassa steril 1 1 1 1
• Kateter vena dengan ukuran 16,18 1 1 1 1
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus 1 1 1 1
• Aqua bides 1 1 1 1
• Xylocain Jelly untuk intubasi 1 1 1 1
• Sarung tangan steril 1 1 1 1
• Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc 1 1 1 1

P1 Pendampingan
Tanggalke : P2
Self Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement : 21 juni 2022 Assesement :
Tanggal Verifikasi : 22 juni 2022 Tanggal Verifikasi :
UNIT EMERGENSI
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
POSTPARTUM
BERSALIN
BERSALIN
RUANG
RUANG
RUANG
RUANG
CATATAN CATATAN
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1 0
1 1 1 0 1 1 1 0
1 1 1 0 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
CATATAN
PERD
NO STANDAR KINERJA
1 Catatan rekam medis mendokumentasikan upaya

pengenalan potensi perdarahan postpartum pada
ibu hamil yang melakukan ANC di Rumah Sakit
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET 2 Catatan rekam medis mendokumentasikan

penatalaksanaan yang tepat pada setiap ibu dengan
perdarahan postpartum
PERSALINAN PREMATUR
3 Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan perdarahan
postpartum
4 Rumah Sakit memiliki dokumen clinical pathway

(CP) penatalaksanaan perdarahan postpartum
5 Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan

6 Rumah Sakit menyusun, menetapkan,

melaksanakan pengumpulan, analisa dan
pelaporan indikator mutu prioritas terkait
7 Rumah Sakit memiliki bank darah RS (BDRS)

dengan persediaan darah untuk transfusi.
8 Rumah Sakit melakukan manajemen aktif kala 3

sebagai pencegahan HPP
9 Rumah Sakit melakukan audit medis semua kasus
perdarahan postpartum dengan morbiditas atau
mortalitas yang tinggi
10 Rumah Sakit memiliki sistem untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk
penataalaksanaan perdarahan postpartum oleh tim
dokter
– bidan – perawat
11 Tenaga kesehatan di Rumah Sakit kompeten

memperagakan penatalaksanaan perdarahan
postpartum pada klien atau model
12 Terdapat sistem dalam upaya meningkatkan

kualitas rujukan pada kasus perdarahan postpartum
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
PERDARAHAN POST PARTUM
Y/T CATATAN
KRITERIA VERIFIKASI
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke
poliklinik ANC dengan
anemia dalam kehamilan
• Terdapat pencatatan pemeriksaan darah tepi di FKTP dari buku

KIA atau hasil Hb<11 (pada trimester 1 atau 3) atau Hb<10,5 0 0 0 0
(pada trimester 2)
• Dilakukan pemeriksaan laboratorium work up anemia pada ibu 1 1 1 1

hamil sesuai dengan PPK penatalaksanaan anemia di RS rujukan
• Terdapat kesimpulan/diagnosis kerja penyebab anemia 1 1 1 1
• Terdapat evaluasi kadar Hb setelah pemberian terapi 0 0 0 0
• Dokter memeriksa pada saat ANC lembar persiapan persalinan

terisi golongan darah ibu, calon pendonor darah beserta 0 0 0 0
alamat/nomer telepon – beri tanda jika dokter telah memeriksa
dokumen ini
Catatan rekam medis yang berisi:
• Penilaian MEOWS pada kasus HPP 0 0 0 0

• Daftar control istimewa yang dilengkapi setiap 15 menit tentang
pemantauan denyut nadi, tekanan darah, input / output cairan. 0 0 0 0
• Penyebab perdarahan postpartum 1 1 1 1

• Tatalaksana umum dan tatalaksana khusus sesuai dengan
1 1 1 1
penyebab HPP
• Pemberian uterotonika: oksitosin ergometrine misoprostol (Lihat di
1 1 1 1
bawah untuk pemberian sediaan sesuai standar)
• Pemeriksaan hemoglobin untuk mengevaluasi kebutuhan transfuse
1 1 1 1
darah
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom
catatan
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan perdarahan postpartum di fasilitas 1

kesehatan
Terdapat dokumen CP penatalaksanaan perdarahan postpartum di Rumah

Sakit
Catatan di Rumah Sakit tentang penyelenggaraan audit CP penatalaksanaan

perdarahan postpartum di Rumah Sakit
Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah Sakit terhadap hal‐hal berikut:
• Terdapat SK penetapan indikator mutu unit terkait perdarahan

postpartum
• Catatan kegiatan pengumpulan data indikator mutu unit

terkait perdarahan postpartum
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut

perbaikan pelayanan terkait perdarahan postpartum di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan terkait perdarahan postpartum

dalam bentuk PDCA di Rumah Sakit
1
• Pastikan keberadaan bank darah RS di rumah sakit ini
• Periksa Buku Log Penyimpanan Darah
• Respon/ waiting time ketersediaan darah maksimal 2 jam
Jelaskan pada kolom catatan.
Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3 ada di Unit Kebidanan.
• Ketersediaan uterotonika di Unit Kebidanan : 1

• Tersedia oksitosin 10IU 1
• Okstosin disimpan dalam suhu <250C 1
• Terdapat catatan telusur cold chain oksitosin pada proses 0
penyimpanan oksitosin di Rumah Sakit
• Oksitosin dipastikan tersedia di ruangan Kamar Bersalin, IGD,
Kamar Operasi dan Ruang post partum serta berada dalam 1
jangkauan ketika terjadi HPP sebagai bentuk kesiapan emergensi
Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua

kasus perdarahan postpartum dengan kondisi berikut:
• Kematian maternal 0
• Laparotomi/histerektomi obstetri 0
• Mendapat transfusi darah > dua labu darah 0

• Rujukan ibu ke ruang ICU 0
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.

Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang sistem penilaian keterampilan
termasuk:
• Jadwal penilaian 0
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai 0

Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik 0
penatalaksanaan perdarahan postpartum
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat 0
rujukan terkait perdarahan postpartum
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan

mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunakan
berbagai metode 0
30/12/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : P1 Pendampingan ke : P2
nggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement : 21 juni 2022
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi : 22 juni 2022
CATATAN NILAI Y/T CATATAN NILAI
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.40 0
0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.67 0
0 0 0 0.00 1 1 1 1 1 1 1
0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1
###
0 0.00 1 1
###
0 0.00 1 1
0 0.00 ### 1
0 0.00 ### 1 0
0 0.80 0
1
1
1
0
1
0 0.00 0
1
0
1
1
0 0.00 1
0 0.00 0 0
0 0.00 1
30/12/1899 Nilai 22 juni 2022 Nilai

tal Standar Kinerja 12 12 Total Standar Kinerja 12
Total Diobservasi 8 8 Total Diobservasi 12
Total Pencapaian 1 2.87 Total Pencapaian 6
% Pencapaian 13% 36% % Pencapaian 50%
P2 Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : 01 Oktober 2022
NILAI Y/T CATATAN NILAI
0.60 0 0.88
0.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
0.00 0 0.40
0 1 0 0 0 1
0.83 0 0.93
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 0 0.60
0 1 0 0 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1.00
0.67 1 0 0.67
0.80 1 1.00
1
1
1
1
1
0.75 0 0.75
1
0
1
1
1.00 1 1.00
0.00 1 1 1.00
1.00 1 1.00
Nilai 30/12/1899 Nilai

PRE
NO STANDAR KINERJA
1 Melakukan tatalaksana pasien rujukan dengan

hasil screening Pre Eklampsia positif dari buku
KIA 2020
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
2 Catatan rekam medis mendokumentasikan bahwa

preeklampsia berat/eklampsia
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Preeklampsia
Berat/Eklampsia
4 Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
(CP) penatalaksanaan Preeklampsia
Berat/Eklampsia
5
Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia

melaksanakan pengumpulan, analisa dan pelaporan
indikator mutu unit terkait Preeklampsia
Berat/Eklampsia
7 Obat‐obatan dan peralatan yang sesuai selalu

tersedia di Rumah Sakit untuk penatalaksanaan
preeklampsia berat/ eklampsia
8 Magnesium Sulfat adalah terapi pilihan pertama

untuk mencegah dan mengatasi kejang pada
preeklampsia berat/eklampsia
9 Rumah Sakit menyediakan technical update

tentang diagnosa dan penatalaksanaan
9 Rumah Sakit menyediakan technical update
tentang diagnosa dan penatalaksanaan
10 Rumah Sakit melakukan pengkajian Audit medis

pada semua kasus preeklampsia berat/ eklampsia
yang berhubungan dengan morbiditas dan
11 Rumah Sakit memiliki sistem untuk penilaian

keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk
penataalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
oleh tim dokter – bidan – perawat
12 Tenaga kesehatan di Rumah Sakit kompeten

memperagakan penatalaksanaan preeklampsia
berat/ eklampsia pada klien atau model

kualitas rujukan pada kasus preeklampsia berat/
eklampsia
Pendampingan k
PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA Tanggal Self Asseseme
Tanggal Verifika
KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN
Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk
konsultasi di poliklinik karena tekanan darah tinggi
• Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di poliklinik setidaknya 2 kali

dengan jarak minimal 15 menit , dan dilakukan pengukuran setelah 0 1 0
memberikan kesempatan ibu untuk beristirahat sejenak.
• Dokter SpOG melakukan pemeriksaan USG Doppler pada trimester

2 awal *
0 1 0
*) berikan NA jika tdk sesuai
• Dijadwalkan evaluasi ulang USG setelah 2 minggu dari pemeriksaan

pertama bila dicurigai pertumbuhan janin terhambat * 0 1 0
• Dilakukan pemeriksaan Laboratorium: Darah Lengkap, Urine Lengkap,

Fungsi Liver dan Fungsi Ginjal *
0 0 0
* berikan NA jika tdk sesuai
• Ibu hamil dengan potensi risiko hipertensi dalam

kehamilan/preeklampsia mendapatkan terapi pencegahan berupa
aspirin 80mg/hari dan kalsium 1000mgr/hari diberikan pada usia 0 1 0
kehamilan sebelum 20 mgg
• Dokter memberikan rujukan balik ke FKTP dengan komunikasi

yang jelas terkait hal-hal yang harus dilakukan oleh FKTP 0 1 0
Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:
• Daftar pengawasan istimewa berisi pencatatan teratur tentang

pengawasan ketat tekanan darah, pernapasan, refleks tendon, output 0 0 0
urin
• Terpasang infus intravena 1 1 1
• Terpasang kateter urin menetap 1 1 1
• Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang tepat. 0 1 1
• Pemberian anti – hipertensi yang tepat untuk hipertensi berat. 1 1 1
• Monitoring dan evaluasi tanda-tanda vital dan keseimbangan cairan
secara terus menerus selama paling tidak 24 jam setelah persalinan 0 1 0
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia di 1
Rumah Sakit
Terdapat dokumen CP penatalaksanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia 0

Rumah Sakit
Catatan di fasilitas Kesehatan tentang penyelenggaraan audit CP 0

penatalaksanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal

berikut:
• Terdapat SK penetapan indicator mutu unit terkait Preeklampsia
Berat/Eklampsia 0
• Catatan kegiatan pengumpulan data indicator mutu unit terkait

Preeklampsia Berat/Eklampsia 0
• Catatan analisa data indikator mutu unitdan tindak lanjut perbaikan

mutu pelayanan terkait Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit 0
• Catatan perbaikan mutu pelayanan dalam bentuk PDSA terkait

Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit 0
Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di Rumah Sakit:
• Magnesium Sulfat (MgSO4) 40% atau 20% 1

• Set infus, abocath 18, Spuit 20 cc dan cairan RL 1
• Kalsium glukonat 10% 1
• Kateter dan urin bag 1
• Nifedifin methydopa dan atau Nicardipine 1
• Syring pump (untuk pemberian Nicardipin) 0
Tanyakan pada tenaga kesehatan hal berikut ini: “Obat apa yang digunakan
Rumah Sakit ini sebagai terapi pilihan pertama untuk mencegah dan
mengatasi kejang pada preeklampsia berat dan eklampsia?” Beri tanda Ya (Y)
jika jawaban yang diberikan adalah: “Magnesium Sulfat”
• Bidan kepala atau yang setara 1

• Bidan pelaksana 1
• Dokter jaga 1
• Dokter Anestesi 1
• Dokter SpOG 1
• Laporan kegiatan berikut di Rumah Sakit : Technical Update tentang 0

diagnosis dan penatalaksanaan preeklampsia berat/eklampsia setiap tahun
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua
bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video
conference dan sebagainya
Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua

kasus preeklampsia berat/eklampsia dengan kondisi berikut:
• Kematian Maternal atau Neonatal 1
• Eklampsia 1
• Koma/stroke Maternal 1
• Rujukan ibu ke ICU 1
• Edema Paru 1
Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang sistem penilaian keterampilan 0
termasuk:
• Jadwal penilaian 0

Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik 1
penatalaksanaan preeklampsia berat/ eklampsia
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat 0
rujukan terkait preeklampsia berat/ eklampsia

mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP menggunakan
berbagai metode 0
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : P1 Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.17
0 0.20
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.20
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.20
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.20
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.20
0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.70
0 0.00
0 0 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 0 1 0 0.80 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
0 0.40
0 0 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.00
0 0.83
1
1
1
1
1
1
1 1.00
1
1
1
1
1
0 0.00 1
1 1.00
1
1
1
1
1
0 0.00
1
1
1
1 1.00 1
0 0.00
Nilai
30/12/1899 22 juni 2022
Standar Proses
otal Standar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja
otal Diobservasi 13 13 Total Diobservasi
otal Pencapaian 4 5.70 Total Pencapaian
% Pencapaian 31% 44% % Pencapaian

21 juni 2022 Tanggal Self Assesement :01 Oktober 2022
22 juni 2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1 1.00 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1
1 1.00 1 1
1 1.00 1 1
1 1.00 1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1 1.00 1 1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1 1.00 1 1
1 1.00 1
Nilai Nilai
30/12/1899
13 13 Total Standar Kinerja 13
13 13 Total Diobservasi 13
13 13.00 Total Pencapaian 13
100% 100% % Pencapaian 100%

tober 2022
NILAI
PROSES
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
Nilai
Proses
13
13
13.00
100%
NO STANDAR KINERJA

ketuban pecah dini
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA

2
Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Infeksi dan Sepsis
PERSALINAN MACET Maternal
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
PERSALINAN PREMATUR (CP) penatalaksanaan lnfeksi / Sepsis Maternal
4
lnfeksi / Sepsis Maternal
melaksanakan pengumpulan, analisa dan
pelaporan indikator mutu prioritas terkait Sepsis
Maternal dan lnfeksi Berat
6 Rumah Sakit memiliki Standar Prosedur
Operasional (SPO) untuk pemberian antibiotik
terapi pada ibu dengan sepsis atau infeksi berat
7 Antibiotik untuk penatalaksanaan sepsis

puerperalis tersedia di Rumah Sakit

Operasional (SPO) untuk pemberian antibiotik
profilaksis pada situasi berikut:
- ibu dengan Ketuban Pecah
- ibu dengan Seksio Sesarea
9 Rumah Sakit menyediakan jadwal rutin technical

update tentang diagnosa dan penatalaksanaan
infeksi maternal
10 Rumah Sakit melakukan pengkajian Audit medis

pada semua kasus preeklampsia berat/ eklampsia
yang berhubungan dengan morbiditas dan
kualitas rujukan pada kasus sepsis atau infeksi
berat masa nifas
12 Terdapat sistem di Rumah Sakit dalam upaya

mengoptimalkan penatalaksanaan sepsis maternal
dengan menggunakan komunikasi rujukan balik
Pendampingan ke
SEPSIS PADA MATERNAL Tanggal Self Assesemen
Tanggal Verifika
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini

mendokumentasikan:
• Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di terapi tepat:

- Inj Ampicilin 2g iv tiap 6 jam
1 1 1
- Inj Cefazolin 1g iv tiap 6 jam bila alergi selama 48 jam *
• Diagnostik KPD: Pemeriksaan inspekulo dan pH vagina / ketuban 1 1 1
• Pemeriksaan Laboratorium: Darah Lengkap dan Urine Lengkap 0 0 1
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan
infeksi intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat
lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan Infeksi Maternal di Rumah Sakit 1
Terdapat dokumen CP penatalaksanaan lnfeksi / Sepsis Maternal di Rumah 0

Sakit
Catatan di Rumah Sakit tentang penyelenggaraan audit CP penatalaksanaan 0

Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat
• Terdapat SK penetapan indikator mutu unit terkait Sepsis Maternal

dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
• Catatan kegiatan pengumpulan data indikator mutu unit terkait Sepsis

Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
• Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA terkait Sepsis
Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit 0
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
• Infeksi Intra partum (chorioamnionitis) 1
• Endomyometritis post partum dan post abortus 1
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
• Ampisilin/Ampisilin sulbactem IV atau Sefalosporin generasi pertama IV 1
• Gentamisin IV 1
• Metronidazole IV/supp 1
Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang SPO pemberian antibiotik profilaksis

yang sesuai dengan pedoman nasional:
• Ibu dengan Ketuban Pecah 1
• Ibu yang mengalami Seksio Sesarea 1
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
• Technical update tentang penggunaan rasional obat obatan termasuk 0

antibiotik setiap tahun
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk semua bidan,

perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video
conference dan sebagainya
Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua kasus

infeksi postpartum/post aborsi dengan salah satu kondisi berikut:
• Syok sepsis 0
• Laparotomy/histerektomi obstetrik 0
• Rujukan ibu ke ICU 0
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.

• Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku
dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS
Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta 0
penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait sepsis puerperalis
• Terdapat SPO di Rumah Sakit terkait komunikasi pra rujukan untuk

membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus ibu nifas 0
dengan infeksi berat/sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan

dan mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam 0
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus dengan infeksi
berat/sepsis menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini atau infeksi intra
partum/khorioamnionitis atau pasca evakuasi abortus septik
mendokumentasikan:
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan

pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat ibu
dengan riwayat infeksi berat/sepsis) 0
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk mengatasi/mencegah terjadinya

infeksi yang lebih berat 0
• Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu 0
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tanggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement : 21 juni 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.73 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.20 1
0 0 0 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1
0 0.00 1 1
0 0.00 1 1
0 0.00 1
1
1
1 1.00 1
1 1.00 1
1
1
1 1.00 1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0 0.00 1
0 0.00 0
Nilai Nilai
30/12/1899 22 juni 2022
otal Standar Kinerja 12 12 Total Standar Kinerja 12
otal Diobservasi 12 12 Total Diobservasi 12
otal Pencapaian 4 4.73 Total Pencapaian 9
% Pencapaian 33% 39% % Pencapaian 75%

P2 Pendampingan ke : p3
1 juni 2022 Tanggal Self Assesement01
: Oktober 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
0.00 tidak 0 0.00
0.00 tidak 1 1.00
1
1.00 1 1.00
0.67 1 1.00
Nilai Nilai
30/12/1899

NO
STANDAR KINERJA
1 Terdapat partograf lengkap dan tepat untuk

memantau semua ibu inpartu
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
2
PERSALINAN PREMATUR Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Persalinan Macet
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
(CP) penatalaksanaan Persalinan Macet
4
Persalinan Macet
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet

Operasional (SPO) untuk penatalaksanaan
persalinan menggunakan partograf
7
Alogaritma/job aid untuk penggunaan partograf
terlihat dengan jelas diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau reg
sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam
tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan te
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea

penatalaksanaan yang tepat pada semua kasus
seksio sesarea pada persalinan macet
9 Rumah Sakit mempunyai kapasitas untuk
melakukan seksio sesarea yang aman
10 Petugas kesehatan yang kompeten hadir untuk

memberikan perawatan esensial bayi baru lahir dan
resusitasi pada setiap tindakan seksio sesarea
11 Semua kasus pasca‐bedah

seksio sesarea dilakukan
pengawasan ketat di ruang pemulihan
12 Rumah Sakit melakukan audit semua kasus
persalinan macet yang berhubungan dengan
morbiditas atau mortalitas yang tinggi

kualitas rujukan pada kasus persalinan macet
Pendampingan ke :
PERSALINAN MACET Tanggal Self Assesement :
Catatan rekam medis menunjukkan bahwa Partograf diisi dengan lengkap

dan tepat waktu :
• Denyut jantung janin 0 0 0 0
• Penyusupan (molase) tulang kepala janin 0 0 0 0
• Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan bagian terbawah 0 0 0 0

janin
• Kekuatan dan frekuensi kontraksi 0 0 0 0
• Oksitosin bila digunakan 0 0 0 0
• Denyut nadi dan tekanan darah ibu 0 0 0 0
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji
catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit 1
Terdapat dokumen CP penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit 0
Catatan di Rumah Sakit tentang penyelenggaraan audit CP penatalaksanaan 0

Persalinan Macet di Rumah Sakit
• Terdapat SK penetapan indikator mutu unitterkait penatalaksanaan 0

Persalinan Macet di Rumah Sakit
• Catatan kegiatan pengumpulan data indikator mutu unit terkait 0
penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan 0
pelayanan terkait penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA terkait 0

penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐hal berikut:
• Penggunaan partograf pada setiap persalinan 1
• Terdapat analisis dugaan penyebab terjadinya distosia dalam 1

persalinan
• Persalinan harus berakhir dalam maksimal 1 (satu) jam setelah ibu 1
di diagnosis mengalami persalinan macet
Alogaritma job aid untuk penggunaan partograf terlihat dengan jelas 0

diletakkan di ruang bersalin rumah sakit
atatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio
cet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang
dilakukan dalam 6 bulan terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila
t, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
Catatan rekam medis mendokumentasikan hal‐hal

berikut:
• Partograf lengkap 0 0 0 0
• Informed consent 1 1 1 1
• Riwayat alergi 1 1 1 1
• Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi 1 1 1 1
• Golongan darah ABO/Rh 0 0 0 0
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal 1 1 1 1
• Oksitosin setelah operasi 1 1 1 1
• Laporan operasi 1 1 1 1
Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
• Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea cito 1
• Dokter Spesialis anestesi 1
• Tim perawat bedah 1
• Darah untuk persiapan transfusi 0

• Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio sesarea 1
• Peralatan anestesi 1
• Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada kasus cito 1

adalah 30 menit (decision to knife)
Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:
• Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas kesehatan

yang kompeten untuk memberikan perawatan bayi baru lahir dan 0
resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap tindakan seksio sesarea
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir yang 1

diletakkan dekat dengan tempat operasi
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan 1

perawatan bayi baru lahir pada setiap seksio sesarea
• Terdapat SPO untuk pemantauan pasca‐bedah di 1

Ruang Pemulihan
Terdapat formulir pemantauan pasca‐ bedah yang mencatat hal‐hal berikut:

• Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan pengawasan ketat 1
terhadap pasien setidaknya selama 2 jam setelah operasi.
• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah perdarahan,

dan tingkat kesadaran diperiksa setiap 15 menit pada satu jam 1
pertama setelah operasi dan setiap 30 menit pada satu jam kedua
setelah operasi, didokumentasikan dengan baik
• Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat jika skor Aldrete >9 1

Catatan di Rumah Sakit mendokumentasikan audit semua kasus yang
berhubungan dengan salah satu kondisi berikut:
• Still birth 0
• Trauma pada bayi 0
• Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit pertama < 6 0
• Ruptur uteri 0
• Transfusi >2 labu darah 0
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparotomi (re- 0

laparatomi)
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.

Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL yang dapat
digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan lanjut pasien dengan 0
persalinan macet dapat terselenggara secara optimal
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk dengan persalinan macet
mendokumentasikan:
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan lengkap 1 1 1 1
• Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra rujukan pada kasus 0 0 1 1
persalinan macet
• Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet terkait tanda- 0 0 0 0

tanda bahaya akibat komplikasi akibat persalinan macet
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk melakukan 0 0 0 0

pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis)
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1
0 0.00 1 1
0 0.00 1 1
0 0.00 1
1
1
1 1.00 1
0 0.00 1 1
0 0.78 0
0 1 0 0.20 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
0 0.86 1
1
1
1
1
1
1
0 0.67 0
1 1.00 1
1
1
0 0.00 0
1
0
0
1
0
0
0 0.20 1 0
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1
0 0.80 1
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0.00 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Nilai Nilai
30/12/1899 22 juni 2022
andar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja 13
observasi 13 13 Total Diobservasi 13
ncapaian 3 5.50 Total Pencapaian 9
apaian 23% 42% % Pencapaian 69%

Tanggal Self Assesement :01 Oktober 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1.00
0.88 0 0.93
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 0 0 1 0 0 1 0 0.40
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
1
1
1
1
0.67 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
0.29 tidak ada kasus 0 0.14
1
0
0
0
1
0
0
0.60 1 0 0.60
1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
0.00 0 0.40
0 1 0 0 1 0
0.00 0 0.60
0 1 0 1 0 1
Nilai Nilai
30/12/1899

NO
STANDAR KINERJA
1 Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik

Klinik (PPK) penatalaksanaan ancaman persalinan
prematur
2 Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway

(CP) penatalaksanaan ancaman persalinan
prematur
RESPON EMERGENSI
3 Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan
ancaman persalinan prematur
PERDARAHAN POST
PARTUM 4 Rumah Sakit menyusun, menetapkan,
PREEKLAMPSIA/ indikator mutu prioritas terkait ancaman persalinan
EKLAMPSIA prematur
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
5 Rumah Sakit mempunyai SPO tentang kapan dan

bagaimana memberikan steroid pada saat antenatal
untuk mencegah komplikasi terkait kelahiran
6 Persediaan/stok deksametason yang cukup di unit

farmasi atau bagian kebidanan pada fasilitas
kesehatan ini
6 Persediaan/stok deksametason yang cukup di unit
farmasi atau bagian kebidanan pada fasilitas
kesehatan ini
7 Setiap ibu hamil dengan kriteria berikut ini telah

menerima dosis pertama steroid sebelum bersalin:
Usia Janin 24 sampai 36 mg Tidak terdapat infeksi

berat Ada ancaman persalinan dini

kualitas rujukan pada kasus ancaman persalinan
preterm
Pendampingan ke :
PERSALINAN PREMATUR Tanggal Self Assesement :
Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan ancaman persalinan prematur

di Rumah Sakit
1
Terdapat dokumen CP penatalaksanaan ancaman persalinan prematur di

Rumah Sakit 0
Catatan di fasilitas Kesehatan tentang penyelenggaraan audit CP

penatalaksanaan ancaman persalinan prematur di Rumah Sakit 0
Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah Sakit hal‐hal berikut:
• Terdapat SK penetapan indikator mutu unit terkait ancaman

persalinan prematur di Rumah Sakit 0
• Catatan kegiatan pengumpulan data indikator mutu unit terkait

penatalaksanaan ancaman persalinan prematur di fasilitas di 0
Rumah Sakit
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut

perbaikan pelayanan ancaman persalinan prematur di fasilitas di 0
Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan ancaman persalinan prematur

dalam bentuk PDCA di Rumah Sakit Rumah Sakit 0
Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat antenatal

berisi:
• Waktu pemberian antara 24 ‐ 36 minggu kehamilan
• Dosis: injeksi IM deksametason 6 mg diberikan selang 12 jam

untuk 2 hari (total 4 suntikan) 1
Konfirmasi tersedianya:
• Inj deksametason 5mg minimal 5 ampul 1

• Jarum dan spuit steril sekali pakai 1
Catatan rekam medis berisi:
• Konfirmasi bahwa ibu hamil memenuhi kriteria untuk diberikan 0 0 1 1

steroid
• Pemberian segera steroid setelah di diagnose sebagai persalinan 1 1 1 1

prematur
• Setidak‐tidaknya 1 (satu) dosis dari regimen telah diberikan 1 1 1 1
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir.

Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan.
• Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan FKRTL
yang dapat digunakan apabila diperlukan agar penatalaksanaan
lanjut pasien dengan ancaman persalinan preterm dapat 0
terselenggara secara optimal
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk

membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus 0
dengan ancaman persalinan preterm
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk

meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk 0
ibu dengan ancaman persalinan preterm menggunakan berbagai
metode
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
1 1.00 1 1 1.00
0 0.00 1 1 1.00
0 0.00 1 1 1.00
0 0.00 1 1.00
0 0.50 1 1.00
1 1.00 1 1.00
1
1 1.00 1 1.00
0 0.93 1 1.00
0 0.80 1 1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
0 0.00 1 1.00
Nilai Nilai
30/12/1899 22 juni 2022
Standar Proses Standar Proses
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 1 1
observasi 8 8 Total Diobservasi 8 8
ncapaian 2 3.43 Total Pencapaian 8 8.00
apaian 25% 43% % Pencapaian 100% 100%

Pendampingan ke : p3
Tanggal Self Assesement01
: Oktober 2022
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1.00
1 1.00
Nilai
30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 1 1
Total Diobservasi 8 8
Total Pencapaian 8 8.00
% Pencapaian 100% 100%

RESPON EMERG
RESUSITASI NEO
KEJANG
DEHIDRAS
SEPSIS NEONA
NEONATAL
RESPON EMERGENSI
ASFIKSIA
RESUSITASI NEONATUS
NEONATUS COVID-19
KEJANG
HIPOTERMIA
DEHIDRASI
HIPOGLIKEMIA
SEPSIS NEONATUS
AL
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
19
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
NO STANDAR KINERJA
Manajemen Sumber Daya Manusia

1 Tim emergensi siap dipanggil untuk
penatalaksanaan neonatus yang berada dalam
kondisi mengancam jiwa berhubung dengan
adanya komplikasi.
RESPON EMERGENSI Kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh

petugas di bagian neonatus. Apakah bagian
neonatus sudah memenuhi standar?
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
Manajemen Sarana dan Prasarana

NEONATUS COVID-19
emergensi neonatal tersedia dan selalu dalam
HIPOTERMIA kondisi siap pakai.
HIPOGLIKEMIA
Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli
HIPERBILIRUBINEMIA diperiksa secara teratur.
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
4 Manajemen Pencatatan atau Dokumentasi

Catatan Medis
Manajemen Kualitas
5 a. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
neonatal secara rutin.
b. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan

evaluasi manajemen Kualitas penatalaksanaan
emergensi neonatal secara rutin.
6 Manajemen Pemeliharaan
Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
manajemen pemeliharaan peralatan emergensi
neonatal secara rutin.
Pendampinga
RESPON EMERGENSI Tanggal Self Asses
Tanggal Ver
EMERGENSI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
KRITERIA VERIFIKASI
sia
Catatan di fasilitas yang mendokumentasi-kan jadwal tugas terbaru tim
emergensi neonatal di unit yang bersangkutan pada tempat yang mudah
terlihat.
Tim emergensi terdiri dari spesialis anak dan termasuk salah satu dari berikut 0 0 0
ini: bidan, perawat, dokter umum.
• Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk dokter umum (Standar

menurut IDAI )
• Pelatihan pelayanan dasar neonatus untuk perawat (Standar
menurut IDAI )
• On-the-job training untuk dokter umum
• On-the-job training untuk perawat
• Apakah ada uraian tugas untuk setiap staf?
• Apakah setiap staf mengetahui uraian tugasnya? 0 0 0
• Apakah setiap staf di bagian ini mempunyai penyelia langsung?
• Apakah ada rencana pelatihan untuk semua anggota staf?
• Apakah ada orientasi untuk staf baru?
na
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli
emergensi neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
Lihat Lampiran daftar kelengkapan troli emergensi neonatal
0 0 0
Periksa apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal berisi:

• Ceklis set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama 0 0 0
fungsinya.
• Jadwal pemeriksaan troli atau wadah yang sama fungsinya pada

setiap pergantian dinas petugas kesehatan 0 0 0
Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas
untuk digunakan oleh staf yang berisi tentang:
• Resusitasi Neonatus 1 1 1
• Kejang 0 0 0
• Sepsis 0 0 0
• Dehidrasi Berat 0 0 0
• Kesulitan Napas 0 0 0
• Hipothermia 0 0 0
• Hipoglikemia 0 0 0
Buku register, formulir dan catatan harus tersedia di bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
• Apakah bagian ini mengatur catatan medis yang telah 1 1 1

didokumentasi secara akurat dan tepat waktu?
• Apakah ada sistem untuk menyimpan dan mengambil catatan?
• Catatan/Log disetiap unit/ruangan yang berisi jadwal simulasi atau

drill penatalaksanaan emergensi resusitasi neonatus 0 0 0
• Daftar hadir peserta simulasi atau drill penatalaksanaan

emergensi resusitasi neonatus 0 0 0
• Apakah bagian ini menyusun laporan kualitas triwulan?

• Apakah ada sistem untuk proses data dan menyusun laporan
analisis?
• Apakah bagian ini berkontribusi dalam perbaikan kinerja secara
mandiri?
• Apakah bagian ini mengkaji laporan statistik bulanan? 0 0 0
• Apakah bagian ini mempunyai jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
• Apakah bagian ini mempunyai jadwal pemeliharaan preventif atau
sudah termasuk dalam jadwal pemeliharaan preventif perlengkapan RS?
• Apakah bagian ini mempunyai kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan peralatan atau termasuk dalam kontrak
pemeliharaan peralatan RS?
• Apakah bagian ini mempunyai formulir untuk mencatat riwayat
perbaikan dari setiap peralatan termasuk di dalam peralatan di 0 0 0
formulir/catatan RS?
30/12/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : P1 Pendampi
Tanggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self As
Tanggal Verifikasi : Tanggal V
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0 0 0 0.00 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0.00
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0.21
0 0 1 1 1 1
0 0 1 1 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 1 1 0 0
0 0 1 1 0 0
1 1 1 1 1.00 1 1 1
0 0 0 0 0.06 1 1 1
0 0 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 0.00 1 1 1
Nilai
30/12/1899 22 JUNI 2022
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 6 6 Total Diobservasi
Total Pencapaian 1 1.27 Total Pencapaian
Pendampingan ke : P2 P
Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022 Tanggal
Tanggal Verifikasi : 22 JUNI 2022 T
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0 0 0 0.33 1 1
0 1 1 1 1
0 0.67
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0.57
1 1 1 1 1
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
0 1 1 1 0
1 1 1 1 1.00 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1
Nilai
22 JUNI 2022 Tanggal (link ke tanggal
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kine
Total Diobservasi 6 6 Total Diobserva
Total Pencapaian 3 4.57 Total Pencapaia
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG SCN
NILAI
OPERASI
KAMAR
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0 0 0 0 0.58
0 1 1 1
0 0.67
0 0 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0.57
1 1 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
1 1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1 1.00
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1.00
Nilai
Tanggal (link ke tanggal verifikasi)
Standar Proses
Pe
Respon Emergensi Tanggal
T
EMERGENSI
UNIT
NO STANDAR KINERJA
1 PERALATAN/ PERLENGKAPAN DAN SUPLAI
PADA TINGKAT 1, II DAN III TERDAPAT
• Troli Emergency 1
• Kunci Troli Emergency 0
• Buku pengecekan harian 0
ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT I, II, III TERDIRI DARI:
•BMS (balon mengembang sendiri) neonatus yang berfungsi baik 1
•Konektor Jackson-Rees/Neo T 0
•Sungkup 3 ukuran (0,0 , 0 , 1 atau xs, s , m) 0
•Nasal kanul oksigen 1
•Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. (untuk single nasal prong saat 1
transport)
•Selang End to End 1
•Plester dan gunting untuk melakukan fiksasi 1
•Alat Saturasi Oksigen bayi (tidak dijepit) 0
•Kateter penghisap ukuran (5F, 6F, 8F, 10F, 12F, 14F) 1
•Pipa lambung No. 5F dan 8F 0
Spuit1,3,5,10,20,50ml 1
•Epinefrin sediaan 1: 1000 1
Nacl 0,9% 25 cc, 100cc 1
•Nalokson HCL (1mg/mL0,4mg/mL) 0
Tabung oksigen (ukuran sampai 1‐2 L /m) 0
2 PADA TINGKAT IB, II DAN III DITAMBAHKAN
• T-Piece Resusitator Atau 0

• T-Piece Resucitator (mixsafe)
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0, dan 1 yang berfungsi dengan baik 0
• Baterai cadangan untuk laringoskop 0
• Selang Oksigen – Air 0
• Tabung Oksigen/Oxygen Concentrator dan 0

Air (untuk Neopuff)
• Ephedrin 0
• Blender Oksigen 0
• Magyll Forceps 0
• Injeksi Fenobarbital 60,65 atau 130mg/cc 0
• Injeksi Sulfas Atropin 0
• Injeksi Diazepam 1
• Defibrilator 1
• Peralatan pemasangan umbilical cateter emergensi: UVC, Three way 0

stopcock, set pemasangan alat UVC emergensi, benangkasur/jahit, duk steril
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
RUANG NICU
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
RUANG SCN
BERSALIN
BERSALIN
OPERASI
OPERASI
KAMAR
KAMAR
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN CATATAN
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0 1
1 1 1 1 1 1
1 0 0 1 0 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
1 1 1 0 0 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1
1 1 1 0 0 1
1 1 1 0 0 1
1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 1
NO
STANDAR KINERJA
1 Terdapat infant warmer dan set resusitasi neonatus

dalam jumlah yang mencukupi dan terletak dekat
di Kamar Bersalin/Kamar Operasi dekat dengan
tempat persalinan
2 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Prosedur

Operasional (SPO) tentang resusitasi neonatus
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3

Operasional (SPO) tentang penatalaksanaan pasca
resusitasi neonatus (STABLE)
resusitasi neonatus (STABLE)
6 Pemantauan khusus diberikan pada semua

neonatus paska resusitasi
7 Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku

untuk penilaian keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk menatalaksanakan resusitasi
neonatus
8 Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten

memperagakan penatalaksanaan resusitasi
neonatus pada klien atau model
9
10 Penatalaksanaan stabilisasi rujukan asfiksia

neonatus dilakukan dengan optimal
Operasional (SPO) tentang penatalaksanaan bila
resusitasi dinyatakan tidak berhasil
Pendamping
Resusitasi Neonatus Tanggal Self Asses

Tanggal Ver
Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses segera

pada setidaknya satu infant warmer (radiant warmer atau dengan lampu pemanas)
yang berfungsi baik:
• Kamar Bersalin 0

• Kamar Operasi 1
Kaji SPO tentang hal berikut: 0
• Pengkajian kelahiran berisiko (minimal ada 1 dari):
- Faktor risiko infeksi:
o Riwayat infeksi pada ibu KPD >18 jam
o Adanya demam > 38°C pada 2 minggu akhir
o Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada perut bagian bawah
o Adanya bukti infeksi saluran kemih, atau diare
o Kontraksi dini yang menyebabkan partus premature
- Faktor risiko non infeksi:
o Riwayat Konsumsi obat-obatan (obat hipertensi atau diabetes melitus)
o Pre-eklampsi / ekalmpsi 1
o Riwayat Perdarahan Selama kehamilan
o Adanya penyakit kronis lainnya pada ibu (TB, Jantung)
- Faktor risiko lainnya:
o Riwayat keguguran sebelumnya
o Janin tidak tumbuh
o Janin kurang aktif
o Plasenta akreta
• Menginformasikan kepada tim resusitasi neonatus bila ada ibu dengan 1

kehamilan risiko tinggi.
• Segera setelah pasien obstetrik masuk dan dievaluasi, informasikan unit

neonatologi mengenai rencana tatalaksana anda dan batas waktu potensial 1
untuk persalinan.
• Semua petugas yang terlibat dalam resusitasi wajib:
- Memiliki kompetensi melakukan resusitasi neonatus (memiliki bukti
sertifikat resusitasi neonatus dengan tahun sertifikat minimal 3 tahun 0
terakhir)
- Dapat bekerja sebagai tim.
* Catatan untuk penilai:

Dalam 4 bulan terakhir petugas resusitasi pernah memberikan:
o Early cpap dengan neopuff/mixsafe
o NIPPV 0 0
o Mekalukan intubasi
Angka-angka diatas menunjukan nomor urut pasien, Apabila melakukan lebih dari 5,
tuliskan di kolom catatan
Berapa jumlah petugas resusitasi yang hadir di tempat Anda?

• Orang pertama: Leader (Airway dan breathing)
• Orang ke-dua: Asisten Circulation 1
• Orang ke-tiga: Asisten drug dan equipment, documentation
• Siapkan 1 atau 2 petugas lain bila kehamilan kembar
Petugas resusitasi wajib mengecek kelengkapan alat resusitasi yang akan digunakan 0
dan memastikan semua peralatan berfungsi dengan baik:
- Termoregulasi
o Suhu ruangan 23-25⁰ C
o Topi bayi yang sudah dihangatkan
o Kain bedong 3 lapis yang sudah dihangatkan
o 2 buah Plastik (untuk bayi BB <1500 gram)
o Infant warmer dinyalakan dengan suhu 34⁰ C
o Inkubator transport dinyalakan dengan suhu 37⁰ C
' - Airway dan breathing:
o Alat pengisap lender, suction kateter 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, 14F.
o Tabung Oksigen dan selang penghubung (conector)
o BMS (balon mengembang sendiri) neonatus
o PEEP valve + conector, neopuff, CPAP)
o Sungkup wajah dengan ukuran yang sesuai (00, 0 ,1 atau xs, s, m)
o T piece resuscitator (Neopuff/Mixsafe) yang berfungsi baik
o Blender Oksigen
o Pipa endotrakeal (ET) dengan berbagai ukuran (2, 2.5, 3, 3.5, 4)
o Set peralatan intubasi (Laringoskop dengan bilah ukuran 0, 00, 1)
o Baterai dan lampu laringoskop pengganti
o LMA no.1
o Stilet
o Plester, benang Kasur dan gunting untuk fiksasi
- Circulation:
o Stetoskop bayi
o Pulse oksimeter portable untuk bayi (bukan dijepit)
o Timer/Stopwatch
- Drug dan equipment
o Epinefrin 1:10.000
o Spuit inj 1 cc, 3 cc, 5cc, 10 cc, 2 buah 20 cc o Set umbilical dan cairan (Nacl
0,9%, D10%) o Duk (kain steril),
• o Petugas
Threeway resusitasi
stopcockwajib mencatat proses dan tindakan resusitasi yang
telah dilakukan, serta menuliskan rencana pasca dilakukan tindakan resusitasi
o Set infus perifer 1
pada bayi.
o Hecting set
o OGT no.5 dan 8
Kaji SPO tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus (stabilisasi):
• Setelah menuliskan Lembar berisi catatan proses resusitasi dan rencana
paska resusitasi, petugas memberi informed consent dan edukasi (tertulis) 1
kepada orang tua tentang kondisi bayi
• Pemantauan STABLE pada bayi berupa:
- Stabilisasi gula (Sugar and Safe Care)
Memantau dan mempertahankan kadar gula darah normal >50 mg%
dan melaksanakan perawatan yang aman.
- Stabilisasi suhu (Thermoregulation)
Mempertahankan suhu tubuh normal 36,5- 37,5C.
Membungkus bayi dengan kain kering, hangat; dengan plastik dan topi
(pada bayi < 1500 gram), diletakkan pada radiant warmer atau
inkubator atau gendongan KC.
- Stabilisasi jalan nafas (Airway)
Menjaga dan mempertahankan bebasnya jalan napas.
- Stabilisasi sirkulasi (Blood Pressure)
Menjaga dan mempertahankan sirkulasi adekuat, FJ >100 kali per menit
dan tekanan darah normal menurut usia kehamilan.
Identifikasi dini adanya syok. Parameter terpenting pada deteksi dini
syok adalah LDJ >160 x/ menit dengan CR > 2 menit. 1
Tatalaksana utama syok ditujukan pada syok hipovolemik dengan
memberikan bolus cairan 10 ml/kgBB per kali dengan kecepatan
1 mL/ menit.
- Skrining infeksi [laboratorium DPL, kultur darah, antibiotic dan CRP
(12-24 Jan)]
Apabila memungkinkan melakukan pemeriksaan 4B yaitu blood count,
blood culture, blood glucose dan blood gas. Di fasilitas kesehatan
primer yang dapat dilakukan adalah blood count dan blood
glucose.
- Etika dan dukungan emosi pada keluarga (Emotional Support)
- Memberikan empati dan dukungan emosi kepada orang tua dan
keluarga selama proses pertolongan pada bayinya. KIE hasil resusitasi,
stabilisasi dan rencan transport bayi ke RS yang lebih lengkap
Informed consent
• Persiapan pelaksanaan prosedur transportasi bayi pasca resusitasi intra
• atau
Pemantauan ketatkesehatan
inter fasilitas tanda vitaldengan memperhatikan: 1
Kaji catatan rekam medis tentang:
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologis secara teratur (minimal 1 1
harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
• Jadwal kegiatan penilaian secara berkala 0
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai (Dokter, bidan dan perawat) 0
Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau 0
simulasi kasus menggunakan daftar tilik resusitasi neonatus
Terdapat sistem Pelaksanaan Prosedur transport bayi sakit pasca resusitasi
- Assessment dan evaluasi klinis bahwa bayi yang akan dirujuk stabil dan
siap transport, tercatat dalam catatan medik bayi yang akan di transport
- Control Evaluasi ulang atas kesiapan tim, alat dan obat-obatan yang
dibutuhkan untuk transport dalam kondisi stabil
- Communication dan KIE pada ibu dan keluarga untuk keadaan bayi yang
harus ditransport, dan informed consent;
- Komunikasi intra Tim, anggota tim yang akan melaksanakan transportasi
- Komunikasi ke RS Rujukan berupa surat rujukan dan catatan medik
ringkasan keadaan klinis pasien (UPAYAKAN TELEKONSULTASI
untuk pertolongan pertama, sambal menunggu transport)
- Evaluation evaluasi terakhir semua kelengkapan dan kondisi bayi yang harus 1
stabil untuk transportasi dan kesiapan RS yang akan menerima rujukan bayi
- Preparation and Packaging serta Persiapan kelengkapan sebelum berangkat,
termasuk kesiapan dalam perjalanan, kesiapan RS yang akan menerima bayi
rujukan.
- Transportation dan Prosedur transportasi baik tatakelola klinis maupun
manajemen transportasi, serta pemilihan alat transportasi.
- Apabila tidak ada inkubator transport, lakukan dengan prosedur Kangaro
Care
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta 1
penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP 0

melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia neonatus

mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam melakukan 0
stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia neonatus menggunakan berbagai metode
Melihat catatan rekam medis rujukan dengan asfiksia neonatus yang

mendokumentasikan langkah awal penerimaan rujukan asfiksia neonatorum:
• Mencatat Downe Skor sebelum dirujuk dan saat tiba di RS 1 1
• Monitoring keadaan umum bayi 1 1
• Memeriksa tanda vital: suhu, CRT, RR, HR 1 1
• Melakukan pemeriksaan gula darah bed site 1 1
• Melakukan komunikasi segera dengan konsulen jaga 1 1
• Resusitasi dinyatakan tidak berhasil didasarkan pada tidak terdengarnya
bunyi jantung dalam hitungan minimal 10 menit, maka prosedur resusitasi
dapat dihentikan.
• Melakukan konseling pada ibu dan keluarga 1 1
• Memberikan dukungan moral
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tanggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.50
1
1
0 0 0.67
1
1
0.00
0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
1 1.00
1
0 0.00 1
1 1.00
1
1 1.00
1
1
1 1.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.50
1 1.00
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
Standar Proses
Total Standar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 11 11 Total Diobservasi
Total Pencapaian 5 6.67 Total Pencapaian
21 JUNI 2022 Tanggal Self Assesement :01 Oktober 2022
22 JUNI 2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1 1.00 1 1.00
1
1
1 1.00 1 1.00
1
1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1
1 1.00 1 1 1.00
1 1.00 0 0.00
1 1.00 0 0.00
1 1.00 1 1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1 1.00
1 1.00 1 1 1.00
1 1.00 0 0.50
1 1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1 1.00 1 1 1 1 1 1 1 1.00
Nilai Nilai
12/30/1899
11 11 Total Standar Kinerja 11 11
11 11 Total Diobservasi 9 9
11 11.00 Total Pencapaian 8 8.50
100% 100% % Pencapaian 89% 94%
###
###
NO STANDAR KINERJA
1 Dokter Anak melakukan evaluasi segera dan

penatalaksanaan semua neonatus dengan kejang
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR

penatalaksanaan semua neonatus dengan kejang
3 Anti-kejang yang sesuai untuk terapi kejang pada

neonatus adalah tersedia untuk digunakan di
fasilitas kesehatan ini.
4 Peralatan dan perlengkapan untuk kejang pada
neonatus tersedia dan siap pakai di fasilitas
kesehatan ini.
5 Pemeriksaan laboratorium yang sesuai dilakukan

pada setiap neonatus dengan kejang
6 Neonatus dengan kejang menerima terapi yang

sesuai.

Operasional (SPO) pemberian anti kejang lini
pertama yang digunakan untuk terapi kejang pada
neonatus
8 Fasilitas menyelenggarakan Technical update

teknis regular terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan kejang yang sering terjadi pada
neonatus
penatalaksanaan kejang yang sering terjadi pada
neonatus
9 Fasilitas melakukan audit semua kematian

neonatus terkait kejang neonatus

kualitas rujukan pada kasus neonatus dengan
kejang
11 Terdapat sistem di RS dalam upaya

mengoptimalkan penatalaksanaan kejang neonatus
Pendampingan ke :
Perawatan Kejang pada Neonatal Tanggal Self Assesement :
Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:

• Hasil anammnesis faktor risiko penyebab kejang neonatal
- Adanya Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)
- Perdarahan intrakranial dan trauma Susunan Saraf Pusat
- Masalah metabolic (Hipoglikemia, Hipokalsemia,
Hipomagnesemia, Hiponatremia/Hipernatremia, Defisiensi
piridoksin
- Infeksi Susunan Saraf Pusat
- Stroke cedera iskemik fokal, stroke neonatus, thrombosis vena
serebral
- Inborn Errors of Metabolism
- Developmental Malformations
- Kejang disebabkan obat-obatan 1 1
- Sindrom epilepsi neonates
• Hasil anamnesis Riwayat ibu dan obstetric

- Infeksi ibu, perdarahan antepartum, persalinan yang sulit atau
gawat janin dan nilai APGAR rendah, paparan obat, riwayat
keguguran sebelumnya atau bayi dengan kejang (bawaan), kondisi
medis (diabetes, hipertensi) dan riwayat kejang neonatus dalam
keluarga.
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus

- Kejang Tonik Umum
- Kejang Tonik Fokal
- Kejang Klonik 1 1
- Kejang Mioklonik
- Kejang subtle (Tidak terus menerus)
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates
• Pemeriksaan utama
- Glukosa darah
- Natrium, kalsium dan magnesium darah
- Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis leukosit dan trombosit
- CRP/ Procalcitonin
- Elektrolit 1 1
- Analisis Gas darah arteri
- Kultur darah
- Analisis cairan serebrospinal
- Kultur cairan serebrospinal
• Pemeriksaan lainnya
- Mencari penyebab spesifik lainnya yang dicurigai (TORCH,
kadar
amonia, asam amino dalam urine, USG kepala).
- Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
- USG kranial untuk melihat adanya perdarahan dan luka parut 0 0
- CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis malformasi dan
perdarahan otak.
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:

- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis 1 1
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Neonatus dengan kejang dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) 1

pada Dokter Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan kejang oleh 1

Dokter Anak
Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan
cukup obat kejang berikut ini yang dapat digunakan pada setiap waktu:
• Tempat penyimpanan obat 1
• Injeksi fenobarbital 1
• Injeksi fenitoin 1
• Injeksi midazolam 1
• Injeksi obat lain (lidokain, levetiracetam, piridoksin) 1
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
• Oksigen 1
• Spuit 1 mL 1
• Set infus perifer (aboket dan selang infus) 1
• Set infus central (umbilical , PICC dan lainnya) 1
• Jarum 27, 25 1

• Set resusitasi 0
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai
berikut:
• Kultur darah 0 0 0 0

• Pemeriksaan darah lengkap 1 1 1 1
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin) 0 0 0 0
• Pemeriksaan infeksi lain (TORCH, kadar amonia, asam amino dalam 0 0 0 0
urine)
Dalam rekam medis tercatat:
• Pemberian anti kejang lini pertama sesuai standar 1 1 1 1
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam mg, cara 1 1 1 1
pemberian frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya 4.3 1 1 1 1

menjadi 4 atau 48 menjadi 50
catatan
Kaji SPO terapi kejang untuk kondisi seperti berikut:
·• Kejang pada Neonatal 1
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan kejang 0
pada neonatus setidaknya setiap tahun
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk

semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa
ceramah, video, video conference dsb.
Kaji dokumen berisi catatan tentang:

• Audit semua kematian neonatus akibat kejang 0
• Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi 0
pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat
rujukan terkait neonatus dengan kejang

neonatus dengan kejang (TERAPKAN TELEKONSULTASI)

meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan 0
di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan kejang menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan kejang

mendokumentasikan:
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk

melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring 0 0 0 0
pasca rawat neonatus dengan riwayat kejang
• Pengobatan anti-kejang lanjutan untuk mengatasi/mencegah 0 0 0 0

terjadinya kejang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat 0 0 0 0

dengan kejang
12/30/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi : 22 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.80 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1
1.00 1.00
1 1
0.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1
1 1.00 1 1.00
1
1
1
1
1
0 0.83 1 1.00
1
1
1
1
1
1
0 0.25 0 0.75
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0.00
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 1.00
0 0 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1 1.00
1
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 no kasus 1 1.00
0 0.33 1 1.00
1
0 0.00 0 0.47
0.00 0.60
0 0 0 1 1 0 1 0
0.00 0.20
0 0 0 1 0 0 0 0
0.00 0.60
0 0 0 1 0 0 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11 11
observasi 11 11 Total Diobservasi 11 11

ncapaian 4 6.22 Total Pencapaian 8 9.22
apaian 36% 57% % Pencapaian 73% 84%
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.60
1.00
1 1 1 1 1 1
0.00
0.00
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00
1
1 1.00
1
1
1
1
1
1
1 1.00
1
1
1
1
1
1
0 0.75
0 0 0 0 0 0 0.00
1 1 1 1 1 1 1.00
1 1 1 1 1 1 1.00
1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00
1 1 1 1 1 1 1.00
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00
1
0 0.00
0 0.00
1 1.00
1 1.00
1
0 0.93
1.00
1 1 1 1 1 1
0.80
0 1 1 1 1 0
1.00
1 1 1 1 1 1
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Perawatan
NO STANDAR KINERJA

penatalaksanaan semua neonatus dengan dehidrasi
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR

penatalaksanaan semua neonatus dengan dehidrasi
3 Tatalaksana yang sesuai untuk terapi dehidrasi

pada neonatus adalah tersedia untuk digunakan di
4 Peralatan dan perlengkapan untuk Dehidrasi pada

neonatus tersedia dan siap pakai di fasilitas
kesehatan ini.
pada setiap neonatus dengan dehidrasi
6 Neonatus dengan dehidrasi menerima terapi yang

sesuai.

Operasional (SPO) pemberian tatalaksana
dehidrasi neonatus

penatalaksanaan dehidrasi yang sering terjadi pada
neonatus

neonatus terkait dehidrasi neonatus
dehidrasi

mengoptimalkan penatalaksanaan dehidrasi
neonatus dengan menggunakan komunikasi
rujukan balik
Pendampingan ke :
Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus
• Hasil anammnesis dehidrasi neonatal:

- Tanyakan riwayat banyaknya intake makanan atau minuman
dibanding sebelumnya
- Tanyakan jumlah dan frekuensi BAB dan BAK bayi
- Tanyakan mengenai faktor risiko adanya kehilangan cairan
seperti (muntah, atau diare)
- Tanyakan Berat badan terakhir sebelum terjadi dehidrasi (berat
badan 2 minggu terakhir)
- Tanyakan adanya faktor risiko dehidrasi berat dan gangguan
elektrolit seperti:
o Adanya kelainan gastrointestinal ( gangguan saluran cerna)
o Cyistic fibrosis 1 1
o Gangguan pada saluran kencing
o Penggunaan obat seperti obat diuretic
o Kelainan metabolikerna atas, ileostomy,colostomy, penyakit
hirschprung )
- Pemeriksaan kesadaran dan tanda vital bayi
- Pemeriksaan berat badan
• Pemeriksaan dengan komponen penilaian berupa:
o Kesadaran
o Status hemodinamik 1 1
o Turgor kulit
o Laju nadi
o Laju napas
o Membran mukosa o Jaringan periorbital o Fontanel anterior
o Waktu pengisian kapiler
• Pemeriksaan Penunjang pada neonatus

o Pemeriksaan darah lengkap 1 1
o Elektrolit

- klinis
- anamnesis 1 1
- pemeriksaan fisis
• Neonatus dengan dehidrasi dikonsultasikan segera (sesuai 1

SOP/KPI) pada Dokter Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan dehidrasi 1

oleh Dokter Anak

cukup cairan dan peralatan yang dapat digunakan pada setiap waktu:
• Tempat penyimpanan cairan 1
• Set akses vena perifer 1
• Set akses Vena central (umbilical, PICC dan lainnya) 0
• Set OGT 0
berikut:
• Pemeriksaan darah lengkap 1 1
• Elektrolit 0 0

• Pemberian tatalaksaan dehidrasi sesuai standar 1 1
• Bentuk penulisan jumlah cairan dan waktu yang diberikan sesuai

kondisi dehidrasi, jumlah dalam mL, cara pemberian, frekuensi per 1 1
jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya 4.3 1 1

catatan.
Kaji SPO terapi dehidrasi untuk kondisi seperti berikut:
• Dehidrasi pada Neonatal 1
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan 0

dehidrasi pada neonatus setidaknya setiap tahun

semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis berupa ceramah,
video, video conference dsb.
• Audit semua kematian neonatus akibat dehidrasi 0

rujukan terkait neonatus dengan dehidrasi
neonatus dengan dehidrasi

dan mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam 0
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus dengan dehidrasi
menggunakan berbagai metode

rujukan terkait neonatus dengan dehidrasi

neonatus dengan dehidrasi

meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan 0
di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan dehidrasi menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan dehidrasi

mendokumentasikan:

melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca 0 O
rawat neonatus dengan riwayat dehidrasi
• Tatalaksana pemberian cairan lanjutan untuk mengatasi/mencegah 1 1

terjadinya dehidrasi berulang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat dengan
dehidrasi 0 0
12/30/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : 20/04/2022 Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
1 1.00 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1
1 1.00 1
1
0 0.33 1
1
0 0.50 1
1.00 1 1 1 1 1 1
0.00 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1.00 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1
0 0.00 0
0 0.25 0
1
1
0 0.33 1
0 0.33 0
0.00
0 0 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1
0.00
1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022

Pendampingan ke : P3
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 0 0.75
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 0.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1
1.00 1 1.00
1
1.00 1 1.00
1
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1
0.00 no kasus 0 0.00
0.75 no kasus 0 0.75
1
1
1.00 1 1.00
0.93 1 1.00
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis d
Balik yang O
NO STANDAR KINERJA

penatalaksanaan semua neonatus dengan suspek
infeksi.
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR

penatalaksanaan semua neonatus dengan suspek
infeksi.
3 Neonatus dengan infeksi berat atau sepsis

menerima terapi antibiotik yang sesuai.
4 Antibiotik yang sesuai untuk terapi infeksi pada
neonatus adalah tersedia untuk digunakan di
5 Peralatan dan perlengkapan untuk perawatan

infeksi pada neonatus tersedia dan siap pakai di
6 SOP cara pemberian obat injeksi

6 SOP cara pemberian obat injeksi

Operasional (SPO) pemberian antibiotik lini
pertama yang digunakan untuk terapi infeksi pada
neonatus.
penatalaksanaan infeksi yang sering terjadi pada
neonatus

neonatus terkait infeksi berat atau sepsis

infeksi berat/sepsis

mengoptimalkan penatalaksanaan sepsis neonatus
Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Pendampingan ke :
Balik yang Optimal Tanggal Self Assesement :
Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr

• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000- 1499 gr 0 0 0 0
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat infeksi perkelompok berat lahir:

• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr 0 0 0 0

Hasil anammnesis faktor risiko infeksi maternal 0 0 0 0
• Adanya KPD >18 jam atau ketuban rembes 0 0 0 0

• Adanya demam >38oC pada 2 minggu terakhir 0 0 0 0
• Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada perut bagian bawah 0 0 0 0
• Adanya bukti infeksi saluran kemih 0 0 0 0
• Kontraksi dini yang menyebabkan partus prematur 0 0 0 0
• Riwayat ISK, diare, atau infeksi lagi saat trimester 3 0 0 0 0
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus 0 0 1 0

• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam 0 0 0 0
• Ada tidaknya penurunan kesadaran 0 0 0 0
• Ada tidaknya gangguan perfusi 0 0 0 0
• Ada tidaknya tanda-tanda syok 0 0 0 0
• Intoleransi minum 0 0 0 0
• Gejala lainnya 0 0 0 0
Pemeriksaan penunjang pada neonatus 1 1 1 1
• Glukosa darah
• Pemeriksaan darah lengkap 1 1 1 1
• Analisa gas darah 0 0 0 0
• Kultur darah 0 0 0 0
• Lumbal pungsi 0 0 0
• Kultur cairan spinal (LCS) 0 0 0 0
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray 0 1 0 1
Pemeriksaan dengan Kalkulator sepsis 0 0 0 0

(https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.o rg/) (contoh terlampir)
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:

- anamnesis 1 1 1 1
- pemeriksaan fisis
Sepsis diklasifikasikan menjadi:

• Sepsis awitan dini 0 0 0 0
• Sepsis awitan lambat
Sepsis diklasifikasikan menjadi:

• Unproven sepsis 0 0 0 0
• Proven sepsis
• Syok sepsis
Catatan rekam medis :

• Neonatus dengan suspek infeksi dikonsultasikan segera (sesuai 1 1 1 1
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan suspek 1 1 1 1

infeksi oleh Dokter Anak
• Pemberian antibiotik lini pertama sesuai standar 1 1 1 1
• Bentuk penulisan Antibiotik, jumlah dalam mg, cara pemberian, 1 1 1 1

frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya 4.3
menjadi 4 atau 48 menjadi 50 1 1 1 1
• Contoh: Gentamisin 125 mg IV tiap 3 jam
Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit
SOP antibiotik lini 1 0
SOP antibiotik lini 2 0

SOP antibiotik lini 3/SOP antibiotika sesuai kultur darah dan atau kultur
cairan spinal
0
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
Terdapat SOP perubahan antibiotik jika keadaan bayi tidak 0

membaik/perburukan
cukup antibiotik berikut ini yang dapat digunakan pada setiap waktu
1
• Tempat penyimpanan obat
• Injeksi Gentamisin 1
• Injeksi Amikasin 1
• Injeksi Ampisilin/Ampisillin sulbaktam 1
• Injeksi Amoxycillin/amoxycillin clavulanic acid 1
• Generasi sefalosporin (Cefotaxime atau Ceftazidime) 1
• Injeksi antibiotika jenis lain/anti jamur (Metronidazole, 1

fluconazole dll)
• Spuit 1 mL 1
• Set infus (abocath dan selang infus) 1
• Set long line (venoket) 0
• Jarum 27, 25 0
• Set PICC 0
• Set umbilikal 1
Pemberian obat antibiotik injeksi diberikan secara

• Single dose 0
• Multi dose 1
• Lain-lain (jelaskan) 0
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
• Neonatal sepsis 1
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi 0

• Technical update tentang pemberian obat - obatan secara
rasional termasuk antibiotik yang dilakukan setidaknya setahun 0
sekali

• Audit semua kematian neonatus akibat infeksi 0

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi 1
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
di tempat rujukan terkait neonatus dengan infeksi berat/sepsis

neonatus dengan infeksi berat/sepsis

neonatus dengan infeksi berat/sepsis menggunakan berbagai
metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi

berat/sepsis mendokumentasikan:

melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca 0
rawat neonatus dengan riwayat infeksi berat/sepsis)
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk mengatasi/mencegah 1
terjadinya infeksi yang lebih berat
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat 0

dengan infeksi berat/sepsis
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : 20 april 2022 Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.21 0
0.20
1 0 0 1 1 1 1 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
1 0 0.20 0 0 0 0 1 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
0.60
1 1 0 0 1 1 1 1
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
1 0 0.20 0 0 0 1 1 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 1 0
0.80
1 1 0 1 0 1 1 1
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0
1 1.00 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.64 0
0 0.50 1 0
1
0 0.33 0
0 0.33 0
0
1 1.00 1
1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0 0.33 0
0 0.33 0
0
1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.49 0 0.82
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.40 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 0 0 0 0 0.00
0.25 0 0 0 0 0 0 0.00
0.40 0 0 0 0 0 0 0.00
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.00 0.00
0 0 0 0 0 0
1.00 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.73 1 1.00
0.67 1 1 1.00
1
0.67 1 1.00
0.67 1 1.00
1
1.00 1 1.00
1
0.00 0 0.50
0.00 NO CASE 0 0.00
0
0.33 1 1.00
0.33 1 1.00
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899
Perawatan
NO STANDAR KINERJA

terdapat pemantauan asfiksia pada neonatus
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR
2 Fasilitas kesehatan memiliki memiliki Standar
Prosedur Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan terapi hipotermia
penatalaksanaan asfiksia yang sering terjadi pada
neonatus

neonatus terkait asfiksia

asfiksia
mengoptimalkan penatalaksanaan asfiksia
rujukan balik
Pendampingan ke :
Perawatan Neonatus dengan Asfiksia Tanggal Self Assesement :
Pembagian bayi dengan asfiksia berdasarkan berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr

• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000- 1499 gr 0 0 0 1
Angka Kematian Bayi akibat asfiksia perkelompok berat lahir:

• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr 0 0 0 0
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal‐

hal berikut:
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan 0 0 0 0
• Primi tua
• Perdarahan pada trimester 2 atau 3 0 0 0 0

• Hipertensi pada kehamilan 0 0 0 0
• Konsumsi obat-obatan 0 0 0 0
• Diabetes melitus 0 0 0 0
• Penyakit kronis pada ibu (TB, penyakit jantung, hipertensi kronis))
0 0 0 0
• Kehamilan grande multipara 0 1 0 1

• Korioamnionitis (bila ada 1-2 gejala klinis seperti berikut, seperti
KPD > 18 jam, lekosit > 15.000/mm3, CRP > 9, ibu ada riwayat 0 0 0 0
demam suhu > 38 oC)
• Riwayat kematian janin sebelumnya 0 0 0 0

Anamnesis faktor risiko janin sebelum persalinan 0 0 0 0
• kehamilan multiple
• prematur 0 0 0 0
• besar masa kehamilan 0 0 0 0
• pertumbuhan janin terhambat 0 0 0 1
• penyakit hemolitik autoimun 0 0 0 0
• polihidramnion atau oligohidramnion 0 0 0 0
• gerakan janin berkurang sebelum persalinan 0 1 0 0
• kelainan kongenital 0 0 0 0
• hidrops fetalis 0 0 0 0
• gawat janin (deselerasi CTG) 0 0 0 0
Faktor risiko ibu pada waktu persalinan/intrapartum 0 0 0 0
• pola denyut jantung meragukan pada kardiotokografi
• presentasi abnormal 0 0 0 0
• prolaps tali pusat 0 0 0 0
• perdarahan antepartum 0 0 0 0
• kelahiran forsep 0 0 0 0
• kelahiran vakum 0 0 0 0
• penerapan anestesi umum pada ibu 0 0 0 0
• seksio sesaria emergensi 0 0 0 0
• kala 2 memanjang 0 0 1 0
• ketuban bercampur mekonium 0 0 0 0
Melakukan pemeriksaan fisis dan menentukan derajat HIE
• Skor APGAR menit ke-5 adalah < 5 0 0 0 0
• Menilai skor asfiksia dengan skor Thompson (skor terlampir)
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium 1 1 1 1

• Pemeriksaan darah lengkap, IT ratio
• Glukosa darah 1 1 1 1
• Analisa gas darah 0 0 0 0
• Elektrolit 0 0 0 0
• Fungsi ginjal (Ureum, creatinin) 0 0 0 0
• Fungsi hepar (SGOT, SGPT, Laktat) 0 0 0 0
• Diagnosis asfiksia dengan HIE berdasarkan kriteria:
a. Bukti asidosis metabolik atau campuran pH <7.0 pada
pemeriksaan darah talit pusat, atau defisit basa16 mmol/L dalam
60 menit pertama
b. Nilai apgar <6 pada menit ke 10
c. Manifestasi neurologis (seperti kejang, hipotonia, atau koma)
d. Disfungsi multiorgan (seperti gangguan kardiovaskular,
0 0 0 0
gastrointestinal, hematologi, respirasi, atau renal)
HIE ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria pada fasilitas
lengkap, dan minimal 1 pada fasilitas terbatas
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik dan SaO2 stabil

90-94% disertai hasil AGD yang baik
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik dan SaO2 stabil
90-94% , tanpa disertai pemeriksaan AGD karena keterbatasan alat 0 0 0 0
AGD
• Memantau dan mempertahankan suhu tubuh 35-36,5 oC 1 1 1 1

• Koreksi dan mempertahankan elektrolit dan glukosa 0 0 0 0
• Koreksi hipovolemia 0 0 0 0
• Saat merujuk dipertahankan suhu 34°C–35°C (incubator tidak 0 0 0 0

dinyalakan dan tidak dipeluk ibu (KMC)
Terapi hipotermia (Diisi bagi fasilitas kesehatan yang pernah melakukan)
• Dilaksanakan pada neonatus usia gestasi > 36 minggu, sebelum usia 6 0 N/A N/A N/A
jam dan memenuhi kriteria HIE
Kontraindikasi hipotermia terapetik:

• Usia >6 jam
• Berat lahir <1800 gram 0 N/A N/A N/A
• Kebutuhan oksigen lebih dari FiO2 80%
• Kelainan kongenital mayor
• Koagulopati berat secara klinis
Persiapan alat yang dibutuhkan:
• Radiant warmer
• Probe suhu rektal ukuran 9Fr
• Kabel penghubung probe ke pengukur suhu 0 N/A N/A N/A
• Lubrikan
• Selotip
• Monitor kardiorespirasi
• Blanketrol Hypothermia system dengan cooling blanket (jika ada)
Dokter menjelaskan dan mendiskusikan mendiskusikan mengenai terapi

hipotermi kepada orang tua pasien. Seluruh penjelasan prosedur ini 0 N/A N/A N/A
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Persiapkan cooling blanket yang dipasangkan pada mesin Blanketrol 0 N/A N/A N/A
Hypothermia System.
Matikan radiant warmer, hanya boleh ada 1 lembar kain yang diletakkan
diatas cooling blanket dengan minimal nesting. Tidak boleh ada kain yang
diletakkan di bawah cooling blanket, karena dapat menyebabkan pendinginan
yang tidak efektif.
Pemantauan temperatur rektal, saturasi oksigen, denyut nadi, frekuensi nafas, 0 N/A N/A N/A
dan tekanan darah harus dilakukan dari awal neonatus dirawat dan dicatat
pada lembar skema observasi khusus untuk terapi hipotermia
Hal lain yang harus diperhatikan sebelum dilakukan Cooling:

• Bayi harus sudah terpasang akses vena dan arteri umbilikalis
• Monitoring fungsi otak dengan aEEG , NIRS terpasang 0 N/A N/A N/A
• Bayi sudah terpasang intubasi dan ventilasi mekanik
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
• AGD dan laktat
• DPL
• CRP
• Kultur darah
• PT
• APTT
• Glukosa 1 1 1 1
• SGOT dan SGPT
• Ureum dan kreatinin
• Elektrolit
Paparkan bayi ke suhu ruangan (passive cooling). Passive cooling dapat

dilakukan sejak di ruang persalinan. Setelah itu bayi dipindahkan ke NICU, di
bawah radiant warmer bed yang dimatikan.
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun selimut Jika bayi
dalam ventilator, jaga suhu humidifier di suhu biasa.
Lakukan pengukuran tekanan darah kontinu
Masukan probe rektal ke anus sedalam minimal 5 cm (tandai pada titik 10 cm

dengan selotip, tempelkan di paha dalam) - kedalaman ini penting untuk
pengukuran suhu inti secara akurat. Probe tidak perlu dikeluarkan untuk
dibersihkan berkala.
Hubungkan probe rektal ke mesin pengukur suhu. Cooling dilakukan dalam 2 0 N/A N/A N/A
tahap dengan suhu (core temperature) target terapi mencapai 33,5oC:
Turunkan suhu rektal menjadi 35oC dalam 45 menit. Kemudian diturunkan

kembali menjadi 33,5oC. Suhu target terapi harus dicapai dalam 90-120 menit
setelah inisiasi terapi hipotermi.
Fungsi variabel gradien dapat digunakan pada cooling bed untuk menurunkan
fluktuasi perubahan temperatur bayi (setting awal adalah 10oC, akan tetapi
dapat diturunkan perlahan 2 derajat sampai suhu bayi stabil)
Jika bayi tampak tidak nyaman, dokter konsultan neonatologi dapat

mempertimbangkan pemberian analgetik. Morfin dan/atau midazolam (kalau
menggunakan ventilator) atau parasetamol (boleh diberikan per rektal,
walaupun terpasang probe rektal).
Awasi dan tata laksana efek samping cooling yang terjadi:

• Sinus bradikardia (frekuensi nadi <80 kali/menit)
• Pemanjangan interval QT
• Aritmia yang memerlukan intervensi medis atau penghentian
cooling
• Hipotensi (MAP < 40) yang memerlukan inotropik
• Anemia (Hb < 10 g/dL, Ht < 30%) 0 N/A N/A N/A
• Leukopenia (<5000/uL)
• Trombositopenia (< 150.000/uL)
• Koagulopati
• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Peningkatan laktat (>2 mmol/L)
• Penurunan fungsi ginjal
• Sepsis
Lakukan EKG dan USG kepala pada hari 1 (usia 24 jam)
Hentikan cooling (diskusikan dengan konsultan perinatologi) jika terdapat:

PPHN perburukan atau berat, koagulopati berat, aritmia yang memerlukan
obat (bukan sinus bradikardia), keluarga dan tim medis memutuskan
penghentian life support.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan selama 72 jam, setelah itu
prosedur rewarming dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan selama 72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi secara
perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak melebihi 0,5oC per
jam) sampai tercapai suhu rektal 36,50C dan suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan. Rewarming yang
terlalu cepat dapat mengakibatkan penurunan tajam tekanan darah.
Jika kondisi bayi tampak tidak "baik", lambatkan penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi, yaitu:
• Hipotensi
• Gangguan elektrolit 0 N/A N/A N/A
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12 jam
setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkan probe suhu rektal setelah selesai digunakan.
Kabel dan mesin pengukur suhu disimpan kembali.
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan asfiksia pada

neonatus setidaknya setiap tahun 0
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua

conference dsb.
• Audit semua kematian neonatus akibat asfiksia 0

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi
pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat 1
rujukan terkait neonatus dengan asfiksia
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu

FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus dengan 0
asfiksia
dan mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus dengan asfiksia 0
menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan asfiksia

mendokumentasikan:
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca 0 0 0 0
rawat neonatus dengan riwayat asfiksia)
• Edukasi tanda bahaya pasca rawat pada neonatus dengan asfiksia 0 0 0 0
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.12 0
0.40
1 0 0 1 1 1 1 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 1 1 1 1 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
1 0 0.60 0 1 0 1 1 0
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
1 0 0.20 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
1 0 0.40 0 0 0 1 1 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.20 0 1 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0 0 0.20 0 0 1 1 0 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 1 1 1 1 1 1
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 0 0.20 0 0 0 1 1 0
0 0 0.00 0 0 0 1 0 0
0.00
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0.09 0
0.00
N/A N/A 0 N/A N/A N/A N/A N/A
0.00

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00

1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0.00

0.00

0.00
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.33 0
0
0
0 0.00 0
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0.00 0 0 0 0 0 0
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.47 0 0.90
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.80 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
0.60 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.40 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 0 0 0 0 0.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.40 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 0 0 0 0 0.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 1 0 1 1 0.60
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 0 0 0 0 0.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 0 0 0 0 0 0 0.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.40 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
0.40 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1 1 1 1 1 1 1.00
0.20 1.00
1 1 1 1 1 1
0 no case
0.09 0 0.09
0.00 0.00
0 N/A N/A N/A N/A N/A
0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00

1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.00 0.00

0.00 0.00

0.00 0.00
0.00 1 1.00
0.00 1 1.00
0.33 1 1.00
1
1
0.00 0 0.80
0.00 0.80
0 1 1 1 1 0
0.00 0 1 1 1 0 1 0.80
Nilai Nilai
12/30/1899
Penatalaksanaan Neonatus C
beserta Ruju
NO STANDAR KINERJA

penatalaksanaan semua neonatus dengan ibu
suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR

penatalaksanaan semua neonatus dengan ibu
3 Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus

dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19 adalah tersedia untuk digunakan di

neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19
5 SOP pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk

neonatus
Operasional (SPO) Penatalaksanaan yang sesuai
untuk neonatus dengan ibu suspek, probable,

penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19

neonatus terkait neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID- 19

kualitas rujukan pada kasus neonatus dengan ibu

mengoptimalkan penatalaksanaan neonatus dengan
ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
aksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit Pendampingan ke :
beserta Rujukan Balik yang Optimal Tanggal Self Assesement
Tanggal Verifikasi
Catatan rekam medis
Pembagian neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

• Tanpa gejala
• Dengan gejala 0 N/A N/A N/A

Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
0 N/A N/A N/A
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam 0 N/A N/A N/A
• Ada tidaknya penurunan kesadaran 0 N/A N/A N/A
• Ada tidaknya gangguan perfusi 0 N/A N/A N/A
• Ada tidaknya tanda-tanda syok 0 N/A N/A N/A
• Intoleransi minum 0 N/A N/A N/A
• Gejala lainnya 0 N/A N/A N/A
Pemeriksaan penunjang pada neonatus

0 N/A N/A N/A
• Swab (usap) RT-PCR SARS COV2
• Pemeriksaan darah lengkap 0 N/A N/A N/A
• Marker infeksi (CRP) 0 N/A N/A N/A
• Analisa gas darah 0 N/A N/A N/A

Pemeriksaan radiologi 0 N/A N/A N/A
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:

- anamnesis 0 N/A N/A N/A
- pemeriksaan fisis
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala 0 N/A N/A N/A
• Dengan gejala
Catatan rekam medis :
• Neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi

COVID-19 dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter 1 1 1 1
Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan ibu 1 1 1 1

suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19 oleh Dokter Anak
Terdapat SOP penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek, probable, 1

Terdapat laboratorium untuk memfasilitasi penatalaksanaan COVID-19, 1

berupa pemeriksaan tes cepat dan atau tes swab (usap) SARS COV2
Terdapat fasilitas ruangan bertekanan negative atau yang dimodifikasi untuk

persalinan dan perawatan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi 0
COVID-19
• Dacron dan VTM (neonatus) 0
• APD Level 3 1
Pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk neonatus 0

Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek, 1
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan 0

infeksi pada neonatus setidaknya setiap triwulan
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua

conference dsb.
Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek, 0

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal 0
di tempat rujukan terkait neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID- 19

neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19,
neonatus dengan infeksi berat/sepsis
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi

berat/sepsis mendokumentasikan:

melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP untuk neonatus dengan 0 0 0 0
ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
• Penatalaksanaan lanjutan untuk neonatus dengan ibu suspek, 0 0 0 0

• Edukasi tanda bahaya untuk dirujuk pada neonatus dengan ibu 0 0 0 0
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
0.00
N/A N/A 0 n/a n/a n/a n/a n/a
0.00
N/A N/A 0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a
0.00

0.00
0.00
0.00
1 1.00 0
1.00
1 1 0 n/a n/a n/a n/a n/a
1.00
1 1 0 n/a n/a n/a n/a n/a
0 0.67 0
1
0 0.50 0 0
0 0.00 0
0
1 1.00 1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0 0.00 0
0 0.00 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 1 1 1 0 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0 n/a n/a n/a n/a n/a
0.00 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00
0.00 0 n/a n/a n/a n/a n/a 0.00

0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.67 0 0.67
1
0.50 0 0 0.50
0.00 0 0.00
0
1.00 1 1.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0
0.00 0 0.00
0.87 0 0.87
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.60 0.60
0 1 1 1 0 0
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899
Perawatan Hi
NO STANDAR KINERJA

penatalaksanaan semua neonatus dengan hipotermi
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR

penatalaksanaan semua neonatus dengan hipotermi
3 Penatalaksanaan yang sesuai untuk terapi

hipotermi pada neonatus adalah tersedia untuk
digunakan di fasilitas kesehatan ini.
4 Peralatan dan perlengkapan untuk mencegah

hipotermi pada neonatus tersedia dan siap pakai di
4 Peralatan dan perlengkapan untuk mencegah
hipotermi pada neonatus tersedia dan siap pakai di
5 Neonatus dengan hipotermi menerima terapi yang

sesuai.

Operasional (SPO) pemberian tatalaksana
hipotermi

penatalaksanaan hipotermi yang sering terjadi pada
neonatus

neonatus terkait hipotermi neonatus

hipotermi
mengoptimalkan penatalaksanaan hipotermi
rujukan balik
Pendampingan ke :
Perawatan Hipotermi pada Neonatal
• Hasil anammnesis faktor risiko penyebab hipotermi neonatal:

- Bayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya yang dihubungkan
dengan tingginya rasio luas permukaan tubuh dibandingkan
dengan berat badannya.
- Bayi dengan kelainan bawaan, khususnya dengan penutupan
kulit yang tidak sempurna seperti pada meningomielokel,
gastroskisis, omfalokel.
- BBL dengan gangguan saraf sentral seperti pada perdarahan 1 1 1 1
intrakranial, obat-obatan, asfiksia.
- Bayi dengan sepsis.
- Bayi dengan tindakan resusitasi yang lama.
- Bayi IUGR (intra uterine growth retardation) atau pertumbuhan
janin terhambat.

- Akrosianosis, kulit dingin, bercak-bercak, atau pucat
- Hipoglikemi
- Hiperglikemi sementara
- Bradikardia
- Takipnea, gelisah, napas dangkal dan tidak teratur
- Distres pernapasan, apnea, hipoksemia, asidosis metabolik 0 0 0 0
- Letargi, hipotonus
- Menangis lemah, tidak mau menyusu
- Berat badan turun
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates

- Melakukan Pemeriksaan Suhu:
o Hipotermia ringan (antara 36,0-36,4°C)
o Hipotermia sedang (antara 32-35,9°C) 0 0 1 1
o Hipotermia berat (< 32°C)
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis 1 1 1 1
• Neonatus dengan hipotermi dikonsultasikan segera (sesuai 0

• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan hipotermi 0

oleh Dokter Anak
• Penatalaksanaan Hipotermi ringan:
- Kontak kulit ke kulit pada suhu ruangan yang hangat
(setidaknya 25°C)
- Gunakan topi pada kepala neonatus
- Tutupi ibu dan neonatus dengan selimut hangat
• Penatalaksanaan Hipotermi sedang:

- Letakkan dibawah pemancar panas Pada inkubator yang sudah
dihangatkan
- Pada matras yang berisi air hangat (contoh: KanBed)
- Jika tidak ada peralatan yang tersedia atau neonatus stabil
secara klinis, maka lakukan kontak kulit ke kulit dengan ibu pada
ruangan dengan suhu hangat (setidaknya 25°C)
• Penatalaksanaan Hipotermi berat:

- Gunakan inkubator yang sudah dihangatkan (diatur 1- 1,5°C 0
lebih tinggi dibanding suhu tubuh neonatus) dan harus
disesuaikan dengan meningkatnya suhu neonatus (harus selalu
dipantau)
- Jika tidak ada peratalan yang tersedia, lakukan kontak kulit ke
kulit atau ruangan yang hangat atau boks bayi yang hangat dapat
digunakan

• Topi bayi
• Selimut bayi 1
• Infant warmer/ radiant warmer 1
• Matras penghangat 1
• Incubator 1
• Pemberian tatalakana hipotermi sesuai derajat hipotermi 1 1 1 1

tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Kaji SPO terapi Hipotermi untuk kondisi seperti berikut:
• Hipotermi pada Neonatal 1
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan

hipotermi pada neonatus setidaknya setiap tahun 1

• Audit semua kematian neonatus akibat hipotermi 1

berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal 1
di tempat rujukan terkait neonatus dengan hipotermi

neonatus dengan hipotermi

neonatus dengan hipotermi menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan hipotermi
mendokumentasikan:

rawat neonatus dengan riwayat hipotermi
• Mengatasi/mencegah terjadinya hipotermi 0 1 1 0
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat dengan 0 1 1 1

hipotermi
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement : 21 juni 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.75 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0.40
1 1 1 1 1 1 1 1
0.60
1 0 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
1
0 0.00 1
0 0.80 0
1
0 0.80 0
1
1
0
1
1 1.00 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1 1.00 1
1
1 1.00 0
1 1.00 1
1
0 0.53 0
0.40
1 0 0 0
0 1 0.60 1 1
0.60
0 0 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 juni 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1
1.00 1 1.00
0.80 0 0.80
0.80 0 0.80
1
1
1
1
1.00 0 0.60
1.00 0 1 1 1 0 0 0.60
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1
0.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1
0.67 1 1.00
0.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899
Perawatan Hi
NO STANDAR KINERJA

penatalaksanaan semua neonatus dengan
hipoglikemi
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
penatalaksanaan semua neonatus dengan
hipoglikemi
3 Penatalaksnaan yang sesuai untuk terapi

hipoglikemi pada neonatus
4 Peralatan dan perlengkapan untuk perawatan

hipoglikemi pada neonatus tersedia dan siap pakai
di fasilitas kesehatan ini.

pada setiap neonatus dengan hipoglikemi
6 Neonatus dengan hipoglikemi menerima terapi

yang sesuai.
6 Neonatus dengan hipoglikemi menerima terapi
yang sesuai.

Operasional (SPO) pemberian tatalaksana yang
sesuai pada kasus hipoglikemi neonatal.

penatalaksanaan hipoglikemi yang sering terjadi
pada neonatus

neonatus terkait hipoglikemi

hipoglikemi
mengoptimalkan penatalaksanaan hipoglikemi
rujukan balik
Pendampingan ke :
Perawatan Hipoglikemi Neonatus Tanggal Self Assesement :
• Hasil anammnesis faktor risiko hipoglikemia bayi:

- Bayi dari ibu diabetes
- Bayi besar masa kehamilan
- Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
- Bayi kurang bulan dan lewat waktu
- Bayi sakit atau stress
- Bayi puasa
1 1 1 1
- Bayi dengan polisitemia
- Bayi dengan eritroblastosis
- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya steroid
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus terdapat:

- Jitteriness
- Rewel/gelisah
- Hypotonia
- Tangis highpitch
- Tangis lemah
- Sianosis
- Kejang atau tremor 0 1 0 1
- Letargi, gangguan menghisap
- Apnea, takipnea
- Hipotermia
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah 1 1 1 1
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis 1 1 1 1
catatan.
• Neonatus dengan hipoglikemi dikonsultasikan segera (sesuai 1

• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan hipoglikemi 1

oleh Dokter Anak

cukup dextrose yang dapat digunakan pada setiap waktu:
• Tempat penyimpanan dextrose 1
• Kulkas tempat penyimpanan nutrisi enteral/oral 1
• Injeksi dextrose 10% 1
• Spuit 3cc, 5cc, 10cc, 20cc 1
• Set akses vena perifer 1
• Akses vena sentral 1
0
berikut:
• Pemeriksaan glukosa darah 1 1 1 1
catatan.
• Pemberian tatalaksana awal hipoglikemi sesuai standar 0 0 1 0

• Bentuk penulisan dextrose atau nutrisi enteral/oral, jumlah 0 1 1 0
dalam mg, cara pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya 4.3 0 0 1 1

• Melakukan evaluasi dari pemberian dextrose atau nutrisis 1 1 1 1

enteral/oral sesuai algoritma tatalaksana hipoglikemi bayi
catatan.
Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti
berikut:
• Neonatal hipoglikemi 1
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan hipoglikemi 0

• Technical update tentang pemberian dextrose atau nutrisi 0

enteral/oral secara rasional yang dilakukan setidaknya setahun sekali

• Audit semua kematian neonatus akibat hipoglikemi 0

rujukan terkait neonatus dengan hipoglikemi

neonatus dengan hipoglikemi
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga 0
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan hipoglikemi menggunakan berbagai metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan hipoglikemi

mendokumentasikan:

rawat neonatus dengan hipoglikemi)
• Tatalaksana lanjutan untuk mengatasi/mencegah terjadinya 0 0 0 0

hipoglikemi
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat dengan 0 0 0 0
hipoglikemi
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : 20 april 2022 Tanggal Self Assesement : 21 juni 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.95 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0.80
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
1
1 1.00 1
1 1.00 1
1 1.00 1
1 1 1.00 1 1 1 1 1 1
0 0.80 1
1 1 0.60 1 1 1 1 1 1
0.80
1 1 1 1 1 1 1 1
0.80
1 1 1 1 1 1 1 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1.00 1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0 0.33 1
1
1
0 0.00 0
0.00
0 0 0 0 0 0 0 0
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 0 0 0 0 1 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
1
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1 1 1 1 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
0.00 0 0.50
0.00 TIDAK ADA KASUS 0 0.00
0
1.00 1 1.00
1
1
0.40 0 0.67
0.00 0.40
0 1 0 0 0 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
0.20 0.60
0 0 0 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899
Perawatan Neonatus
NO STANDAR KINERJA

terdapat pemantauan hiperbilirubinemia pada
neonatus
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR

Operasional (SPO) untuk penatalaksanaan
neonatal hiperbilirubinemia
Pendampingan k
rawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia Tanggal Self Asseseme
Tanggal Verifika
Catatan rekam medis untuk bayi dengan hiperbilirubinemia

mendokumentasikan hal‐hal berikut:
Anamnesis faktor risiko hiperbilirubinemia

• Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi 0
glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD)
• Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan

galaktosemia, defisiensi alfa-1-antiripsin, tirosinosis,
hipermetioninemia, penyakit Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tipe 1 0
dan II, atau fibrosis kistik
• Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada

kemungkinan inkompatibilitas golongan darah atau breast-milk 0
jaundice
• Menanyakan golongan darah dan rhesus dari Ibu 0
• Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi 0

virus atau toksoplasma
• Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi

menggeser ikatan bilirubin dengan albumin (sulfonamida) atau 0
mengakibatkan hemolisis pada bayi dengan defisiensi G6PD
(sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)
• Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan

perdarahan atau hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami 0
hiperbilirubinemia yang disebabkan ketidakmampuan hati
memetabolisme bilirubin atau akibat perdarahan intrakranial.
• Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan 0

hiperbilirubinemia direk berkepanjangan
• Pemberian ASI 1
Pemeriksaan fisis pada bayi dengan hiperbilirubinemia
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus (Diisi untuk level 1,
2, dan 3) 0
• Golongan darah dan rhesus
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus (Diisi untuk level 2,

dan 3) 0
• TSH
• G6PD 0
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek) 1

• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1 terlampir) 0
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai usia gestasi
(Grafik 2 terlampir) 0
Penggunaan fototerapi/terapi sinar (Diisi untuk level 2, dan 3)

1
• Persiapan alat (alat fototerapi, pelindung mata, plester, tempat
tidur bayi)
• Bayi dalam keadaan telanjang, kecuali penutup mata dan popok 1

• Monitor kebutuhan cairan setiap hari dan perhatikan balans cairan 0
• Menyusui dibatasi hingga 30 menit bila kadar bilirubin tinggi untuk
meminimalisir periode terpisah dari sinar 1
• Pastikan alat fototerapi dimatikan saat pengambilan darah untuk

menilai kadar bilirubin 1
• Catat tanggal dan jam mulai pemasangan fototerapi 0
• Observasi adanya efek samping 1
• Pengkajian ulang klinis dan/atau laboratorium 1
Dokumen SPO tentang pedoman hiperbilirubinemia

• Pengkajian awal 0
• Pemeriksaan laboratorium 0
• Pengkajian lanjutan 0
• Asuhan keperawatan 1
• Tata laksana medis 1
• Asuhan farmasi 0
• Evaluasi outcome 0
• Ringkasan pulang dan edukasi pelayanan lanjutan 0
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tanggal Self Assesement : 20 april 2022 Tanggal Self Assesement :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.35
1
0
1
1
0 0.25
1
1
1
1
1
1
1
1
Nilai Nilai
0/1899 12/30/1899
nerja 2 2 Total Standar Kinerja 2

si 2 2 Total Diobservasi 2
n 0 0.60 Total Pencapaian 1
0% 30% % Pencapaian 50%
21 juni 2022 Tanggal Self Assesement : 01 Oktober 022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0 0.83 0
1
1
1
1
1 1.00 1
1
1
1
1
1
1
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899

ktober 022
NILAI
PROSES
0.91
1.00
Inisiasi Menyusu Dini (IM
NO STANDAR KINERJA
1 Petugas kesehatan melakukan segera Inisiasi

Menyusu Dini pada setiap neonatus yang
dilahirkan tanpa komplikasi.
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
2 Fasilitas kesehatan mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif, ASI Donor, ASI Perah dan pasteurisasi
DEHIDRASI ASI sesuai pedoman dan aturan nasional2
pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif, ASI Donor, ASI Perah dan pasteurisasi
DEHIDRASI ASI sesuai pedoman dan aturan nasional2
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Algoritma/Job aid tentang Inisiasi Menyusu Dini
dan ASI Eksklusif yang terpasang dengan jelas
dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, neonatus dan
anak.
4 Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku

untuk penilaian keterampilan yang dibutuhkan
untuk melakukan
langkah‐langkah Inisiasi Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif.
5 Petugas kesehatan di fasilitas kesehatan ini

memberikan penyuluhan tentang ASI Eksklusif
untuk 6 bulan pertama kepada ibu dan
keluarganya.
Pendampingan ke :
i Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit Tanggal Self Assesement :
Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

- Dilakukan sesegera mungkin setelah lahir selama 30 menit - 1 jam
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular 0
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur
Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:

• Inisiasi Menyusu Dini
- Kontraindikasi IMD Ibu:
o Ibu dengan penyakit akut dan aktif
o Ibu dengan fungsi kardiorespiratorik tidak baik
o Preeklamsia berat/eklamsia
o Ibu dengan gangguan psikologi
- Kontraindikasi IMD Bayi
o Bayi sakit berat (sesak,kejang)
o Bayi dengan kelainan bawaan
- Prosedur pelaksanaan IMD
o Bayi lahir yang bugar dan sehat (memenuhi syarat) segera
dikeringkan
o Tenaga kesehatan mengedukasi ibu bahwa IMD akan
dimulai serta pentingnya IMD
o Pemotongan tali pusat dilakukan, lalu dibersihkan
o Menengkurapkan bayi pada dada-perut ibu, horizontal 1
dengan perlekatan kulit dengan ibu
o Ibu dan bayi diselimuti, bayi dipakaikan topi
o Bayi diletakan ± 1 jam
o Bayi dan ibu diobservasi, perawat mengisi lembar observasi
o Observasi tanda vital dan saturasi bayi selamat proses IMD
o Dianjurkan untuk tidak menginterupsi bayi selama proses
IMD
o Menilai hisapan bayi dengan kode hisapan bayi (1-6)
o Pastikan keamanan dan kenyaman ibu selama IMD
o Ibu diposisikan setengah duduk ±30º
o Injeksi vitamin K setelah proses IMD selesai
o Waspadai kemungkinan bayi jatuh
o IMD dilakukan minimal 30 menit, dihentikan setelah 1 jam
atau apabila ada perburukan keadaan klinis ibu atau bayi
• IMD pada bayi risiko tinggi

- Syarat dilakukannya IMD pada bayi risiko tinggi
o Bayi bugar dengan usia gestasi 35 - 37 minggu, berat lahir >
2200 gr dengan klinis stabil
o Tidak memerlukan resusitasi aktif 1
o Tidak memerlukan terapi oksigen maupun cairan rumatan
parenteral atau infus
o Apgar score (AS) menit kelima > 7
- Kontraindikasi IMD pada bayi risiko tinggi (seperti diatas)
- Prosedur pelaksanaan IMD pada bayi risiko tinggi (seperti diatas)
• Kebijakan ASI Eksklusif
- Persiapan alat
- Persiapan ibu dan bayi
- Prosedur pelaksanaan ASI Eksklusif
- Hal-hal yang harus diperhatikan
o Refleks menghisap dan menelan bayi 0
o Gumuh/muntah dan tanda-tanda kolik
o Ibu diedukasi tentang pentingnya memberikan ASI Eksklusif
selama 6 bulan
Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
• Tujuan dan pentingnya Inisiasi Menyusu Dini 0

• Pemberian ASI yang benar 0
• Manfaat ASI Eksklusif bagi ibu dan neonatus 0
Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan

termasuk:
• Jadwal penilaian tenaga kesehatan secara berkala 0

Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
#1 • Apakah ibu memberikan ASI ?

• Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama? 1
(Eksklusif)
#2 • Apakah ibu memberikan ASI ?
• Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama 6 bulan pertama? 1
(Eksklusif)
• Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan

kompeten melakukan keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik asuhan persalinan normal: Inisiasi 0
Menyusu Dini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam

sesi yang berbeda.
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 1
0 0.67 0
0 0.67 0
1
0
0 0.00 1
1
1
1
0 0.00 0
1
0
0 0.67 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Tanggal Self Assesement : 01 oktober 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
0.67 1 1.00
0.67 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
1
1
1
0.50 1 1.00
1
1
0.67 1 1.00
Nilai Nilai
12/30/1899
77% % Pencapaian 100% 100%
Tata
NO STANDAR KINERJA

Tatakelola Susu Formula, ASI Donor, ASI Perah,
pasteurisasi ASI dan penyimpanan ASI sesuai
pedoman dan aturan nasional2
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Pendampingan ke :
Tata Kelola ASI di Rumah Sakit Tanggal Self Assesement :
Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
• Kebijakan persiapan susu formula bayi

- Informed consent pemberian susu formula pada bayi kepada
orang tua yang sudah disetujui karena alasan medis
- Prosedur persiapan susu formula
o Penulisan preskripsi susu formula pada rekam medik
o Pembuatan kartu dan etiket susu untuk setiap pasien
o Prosedur pengisian susu 0
o Penyimpanan dan pengenceran susu
o Pendistribusian susu ke ruang rawat inap
• Kebijakan tata kelola ASI Donor (ASI-D)
- Penerimaan ASI-D
o Pendonor wajib menjalani screening awal oleh Penanggung
Jawab ASI ruangan (PJ ASI)
o Pendonor menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium
ke PJ ASI:
Hepatitis B dan C
Anti Cytomegalovirus IgM
Anti HIV
VDRL dan TPHA
- Penyimpanan ASI-D
o PJ ASI menyimpan ASI-D didalam freezer hingga siap
untuk dipasteurisasi 0
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang jarang dibuka, maksimal
waktu penyimapan 6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
- Pencairan ASI-D (thawing)
o ASI-D dari freezer dipindahkan ke refrigerator (maks. 24 jam)
lalu tunggu hingga mencair sempurna, atau
o Letakan ASI-D beku ke wadah berisi air matang dengan suhu
ruang (20 - 25 ºC)hingga mencair sempurna
- Pasteurisasi (dijelaskan di bagian Pasteurisasi ASI Donor)
- Pemberian ASI-D
o Dokter Spesialis Anak memberikan informed consent
mengenai pemberian ASI- D dosis priming (≤30ml/kgBB/hari)
o Penggunaan ASI-D lebih dari 30 ml/kgBB/hari memerlukan
informed consent tambahan
o Apabila ingin menggunakan ASI-D yang sudah
terpasteurisasi, gunakan sistem First In First Out (FIFO)
o Lakukan thawing sesuai cara diatas untuk ASI-D beku
o Pramusaji/perawat menuangkan ASI-D ke dalam botol
sesuai dengan volume yang direncanakan
o Menghangatkan ASI-D dengan meletakkan botol pada 0
wadah berisi air matang (70 ºC)selama 4 menit. Pastikan air
perendam tidak menyentuh leher botol ASI-D
o ASI-D yang tersisa di dalam botol minum harus dibuang,
tidak bisa digunakkankembali
• Kebijakan tata kelola ASI Perah (ASI-P)
- Persiapan
o Petugas memberikan edukasi mengenai tata cara dan manfaat
ASI-P pada ibu yang bayinya dirawat di ruang rawat bayi baru
lahir
Cara memerah ASI dengan tangan atau mesin 0
Pembersihan pompa dan mesin pompa ASI
Penyimpanan ASI-P
Pembersihan botol ASI
- Prosedur memerah ASI

o Ibu mulai memerah ASI-nya dalam 6 jam pertama
o Ibu wajib menjaga higienitas diri (payudara dan tangan)
sebelum memerah ASI
o Ibu duduk di posisi yang nyaman
o Memerah dengan tangan:
Buang beberapa tetesan pertama ASI
Ibu jari diletakan diatas areola, telunjuk dan jari tengah
diletakan dibawah areola (membentukk huruf C)
Letakan botol kaca bersih dibawah payudara untuk
menampung ASI-P
Ketiga jari tersebut ditekankan kearah dinding dada, tahan
dan lakukan pemerahan terus menerus hingga payudara
kosong. Ulangi di payudara satunya
Pastikan ASI tidak tersentuh selama proses pemerahan
o Memerah dengan pompa:
Hubungkan corong pompa dengan mesin pompa
menggunakan selang
Letakan botol kaca bersih dibawah payudara untuk
menampung ASI-P
Tekan tombol power on/off, alat akan memerah ASI dari
payudara hingga payudara satunya
o Syarat botol penampung ASI-P Botol bersih
Terbuat dari bahan kaca/plastic no. 5 (aman untuk makanan)
Tutup botol terbuat dari plastik/karet (bukan kaleng/besi)
ASI diperah selama 15-30 menit setiap payudara
Anjurkan ibu untuk memerah ASI setiap 2 jam
Pasangkan label pada botol ASI-P yang berisi nama pasien
nomor rekam medis,tanggal lahir bayi, tanggal dan jam 0
memerah
Berikan botol perahan ASI ke petugas untuk disimpan di
cooler box atau kulkas ASI-P
- Labeling botol ASI-P

o Nama pasien
o Nomor rekam medis
o Tanggal lahir
o Jenis kelamin
o Tanggal dan jam memerah
o Tanggal dan jam thawing
o Tanggal dan jam kadaluarsa
- Penyimpanan ASI-P hingga siap untuk dipasteurisasi, apabila

jumlahnya terlalu banyak, sebagian dapat disimpan di dalam freezer
Anjurkan ibu untuk memerah ASI setiap 2 jam
Pasangkan label pada botol ASI-P yang berisi nama pasien
nomor rekam medis,tanggal lahir bayi, tanggal dan jam 0
memerah
Berikan botol perahan ASI ke petugas untuk disimpan di
cooler box atau kulkas ASI-P
- Labeling botol ASI-P

o Nama pasien
o Nomor rekam medis
o Tanggal lahir
o Jenis kelamin
o Tanggal dan jam memerah
o Tanggal dan jam thawing
o Tanggal dan jam kadaluarsa
- Penyimpanan ASI-P hingga siap untuk dipasteurisasi, apabila

jumlahnya terlalu banyak, sebagian dapat disimpan di dalam freezer
o Penyimpanan ASI-P di dalam chiller maupun freezer
dipisahkan dalam wadah masing- masing setiap bayi
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang jarang dibuka,
maksimal waktu penyimapan 6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
• Kebijakan Pasteurisasi ASI (Metode FLASH)
- Tujuan pasteurisasi
o Mematikan kuman-kuman tertentu (HIV, CMV, HTLV)
dalam ASI-P dan ASI-D agar bayi yang mendapatkannya
terhindar dari infeksi
- Peralatan
o Panci alumunium ukuran 1 liter
o Botol susu kaca dengan penutup ukuran 150cc
o Termometer makanan 2 buah
o Timer/jam
o Sarung tangan steril
o Masker dan topi
- Prosedur
o Tempelkan label berisi identitas dan tanggal ASI-P/ASI-D
diserahkan untuk dipasteurisasi
o Keluarkan ASI dari freezer dan lakukan thawing 0
o Masukan 50-100ml ASIP donor ke botol susu kaca (1/2 –
2/3 dari volume botol), pastikan tutup rapat
o Saat memulai pasteurisasi, buka penutup botol, letakkan
botol ke dalam panci alumunium dan tambahkan air bersuhu
ruangan sampai tinggi 1-2 jari diatas batas tinggi ASI, panaskan
air hingga mendidih
o Letakkan 1 termometer ke dalam botol kaca yang berisi
ASI dan1 termometer ke dalam panci yang berisi air
o Tinggi air mendidih hingga suhu di termometer dalam
botol mencapai 72ºC dan suhu
air panci mencapai 100ºC. Hitung 5 detik, lalu angkat botol ASI
dari panci
o Ambil sedikit ASI (1cc) untuk kultur
o Tutup kembali botol susu dan segera masukan botol ASI
tersebut kembali ke freezer
• Kebijakan penyimpanan dan pengelolaan ASI-P dan ASI-D
- Acuan suhu dan lama penyimpanan ASI berdasarkan lokasi
o Suhu ruang – 20-25ºC - ≤ 4 jam
o Cool box dengan es – 10-15ºC - ≤ 24 jam
o Refrigerator – 4-10ºC - ≤ 72 jam
o Freezer diatas kulkas 1 pintu – (-15)º C - ≤ 2minggu
o Freezer diatas kulkas 2 pintu (pintu terpisah) - (-18ºC) -
≤ 3 bulan
o Freezer dengan manual defrost yang jarang dibuka -
≤(-20ºC) - ≤ 6 bulan
- Petugas memantau suhu tempat penyimpanan ASI-P setiap shift
(3x sehari – pukul 07.30, 16.30, 01.30 WIB) dan dicatat dalam
formulir Pemantauan Suhu
- ASI didistribusikan dengan sistem FIFO dan FEFO 0
- ASI beku di dalam freezer harus melalui proses thawing sebelum
didistribusikan, setelah itu ASI tidak boleh dibekukan kembali
- ASI ditransportasikan dengan cool box
- Petugas wajib selalu mengisi kartu stok ASI dan formulir
penggunaan ASI setiap ada ASI yang digunakan dan dietisien
setiap bulan
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
ggal Self Assesement : 20 april 2022 Tanggal Self Assesement : 21 juuni 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
1
1
0
1
1
1
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.86 1 1.00
1
1
1
1
1
1
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899
86% % Pencapaian 100% 100%
Perawatan
NO STANDAR KINERJA
1 Tenaga kesehatan melakukan PMK untuk semua

BBLR dengan kondisi stabil berat badan
< 2500 gr
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG 2 Terdapat SPO tentang PMK di fasilitas kesehatan
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Peralatan dan perlengkapan PMK untuk ibu dan

bayinya
4 Fasilitas kesehatan menjadwalkan dan melakukan

latihan/demo rutin kepada tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan PMK pada neonatus BBLR
sesuai pedoman PMK nasional
4 Fasilitas kesehatan menjadwalkan dan melakukan
latihan/demo rutin kepada tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan PMK pada neonatus BBLR
sesuai pedoman PMK nasional
5 Algoritma/Job aid tentang pelaksanaan Perawatan

Metode Kanguru terpasang dengan jelas pada unit
pelayanan neonatus
6 Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan dapat

melakukan perawatan metode kanguru

mengoptimalkan penatalaksanaan neonatus pasca
PMK
Pendampingan ke :
Perawatan Metode Kanguru (PMK) Tanggal Self Assesement :
Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah

dilakukan pada:
• BBLR yang stabil dengan berat badan antara 1800‐

2500 gr 0 0 0 0
• BBLR <1800 gr yang dirawat di SCN dengan klinis stabil (PMK 0 0 0 0

Intermiten)
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus.

Apabila tidak dapat melakukan pengkajian, catat alasan pada kolom yang
tersedia dalam rekam medis.
Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan
mengacu pada pedoman nasional/internasional:
• Frekuensi dan lamanya kontak kulit langsung

- Selama 20-24 jam/hari
- Terus menerus setiap hari
- Berhenti sementara hanya saat ibu ke kamar mandi
• Keluarga menandatangani informed consent dan mendapatkan 1

edukasi
- Tujuan dan pentingnya PMK serta kontak kulit dengan kulit
• PMK dilakukan secepatnya setelah bayi sehat, stabil, dan

tidak menggunakan terapi oksigen infasif (BB bukan sebagai
faktor penentu)
• PMK dapat dilakukan setelah bayi yang masih membutuhkan 1

terapi oksigen non-infasif kondisinya stabil (cpap, nasal kanul
aliran rendah) dengan pemantauan ketat
• Posisi bayi selama PMK
- Bayi diposisikan di dada ibu sesuai posisi PMK, hanya
menggunakan popok dan topi (kaos kaki apabila dibutuhkan)
- Perlekatan ibu dan bayi dipertahankan dengan kain khusus
(kanga carrier), meliputi badan sampai kepala bayi setinggi batas 1
telinga sehingga kedua tangan ibu bebas dan jalan napas bayi
terjamin tetap terbuka
• Ibu disarankan untuk menggunakan baju yang longgar dan

berkancing depan agar memudahkan aktivitas sehari-hari 0
• PMK tidak dihentikan saat bayi mendapat susu formula 0
• Apabila ibu tidak ada, dapat digantikan oleh pendamping 0

(nenek/bapak) atau dengan inkubator
• Semua staf harus

- Memperhatikan dan memperbaiki dengan segera apabila posisi
PMK tidak tepat
- Mengisi lembar kemajuan/predischarge sheet setiap hari
- Mengisi lembar pemantauan setiap 3 jam, dan melakukan
pengukuran BB setiap hari
- Apabila bayi tampak sakit:
o Memanggil dokter (PPDS/fellow) yang bertugas untuk
memeriksa
o Memutuskan apakah bayi dirawat di ruang rawat perinatologi 0
atau PMK dilanjutkan
o Bayi dipindahkan ke inkubator bila terdapat tanda tidak
normal/bahaya (seperti sianosis, tanda-tanda gawat napas,
tampak letargi, syok, apnea)
o Dokter yang bertugas segera melapor ke DPJP dan memberikan
tatalaksana sesuai klinis pasien
Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini: (Untuk

level I, II, dan III)
• Gendongan (kanga carrier) dan topi bayi

• Alat monitoring tanda-tanda vital bayi 0
• Alat resusitasi neonates
Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang berisi:

• Pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru 0
• Daftar tenaga kesehatan yang telah mengikuti latihan/demo rutin 0

pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru di rumah sakit
Algoritma/job aid tentang Perawatan Metode Kanguru terpasang dan

terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf yang berisi:
• Alur Perawatan bayi dengan Metode Kanguru 0
• Posisi ibu tidur dan istirahat selama menggunakan Perawatan 0

Metode Kanguru
• Posisi neonatus dalam Perawatan Metode Kanguru 0
Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 80%

tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat
lakukan perawatan metode kanguru pada klien atau pada model secara
kompeten
• Mendokumentasikan pelaksanaan perawatan metode kanguru

dengan penilaian sederhana keterampilan atau simulasi kasus 0
menggunakan Ceklis: Pelaksanaan Metode Kanguru
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam

sesi yang berbeda.
Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan

pemantauan dan pemeriksaan lanjutan di FKTP (ceklis monitoring pasca 0
rawat neonatus pasca PMK) yang dituangkan dalam rujukan balik
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga terkait perawatan 0
BBLR
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 1
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.43 1
1
1
0 0.00 1
1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.00 0
0
Nilai Nilai
12/30/1899 22 juni 2022
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
BBLR<1800 no case
1.00 0 0.40
1.00 0.80
0 1 0 1 1 1
1.00 0.00
0 0 0 0 0 0
1.00 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
0.50 1 1.00
1
Nilai Nilai
12/30/1899
Perawatan Neonatu
NO STANDAR KINERJA
1 Sebutkan BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) yang

ada di rumah sakit anda dalam 4 bulan terakhir
berdasarkan klasifikasi:
(Angka menunjukkan nomor urut pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom catatan)
RESPON EMERGENSI
2 Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
3 Riwayat Pemberian Nutrisi BBLR dalam 4 bulan

DEHIDRASI terakhir
SEPSIS NEONATUS >5, tuliskan dalam kolom catatan)
3 Riwayat Pemberian Nutrisi BBLR dalam 4 bulan
terakhir
SEPSIS NEONATUS >5, tuliskan dalam kolom catatan)
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
4 Riwayat penggunaan alat bantu napas dalam 4
bulan terakhir
4 Riwayat penggunaan alat bantu napas dalam 4
bulan terakhir
Pendampingan ke
Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Tanggal Self Assesemen
Rendah Tanggal Verifikas
Catatan rekam medis mendokumentasikan:
• Pembagian bayi berdasarkan berat badan lahir

- Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000- 1499 gr 1 1 1 1
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR) <1000 gr
• Angka Kematian Bayi perkelompok berat lahir

- Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr 0 0 0 0
• Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:

- Intergrowth
- Fenton 0
- Z-score WHO

• Riwayat pemberian nutrisi kepada bayi
- Bayi 1500 - 2499 gr (BBLR)
o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 48 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu 0 0 0 N/A
o Dilakukan PMK
o Pemeriksaan ROP (bila usia kehamilan < 34 minggu atau
ada faktro risiko)
o Pemeriksaan telinga
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
- Bayi 1000 - 1499 gr (BBLSR)

o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤24 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24– 72 jam
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Inkubator 0 N/A N/A 0
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia
- Bayi <1000gr (BBLASR)
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24– 72 jam
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Inkubator 0 N/A N/A N/A
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia

- Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-1499 gr

o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o HFO 1 1 1 1
o HFN

o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o HFO
o HFN
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus.

Apabila tidak dapat melakukan pengkajian, catat alasan pada kolom yang
tersedia dalam rekam medis.
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
anggal Self Assesement : 20 april 2022 Tanggal Self Assesement : 21 juni 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.50 1
1.00
1 1 1 1 1 1 1 1
0.00
0 0 1 1 1 1 1 1
0 0.00 1
0 0.00 0
0.00
0 0 0 0 0 N/A 0 0
0.00
N/A N/A 0 N/A N/A 0 N/A N/A

0.00
1 1.00 1
1.00 ###
1 1 1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899 22 juni 2022
dar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
servasi 4 4 Total Diobservasi 4
apaian 1 1.50 Total Pencapaian 3
ian 25% 38% % Pencapaian 75%
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
1.00 1 1.00
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1.00
1 1 1 1 1 1
1.00 1 1.00
no case BB under <1000

0.00 gram 0 0.00
0.00 0.00
0 0 0 N/A 0 0
0.00 0.00
0 N/A N/A 0 N/A N/A

0.00 0.00
1.00 1 1.00
1.00 ### 1.00 ###
1 1 1 1 1 1
Nilai Nilai
12/30/1899
TATA KELOLA KLINIS
EVALUASI KINERJA KLINIS
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

PASIEN
PEMBERDAYAAN PASIEN, KELUARGA DAN

MASYARAKAT
A KLINIS
JA KLINIS
KESELAMATAN
, KELUARGA DAN
KAT
EV
NO STANDAR KINERJA
1 Fasilitas kesehatan melakukan kegiatan POCQI di

setiap unit, terutama unit pelayanan Kebidanan dan
Neonatal

2 Fasilitas kesehatan melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss secara rutin
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
PEMBERDAYAAN PASIEN,
KELUARGA & MASYARAKAT
3 Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap
setiap kasus kematian ibu
4 Fasilitas kesehatan melakukan audit terhadap

setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
Pendampingan ke :
EVALUASI KINERJA KLINIS Tanggal Self Assesement :
Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI untuk

meningkatkan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
• Sosialisasi/ Pemahaman terhadap POCQI oleh setiap level 0

• Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI 0
• Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan POCQI 0
• Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi pelaksanaan 0

POCQI di masing-masing unit
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
• Terdapat registrasi kasus nearmiss 0
• Audit nearmiss merupakan program dari komite medik 0
• SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya menjelaskan

penyelenggaraan audit dengan budaya tidak menyalahkan dan 0
dengan pendekatan sistem, serta kriteria untuk kasus near miss
• Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐kasus near

miss dan menentukan kasus yang membutuhkan audit pada 0
level 1 atau 2
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan 0
tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri
oleh profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, 0
Anestesi, dokter umum, bidan dan perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari setiap kasus 0
near miss
• SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level 1 dan 0

level 2) harus dilakukan pada setiap kasus kematian ibu
• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada setiap

kematian ibu dalam 24 jam oleh dokter spesialis Kebidanan 0
dan Tim Kebidanan
• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada setiap

kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim Kebidanan 0
dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, 0
dokter umum, bidan dan perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang dilaporkan ke 0

Direktur RS/Komite Medik 24 jam
• Bahwa:
o audit (level 1) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati
dan kematian neonates dengan berat lahir > 2000gr 0
o audit (level 2) harus dilakukan pada setiap kasus lahir mati dan
kematian neonatus dengan berat lahir > 2000 gram
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan setidaknya 0

dalam 1 bulan oleh dokter spesialis Anak dan tim perinatology
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan pada setiap

kasus lahir mati dan kematian neonatus berat lahir > 2000 0
gram setidaknya dalam 24 jam oleh dokter spesialis Anak dan
Tim Perinatologi
• Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan pada
setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus dengan berat 0
lahir > 2000 gram setidaknya dalam 2 minggu oleh Tim
Perinatologi, Tim Kebidanan dan Komite Medik
• Dokumen rencana tindak lanjut dan rekomendasi audit 0
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi, 0
dokter umum, bidan dan perawat
• Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati dan kematian

neonatus dengan berat lahir >2000 gram yang dilaporkan ke 0
Direktur RS/Komite Medik dalam 24 jam
4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022
Tanggal Verifikasi : 4/20/2022 Tanggal Verifikasi : 22 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
0
0
0
0 0.00 1
1
1
1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0
Nilai Nilai
4/20/2022 22 JUNI 2022
Pendampingan ke :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.00 1 1.00
1
1
1
1.00 1 1.00
1
1
1
0.80 0 0.80
0.00 0 0.57
1
0
Nilai Nilai
12/30/1899
NO STANDAR KINERJA
1 Fasilitas kesehatan mempunyai Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien (KMKP) atau bentuk
organisasi lainnya yang kompeten dan berfungsi
dalam mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN 2 Fasilitas kesehatan menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi
terkait pelayanan Maternal dan Neonatal sesuai
dengan perkembangan teknologi informasi.
3 Fasilitas kesehatan melakukan evaluasi proses

pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis
(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis terkait
pelayanan Maternal dan Neonatal
4 Setiap unit kerja terkait pelayanan Maternal dan
Neonatal di Fasilitas Kesehatan memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu unit kerja.
5 Program PMKP prioritas terkait pelayanan

maternal neonatal di rumah sakit telah dianalisis
dan mempunyai dampak terhadap peningkatan
mutu dan efisiensi biaya pertahun
6 Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
Pendampingan ke :
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas yang mencatat kegiatan

KMKP
• Regulasi tentang KMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap 0
dengan uraian tugas
• Surat Keputusan tentang penetapan penanggung jawab data
di 5 unit kerja terkait pelayanan Maternal dan Neonatal oleh 0
Direktur RS
• Program kerja KMKP terkait pelayanan maternal dan neonatal 0
• Sertifikat pelatihan KMKP dan penanggungjawab data 0
terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
• Laporan tentang kegiatan KMKP terkait pelayanan 0

Maternal dan Neonatal

berikut:
• Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi 0
• Unit maternal dan neonatal menggunakan TI untuk pelaporan mutu unit 0
• Daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS 0
contoh SISMADAK

berikut:
• Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis

atau protokol terkait dengan PPK dan CP pelayanan maternal
dan neonatal berikut : 0
- Maternal : PPH, PEB, Sepsis, Eklampsia, KPD, Preterm
- Neonatal : BBLR, RDS, Sepsis, asfiksia
• Dokumentasi hasil capaian kepatuhan DPJP terkait

pelayanan Maternal dan Neonatal 0
- Komite mutu dan keselamatan pasien
- Komite medis
• Dokumentasi hasil audit klinis dan atau audit medis terkait
pelayanan Maternal dan Neonatal 0
- Komite mutu dan keselamatan pasien
- Komite medis

berikut:
• Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 0

• Dokumen indikator mutu di setiap unit kerja dan unit

pelayanan
- Intansi/ Unit Gawat Darurat
- Kamar Bersalin 0
- Ruang Rawat Kebidanan
- Kamar Operasi
- Ruang Perinatologi / NICU
- IPSRS
• Form pengumpulan data dan pelaporan data 0
• Catatan pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres 0

pengumpulan data dan tindak lanjutnya
berikut:
• Catatan analisis data program PMKP prioritas terkait 0

pelayanan maternal neonatal dan tindak lanjut perbaikan
• Catatan hasil perbaikan dan efisiensi sumber daya prioritas 0

kegiatan PMKP RS terkait pelayanan maternal neonatal

berikut:
• Dokumen strategi pengurangan risiko di tingkat RS 0
• Catatan bahwa rumah sakit telah melakukan Failure Mode
Effect Analysis/ FMEA (Analisis Efek Modus Kegagalan/ AEMK) 0
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
• Dokumen tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, 0
penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya
4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement : 21 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.00 0
0 0.00 1
0 0.00 1
1
1
0 0.00 1
0 0.00 1
0 0.00 0
Nilai Nilai
4/20/2022 22 JUNI 2022
Pendampingan ke :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.80 1 1.00
1.00 1 1.00
1.00 1 1.00
1
1
1.00 0 0.50
1.00 1 1.00
0.00 1 1.00
Nilai Nilai
12/30/1899
PEMBERDAYAA
M
NO STANDAR KINERJA
1 Fasilitas Kesehatan Rumah sakit

berkomunikasi dengan masyarakat untuk
memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan
di rumah sakit dan informasi tentang
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN
2 Fasilitas Kesehatan menyediakan sarana bagi
masyarakat, pasien dan keluarga untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
3 Fasilitas kesehatan melaksanakan survey

kepuasan pelanggan dan menindaklanjuti
dalam penyelenggaraan pelayanan
3 Fasilitas kesehatan melaksanakan survey
kepuasan pelanggan dan menindaklanjuti
dalam penyelenggaraan pelayanan
4 Fasilitas kesehatan memiliki mekanisme yang

memungkinkan perujuk menyampaikan saran
dan keluhan
5 Fasilitas kesehatan memiliki mekanisme

komunikasi antar staf klinis selama bekerja
dalam shift atau antar shift tentang Informasi
asuhan pasien dan hasil asuhan
Pendampingan ke :
PEMBERDAYAAN PASIEN, KELUARGA DAN
MASYARAKAT
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen,

apakah terdapat:
• Pedoman komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan 1
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis
• SOP komunikasi efektif yang meliputi komunikasi dengan 1
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta antar staf klinis
• Tersedia media informasi tentang jenis, kualitas

pelayanan, waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan
dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call 1
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide show di
TV / LCD dll.
• Catatan/dokumentasi/laporan evaluasi kegiatan

komunikasi dengan masyarakat untuk menyampaikan 0
Informasi pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelayanan,
proses mendapatkan pelayanan)
Mengkaji dokumen dan terdapat sarana berikut di fasilitas:

• Media kotak saran ditempat‐tempat yang strategis atau sarana 1
penyampaian umpan balik lain
• Alur pengelolaan umpan balik dan keluhan dari

masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat, pasien dan 1
keluarga
• Nomor telepon humas yang terpampang jelas dan dapat 1

dihubungi dengan mudah
• Catatan analisis dan tindak lanjut 1
Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen,

apakah terdapat:
• SPO pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 1

• Catatan pelaksanaan survey kepuasan pelanggan 1
• Catatan analisis dan rekomendasi hasil survey 1
• Dokumen rencana tindak lanjut dan perbaikan 1

penyelenggaraan pelayanan
Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐

hal berikut:
• SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan dan saran dari 1

perujuk
• Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme umpan 0

balik dilakukan dan dilaporkan
Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:

• SOP tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada saat
bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
2) ringkasan pulang pasien ranap 0
3) informasi klinis saat pindah ruangan
4) serah terima/operan
• Dokumentasi pelaksanaan komunikasi antar staf klinis tercatat 0

di rekam medis
4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
dampingan ke : Pendampingan ke :
21 JUNI
elf Assesement : Tanggal Self Assesement : 2022
4/20/2022 22 JUNI
nggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi : 2022
NILAI NILAI
TATAN Y/T CATATAN
0 0.75 1 1.00
1 1.00 1 1.00
1 1.00 1 1.00
1
1
0 0.50 0 0.50
0 0.00 1 1.00
Nilai Nilai
0/2022 22 JUNI 2022
Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5
asi 5 5 Total Diobservasi 5 5
an 2 3.25 Total Pencapaian 4 4.50
40% 65% % Pencapaian 80% 90%
Pendampingan ke :
1 Oktober
Tanggal Self Assesement : 2022
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
1 1.00
1
1
0 0.50
1 1.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
KAMAR BERS
RUANG N
RUANG OPE
PENCEGAHAN INFEKSI
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS RUANG PERINA
RUANG OPERASI RUANG GAWAT DARURAT
TATAKELOLA PI PENCEGAHAN
COVID-19 DI RS
SI
ANG PERINA
GAWAT DARURAT
NO STANDAR KINERJA
1 Rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya

tampak bersih
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
RUANG GAWAT DARURAT
TATAKELOLA P I 2 Tata Ruang Kamar Bersalin sesuai protokol

PENCEGAHAN COVID-19 pencegahan pengendalian infeksi pada pandemic
covid-19
3 Tata Ruang Nifas sesuai protokol pencegahan
pengendalian infeksi pada pandemic covid-19
4 Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin, dan Ruang
Nifas mempunyai wadah pembuangan benda
tajam dan menggunakannya dengan sesuai standar
operating procedures (SOP)
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang
Nifas sesuai penggunaannya
6 Pengaturan (setting) pemrosesan alat bekas pakai

untuk dipakai ulang di Ruang Observasi Kala I
Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai standar operating procedures (SOP)
7 Pra-bilas Alat Pakai Ulang di Kamar Observasi
Nifas sesuai standard operating procedures (SOP)
8 Pencucian alat pakai ulang di Ruang Observasi

Nifas dilakukan sesuai standard operating
procedures (SOP)
Pendampingan ke :
KAMAR BERSALIN & RUANG NIFAS
Ruang observasi kala I

Ruangan berikut tampak bersih* dan rapi** berdekatan dengan VK tetapi
terpisah; kebersihan misal
• Ruang observasi Kala I Persalinan 0 humidifier janggan diisi air;
kebersihan spoelhook kurang;
• Kamar Bersalin (VK) 1 area pencucian alat bekas
pakai di VK langsung ke
• Ruang Nifas 1 CSSD; SOP sterilisasi
• Area pencucian alat bekas pakai tindakan 0
• Area pemrosesan Sterilisasi dan DTT*** 0
• Wadah sampah berwarna kuning (infeksius) dan hitam (non-

infeksius) bertutup dengan pedal kaki pembuka tutup disetiap 1
ruangan
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi
dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit Tulisan dilarang masuk selain
petugas di depan pintu VK ;
RB dan R operasi berbeda
• Terdapat aturan yang melarang area Ruang Bersalin sebagai 1 lantai dengan IGD ; wastafel
laluan atau lintasan jalan umum. ganti sikut ; posisi handrub di
setiap unit jangan terlalu
• Ruang bersalin terletak dekat dengan Ruang Operasi, IGD, 0 tinggi kemudian tulis tanggal
Ruang Bayi, Ruang Jaga Bidan/Perawat. buka dan isi tempel di botol ;
• Terdapat akses ke kamarmandi/toilet dari Ruang Bersalin isi botol sentinel tapi isi
1 sabun etiket dilepas
tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi 0
isi botol sentinel tapi isi
sabun etiket dilepas
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir melalui 0

kran sikut (kran dokter) yang berfungsi serta sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan 1
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar senantiasa 1

memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan Lima 1
momentum Kebersihan Tangan
Keluarga pasien dilarang
Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit tiduran ; tidak ada exhaust
indikator bagus ada tanda pita
; AC kurang dingin
• Maksimal 4 tempat tidur di setiap ruangan dengan jarak 1- 2 m 1
satu sama lainnya dan 1 m dari dinding ruangan.
• Pencahayaan dan pengaliran udara yang adekuat 0
• Terdapat akses ke kamar mandi/toilet dari Ruang Bersalin 1
tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi 0
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir melalui kran 0
sikut (kran dokter) yang berfungsi serta sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan 1
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar senantiasa 1
memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan Lima 1
momentum Kebersihan Tangan
Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari:

karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan lubang yang 0
cukup untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda
tajam lainnya.
• Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping lokasi 0

benda tajam digunakan
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam 0
wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah

terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka 0
kembali ketika telah ditutup
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk digunakan
satu kali dan kemudian dibuang sesuai pengelolaan pembuang 0
sampah dan limbah RS.
Penyiapan antiseptik di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin

dan Ruang Nifas:
• Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang telah

di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan harian. 0
Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di 0
DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan 0
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering 0
bertutup yang telah di DTT
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang di DTT 0
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan

melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan antiseptik
Pemrosesan Alat di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang Nifas diatur sebagai berikut:
• Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan 0
• Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah 0

• Terdapat meja penerimaan barang kotor 0
• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir 0
untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning) 0

menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan, pembungkusan dan 0

pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih 0

sebelum di sterilisasi
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu

mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan 0
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak sesuai
pengelolaan sampah limbah RS.
• Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di 0
ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
• Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan 0

perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
• Petugas Pemrosesan Alat Bekas Pakai agar senantiasa 0

melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan
Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Kamar Observasi Kala I
Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai langkah berikut:
• Melakukan kebersihan tangan 0

• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron, masker, 0
kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen menurut 0

aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat pakai ulang dengan memastikan seluruh 0

permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat pakai ulang dalam larutan enzim 0

pembersih/detergen selama 5-10 menit.
Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
• Memakai deterjen (cair/serbuk) sebagai bahan pencuci. 0
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan
menggunakan Mesin Cuci
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat terutama 0
noda darah dan kotoran lain yang melekat.
• Menggosok alat di bawah permukaan air 0

• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian 0
tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat 0
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau menggunakan 0
handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan meletakkan 0

pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih (Perfect 0
state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat

terhindar dari risiko terciprat, aerosol dan kemungkinan terluka serta
menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan
bagian kepala diri sendiri
4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
22 JUNI 2022
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
observasi kala I
atan dengan VK tetapi 0 0.50 0
h; kebersihan misal
fier janggan diisi air; 0
han spoelhook kurang;
ncucian alat bekas 1
i VK langsung ke
SOP sterilisasi 1
dilarang masuk selain

di depan pintu VK ; 0 0.63 0
R operasi berbeda
engan IGD ; wastafel 1
kut ; posisi handrub di
nit jangan terlalu
emudian tulis tanggal 1
an isi tempel di botol ;
l sentinel tapi isi
tiket dilepas 1
0
l sentinel tapi isi
tiket dilepas
ga pasien dilarang
; tidak ada exhaust 0 0.63 0
or bagus ada tanda pita
urang dingin
1
0 0.00 1
1
1
0 0.00 0
0 0.00 0
0
0
0
0
0
0 0.00 0
0 0.00 0
1
0
0
Nilai Nilai
4/20/2022 23 JUNI 2022
Pendampingan ke :
01 oktober
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
sterilisasi dan DTT di ruang

0.50 CSSD 1 1.00
0.88 0 0.88
0
1
0.75 0 0.88
1.00 1 1.00
1
1
0.00 0 0.00
sterilisasi di ruang CSSD

0.00 1 1.00
1
1
1
1
1
0.00 1 1.00
0.27 0 0.91
1
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899
NO STANDAR KINERJA

tampak bersih
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI 9 Ruang Perina mempunyai wadah pembuangan

benda tajam dan menggunakannya dengan sesuai
standar operating procedures (SOP)
RUANG GAWAT DARURAT
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
10 Menyiapkan antiseptik di Ruang Perina sesuai
penggunaannya

untuk dipakai ulang di Ruang Perina sesuai
standar operating procedures (SOP
12 Pra-bilas Alat Pakai Ulang di Ruang Perina
sesuai standard operating procedures (SOP)
13 Pencucian alat pakai ulang di Ruang Perina

dilakukan sesuai standard operating procedures
(SOP)
Pendampingan ke :
RUANG PERINA
Ruangan berikut tampak bersih* dan rapi**
• Ruang Perina 1

ruangan
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
Di Ruang Perina:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: karton
tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan lubang yang cukup untuk 1
memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam lainnya.
• Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping lokasi benda 1

tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah 1
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah terisi
penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka kembali ketika 1
telah ditutup.
satu kali dan kemudian dibuang sesuai pengelolaan pembuangan 1
Penyiapan antiseptik di Ruang Perina:
• Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang telah di

DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan harian. Dianjurkan 1
botol dari kaca, jika ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT 1
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan antiseptik
Pemrosesan Alat di Ruang Perina diatur sebagai berikut:

• Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air mengalir untuk 0
mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning) menggunakan 0

enzim pembersih/detergen.

• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan bersih sebelum 0

di sterilisasi


• Petugas Pemrosesan Alat Bekas Pakai agar senantiasa melakukan 0

kebersihan tangan sebelum keluar ruangan
Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai

langkah berikut:
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron, masker, kacamata 0
(gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen menurut aturan 0
pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh permukaan 0
alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim pembersih/detergen 0

selama 5-10 menit.
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk 0
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat terutama noda
darah dan kotoran lain yang melekat.
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok 0

• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan meletakkan pada 0
tempatnya setelah dibersihkan.
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah memastikan
bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih (Perfect state of hygiene) 0
sesuai parameter institusi.

4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
#REF!
22 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.50 0
1 1.00 1 1
1
1
0 0.80 0
0 0.00 sterile in CSSD 0

0
0
0
0
0
0 0.00 1 0
0 0.00 1 0
1
1
0
Nilai Nilai
4/20/2022 23 JUNI 2022
#REF!
Pendampingan ke :
01 Oktober
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.50 Sterile in CSSD 0 0.50
1.00 1 1.00
1
1
0.80 1 0 0.80
0.00 proses in CSSD 0 0.00

0
0
0
0
0
0.60 0 0.80
0.91 0 0.91
1
1
0
Nilai Nilai
12/30/1899
NO STANDAR KINERJA

tampak bersih
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
14 Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi

(High Care) mempunyai wadah pembuangan
RUANG GAWAT DARURAT benda tajam dan menggunakannya dengan sesuai
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
15 Menyiapkan antiseptik di Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai
penggunaannya

untuk dipakai ulang di Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai
17 Pra-bilas Alat Pakai Ulang di Kamar Operasi
dan Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi
(High Care) sesuai standard operating procedures
(SOP)
18 Pencucian alat pakai ulang di Kamar Operasi

dan Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi
(High Care) dilakukan sesuai standard operating
procedures (SOP)
Pendampingan ke :
RUANG OPERASI
Handrub tidak ada identitas,

tidak ada petunjuk, perhatikan
sirkulasi udara dalam OK ;
• Kamar Operasi (OK) 1 general cleaning minimal 2
jam ; CSSD letak safety box
• Ruang Paska Operasi (High Care) 1 tidak sesuai

ruangan
sarang laba‐laba
Di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) :

cukup untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam
lainnya.

tajam digunakan.
telah ditutup.

Penyiapan antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High

Care):
• Larutan antiseptik untuk tindakan bedah: disiapkan dengan

menuangkan cairan ke wadah set alat bedah untuk penggunaan 1
segera. Dianjurkan agar dituangkan langsung dari wadah pengedar
(original container)
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika akan
digunakan,sisa yang tidak terpakai untuk dibuang dengan sampah 1
medis lain sesuai pengelolaan sampah dan limbah RS
• Korentang steril diletakkan dalam wadah yang telah disterilisasi

sebelum tindakan operasi dan diproses ulang habis pakai untuk 1
dipakai ulang.
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan
antiseptik
Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):




di sterilisasi



Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Kamar Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai langkah berikut:

• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen menurut aturan 0

• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh permukaan 0

• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim pembersih/detergen 0

selama 5-10 menit.
0
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat terutama noda
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok 0

• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan meletakkan pada 0

bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih (Perfect state of hygiene) 0

4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
22 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
b tidak ada identitas,

0 0.60 0
da petunjuk, perhatikan
si udara dalam OK ;
cleaning minimal 2 1
SSD letak safety box
suai 1
1 1.00 1
1
1
1 1.00 1
0 0.00 0
0
0
0
0
0
0 0.00 0
0 0.00 0
1
0
0
Nilai Nilai
4/20/2022 23 JUNI 2022
Pendampingan ke :
01 oktober
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
sterile in CSSD
0.60 0 0.60
1.00 1 1.00
1
1
1.00 1 1.00
0.00 1 0 0.82
1
1
1
1
1
0.00 1 1.00
0.18 0 0.91
1
1
1
Nilai Nilai
12/30/1899
NO STANDAR KINERJA

tampak bersih
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI 19 Ruang Gawat Darurat mempunyai wadah

pembuangan benda tajam dan menggunakannya
dengan sesuai standar operating procedures (SOP)
RUANG GAWAT DARURAT
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
20 Menyiapkan antiseptik di Ruang Gawat Darurat
sesuai penggunaannya

untuk dipakai ulang di Ruang Gawat Darurat
sesuai standar operating procedures (SOP)
22 Pra-bilas Alat Pakai Ulang di Ruang Gawat
Darurat sesuai standard operating procedures
(SOP)
23 Pencucian alat pakai ulang di Ruang Gawat

Darurat dilakukan sesuai standard operating
procedures (SOP)
Pendampingan ke :
RUANG GAWAT DARURAT
Perbaiki spoel hook, pisah

dari toilet
• Ruang Gawat Darurat 1

ruangan
sarang laba‐laba
Di Ruang Gawat Darurat : IGD maternal belum ada

safety box
cukup untuk memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam
lainnya.

tajam digunakan.
telah ditutup.
Penyiapan antiseptik di Ruang Gawat Darurat: iIdentitas larutan botol

antiseptik (misal betadine,
dll), tanggal buka. Tromol
• Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang telah di tidak direkomendasikan untuk
DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan harian. 1 penyimpanan kassa
Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT 1
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan
antiseptik
Pemrosesan Alat di Ruang Gawat Darurat: CSSD petugasnya kurang,
pintu masuk keluar CSSD
• Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan 1 tidak boleh sama, jadwal
steril dan pengambilan alat.
• Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah 1 petugas tidak membersihkan
• Terdapat meja penerimaan barang kotor 1 tangan



di sterilisasi



Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Gawat Darurat
sesuai langkah berikut:
• Melakukan kebersihan tangan n/a
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron, masker, n/a
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen menurut aturan n/a

• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh permukaan n/a
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim pembersih/detergen n/a
selama 5-10 menit.
Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini: n/a
Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini: n/a
• Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron, masker, n/a
• Memakai deterjen (cair/serbuk) sebagai bahan pencuci. n/a
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat terutama noda n/a
• Menggosok alat di bawah permukaan air n/a
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok n/a
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat n/a
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau menggunakan n/a
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan meletakkan pada n/a
bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih (Perfect state of hygiene)
12/30/1899

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
21 JUNI 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
i spoel hook, pisah

0 0.75 0
let
1
aternal belum ada

box 1 1.00 1
1
1
as larutan botol
0 0.80 0
tik (misal betadine,
ggal buka. Tromol
rekomendasikan untuk
panan kassa 1
petugasnya kurang, 0 0.36 0

asuk keluar CSSD
oleh sama, jadwal 1
an pengambilan alat.
tidak membersihkan 1
1
0
0
0 0.00 0
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
0 0.00 n/a 0
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
Nilai Nilai
12/30/1899 22 JUNI 2022
Pendampingan ke :
01 Oktober
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.75 0 0.75
1.00 1 1.00
1
1
0.80 0 0.80
0.36 0 0.82
1
1
1
1
1
0.00 0 0.00
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
0.00 0 0.00
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
n/a
Nilai Nilai
12/30/1899
TATAKELOL
NO STANDAR KINERJA
Tata kelola kebijakan pencegahan penyebaran infeksi COVID-19 di R

24 Rumah sakit mempunyai protokol pelayanan
kesehatan maternal dan neonatal dalam pandemi
COVID-19 di RS.
KAMAR BERSALIN &

RUANG NIFAS
23 Penapisan untuk identifikasi dan status COVID-19
di RS
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI 24 Upaya promosi kesehatan RS terkait pencegahn

penyebaran infeksi COVID-19
RUANG GAWAT DARURAT
25 Kebijakan penggunaan APD di rumah sakit

TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
Pendampingan ke :
TATAKELOLA PI PENCEGAHAN COVID-19 DI RS
ran infeksi COVID-19 di Rumah Sakit3

• Terdapat SK Direktur tentang satuan tugas tanggap darurat infeksi
COVID-19 rumah sakit itu 1
• Terdapat protap bagi seluruh jajaran RS dalam melakukan tanggap

wabah penularan COVID-19 1
• Pemberlakuan pemakaian masker untuk semua orang selama di

wilayah rumah sakit 1
• Mengelola pelaksanaan menjaga jarak, menghindari berkumpul dan

menyediakan sarana pembatas dalam pemberian layanan (pendaftaran/ 0
resepsionis, tindakan, farmasi, lab dsb)
• Penapisan awal berupa anamnesis terkait risiko penularan dan

pemeriksaan suhu tubuh sewaktu akan memasuki bangunan rumah 1
sakit
• Terdapat area triase dan layanan khusus (ibu hamil dan anak) 1
• RS menyediakan area layanan khusus bagi pasien dan kasus rujukan
dengan PCR positif COVID-19 1
• RS membuat media informasi terkait protokol kesehatan di saat

wabah seperti: cuci tangan, etika batuk, penggunaan masker dll 1
• RS menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
darurat di berbagai titik di lingkungan RS 0
• RS menyediakan lebih banyak alkohol hand rub di berbagai titik di RS 1
• Terdapat protap Rumah Sakit tentang penggunaan APD kepada 1

petugas kesehatan sesuai juknis APD
4/20/2022

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
21 JUNI
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement : 2022
4/20/2022 22 JUNI
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi : 2022
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
0 0.75 1 0
1 1.00 1 1
0 0.67 1 0
1 1.00 1 1
Nilai Nilai
4/20/2022 22 JUNI 2022
Pendampingan ke :
01 Oktober
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
0.75 1 0 0.75
1.00 1 1 1.00
0.67 1 1 1.00
1.00 1 1 1.00
Nilai Nilai
12/30/1899
PELAYANAN JEJ
KEGAWATDAR
PEMANFAATAN AMBULA
AKUNTA
JEJARING RUJUKAN GADAR M
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN PENERIMAAN AWAL

KEGAWATDARURATAN IBU DAN BBL
ANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DAN AUDIT MATERNAL

BBL
AKUNTABILITAS PUBLIK PEMBIN
RUJUKAN KEMBALI
N GADAR MATNEO
PENERIMAAN AWAL GAWAT DARURAT DAN KESIAPAN UGD

24 JAM
AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON

(AMP-SR)
PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
KEMBALI
NO
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN

PENERIMAAN AWAL GAWAT DARURAT DAN

KESIAPAN UGD 24 JAM
PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐

DARURATAN IBU DAN BBL 2
AUDIT MATERNAL PERINATAL

SURVAILANCE DAN RESPON (AMP-SR)
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
4
STANDAR KINERJA
Rumah sakit berjejaring dengan fasilitas lain dalam satu

jaringan rujukan
Perjanjian Kerjasama (PK) mempunyai kualifiasi minimal

Komunikasi antar fasilitas dan provider dalam jejaring lancar
SIMRS, Penggunaan SISRUTE dan Sistem Informasi

Komunikasi yang tersedia di RS
Partisipasi Dalam Kelompok Kerja Penyelamatan Ibu dan

Bayi Baru Lahir
Catatan: POKJA/DWG/ bentuk lain yang berfungsi

mengkordinasikan dan membahas peningkatan pelayanan
KIBBL dan mengawal jejaring sistem rujukan
Pendampingan ke :
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN Tanggal Assesement :
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Dokumen Perjanjian Kerja Sama (PK) di tingkat

Kabupaten yang melibatkan RS kriteria verifikasi
1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik maupun RS

swasta 1
2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED 0

3. RS berjejaring dengan PMB 0
4. RS berjejaring dengan PMI 1
5. RS berjejaring dengan Laboratorium 1
6. RS berjejaring dengan Klinik Swasta 1
Periksa Dokumen PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah
ditandatangani, yang berisi kesepakatan:
1. Mekanisme rujukan riil antar fasilitas privat dan publik 0
2. Alur rujukan riil (seuai hasil pemetaan kompetensi 0

fasilitas (nama fasilitas dengan kompetensi)
3. Alur data dan pelaporan serta kewajiban laporan 0
kematian dan audit
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing 0
masing fasilitas.
5. Mekanisme pembiayaan yang disepakati 0
6. Mekanisme dan modan komunikasi antar fasilitas 0
7. Mekanisme pembinaan antar fasilitas dalam jejaring 0

Memeriksa cacatan apakah :
1. Tersedia direktori komunikasi 0
2. Sistem informasi yang memuat mekanisme komunikasi antar 0

ruang
3. Sistem informasi yang memuat mekanisme komunikasi antar 0
fasilitas pelayanan kesehatan
4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori 0
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di RS 0
6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring rujukan (data 0

based TIK)
Memeriksa dokumen yang ada:
1. RS menjadi anggota dan/atau terlibat dalam rapat

kordinasi POKJA Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru lahir 0
secara konsisten
2. RS menyampaikan progress dan rencana

pengembangan/peningkatan kualitas dalam rapat 0
POKJA/kordinasi yang difasilitasi Dinas Kesehatan terkait
3. Para spesialis (terwakili organisasi profesi) menjadi anggota 0

dalam POKJA terkait

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Tanggal Assesement :
4/20/2022 Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.67
1
0 0.00
0
0 0.00
0 0.00
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
4 4 Total Diobservasi
0 0.67 Total Pencapaian
0% 17% % Pencapaian
21 juni 2022 Tanggal Assesement :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
1
0 0.71
1
1 1.00
0 0.00
Nilai
Standar Proses
50% 68% % Pencapaian
p3
01 Oktober 2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
1 1.00
0 0.33
Nilai
Standar Proses
4 4
4 4
3 3.33
75% 83%
NO

KEGAWATDARURATAN IBU DAN BBL 2

KESIAPAN UGD 24 JAM

DARURATAN IBU DAN BBL

RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
Bagian Pendaftaran Berfungsi dan

Cepat Tanggap
UGD berfungsi 24 jam

PENERIMAAN AWAL GAWAT DARURAT DAN KESIAPAN UGD 24 JAM
KRITERIA VERIFIKASI
Memeriksa apakah telah tersedia :
1. Tersedia SPO pelayanan gawat‐ darurat berkaitan dengan administrasi

rujukan
2. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari FKTP diisi
Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
1. UGD siap sesuai SPO respon gawat‐darurat

2. Berfungsinya triase pada pasien gawatdarurat
3. Respon time kasus emergensi kasus MatNeo kurang dari 5 menit
4. SPGDT/penerimaan komunikasi rujukan kurang dari….. menit
(dispesifikasikan Batasan, sebelum 15 mnit harus direspon
5. Mekanisme komunikasi dari UGD /DPJP kebagian terkait (Kebidanan /

Neonatus).
6. Pengelolaan setiap kasus (Alur Komunikasi antara ruang IGD ke unit terkait)
-> Bagian dari SPO.Bisa juga dilihat dari Medical Record
7. Daftar “respon time” Komunikasi Rujukan di UGD
8. Daftar kasus dengan risiko tinggi

9. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis di UGD
Tanggal Verifikasi : 4/20/2022
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.40
Nilai
Standar Proses
% Pencapaian 0% 20%
Tanggal Assesement : 21 JUNI 2022
Tanggal Verifikasi : 22 JUNI 2022
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.50
0 0.60
Nilai
Standar Proses
% Pencapaian 0% 55%
Tanggal Assesement : 01 Oktober 2022
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.80
Nilai
Standar Proses
NO


KESIAPAN UGD 24 JAM


2
RUJUKAN KEMBALI
PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DA
STANDAR KINERJA
Pelayanan Ambulan Gawat Darurat Tersedia 24 jam
Ambulan memberi‐ kan pelayanan sesuai standar

Pendampingan ke :
MANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DAN BBL Tanggal Assesement :
Memeriksa apakah telah tersedia:

1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam terupdate setiap 1
bulan
2. SPO pemanfaatan ambulan 0
3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya ambulan

(kesepakatan tertulis) dan tercatat di direktori 1
komunikasi
4. SK bahwa “tidak meminta bayaran untuk 0

gawat‐darurat dengan kasus BPJS”
5. Daftar golden period kasus yang akan dijemput – Dibuat

daftar lama waktu penjemputan golden period 1
(disesuaikan dengan tools akreditasi terkait ambulans)
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat dibutuhkan 1

(Supir dan BBM)
Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulan

atau di tempel di ruang UGD
1. Daftar alat yang sesuai 0

2. Daftar obat yang sesuai 0
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut 0

menangani
4. Alat komunikasi 1
5. Standar pelayanan medis didalam ambulan 0

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.67
0 0.20
1
1
Nilai
Standar Proses
0% 43% % Pencapaian
22 JUNI 2022 Tanggal Assesement :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.60
1
1
Nilai
Standar Proses
p3
01 Oktober 2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.80
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
1 1.80
50% 90%
NO


KESIAPAN UGD 24 JAM


2
RUJUKAN KEMBALI
3
AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (AM
STANDAR KINERJA
Identifikasi kematian di RS
Berperan‐serta dalam Proses AMP
Memanfaatkan Hasil AMP

Pendampingan ke :
MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (AMP-SR) Tanggal Assesement :
Mengecek apakah tersedia data:
1. Setiap kematian ibu dan neonatal dilaporkan di dalam 1

MPDN
2. Laporan kronologi kasus dan identifikasi semua kematian 1

Maternal di semua bangsal RS
3. Laporan kronologi kasus dan identifikasi semua kematian 1

Neonatal di semua bangsal RS
4. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan Setempat dalam 0

1x24 jam
5. Laporan identifikasi kematian dilaporkan ke Direktur dan 1

Pemilik (lamanya akan dcari informasinya)
Melihat apakah RS :
1. Ikut memberi informasi pada form otopsi verbal (Form 1

OVM dan OVP) dari Puskesmas
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM dan RMP) 1
3. Mengirim Format Rekam Medis ke Dinas Kesehatan 0

setelah dilakukan audit medik di RS manual / elektronik
Melihat Dokumen ‐ dokumen Perencanaan Berkaitan

dengan gawat darurat yang berisi:
1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS 1

2. RS membuat Usulan Perbaikan ke Dinas Kesehatan / 0
PEMDA
3. RS membuat usulan rekomendasi untuk stakeholder

terkait (jika ada), serta kepada Organisasi Profesi yang 0
terkait

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.80
0 0.67 1
0 0.33
1
0
Nilai
Standar Proses
0% 60% % Pencapaian
P2 Pendampingan
Tanggalke :
Self
22 JUNI 2022 Assesement :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
0 0.33
1
0
Nilai
Standar Proses
p3
01 Oktober 2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
0 0.33
Nilai
Standar Proses
3 3
3 3
2 2.33
67% 78%
NO


KESIAPAN UGD 24 JAM 2


RUJUKAN KEMBALI
3
STANDAR KINERJA
Pemanfaatan Maklumat Pelayanan
Tersedianya Mekanisme Umpan Balik

Rekomendasi Moni‐ toring/ Survey Kepuasan Pelayanan
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit
Catatan: Monitor‐ ing Pelayanan dapat difasilitasi oleh

rumahsakit atau dilakukan pihak external (Perguruan
Tinggi/Organisasi Masyarakat) secara regular setidaknya satu
tahun sekali (Sesuai PerMen PAN RB No.14/2017)
Pendampingan ke :
AKUNTABILITAS PUBLIK Tanggal Assesement :
Melakukan Pengecekan apakah:
1. Maklumat Pelayanan terpasang pada tempat yang 0

mudah diakses oleh pasien-keluarga-masyarakat
2. Maklumat Pelayanan sesuai dengan kompetensi RS 0
3. Membagikan / mensosialisasikan pengumuman Maklumat 0

Pelayanan ke jejaring
1. Tersedia SOP Pengelolaan pengaduan dan umpanbalik 0

pasien
2. Memantau apakah tersedia SOP: (pada a/b/c/d/e, 0

(minimal ada satu kriteria memenuhi)
a. Kartu Penilaian Komunitas (CSC) 0
b. Tersedia meja pengaduan dan petugas yang 0

ditunjuk (dengan Keputusan Pimpinan RS)
c. Tersedia saluran informasi dan pengaduan 0
d. Pemanfaatan hotline RS / Kabupaten 0
e. Kotak saran yang berfungsi 0
f. Pertemuan yang diselenggarakan antara pihak 0

Rumah sakit dengan stakeholder
3. Dokumentasi penerimaan dan pembahasan complain 0

atau pengaduan
4. Dokumen rencana tindak lanjut 0

Melihat apakah tersedia:
1. RS menyelenggarakan survey kepuasan pelanggan 1

secara berkala
2. Survey kepuasan diselenggarakan oleh Tim yang ditugas 1

oleh pimpinan Rumah sakit
3. Laporan Survey Kepuasan yang disampaikan oleh 1

Pelaksana kepada Manajemen Rumah Sakit
4. Rekomendasi (di luar kewenangan dan kompetensi

rumahsakit) dari survey kepuasan disampaikan kepada 0
stakeholders terkait (Dinas Kesehatan, Organisasi
Profesi, maupun Masyarakat)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
0
0
0 0.75
Nilai
Standar Proses
0% 25% % Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.40
1
1
0 0.75
Nilai
Standar Proses
0% 38% % Pencapaian
p3
01 Oktober 2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.90
1 1.00
Nilai
Standar Proses
3 3
3 3
2 2.90
67% 97%
NO


KESIAPAN UGD 24 JAM

2
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
Pembinaan Fasilitas dibawahnya secara teratur
Catatan: Pembinaan dapat berupa magang, pelatihan,

pendampingan, seminar, koordinasi dengan organisasi profesi
(SE Sekjen Kemenkes No.548 tahun 2020 tentang
Peningkatan Peran Rumahsakit dalam Percepatan Penurunan
AKI dan AKB yg ditandatangani Sekjen Kemenkes dan
ditujukan kepada direktur RS seluruh Indonesia)
Pelayanan Screening Pencegahan Gawat Darurat

(Berdasarkan Perjanjian Kerjasama jejaring rujukan yang
disepakati antar Faskes dan Dinas Kesehatan serta Organisasi
Profesi pada masing-masing daerah) -> untuk direview ulang
apakah bisa konsepnya menjadi bentuk konsultasi via
WA/media komunikasi yang lain. Terdapatnya data
berjalannya proses konsultasi via medsos dari FKTP ke
FKRTL?
Pendampingan ke :
PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN Tanggal Assesement :
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
1. Jadwal dan dokumentasi Pembinaan RS ke FKTP 1

jejaring tahun berjalan
2. Jadwal dan dokumentasi Magang dari FKTP Jejaring di 0

RS pembinaannya
3. Jadwal dan dokumen Pembinaan Rumah sakit ke RS

jejaring atau FKTP (berdasarkan mapping faskes dan 0
tertuang didalam perjanjian kerjasama) tahun berjalan
(Sesuai dengan Perjanjian Kerjasama Rujukan)
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya
1. Jadwal Kunjungan dan dokumen Pelayanan ke FKTP 1
2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk 0
3. Catatan Jawaban Rujukan dari fasilitas di bawahnya 0

dalam jejaring (elektronik)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.33
0 0.33
Nilai
Standar Proses
0% 33% % Pencapaian
Pendampingan ke :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.67
1 1.00
Nilai
Standar Proses
P3
01 Oktober 2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
1 1.00
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
2 2.00
100% 100%
NO


KESIAPAN UGD 24 JAM 2


RUJUKAN KEMBALI
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
Persiapan Rujukan Kembali untuk ibu/ BBL Mempersiapkan

FKTP dan Mempersiapkan Pasien Untuk Pasien dan keluarga
(Memastikan pasien dapat dikembalikan ke faskes pengirim
dalam kondisi yang aman)
Rujukan Kembali dilaksanakan:
(Memperiapkan FKTP/RS pengirim)
Dapat menjadi bagian dari mekanisme komunikasi dan

pelaporan yang tertuang dalam perjanjian kerjasama rujukan
antar faskes
Pendampingan ke :
RUJUKAN KEMBALI Tanggal Assesement :
Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut:
1. Konseling/edukasi persiapan pasien pulang per orangan 1

(dokumen verifikasi: lembar asuhan keperawatan)
2. Materi KIE konseling 1
3. Catatan/laporan pelaksanaan konseling 1
Melakukan verifikasi pada:
1. Arsip Rujukan Kembali 0
2. Media komunikasi apa yang dilakukan antara FKRTL ke

fasyankes pengirim? Apakah ada feedback dari RS tujuan 0
rujukan mengenai tata kelola pasien di RS rujukan kepada
fasyankes pengirim
3. Tindak lanjut pengelolaan di FKTP/RS 0
4. Buku KIA pasien kontrol 1
5. Komunikasi rujukan kembali kepada perujuk (Database 0

TIK)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.20
Nilai
Standar Proses
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.20
Nilai
Standar Proses
p3
1/10/2022
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
1 1.00
0 0.60
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
1 1.60
50% 80%
MATERNAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Tanggal Verifikasi Respon
ke Assesement Emergensi
P1 20/04/2022 30/12/1899 7
P2 22 juni 2022 23 juni 2022 7
P3 01 Oktober 2022 30/12/1899 7
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Respon
ke Assesement Tanggal Verifikasi Emergensi
P1 20/04/2022 30/12/1899 7
P2 22 juni 2022 23 juni 2022 7
P3 01 Oktober 2022 30/12/1899 7
NEONATAL
NEONATAL
STANDAR
P1 20/04/2022 30/12/1899 6
P2 21 JUNI 2022 22 JUNI 2022 6
P3 01 Oktober 2022 30/12/1899 6
PROSES
P1 20/04/2022 30/12/1899 6
P2 21 JUNI 2022 22 JUNI 2022 6
P3 01 Oktober 2022 30/12/1899 6
TATA KELOLA KLINIS
STANDAR TOTAL STANDARD K

Pendampingan Tanggal Self Evaluasi
ke Assesement Tanggal Verifikasi Kinerja
P1 30/12/1899 20/04/2022 4
P2 21 JUNI 2022 22 JUNI 2022 4
P3 01 oktober 2022 30/12/1899 4
PROSES TOTAL PROSE
Pendampingan Tanggal Self Evaluasi

Tanggal Verifikasi
ke Assesement Kinerja
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 31/12/1899 30/12/1899 4
P3 31/12/1899 30/12/1899 4
PENCEGAHAN INFEKSI
STANDAR TOTAL
Pendampingan Tanggal Self Kamar Bersalin

Tanggal Verifikasi dan Ruang
ke Assesement Nifas
P1 30/12/1899 20/04/2022 8
P2 22 JUNI 2022 23 JUNI 2022 8

P3 01 oktober 2022 30/12/1899 8
PROSES
Kamar Bersalin
Pendampingan Tanggal Self
ke Assesement Tanggal Verifikasi dan Ruang
Nifas
P1 30/12/1899 30/12/1899 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
JEJARING RUJUKAN GADAR

MATNEO
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
ke Assesement Tanggal Verifikasi rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
TABEL REKAPITULASI ALAT PANTAU KI
TOTAL STANDARD KINERJA (ST) TOTAL ST
PPH PEB/Eklampsi Sepsis Persalinan Persalinan TOTAL

Maternal Macet Prematur STANDAR
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
TOTAL PROSES (P) TOTAL ST
Sepsis Persalinan Persalinan TOTAL

PPH PEB/Eklampsi Maternal Macet Prematur STANDAR
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
TOTAL STANDARD
Resusitasi Sepsis Neonatus

Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID-
19
11 11 11 11 6 10
11 11 11 11 6 10
5 11 11 11 6 10
TOTAL PROS
Neonatus
Resusitasi Sepsis
Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID-
19
11 11 11 11 6 10
11 11 11 11 6 10
5 11 11 11 6 10
TOTAL STANDARD KINERJA (ST) TOTAL ST TOTAL STANDAR OBSERVASI(SO)

Peningkatan Pemberdayaan Peningkatan Pemberdayaan
Mutu & Pasien, TOTAL Evaluasi Mutu & Pasien,
Keselamatan Keluarga & STANDAR Kinerja Keselamatan Keluarga &
Pasien Masyarakat Pasien Masyarakat
6 5 15 4 6 5
6 5 15 4 6 5
6 5 15 4 6 5
TOTAL PROSES (P) TOTAL P TOTAL PROSES OBSERVASI (PO)
Peningkatan Pemberdayaan Peningkatan Pemberdayaan

Mutu & Pasien, TOTAL Evaluasi Mutu & Pasien,
Keselamatan Keluarga & STANDAR Kinerja Keselamatan Keluarga &
Pasien Masyarakat Pasien Masyarakat
6 5 15 4 6 5
6 5 15 4 6 5
6 5 15 4 6 5
TOTAL STANDARD KINERJA (ST) TOTAL ST TO
Ruang Gawat Tetakelola PI TOTAL Kamar Bersalin

Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan dan Ruang
Darurat COVID19 STANDAR Nifas
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 8
TOTAL PROSES (P) TOTAL P T
Tetakelola PI Kamar Bersalin

Ruang Gawat TOTAL
Ruang Perina Kamar Operasi Darurat Pencegahan STANDAR dan Ruang
COVID19 Nifas
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 8
6 6 6 4 30 8
TOTAL STANDARD KINERJA (ST)
Kesiapan UGD Ambulan Akuntabilitas Rujukan

AMPSR Pembinaan
24 Jam Gadar Publik Kembali
2 2 3 3 2 2
2 2 3 3 2 2
2 2 3 3 2 2
TOTAL PROSES (P)

Kesiapan UGD Ambulan Akuntabilitas Rujukan
24 Jam Gadar AMPSR Publik Pembinaan Kembali
2 2 3 3 2 2
2 2 3 3 2 2
2 2 3 3 2 2
PANTAU KINERJA KLINIS RUMAH SAKIT
TOTAL STANDAR OBSERVASI(SO)
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet

Emergensi
7 8 13 12 13
7 12 13 12 13
7 12 13 12 13
TOTAL PROSES OBSERVASI (PO)
Respon
Emergensi PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet
7 8 13 12 13
7 12 13 12 13
7 12 13 12 13
TOTAL STANDARD KINERJA (ST)
IMD & ASI

Hipotermi Hipoglikemi Hiperbilirubinemia Ekslusif Tatakelola ASI
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
TOTAL PROSES (P)
IMD & ASI

Hipotermi Hipoglikemi Hiperbilirubinemia Ekslusif Tatakelola ASI
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
TOTAL SO CAPAIAN STANDAR TOTAL CAPAIAN

Pemberdayaan
TOTAL Peningkatan Mutu & TOTAL NILAI
STANDARD Evaluasi Kinerja Keselamatan Pasien Pasien, Keluarga CAPAIAN
& Masyarakat
15 0 0 2 2
15 1 4 4 9
15 2 5 4 11
TOTAL PO CAPAIAN PROSES TOTAL CAPAIAN
TOTAL Peningkatan Mutu & Pemberdayaan TOTAL NILAI

Evaluasi Kinerja Pasien, Keluarga
STANDARD Keselamatan Pasien & Masyarakat CAPAIAN
15 0.00 0.00 3.25 3.25
15 1.80 4.80 4.50 11.10
15 2.37 5.50 4.50 12.37
TOTAL STANDAR OBSERVASI(SO) TOTAL SO
Ruang Gawat Tetakelola PI TOTAL

Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
Darurat COVID19 STANDARD
6 6 6 4 30
6 6 6 4 30
6 6 6 4 30
TOTAL PROSES OBSERVASI (PO) TOTAL PO
Tetakelola PI
Ruang Gawat TOTAL
Ruang Perina Kamar Operasi Darurat Pencegahan STANDARD
COVID19
6 6 6 4 30
6 6 6 4 30
6 6 6 4 30
TOTAL ST TOTAL STANDAR OBSERVASI(SO)
Kesiapan UGD 24 Ambulan

TOTAL STANDAR Jejaring rujukan AMPSR
Jam Gadar
18 4 2 2 3
18 4 2 2 3
18 4 2 2 3
TOTAL P TOTAL PROSES OBSERVASI (PO)

Kesiapan UGD 24 Ambulan
TOTAL STANDAR Jejaring rujukan Jam Gadar AMPSR
18 4 2 2 3
18 4 2 2 3
18 4 2 2 3
TOTAL SO CAPAIAN STANDAR
Persalinan TOTAL Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis

Prematur STANDARD Emergensi Maternal
8 61 1 1 4 4
8 65 5 6 13 9
8 65 5 8 13 11
TOTAL PO CAPAIAN PROSES
Persalinan TOTAL Respon Sepsis

Prematur STANDARD Emergensi PPH PEB/Eklampsi Maternal
8 61 2.29 2.87 5.70 4.73
8 65 5.98 9.65 13.00 9.67
8 65 5.98 11.23 13.00 11.00

TOTAL ST
TOTAL Respon Resusitasi

PMK BBLR STANDAR Emergensi Neoantus Kejang
7 4 106 6 11 11
7 4 106 6 11 11
7 4 100 6 9 11
TOTAL ST
TOTAL Respon Resusitasi

PMK BBLR STANDAR Emergensi Neoantus Kejang
7 4 106 6 11 11
7 4 106 6 11 11
7 4 100 6 9 11
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER

INSTRUMEN (ST/ SO)
Peningkatan Pemberdayaan
Evaluasi Kinerja
Mutu & Pasien, CAPAIAN
Keselamatan Keluarga & STANDAR
Pasien Masyarakat
0% 0% 40% 13%
25% 67% 80% 60%
50% 83% 80% 73%
PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER

INSTRUMEN (ST/ SO)
Persalinan
Pemberdayaan
MacetPeningk Pasien, CAPAIAN
Evaluasi Kinerja atan Mutu &
Keselamatan Keluarga & PROSES
Pasien Masyarakat
0% 0% 65% 22%
45% 80% 90% 74%
59% 92% 90% 82%
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
Kamar Bersalin Ruang Gawat Tetakelola PI TOTAL NILAI

Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
dan Ruang Nifas Darurat COVID19 CAPAIAN
0 1 2 1 2 6
1 1 2 1 2 7
4 1 3 1 3 12
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
Tetakelola PI
Kamar Bersalin Ruang Gawat TOTAL NILAI
dan Ruang Nifas Ruang Perina Kamar Operasi Darurat Pencegahan CAPAIAN
COVID19
1.75 2.30 2.60 2.91 3.42 12.98
3.40 3.81 2.78 2.91 3.42 16.32
6.66 4.01 5.33 3.37 3.75 23.11
BSERVASI(SO) TOTAL SO
Akuntabilitas Rujukan TOTAL Jejaring Kesiapan UGD

Pembinaan
Publik Kembali STANDARD rujukan 24 Jam
3 2 2 18 0 0
3 2 2 18 2 0
3 2 2 18 3 1
SERVASI (PO) TOTAL PO

Akuntabilitas Rujukan TOTAL Jejaring Kesiapan UGD
Publik Pembinaan Kembali STANDARD rujukan 24 Jam
3 2 2 18 0.67 0.40
3 2 2 18 2.71 1.10
3 2 2 18 3.33 1.80
TOTAL
NDAR CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INS
Persalinan Persalinan TOTAL NILAI Respon PPH PEB/Eklampsi

Macet Prematur CAPAIAN Emergensi
3 2 15 14% 13% 31%
9 8 50 71% 50% 100%
10 8 55 71% 67% 100%
TOTAL
OSES CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INST
Persalinan Persalinan TOTAL NILAI Respon

Macet Prematur CAPAIAN Emergensi PPH PEB/Eklampsi
5.50 3.43 24.52 33% 36% 44%
11.43 8.00 57.73 85% 80% 100%
11.67 8.00 60.88 85% 94% 100%

TOTAL STANDAR OBSERVASI(SO)
Sepsis Neonatus
Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
19
11 11 6 10 10 11
11 11 6 10 10 11
11 11 6 10 10 11
TOTAL PROSES OBSERVASI (PO)
Neonatus
Sepsis
Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
19
11 11 6 10 10 11
11 11 6 10 10 11
11 11 6 10 10 11
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Kamar Bersalin Ruang Gawat Tetakelola PI CAPAIAN

dan Ruang Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
Nifas Darurat COVID19 STANDAR
0% 17% 33% 17% 50% 20%
13% 17% 33% 17% 50% 23%

50% 17% 50% 17% 75% 40%
PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Kamar Bersalin Tetakelola PI CAPAIAN

Ruang Gawat
dan Ruang Ruang Perina Kamar Operasi Pencegahan
Nifas
Darurat
COVID19 PROSES
22% 38% 43% 49% 85% 43%
42% 63% 46% 49% 85% 54%
83% 67% 89% 56% 94% 77%
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
Ambulan Akuntabilitas Rujukan TOTAL NILAI

AMPSR Pembinaan
Gadar Publik Kembali CAPAIAN
0 0 0 0 1 1
1 2 0 1 1 7
1 2 2 2 1 12
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
Ambulan Akuntabilitas Rujukan TOTAL NILAI
Gadar AMPSR Publik Pembinaan Kembali CAPAIAN
0.87 1.80 0.75 0.67 1.20 6.35
1.60 2.33 1.15 1.67 1.20 11.76
1.80 2.33 2.90 1.67 1.60 15.43
AN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Sepsis Persalinan Persalinan CAPAIAN

Maternal Macet Prematur STANDAR
33% 23% 25% 25%
75% 69% 100% 77%
92% 77% 100% 85%
IAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Sepsis Persalinan Persalinan CAPAIAN

Maternal Macet Prematur PROSES
39% 42% 43% 40%
81% 88% 100% 89%
92% 90% 100% 94%

TOTAL SO
Hiperbilirubine IMD & ASI TOTAL

mia Ekslusif Tatakelola ASI PMK BBLR STANDARD
2 5 1 7 4 106
2 5 1 7 4 106
2 5 1 7 4 104
TOTAL PO
Hiperbilirubine IMD & ASI TOTAL

mia Ekslusif Tatakelola ASI PMK BBLR STANDARD
2 5 1 7 4 106
2 5 1 7 4 106
2 5 1 7 4 104
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Jejaring Kesiapan UGD Ambulan Akuntabilitas

AMPSR Pembinaan
rujukan 24 Jam Gadar Publik
0% 0% 0% 0% 0% 0%
50% 0% 50% 67% 0% 50%
75% 50% 50% 67% 67% 100%
PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)

Jejaring Kesiapan UGD Ambulan Akuntabilitas
rujukan 24 Jam Gadar AMPSR Publik Pembinaan
17% 20% 43% 60% 25% 33%

68% 55% 80% 78% 38% 83%
83% 90% 90% 78% 97% 83%
CAPAIAN STANDAR
Respon Resusitasi Sepsis Neonatus

Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan
COVID-19
1 5 4 5 3 0 2
3 11 8 8 3 0 1
3 8 7 8 8 3 1
CAPAIAN PROSES
Neonatus
Respon Resusitasi Sepsis
Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan
COVID-19
1.27 6.67 6.22 6.75 5.35 0.54 3.17
4.57 11.00 9.22 9.68 6.22 0.89 3.03
4.82 8.00 9.28 9.50 9.32 4.79 3.03

SO)
Rujukan CAPAIAN
Kembali STANDAR
50% 6%
50% 39%
50% 67%
O)
Rujukan CAPAIAN
Kembali PROSES
60% 35%
60% 65%
80% 86%
APAIAN STANDAR
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola

Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK BBLR
7 5 0 0 0 0 1
8 8 1 5 0 6 3
8 8 1 5 1 6 3
CAPAIAN PROSES

Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK BBLR
7.08 7.08 0.60 1.33 0.00 0.43 1.50
8.47 8.40 1.83 3.83 0.86 6.50 3.00
9.40 9.17 1.91 5.00 1.00 6.40 3.00

TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN STAND
TOTAL NILAI Respon Resusitasi Sepsis

CAPAIAN Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia
33 17% 45% 36% 45% 27% 0%
65 50% 100% 73% 73% 27% 0%
70 50% 89% 64% 73% 73% 50%
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSE
TOTAL NILAI Respon Resusitasi Sepsis

CAPAIAN Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia
47.99 21% 61% 57% 61% 49% 9%
77.50 76% 100% 84% 88% 57% 15%
84.63 80% 89% 84% 86% 85% 80%

NTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Neonatus Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola

dengan Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK
COVID-19
20% 70% 45% 0% 0% 0% 0%
10% 80% 73% 50% 100% 0% 86%
10% 80% 73% 50% 100% 100% 86%
NTASE CAPAIAN PROSES PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Neonatus
COVID-19
32% 71% 64% 30% 27% 0% 6%
30% 85% 76% 91% 77% 86% 93%
30% 94% 83% 96% 100% 100% 91%

BBLR
CAPAIAN
STANDAR
25% 31%
75% 61%
75% 67%
BBLR
CAPAIAN
PROSES
38% 45%
75% 73%
75% 81%
grafik standar instrumen maternal
Respon PEB/ Sepsis Persalinan

PPH Persalinan
Emergensi Eklampsi Maternal Macet Prematur
P1 14% 13% 31% 33% 23% 25%

P2 71% 50% 100% 75% 69% 100%
P3 71% 67% 100% 92% 77% 100%
grafik standar instrumen tatakeola
Peningkata Pemberday
Evaluasi n Mutu & aan Pasien, Total
Kinerja Keselamata Keluarga &
n Pasien Masyarakat
P1 0% 0% 40% 13%
P2 25% 67% 80% 60%
P3 50% 83% 80% 73%
grafik standar instrumen PI
Kamar Tetakelola
Bersalin Ruang Kamar Ruang PI
Gawat Total
dan Ruang Perina Operasi Darurat Pencegah
Nifas an
COVID19
P1 0% 17% 33% 17% 50% 20%

P2 13% 17% 33% 17% 50% 23%
P3 50% 17% 50% 17% 75% 40%
GRAFIK TOTAL STANDAR DAN PROSES
MATERNAL NEONATAL TATAKELOLA KLINIS

STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
P1 25% 40% 31% 45% 13% 22%
P2 77% 89% 61% 73% 60% 74%
P3 85% 94% 67% 81% 73% 82%
Neonatal standar
Respon Resusitasi Sepsis
Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia
P1 17% 45% 36% 45% 27% 0%

P2 50% 100% 73% 73% 27% 0%
P3 50% 89% 64% 73% 73% 50%
proses
Respon Resusitasi Kejang Dehidrasi Sepsis Asfiksia

Emergensi Neoantus Neonatus
P1 57% 61% 49% 61% 49% 9%

P2 84% 88% 57% 88% 57% 15%
P3 84% 86% 85% 86% 85% 80%
standar rujukan
Kesiapan
Jejaring Ambulan Akuntabili Pembinaa
rujukan UGD 24 Gadar AMPSR tas Publik n
Jam
P1 0% 0% 0% 0% 0% 0%
P2 50% 0% 50% 67% 0% 50%
P3 75% 50% 50% 67% 67% 100%
proses rujukan
Kesiapan
Jejaring Ambulan Akuntabili Pembinaa
rujukan UGD 24 Gadar AMPSR tas Publik n
Jam
P1 17% 20% 43% 60% 25% 33%
P2 68% 55% 80% 78% 38% 83%
P3 83% 90% 90% 78% 97% 83%
grafik capaian standar kinerja klinis maternal
100%
100%
92%
71%
71% 75% 77
69%
67%
50%
31% 33%
23%
14% 13%
Total
PPH
Respon Emergensi
PEB/Eklampsi
Sepsis Maternal
Persalinan Macet
25%
77%
85%
Chart Title
90%
80% 83%
80%
P1 P2 P3
70%
67%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
25%
20%
10%
0%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan
0% Mutu & Kese- Pemberdayaa
40%
30%
25%
20%
10%
0%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan
0% Mutu & Kese- Pemberdayaa
lamatan Pasien Keluarga & M
Chart Title
80%
70%
60% P1 P2 P3
50% 50%
50%
40%
33% 33%
30%
20% 17% 17% 17% 17% 17% 1

13%
10%
0%
0%
Kamar Bersalin dan Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat
Ruang Nifas rat
100% 94%
89%
90% 85%
81%
80% 77%
PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL 73%
70% 67%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES 61%
60%
20% 43% 22% 38%
50% 45%
23% 54% 55% 73% 40%
40%
40% 77% 66% 84% 31%
30% 25%
20%
10%
0%
MATERNAL NEONATAL
Neonatus
COVID-19
20% 70% 45% 0% 0% 0% 0%
10% 80% 73% 50% 100% 0% 86%
10% 80% 73% 50% 100% 100% 86%
Neonatus
dengan Hipotermi Hipoglikemi Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola PMK
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
32% 71% 64% 30% 27% 0% 6%

30% 85% 76% 91% 77% 86% 93%
30% 94% 83% 96% 100% 100% 91%
Rujukan
Kembali TOTAL
50% 6%
50% 39%
50% 67%
Rujukan
Kembali TOTAL
60% 35%
60% 65%
80% 86%
inerja klinis maternal
0%
100% 100%
100%
92%
77%
P177%85%
P2 P3
75% 69%
33% 25%
23% 25%
Persalinan Prematur
PEB/Eklampsi
Sepsis Maternal
Total
Persalinan Macet
Chart Title
83%
80% 80%
P1 P2 P3
73%
67%
60%
40%
13%
0%
ngkatan Mutu & Kese- Pemberdayaan Pasien, Total
40%
13%
0%
ngkatan Mutu & Kese- Pemberdayaan Pasien, Total
lamatan Pasien Keluarga & Masyarakat
Chart Title
75%
P1 P2 P3
50% 50% 50%
40%
33% 33%
23%
20%
% 17% 17% 17%
a Kamar Operasi Ruang Gawat Daru- Tetakelola PI Total

rat Pencegahan
COVID19
Chart Title
94%
89%
81% 82% 84%
77%
73% 73% 74% 73%
67% P1 P2 P3
66%
61% 60%
54% 55%
45% 43%
% 40% 38%
31%
22% 23% 22%
20%
13%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES

AL NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL
Chart Title
120% 100% 100%
100%100%
100% 89% 80%
80% 86%
86%
73% 73%
73% 73% 70% 73%73% 75%
75% 67%
80% 64% 61%
60% 50%
50%
45% 36% 45% 50% 45% 50%
50%
P1 P2 P3
40% 17% 27%
27% 20% 25% 31%
20% 10%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
PMK
OVID-19
TOTAL
lola ASI
eoantus
Asfiksia
ergensi
ehidrasi
ipotermi
Ekslusif
Kejang
eonatus
binemia
oglikemi
BBLR
Chart Title
120% 100% 100%
100%100%
100% 89% 80%
80%73% 86%
86%
73% 73%
73% 73% 70% 73% 75%
75% 67%
80% 64% 61%
60% 50%
50%
45% 36% 45% 50% 45% 50%
50%
P1 P2 P3
40% 17% 27%
27% 20% 25% 31%
20% 10%
10%
0%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
BBLR TOTAL
PMK
TOTAL
Tatakelola ASI
Dehidrasi
Resusitasi Neoantus
Asfiksia
Respon Emergensi
Hipotermi
Hipoglikemi
IMD & ASI Ekslusif

Kejang
Sepsis Neonatus
Hiperbilirubinemia
BBLR
25% 31%
75% 61%
75% 67%
BBLR
CAPAIAN
PROSES Chart Title
120%
94% 96% 100%100%93%
38% 43% 84%88%
100% 84% 86% 85%88%
86% 85% 80% 85% 83%91% 86% 91%
80%
76%
71% 64% 77% 75% 77%
75%
75% 54% 57% 61% 57%61% 57% 54%
60% 49% 49% P1 P2 P3 43%
75% 77% 40% 32%
30%
30% 30% 27%
38%
20% 15%
9%
0% 6%
0%
PMK
Tatakelola ASI
Dehidrasi
Resusitasi Neoantus
Sepsis Neonatus
Asfiksia
Respon Emergensi
Hipotermi
Hipoglikemi
IMD & ASI Ekslusif

Kejang
Hiperbilirubinemia
BBLR
CAPAIAN PROSES
Chart Title
120% 100%
100%
80% 75%
67%
67% 67% 67%
60% 50% 50% 50%
50% P1 P2 P3 50% 50%
50%
50%
39%
40%
20% 6%
0% 0%0% 0% 0% 0%0% 0%
0%
Jejaring rujukan
Ambulan
Pembinaan
TOTAL
Rujukan Kembali
Kesiapan UGD 24 Jam
AMPSR
Gadar
Chart Title
120%
90% 90% 97%
100% 83% 83%
83% 86%
80% 78%
78% 80%
80% 68% 65%
55% 60% 60%
60%
60% P1 P2 P3
43% 38% 33% 35%
40% 25%
17% 20%
20%
0%
Jejaring rujukan
Pembinaan
Ambulan
TOTAL
Rujukan Kembali
Kesiapan UGD 24 Jam
AMPSR
Gadar
grafiK PROSES instrumen maternal
Respon PEB/ Sepsis Persalinan Persalinan

PPH
Emergensi Eklampsi Maternal Macet Prematur
P1 33% 36% 44% 39% 42% 43%
P2 85% 80% 100% 81% 88% 100%
P3 85% 94% 100% 92% 90% 100%
grafiK PROSES instrumen TATAKELOLA
Peningkatan Pemberdaya
Evaluasi Mutu & an Pasien,
Total
Kinerja Keselamata Keluarga &
n Pasien Masyarakat
P1 0% 0% 65% 22%
P2 45% 80% 90% 74%
P3 59% 92% 90% 82%
grafiK PROSES instrumen PI

Kamar Ruang Tetakelola
Ruang Kamar PI
Bersalin dan Perina Operasi Gawat Pencegahan Total
Ruang Nifas Darurat
COVID19
P1 22% 38% 43% 49% 85% 43%
P2 42% 63% 46% 49% 85% 54%
P3 83% 67% 89% 56% 94% 77%
84%
3%
OSES
le
100%
100%100%
86%
86%
% 75%
75% 67%
61%
50%
50%
P3
25% 31%
0% 0% 0%
0% 0%
PMK
TOTAL
lola ASI
Ekslusif
binemia
BBLR
%
%
%
Hipoglikemi
P2
%
e
3%
Hiperbilirubinemia le
50%
0%
P3
tle
50%
Hiperbilirubinemia
91%
Pembinaan
P3
P3 50%
IMD & ASI Ekslusif 100%
100%
30% 27%
IMD & ASI Ekslusif
77%
0% 0% 0%
Tatakelola ASI
50%
Rujukan Kembali Tatakelola ASI
100%100%
50%
0% 0%
PMK
50%
86%
0% 6%
86%
PMK
96% 100%100%93%
86% 91%
6%
BBLR
75%
TOTAL BBLR
39%
75%
25% 31%
67%
TOTAL
61%
38% 43%
75% 67%
CAPAIAN PROSES
54%
75% 77%
tle
7%
83%
83% 80% 86%
60%
60% 65%
P3
33% 35%
Pembinaan
TOTAL
Rujukan Kembali
Total Chart Title
40%
100%
100%
100%
100%
89% P1 P2 P3
94%
94%
92%
90%
94%
89%
88%
85%
85%
81%
80%
44%
43%
42%
40%
39%
36%
33%
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Ma- Persalinan Persalinan Total

Emergensi ternal Macet Prematur
Chart Title
100% 92% 90% 90%
90% 80% 82%
80% 74%
70% P1 P2
65% P3
59%
60%
50% 45%
40%
30% 22%
20%
10% 0% 0%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu Pemberdayaan Total
& Keselamatan Pasien, Keluarga &
Pasien Masyarakat
Chart
89%
Title 85%85%94%
100% 83% 77%
80% 63%67%
60% 42% 43%46% 49%49%56% 54%
43%
38%
40% 22%
20% P1 P2 P3
0%
egahan
Darurat
Operasi
Total
g Nifas
Perina
0%
20%
60%
80%
100%
40% 22%
Kamar Bersalin dan Ruang Nifas

42%
83%
38%
Ruang Perina
63%67%
Kamar Operasi
43%46%
89%
P1
Chart
P2
Ruang Gawat Darurat

Title
49%49%56%
P3
Tetakelola PI Pencegahan
COVID19
85%85%94%
43%
Total
54%
77%
e
100%
100%
3
94%
90%
89%
88%
43%
42%
40%
ersalinan Persalinan Total

Macet Prematur
82%
74%
22%
Total
&
94%
77%
54%
43%
Total
94%
77%
54%
43%
Total
PENDAMPINGAN KE P1
P2
P3
KABUPATEN
RS DELISERDANG GRANDMED
SEMBIRING
CITRA MEDIKA
MITRA MEDICA
PATAR ASIH
FULL BETHESDA
KASIH INSANI
YOSHUA
ASAHAN BUNDA MULIA

PERMATA HATI
SEGER WARAS
UTAMA
LANGKAT PUTRA BIDADARI

DELIA
MAHKOTA BIDADARI
KARO

Final - Matriks Apkk&r Rsia Selaras (Final)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Final - Matriks Apkk&r Rsia Selaras (Final)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Final - Matriks Apkk&r Rsia Selaras (Final)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALAT PANTAU S

Disusun oleh Tim MNCH Specialist MPHD Indonesia

GRAFIK CAPAIAN STANDAR DAN PROSES

grafik capaian standar kinerja klinis

80% 75% 77%

80% 75% 77%

Capaian Standar Kinerja klinis

capaian proses kinerja klinis

90% 83% 80% 80%

Grafik Capaian standar kinerja klinis

50% 50% 50% 50%

50% 50% 50% 50%

grafik capaian standar kinerja

22% 20% 23%

NDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES

GRAFIK CAPAIAN PROSES KINERJA KLINIS

IMD & ASI Ekslusif

IMD & ASI Ekslusif

GRAFIK CAPAIAN PROSES KINERJA

yaan Pasien, Total 10%

grafik capaian proses kinerja klinis

grafik capaian PROSES kinerja

Kesiapan UGD 24 Jam

PROSES STANDAR PROSES

42% 43% 40%

42% 43% 40%

Sepsis Maternal Persalinan Macet Persalinan Total

u & Kese- Pemberdayaan Pasien, Total

r Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI Total

22 juni 2022 23 juni 2022

01 Oktober 2022 30/12/1899

Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi

22 juni 2022 23 juni 2022

01 Oktober 2022 30/12/1899

21 JUNI 2022 22 JUNI 2022

01 Oktober 2022 30/12/1899

21 JUNI 2022 22 JUNI 2022

01 oktober 2022 30/12/1899

Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi

22 JUNI 2022 23 JUNI 2022

01 oktober 2022 30/12/1899

RESPON EMERGENSI PERDARAHAN POST PART

PRE-EKLAMPSIA/ SEPSIS PADA MATERNA

PERSALINAN MACET PERSALINAN PREMATU

1 Tim respon awal emergensi siap untuk

2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan

SEPSIS PADA MATERNAL

6 Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang

7 Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim respon awal

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli

Lihat daftar standar di bawah kelengkapan troli emergensi obstetri

Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang

• Daftar tilik set peralatan dan obat disertai expired

• Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas

• SOP pengecekan kelengkapan peralatan dan obat

Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi respon awal

• Fasilitas melakukan simulasi aktivasi respon awal

• Ceklist respon awal emergensi diisi saat simulasi