Conclusions

Recommendations to help clinicians optimize therapy for their patients with CAP have been
revised in light of new data. Methods of quality improvement are critical to the implementation
of guideline recommendations. It remains disappointing how few key clinical questions have been
studied adequately enough to allow for strong recommendations regarding the standard of care.
We hope that the research priorities outlined in this document will prompt new investigations
addressing key knowledge gaps.
Despite substantial concern over the rise of antibiotic-resistant pathogens, most patients with
CAP can be adequately treated with regimens that have been used for multiple decades. It is also
true that the subset of patients with CAP who have significant comorbidities and frequent
contact with healthcare settings and antibiotics is increasing, and, in some settings, the rates of
infection with MRSA or P. aeruginosa are high enough to warrant empiric treatment.
Unfortunately, microbiological testing has yet to deliver fast, accurate, and affordable testing that
results in proven benefit for patients with CAP in terms of more rapid delivery of targeted therapy
or safe deescalation of unnecessary therapy. Exceptions include rapid testing for MRSA and
influenza. Until we have such widely available (and affordable) tests, therapy for many or most
patients with CAP will remain empiric. Therefore, clinicians need to be aware of the spectrum of
local pathogens, especially if they care for patients at a center where infection with antibiotic-
resistant pathogens such as MRSA and P. aeruginosa are more common.

A difference between this guideline and previous ones is that we have significantly increased the
proportion of patients in whom we recommend routinely obtaining respiratory tract samples for
microbiologic studies. This decision is largely based on
a desire to correct the overuse of anti-MRSA and antipseudomonal therapy that has occurred
since the introduction of the HCAP classification (which we recommend abandoning) rather than
high-quality evidence. We expect this change will generate significant research to prove or
disprove the value of this approach. As it is not possible to create a “one size fits all” schema for
empiric therapy for CAP, clinicians must validate any approach taking into account their local
spectrum and frequency of resistant pathogens, which is another driver for recommending
increased testing. We similarly expect our move against endorsing monotherapy with macrolides,
which is based on population resistance data rather than high-quality clinical studies, will
generate future outcomes studies comparing different treatment strategies.
We hope that clinicians and researchers will find this guideline useful, but the recommendations
included here do not obviate the need for clinical assessment and knowledge to ensure each
individual patient receives appropriate and timely care. However, this guideline delineates
minimum clinical standards that are achievable and will help drive the best patient outcomes on
the basis of currently available data.

Perbedaan antara pedoman ini dan yang sebelumnya adalah bahwa kami memiliki secara
signifikan
meningkatkan proporsi pasien yang kami rekomendasikan secara rutin untuk mendapatkan
sampel saluran pernapasan untuk studi mikrobiologis. Keputusan ini sebagian besar didasarkan
pada
keinginan untuk mengoreksi penggunaan anti-MRSA dan terapi antipseudomonal yang
berlebihan yang telah terjadi sejak pengenalan klasifikasi HCAP (yang kami sarankan untuk
ditinggalkan) daripada bukti berkualitas tinggi. Kami berharap perubahan ini akan menghasilkan
penelitian yang signifikan untuk membuktikan atau menyangkal nilai dari pendekatan ini. Karena
tidak mungkin membuat skema "satu ukuran untuk semua" untuk terapi empiris untuk CAP,
dokter harus memvalidasi pendekatan apa pun dengan mempertimbangkan spektrum lokal dan
frekuensi patogen resisten mereka, yang merupakan pendorong lain untuk merekomendasikan
peningkatan pengujian. Kami juga berharap langkah kami untuk menentang dukungan
monoterapi dengan makrolida, yang didasarkan pada data resistensi populasi daripada studi
klinis berkualitas tinggi, akan menghasilkan studi hasil di masa depan yang membandingkan
strategi pengobatan yang berbeda. untuk studi mikrobiologi. Keputusan ini sebagian besar
didasarkan pada
keinginan untuk mengoreksi penggunaan anti-MRSA dan terapi antipseudomonal yang
berlebihan yang telah terjadi sejak pengenalan klasifikasi HCAP (yang kami sarankan untuk
ditinggalkan) daripada bukti berkualitas tinggi. Kami berharap perubahan ini akan menghasilkan
penelitian yang signifikan untuk membuktikan atau menyangkal nilai dari pendekatan ini. Karena
tidak mungkin membuat skema "satu ukuran untuk semua" untuk terapi empiris untuk CAP,
dokter harus memvalidasi pendekatan apa pun dengan mempertimbangkan spektrum lokal dan
frekuensi patogen resisten mereka, yang merupakan pendorong lain untuk merekomendasikan
peningkatan pengujian. Kami juga berharap langkah kami untuk tidak mendukung monoterapi
dengan makrolida, yang didasarkan pada data resistensi populasi daripada studi klinis berkualitas
tinggi, akan menghasilkan studi hasil masa depan yang membandingkan strategi pengobatan
yang berbeda.

Etiologi mikroba CAP berubah, terutama dengan pengenalan luas vaksin konjugasi pneumokokus,
dan ada peningkatan pengakuan peran patogen virus. Suplemen online berisi diskusi yang lebih
rinci tentang mikrobiologi CAP. Karena bakteri patogen sering hidup berdampingan dengan virus
dan tidak ada tes diagnostik saat ini yang cukup akurat atau cukup cepat untuk menentukan
bahwa CAP semata-mata disebabkan oleh virus (lihat di bawah), rekomendasi kami adalah untuk
awalnya mengobati secara empiris untuk kemungkinan infeksi bakteri. atau koinfeksi. Selain itu,
munculnya patogen yang resisten terhadap banyak obat, termasuk S. aureus yang resisten
methicillin (MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa, memerlukan rekomendasi terpisah ketika risiko
masing-masing patogen ini meningkat. Kami mengakui bahwa Enterobacteriaceae yang resisten
terhadap banyak obat lainnya dapat menyebabkan CAP, termasuk organisme yang memproduksi
b-laktamase spektrum luas, tetapi kami tidak membahasnya secara terpisah karena mereka jauh
lebih jarang dan secara efektif dicakup oleh strategi yang disajikan untuk
P. aeruginosa. Oleh karena itu, di seluruh dokumen ini ketika membahas P. aeruginosa, kami juga
mengacu pada bakteri gram negatif multiresisten lain yang serupa.
Kami telah mempertahankan konvensi rekomendasi terpisah berdasarkan tingkat keparahan
penyakit. Meskipun secara historis tempat perawatan (rawat jalan, bangsal umum rawat inap,
atau ICU) telah berfungsi sebagai pengganti keparahan, keputusan tentang tempat perawatan
mungkin didasarkan pada pertimbangan selain keparahan dan dapat sangat bervariasi antara
rumah sakit dan tempat praktik.
Oleh karena itu kami telah memilih untuk menggunakan kriteria keparahan CAP IDSA/ATS yang
telah divalidasi dan mendefinisikan CAP berat sebagai pasien dengan salah satu kriteria mayor
atau tiga atau lebih kriteria minor. (Tabel 1)
Pedoman ini menegaskan kembali banyak rekomendasi dari pernyataan tahun 2007. Namun,
bukti baru dan proses baru telah menyebabkan perubahan signifikan, yang dirangkum dalam
Tabel 2.