HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU RUANG CATHLAB

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN ELEKTIF, PRIMARY, HASIL LAPORAN

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang di lakukan tindakan selama 1 bulan

DENUMERATOR : Kepatuhan identifikasi dalam 1 bulan
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100%
STANDAR : 100%
Jumlah Pasien Kepatuhan
No Bulan Persentase Standar
1 bulan Identifikasi
1 Januari 43 38 88% 100%
2 Februari 18 16 88% 100%
3 Maret 28 25 89% 100%
4 April 26 21 81% 100%
5 Mei 28 23 82% 100%
6 Juni 37 34 91% 100%
7 Juli 40 40 100% 100%
8 Agustus 45 42 93% 100%

grafik kepatuhan identifikasi pasien pada pasien elektif,

primary dan hasil laporan dengan menggunakan 2
identifikasi

120

100

80

60

40

20

0
januari februari maret april mei juni juli agustus

kepatuhan persen target2

Analisa : dengan data di atas ditemukan adanya ketidakpatuhan pemakaian identitas pasien pada pasien
primary pada bulan Januari s/d Agustus, hingga tidak tercapainya target 100%. Untuk periode Januari
s/d Agustus bila dirata-rata hanya mencapi sekitar 85-88%, ini bisa diakibatkan karena waktu yang
diperlukan dor to ballon harus cepat hingga administrasi belakangan, pasien dikirim ke ruang tindakan.
2. KELENGKAPAN ASSESMENT PRE, INTRA DAN POST TINDAKAN

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang di lakukan tindakan selama 1 bulan

DENUMERATOR : Jumlah kelengkapan assessment pre, intra dan post tindakan
dalam 1 bulan
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100%
STANDAR : 100 %
Kelengkapan
Jumlah
No Bulan Assesment Persentase Standar
tindakan
Pre,intra dan post
1 Januari 43 43 100% 100 %
2 Februari 18 18 100% 100%
3 Maret 28 28 100% 100%
4 April 26 26 100% 100%
5 Mei 28 28 100% 100%
6 Juni 37 37 100% 100%
7 Juli 40 40 100% 100%
8 Agustus 45 45 100% 100%

kelengkapan assesment

120

100

80

60

40

20

0
januari februari maret april mei juni juli agustus

jumlah pasien kelengkapan assesment target

Analisa : dari grafik di atas kelengkapan daftar tilik atau assessment pasien pre, intra dan post tindakan
sesuai target yang diinginkan 100 % dari periode Januari s/d Agustus.
3. KEPATUHAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang di lakukan tindakan selama 1 bulan

DENUMERATOR : Kepatuhan pencegahan pasien jatuh dalam 1 bulan
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100%
STANDAR : 100%
Kepatuhan
Jumlah Pasien
No Bulan Pencegahan Persentase Standar
1 bulan
Pasien Jatuh
1 Januari 43 43 100% 100%
2 Februari 18 18 100% 100%
3 Maret 28 28 100% 100%
4 April 26 26 100% 100%
5 Mei 28 28 100% 100%
6 Juni 37 37 100% 100%
7 Juli 40 40 100% 100%
8 Agustus 45 45 100% 100%

pencegahan resiko jatuh

120

100

80

60

40

20

0
januari februari maret april mei juni juli agustus

jumlah tindakan kepatuhan pencegahan resiko jatuh

target

Analisa : dari survey data tersebut di atas kepatuhan petugas dalam pencegahan resiko jatuh tercapi
sampai 100 % di periode Januari s/d Agustus tahun 2022.
4. ANGKA KEJADIAN HAEMATOME

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang di lakukan tindakan selama 1 bulan

DENUMERATOR : Kejadian Haematoma post Puncture
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100%
STANDAR : 100%
Kejadian
Jumlah Pasien
No Bulan Haematome Persentase Standar
1 bulan
1 Januari 43 0 100% 100%
2 Februari 18 0 100% 100%
3 Maret 28 0 100% 100%
4 April 26 0 100% 100%
5 Mei 28 0 100% 100%
6 Juni 37 0 100% 100%
7 Juli 40 0 100% 100%
8 Agustus 45 0 100% 100%

kejadian haematome

120

100

80

60

40

20

0
januari februari maret april mei juni agustus

jumlah tindakan kejadian haematome target

Analisa : dari survey data tersebut, tidak ada kejadian haematome setelah Tindakan, target tercapai
100 %
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Identifikasi Pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : Januari, Februari, Maret
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung elektif :79
Jumlah Pasien tindakan Kateterisasi jantung primary : 10
JUmlah Identifikasi pasien pada hasil laporan : 89
DENUMERATOR : Jumlaah pasien : 89
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
Tindakan elektif : 79/89 x 100 % =89% (teridentifikasi )
Tindakan Primary : 10/89 x 100 %= 11 % (tidak Teridentifikasi)
Identifikasi pada hasil laporan : 89/89 x 100 % = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : Tindakan Elektif : Tercapai
Tindakan Primary : Tidak Tercapai
Hasil Laporan : Tercapai
KESIMPULAN : Untuk identifikasi tindakan primary tidak tercapai
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan dalam pemakaian identifikasi Pasien minimal 2
identifikasi sudah di lakukan dan untuk tindakan elektif dan untuk
identifikasi hasil laporan sudah tercapi 100 % , akan tetapi untuk
tindakan primary belum mencapi 100 % . tidak tercapainya tersebut di
akibatkan waktu primary yang memelukan kecepatan dan ketepatan
hingga pasien sudah di kirim ke ruang tindakan tetapi administrasi
belakangan atau kejadian mesin gelang dan barcode rusak.

DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam pemakaian

 identifikasi pasien
REKOMENDASI : Untuk pemenuhan target pencapaian hingga 100 % pada pasien
primary dilakukan dengan cara koordinasi dengan pihak terkait yakni
IGD dan ADMISI

Banjar, April 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : KELENGKAPAN ASSESMENT PRE, INTRA DAN POST TINDAKAN
AREA : CATHLAB
BULAN : Januari, Februari, Maret
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 89
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang dilakukan assessment pre, intra dan post
tindakan =89
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target kelengkapan daftar tilik keselamatan pasien melalui assement
pre, intra dan post tindakan kateterisaasi jantung.
DEFINISI OPERASIONAL : Assessment pre ,intra dan post tindakan bertujuan untuk menilai
status fisik pasien,dan meminimlaisir kejadian kejadian yang tidak di
harapkan seperti resiko alergi, resiko perdarahan
REKOMENDASI : Assessment pre, intra dan post tindakan di perlukan untuk mencegah
kejadian yang tidak di harapkan dan untuk keselamatan pasien .

Banjar, April 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : Januari, Februari, Maret
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 89
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang beridentifikasi resiko jatuh =89
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan pencegahan resiko jatuh
DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam
pemantauan dan pencegan resiko jatuh pada pasien
REKOMENDASI : Untuk pencegahan resiko jatuh pada pasien bisa di lakukan dengan
memasang badplang, fiksasi pada pasien gelisah, teridentifikasi resiko
jatuh dari awal masuk ruang tindakan.

Banjar, April 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : ANGKA KEJADIAN HAEMATOME
AREA : RUANG CATHLAB
BULAN : JANUARI,FEBRUARI,MARET
NUMERATOR : JUMLAH KEJADIAN HAEMATOM = 0 KEJADIAN
DENUMERATOR : JUMLAH TINDAKAN SELAMA 3 BUALN BULAN = 89
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : < 0,01%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Penilaian haematoma post puncture
DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian Haematom adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat multi puncture atau kegagalan puncturetdarah dalam
bentuk haematome atau bengkak sekitar area puncture di arteri
radialis atau arteri femoralis.
REKOMENDASI : Untuk mencegah terjadinya kejadian haematome, diperlukan
tindakan konsentrasi dan ketepatan area puncture.

Banjar, April 2022

Kepala Ruang Cathlab PIC Cathlab

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024

LAPORAN INSIDEN RUANG CATHLAB

 TRIWULAN I 2022

Jenis Tempat Unit Tindak Lanjut dan

Tanggal Kronologis
Insiden Kejadian Terkait Rekomendasi
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

LAPORAN INSIDEN RUANG CATHLAB

TRIWULAN II 2022

Jenis Tempat Unit Tindak Lanjut dan

Tanggal Kronologis
Insiden Kejadian Terkait Rekomendasi
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

LAPORAN INSIDEN RUANG CATHLAB

Juli , Agustus 2022

Jenis Tempat Unit Tindak Lanjut dan

Tanggal Kronologis
Insiden Kejadian Terkait Rekomendasi
NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Identifikasi Pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : April, Mei , Juni
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung Elektif = 78
Jumlah Pasien tindakan KateterisaSI Jantung primary = 13
Jumlah identifikasi pasien pada hasil laporan = 91
DENUMERATOR : Jumlaah pasien /tindakan keseluruhan = 91
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
Elektif : 78/91 x 100 =86 %
Primary : 13/91 x 100 =14 %
Hasil Laporan : 91/91 x 100 = 100 %
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : Tindakan Elektif : Tercapai
Tindakan Primary : Tidak Tercapai
Hasil Laporan : Tercapai
KESIMPULAN : Untuk pasien primary belum tercapai
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan dalam pemakaian identifikasi Pasien minimal 2
identifikasi sudah di lakukan dan untuk tindakan elektif dan untuk
identifikasi hasil laporan sudah tercapi 100 % , akan tetapi untuk
tindakan primary belum mencapi 100 % . tidak tercapainya tersebut di
akibatkan waktu primary yang memelukan kecepatan dan ketepatan
hingga pasien sudah di kirim ke ruang tindakan tetapi administrasi
belakangan atau kejadian mesin gelang dan barcode rusak.
DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam pemakaian
identifikasi pasien
REKOMENDASI : Koordinasi dengan pihak terkait IGD dan ADMISI untuk pemenuhan
identifikasi hingga target bisa tercapai

Banjar, Juli 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : KELENGKAPAN ASSESMENT PRE, INTRA DAN POST TINDAKAN
AREA : CATHLAB
BULAN : April, Mei , Juni
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 91
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang dilakukan assessment pre, intra dan post
tindakan =91
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target kelengkapan daftar tilik keselamatan pasien melalui assement
pre, intra dan post tindakan kateterisaasi jantung.
DEFINISI OPERASIONAL : Assessment pre ,intra dan post tindakan bertujuan untuk menilai
status fisik pasien,dan meminimlaisir kejadian kejadian yang tidak di
harapkan seperti resiko alergi, resiko perdarahan
REKOMENDASI : Assessment pre, intra dan post tindakan di perlukan untuk mencegah
kejadian yang tidak di harapkan dan untuk keselamatan pasien .

Banjar, Juli 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : April, Mei, Juni
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 91
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang beridentifikasi resiko jatuh =91
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan pencegahan resiko jatuh
DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam
pemantauan dan pencegan resiko jatuh pada pasien
REKOMENDASI : Untuk pencegahan resiko jatuh pada pasien bisa di lakukan dengan
memasang badplang, fiksasi pada pasien gelisah, teridentifikasi resiko
jatuh dari awal masuk ruang tindakan.

Banjar, Juli 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : ANGKA KEJADIAN HAEMATOME
AREA : RUANG CATHLAB
BULAN : April, Mei, Juni
NUMERATOR : JUMLAH KEJADIAN HAEMATOM = 0 KEJADIAN
DENUMERATOR : JUMLAH TINDAKAN = 91
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : < 0,01%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Penilaian haematoma post puncture
DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian Haematom adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat multi puncture atau kegagalan puncturetdarah dalam
bentuk haematome atau bengkak sekitar area puncture di arteri
radialis atau arteri femoralis.
REKOMENDASI : Untuk mencegah terjadinya kejadian haematome, diperlukan
tindakan konsentrasi dan ketepatan area puncture.

Banjar, Juli 2022

Kepala Ruang Cathlab PIC Cathlab

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Identifikasi Pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : JULI , AGUSTUS 2022
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung Elektif= 85
Jumlah primary = 0
Hasil laporan = 85
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang beridentifikasi =85
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan dalam pemakaian identifikasi Pasien minimal 2
identifikasi
DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam pemakaian
identifikasi pasien
REKOMENDASI : Koordinasi pihak terkait IGD dan ADMISI

Banjar, September 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : KELENGKAPAN ASSESMENT PRE, INTRA DAN POST TINDAKAN
AREA : CATHLAB
BULAN : Juli, Agustus 2022
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 85
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang dilakukan assessment pre, intra dan post
tindakan =85
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target kelengkapan daftar tilik keselamatan pasien melalui assement
pre, intra dan post tindakan kateterisaasi jantung.
DEFINISI OPERASIONAL : Assessment pre ,intra dan post tindakan bertujuan untuk menilai
status fisik pasien,dan meminimlaisir kejadian kejadian yang tidak di
harapkan seperti resiko alergi, resiko perdarahan
REKOMENDASI : Assessment pre, intra dan post tindakan di perlukan untuk mencegah
kejadian yang tidak di harapkan dan untuk keselamatan pasien .

Banjar, September 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : Unit CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : Kepatuhan Pencegahan Resiko Jatuh pasien
AREA : CATHLAB
BULAN : Juli , Agustus 2022
NUMERATOR : Jumlah Pasien tIndakan Kateterisasi Jantung = 85
DENUMERATOR : Jumlaah pasien yang beridentifikasi resiko jatuh =85
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : 100%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Kepatuhan pencegahan resiko jatuh
DEFINISI OPERASIONAL : Kemampuan petugas dalam pemantauan kepatuhan dalam
pemantauan dan pencegan resiko jatuh pada pasien
REKOMENDASI : Untuk pencegahan resiko jatuh pada pasien bisa di lakukan dengan
memasang badplang, fiksasi pada pasien gelisah, teridentifikasi resiko
jatuh dari awal masuk ruang tindakan.

Banjar, September 2022

Kepala Ruang CATHLAB PIC CATHLAB

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024
 FORM LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT : CATHLAB

INDIKATOR SASARAN MUTU : ANGKA KEJADIAN HAEMATOME
AREA : RUANG CATHLAB
BULAN : Juli, Agustus 2022
NUMERATOR : JUMLAH KEJADIAN HAEMATOM = 0 KEJADIAN
DENUMERATOR : JUMLAH TINDAKAN = 85
FORMULA : NUMERATOR/DENUMERATOR X 100% = 100%
TARGET STANDAR : < 0,01%
HASIL INDIKATOR MUTU UNIT : TERCAPAI
KESIMPULAN : TERCAPAI
ANALISA UNIT : Target Penilaian haematoma post puncture
DEFINISI OPERASIONAL : Kejadian Haematom adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat multi puncture atau kegagalan puncturetdarah dalam
bentuk haematome atau bengkak sekitar area puncture di arteri
radialis atau arteri femoralis.
REKOMENDASI : Untuk mencegah terjadinya kejadian haematome, diperlukan
tindakan konsentrasi dan ketepatan area puncture.

Banjar, September 2022

Kepala Ruang Cathlab PIC Cathlab

Haris Rismanto, S.Kep.,Ners Attih Hartini Sutisna, S.Kep.,Ners

NIP.19800405 200604 1 017 NIP. 19760626 200604 2 024