National 

Medical Library
Access Provided by:

Pharmacotherapy Casebook: A Patient­Focused Approach, 11e

Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II

Joel C. Marrs

Instructors can request access to the Casebook Instructor's Guide on AccessPharmacy. Email User Services ([email protected]) for more
information.

LEARNING OBJECTIVES
After completing this case study, the reader should be able to:

Identify patients who require treatment for dyslipidemia.

Stratify individual patients for risk of coronary heart disease (CHD) and stroke.

Determine appropriate LDL and non­HDL goals and thresholds based on individual risk factors.

Recommend a cholesterol management strategy that includes therapeutic lifestyle changes (TLC), drug therapy, patient education, and
monitoring parameters.

PATIENT PRESENTATION
Chief Complaint

“I am here to see if I need additional meds.”

HPI

Thomas Smith is a 52­year­old man who presents to pharmacotherapy for optimization of risk reduction therapy clinic by referral from his primary
care provider following an ST­elevation myocardial infarction (STEMI) 6 months ago. He reports good adherence to his medications since having his
heart attack.

PMH

Obesity (BMI 30.5 kg/m2)

Dyslipidemia × 6 years

HTN × 10 years

Chronic kidney disease (stage 3) × 5 years

CAD, s/p STEMI 6 months ago (drug­eluting stents placed in right circumflex and left anterior descending arteries)

GERD × 5 years

FH

Father: age 72 with MIs at age 50 and again at age 60
Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 1 / 6
Mother: age 70 with no major medical conditions noted
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Patient has one older brother age 55 with HTN and a history of one MI at the age of 48.
CAD, s/p STEMI 6 months ago (drug­eluting stents placed in right circumflex and left anterior descending arteries)
National Medical Library
GERD × 5 years
Access Provided by:

FH

Father: age 72 with MIs at age 50 and again at age 60

Mother: age 70 with no major medical conditions noted

Patient has one older brother age 55 with HTN and a history of one MI at the age of 48.

He has no children.

SH

Patient is married and lives with his wife.

College graduate, works as an accountant.

Admits to drinking one to two beers most days of the week and has never used tobacco.

Exercise regimen has increased since his MI; currently rides the bike at the gym for 30 minutes 2–3 days a week.

Meds (Per medication fill history)

Carvedilol 25 mg PO BID

Atorvastatin 80 mg PO once daily

Aspirin 81 mg PO once daily

Clopidogrel 75 mg PO once daily

Pantoprazole 40 mg PO once daily

Lisinopril 40 mg PO daily

Chlorthalidone 25 mg PO daily

Acetaminophen 500 mg, one to two tablets PO PRN every 6 hours for pain

Garlic capsules

All

No known drug allergies

ROS

Patient states that he had a heart attack about 6 months ago and was put on a number of medications after that happened. He saw his PCP last month
who said he should be seen in the pharmacotherapy clinic for evaluation of his cardiovascular risk reduction medications. He reports he has been
adherent to his medication regimen over the last 6 months. He went to cardiac rehab for the first 3 months after his MI but has just been going to the
gym to ride the bike two to three times a week now. He denies unilateral weakness, numbness/tingling, or changes in vision. He denies CP and only has
SOB if he really pedals hard on the bike for longer than 15 minutes. He denies changes in bowel or urinary habits. He denies any lower extremity
edema.

Physical Examination

Gen

Obese, African­American man

Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
VS
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 2 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
BP 136/84, P 64, RR 18, T 38.2°C; Wt 102.3 kg, Ht 6′0″

Skin
Physical Examination
National Medical Library
Gen Access Provided by:

Obese, African­American man

VS

BP 136/84, P 64, RR 18, T 38.2°C; Wt 102.3 kg, Ht 6′0″

Skin

Warm and dry to touch, normal turgor, (–) for acanthosis nigricans

HEENT

PERRLA; EOMI; funduscopic exam deferred; TMs intact; oral mucosa clear

Neck/Lymph Nodes

Neck supple, no lymphadenopathy, thyroid smooth and firm without nodules

Chest

CTA bilaterally, no wheezes, crackles, or rhonchi

CV

RRR, no MRG, normal S1 and S2; no S3 or S4

Abd

(+) BS, no hepatosplenomegaly

Genit/Rect

Deferred

Ext

No pedal edema, pulses 2+ throughout

Neuro

No gross motor­sensory deficits present

Labs (Fasting)

Na 140 mEq/L Ca 8.2 mg/dL Fasting lipid profile

K 4.6 mEq/L Mg 2.1 mEq/L  TC 190 mg/dL

Cl 103 mEq/L AST 45 units/L  HDL 40 mg/dL

CO2 23 mEq/L ALT 40 units/L  LDL 121 mg/dL

BUN 19 mg/dL T. bili 0.5 mg/dL  TG 145 mg/dL

SCr 1.6 mg/dL T. prot 7.1 g/dL
Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 3 / 6
Glucose 119 mg/dL
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Hgb 12.0 mg/dL
Neuro
National Medical Library
No gross motor­sensory deficits present Access Provided by:

Labs (Fasting)

Na 140 mEq/L Ca 8.2 mg/dL Fasting lipid profile

K 4.6 mEq/L Mg 2.1 mEq/L  TC 190 mg/dL

Cl 103 mEq/L AST 45 units/L  HDL 40 mg/dL

CO2 23 mEq/L ALT 40 units/L  LDL 121 mg/dL

BUN 19 mg/dL T. bili 0.5 mg/dL  TG 145 mg/dL

SCr 1.6 mg/dL T. prot 7.1 g/dL

Glucose 119 mg/dL

Hgb 12.0 mg/dL

Hct 36%

Assessment

Mr Smith is an obese African­American man who presents to pharmacotherapy clinic for follow­up about further optimization of this cardiovascular
risk reduction therapy. He had a STEMI 6 months ago and has a significant family history of cardiovascular disease. He has uncontrolled dyslipidemia
treated with atorvastatin and uncontrolled HTN treated with carvedilol, lisinopril, and chlorthalidone. He reports no drug allergies and rides the bike at
the gym two to three days a week. He reports using acetaminophen, but no NSAIDs for occasional aches and pains. Patient is interested in what can be
done to lower his risk of another heart attack as his dad has had two and his brother has had one. He consistently drinks one to two beers a day but has
no history of tobacco use.

QUESTIONS
Collect Information

1.a. What subjective and objective information indicates the presence of dyslipidemia?

1.b. What additional information is needed to fully assess this patient’s dyslipidemia?

Assess the Information

2.a. Assess the severity of dyslipidemia based on the subjective and objective information available.

2.b. Create a list of the patient’s drug therapy problems and prioritize them. Include assessment of medication appropriateness, effectiveness, safety,
and patient adherence.

2.c. What economic, psychosocial, cultural, racial, and ethnic considerations are applicable to this patient?

Develop a Care Plan

3.a. What are the goals of pharmacotherapy in this case?

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating dyslipidemia?
Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 4 / 6
3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s dyslipidemia and other drug
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan
Develop a Care Plan
National Medical Library
3.a. What are the goals of pharmacotherapy in this case? Access Provided by:

3.b. What nondrug therapies might be useful for this patient?

3.c. What feasible pharmacotherapeutic alternatives are available for treating dyslipidemia?

3.d. Create an individualized, patient­centered, team­based care plan to optimize medication therapy for this patient’s dyslipidemia and other drug
therapy problems. Include specific drugs, dosage forms, doses, schedules, and durations of therapy.

Implement the Care Plan

4.a. What information should be provided to the patient to enhance adherence, ensure successful therapy, and minimize adverse effects?

4.b. Describe how care should be coordinated with other healthcare providers.

Follow­up: Monitor and Evaluate

5.a. What clinical and laboratory parameters should be used to evaluate the therapy for achievement of the desired therapeutic outcome and to detect
and prevent adverse effects?

5.b. Develop a plan for follow­up that includes appropriate time frames to assess progress toward achievement of the goals of therapy.

CLINICAL COURSE: ALTERNATIVE THERAPY

Mr Smith is already taking garlic capsules, but he is not sure about the type or dose. Because you are making changes to his current prescription
regimen, you need to investigate the advisability of continuing the garlic. Because Mr Smith is taking a statin drug as indicated, he should not take red
yeast rice, a common supplement used for dyslipidemia, because it contains mevacolin K, a lovastatin analogue, and would be duplicative therapy.
Would fish oil be a possible option for him? See Section 19 in this Casebook for questions about the use of garlic and fish oil for treatment of
dyslipidemia.

SELF­STUDY ASSIGNMENTS

1 . Describe how this patient’s other drug/disease interaction issues that are unrelated to dyslipidemia should be managed.

2 . What changes, if any, would you make to the pharmacotherapy regimen for this patient if he had presented at the initial visit with each of the
following characteristics?

Cirrhosis of the liver

Stage 5 chronic kidney disease receiving hemodialysis

Significant alcohol use

Posttransplant

Human immunodeficiency virus

CLINICAL PEARL
Icosapent ethyl in a dose of 4 g per day added to statin therapy in patients with established ASCVD has demonstrated reduction in the composite
outcome of cardiovascular death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, coronary revascularization, or unstable angina in the REDUCE­IT
trial. Addition of icosapent ethyl to statin therapy in patients with moderately elevated triglycerides (135–499 mg/dL) and established ASCVD may be
warranted in addition to other lipid­lowering therapy (eg, ezetimibe, PCSK9 inhibitors) for secondary prevention.

REFERENCES

1. Grundy  SM, SM, Stone  NJ, Bailey  AL,  et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the
Management of Blood Cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73(24): 3168–3209.
Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 5 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
2. Whelton  PK, Carey  RM, Aronow  WS,  et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention,
detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2018 June;71(6):e13–e115.
warranted in addition to other lipid­lowering therapy (eg, ezetimibe, PCSK9 inhibitors) for secondary prevention.
National Medical Library
REFERENCES Access Provided by:

1. Grundy  SM, SM, Stone  NJ, Bailey  AL,  et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the
Management of Blood Cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73(24): 3168–3209.

2. Whelton  PK, Carey  RM, Aronow  WS,  et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention,
detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension 2018 June;71(6):e13–e115.

3. Eckel  RH, Jakicic  JM, Ard  JD,  et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College
of Cardiology American/Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129:S76–S99.  [PubMed: 24222015] 

4. Jensen  MD, Ryan  DH, Apovian  CM,  et al. 2013 ACC/AHA/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol
2014;63:2985–3023.  [PubMed: 24239920] 

5. Cannon  CP, Blazing  MA, Giugliano  RP,  et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387–2397. 
[PubMed: 26039521] 

6. Sabatine  MS, Giugliano  RP, Keech  AC,  et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular Disease. N Engl J Med
2017;376:1713–1722.  [PubMed: 28304224] 

7. Schwartz  GG, Steg  PG, Szarek  M,  et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097–2107. 
[PubMed: 30403574] 

8. Bhatt  DL, Steg  PG, Miller  M,  et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019;380:11–22. 
[PubMed: 30415628] 

Downloaded 2022­11­14 9:18 P  Your IP is 176.205.69.40
Chapter 14: Dyslipidemia: Afraid of Another Attack Level II, Joel C. Marrs Page 6 / 6
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility