Student Loan Forgiveness Application Form Released by The White House

An oﬃcial website of the United States government.
English Español
Apply for Federal Student

Loan Debt Relief
OMB No. 1845-XXXX
Eligibility for Debt Relief
?
What Is Federal Student Loan Debt
Relief?
It’s a program that provides eligible
borrowers with full or partial
discharge of loans up to $20,000 to
Federal Pell Grant recipients and up
to $10,000 to non-Pell Grant
recipients.
"
Who Qualifies?
• Individuals who made less than
$125,000 in 2021 or 2020
• Families that made less than

$250,000 in 2021 or 2020
If you filed federal taxes, your income

requirements are based on your adjusted
gross income (AGI), which tends to be lower
than your total income. Your AGI can be
found on line 11 of the IRS Form 1040.
!
How It Works
Apply today (but no later than Dec.
31, 2023). We’ll determine your
eligibility and will contact you if we
need more information. Your loan
servicer will notify you when your
relief has been processed.
Learn More About Student Loan Debt Relief
Borrower Information
First Name
Middle Initial - optional
Last Name
Former Name - optional
Enter any other last name you may have provided to

the U.S. Department of Education.
Social Security Number (SSN)

Show
Confirm Social Security Number (SSN)

Show
Date of Birth
Month Day Year
Phone Number
Email
Confirm Email
Review and Submit the

Agreement
By signing this form, you agree with the

following statements:
1. I request federal student loan

debt relief of up to $20,000. If
requested, I will provide proof of
income to the U.S. Department of
Education. I understand that if I
fail to do so by March 31, 2024 or
if my income does not qualify
for federal student loan debt
relief, the relief will not be
processed.
2. I verify that I am the individual

named above.
3. I affirm that ONE of the

following is true for 2020 (Jan. 1–
Dec. 31, 2020) or 2021 (Jan. 1–
Dec. 31, 2021):
• I made less than the

required income to file
federal taxes.
• I filed as a single tax-filer

AND made less than
$125,000.
• I was married, filed my

taxes separately, AND made
less than $125,000.
• I was married, filed my

taxes jointly, AND made less
than $250,000.
• I filed as a head of
household AND made less
than $250,000.
• I filed as a qualifying
widow(er) AND made less
than $250,000.
If you filed federal taxes, your income

requirements are based on your
adjusted gross income (AGI), which
tends to be lower than your total
income. Your AGI can be found on line
11 of the IRS Form 1040.
First Name
Middle Initial - optional
Last Name
I certify under penalty of

perjury under the laws of the
United States of America that
all of the information provided
on this form is true and correct.
I understand that any falsification
or misrepresentation on this
form, or on any accompanying
document, is subject to penalties
that may include fines,
imprisonment, or both, under the
U.S. Criminal Code, including, but
not limited to, under 18 U.S.C. §
1001, 18 U.S.C. § 1621, and 20
U.S.C. § 1097.
Submit
Exit
Contact Us 1-833-932-3439
Learn More About Student Loan Debt Relief
Privacy Act Statement
Notices | usa.gov | ed.gov

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Solicitar el alivio de la deuda

de préstamos federales para
estudiantes
OMB No. 1845-XXXX
Criterios de selección para el

alivio de la deuda
?
¿Qué es el alivio de la deuda de los
préstamos federales para
estudiantes?
Es un programa que proporciona a
los prestatarios que reúnen los
requisitos de participación una
condonación total o parcial de los
préstamos de hasta $20,000 a los
beneficiarios de la Beca Federal Pell y
hasta $10,000 a los no beneficiarios
de la Beca Pell.
"
¿Quién tiene derecho a participar?
• Personas que ganaron menos de
$125,000 en 2021 o 2020
• Familias que ganaron menos de

$250,000 en 2021 o 2020
Si presentó una declaración de impuestos

federales, sus requisitos de ingresos se
basan en su ingreso bruto ajustado (AGI,
por sus siglas en inglés), que tiende a ser
más bajo que su ingreso total. Su AGI se
encuentra en la línea 11 del formulario 1040
del IRS.
!
¿Cómo funciona?
Solicite hoy (a más tardar el 31 de
diciembre de 2023). Determinaremos
si reúne los requisitos de
participación para el alivio de la
deuda y nos comunicaremos con
usted si necesitamos más
información. La entidad
administradora de sus préstamos le
notificará tan pronto se tramite el
alivio.
Obtenga más información sobre el alivio de la

deuda de los préstamos para estudiantes
Información del prestatario
Nombre
Inicial del segundo nombre - opcional
Apellido
Apellido Anterior - opcional
Introduzca cualquier otro apellido que haya

proporcionado al Departamento de Educación de EE.
UU.
Número de Seguro Social (SSN)
Confirme el número de Seguro Social

(SSN)
Fecha de nacimiento
Mes Día Año
Número de teléfono
Correo electrónico
Confirme la dirección de correo

electrónico
Revisar y firmar el acuerdo
Al firmar este formulario, usted acepta

las siguientes declaraciones:
1. Solicito un alivio de la deuda de

los préstamos federales para
estudiantes de hasta $20,000. De
ser necesario, proporcionaré
una prueba de ingresos al
Departamento de Educación de
EE. UU. Entiendo que si no lo
hago antes del 31 de marzo de
2024 o si mis ingresos no
califican para el alivio de la
deuda de los préstamos
federales para estudiantes, el
alivio no será tramitado.
2. 2. Verifico que soy la persona

nombrada anteriormente.
3. 3. Afirmo que una de las

siguientes afirmaciones es
verdadera para el 2020 (1 de
enero al 31 de diciembre de
2020) o el 2021 (1 de enero al 31
de diciembre de 2021):
• Gané menos de los ingresos

requeridos para presentar
una declaración de
impuestos federales.
• Presenté una declaración de

impuestos como declarante
de impuestos soltero(a) Y
gané menos de $125,000.
• Estaba casado(a), presenté

una declaración de
impuestos por separado Y
• Estaba casado(a), presenté

una declaración de
impuestos en conjunto Y

impuestos como cabeza de
familia Y gané menos de
$250,000.

impuestos como viuda(o)
que reúne los requisitos Y
Si presentó una declaración de

impuestos federales, sus requisitos de
ingresos se basan en su ingreso bruto
ajustado (AGI, por sus siglas en
inglés), que tiende a ser más bajo que
su ingreso total. Su AGI se encuentra
en la línea 11 del formulario 1040 del
IRS.
Nombre
Inicial del segundo nombre - opcional
Apellido
Certifico, bajo pena de perjurio,

en conformidad con las leyes de
los Estados Unidos de América,
que toda la información
proporcionada en este
formulario es verdadera y
correcta. Entiendo que cualquier
falsificación o tergiversación en
este formulario, o en cualquier
documento que lo acompañe, está
sujeta a sanciones que pueden
incluir multas, encarcelamiento,
o ambos, conforme al Código
Penal de los EE. UU., incluyendo,
pero sin limitarse a, según 18
U.S.C. § 1001, 18 U.S.C. § 1621, y 20
U.S.C. § 1097.
Enviar
Salir
Comuníquese con nosotros 1-833-932-3439
Obtenga más información sobre el alivio de la deuda de los

préstamos para estudiantes
Declaración de la Ley de Confidencialidad
Avisos | usa.gov | ed.gov

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1. I request federal student loan

2. I verify that I am the individual

3. I affirm that ONE of the

• I made less than the

• I filed as a single tax-filer

• I was married, filed my

• I was married, filed my

If you filed federal taxes, your income

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Si presentó una declaración de impuestos

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Número de Seguro Social (SSN)

Confirme el número de Seguro Social

Confirme la dirección de correo

Revisar y firmar el acuerdo

Al firmar este formulario, usted acepta

1. Solicito un alivio de la deuda de

2. 2. Verifico que soy la persona

3. 3. Afirmo que una de las

• Gané menos de los ingresos

• Presenté una declaración de

• Estaba casado(a), presenté

• Estaba casado(a), presenté

• Presenté una declaración de

• Presenté una declaración de

Si presentó una declaración de

Inicial del segundo nombre - opcional

Certifico, bajo pena de perjurio,

Comuníquese con nosotros 1-833-932-3439

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