FINAL DEGREE PROJECT

Virtual reality and mindfulness based intervention in participants

from Zaragoza with generalized anxiety disorder: a pilot study

TRABAJO FIN DE GRADO

Intervención basada en realidad virtual y mindfulness en participantes

de Zaragoza con trastorno de ansiedad generalizada: un estudio piloto

Autor: Luis Borao Zabala

Director: Andrés Sebastián Lombas Fouletier

Director: Héctor Morillo Sarto

Universidad de Zaragoza

Facultad de ciencias sociales y humanas

Grado de Psicología

Teruel, 2016
REALIDAD VIRTUAL Y MINDFULNESS EN ANSIEDAD GENERALIZADA 1

Virtual reality and mindfulness based intervention in participants from Zaragoza

with generalized anxiety disorder: a pilot study
Luis Borao Zabala, y Sebastián Lombas Fouletier y Héctor Morillo Sarto
Universidad de Zaragoza

Abstract
General Anxiety Disorder (GAD) is characterized by excessive anxiety and concern,
and is the disorder which is most frequently treated in primary health-care. Despite the
fact that there are studies which show that mindfulness reduces GAD, as well as studies
which successfully use virtual reality to treat anxiety, none of them use virtual reality to
strengthen the effects of the mindfulness practice in this disorder. The aim is to evaluate
virtual reality as a coadjutant tool on the mindfulness intervention.
Our sample consisted of 23 subjects from Zaragoza, which were randomly selected to
experimental group (11) and control group (12). Experimental group received virtual
reality and mindfulness, control group only received mindfulness intervention. The
study hypothesis could not be confirmed with the results because they were not
statistically significant. A study with a greater sample and a control group for
mindfulness therapy is suggested.
Keywords: General Anxiety Disorder, GAD, Mindfulness, Virtual Reality, VR
REALIDAD VIRTUAL Y MINDFULNESS EN ANSIEDAD GENERALIZADA 2

Intervención basada en realidad virtual y mindfulness en participantes de

Zaragoza con trastorno de ansiedad generalizada: un estudio piloto
Luis Borao Zabala, y Sebastián Lombas Fouletier y Héctor Morillo Sarto
Universidad de Zaragoza

Resumen
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) se caracteriza, por una ansiedad y
preocupación excesivas, siendo el trastorno de ansiedad más observado en Atención
Primaria. Aunque existen estudios que demuestran que el mindfulness reduce el TAG,
así como estudios que utilizan exitosamente la realidad virtual en su tratamiento para la
ansiedad, ninguno aplica realidad virtual para potenciar los efectos de la práctica de
mindfulness en este trastorno. El objetivo es evaluar la realidad virtual como
herramienta coadyuvante del tratamiento de mindfulness.
La muestra fue de 23 participantes de Zaragoza, asignada aleatoriamente en grupo
experimental (11) y grupo control (12). El grupo experimental recibió realidad virtual y
mindfulness, el control solo mindfulness. La hipótesis del estudio no pudo ser
confirmada con los resultados obtenidos, debido a que no fueron estadísticamente
significativos. Se propone realizar un estudio con mayor muestra y con un grupo control
para la intervención de mindfulness.
Palabras clave: Trastorno de ansiedad generalizada, TAG, Mindfulness, Realidad
virtual, RV
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Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5;

American Psychiatric Association, 2013), el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) se caracteriza, por una ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
prolongada en el tiempo (más de 6 meses). Su prevalencia es del 5.7% (Kessler et al.,
2005), y es el trastorno de ansiedad más frecuente en Atención Primaria (AP) (Craske y
Waters, 2005; Mergl et al., 2007; Roy-Byrne y Wagner, 2004; Sicras-Mainar, Blanca-
Tamayo, Navarro-Artieda, y Rejas-Gutiérrez, 2009). De acuerdo con un estudio
reciente, desde 2006 hasta 2010, en los centros de AP la prevalencia del mencionado
trastorno ha pasado de un 8.4% a un 19.7% (Gili, Roca, Basu, McKee y Stuckler, 2012).
Dado que este trastorno solo se diagnostica a una tercera parte de las personas que lo
padecen (Allgulander, 2006), la prevalencia real es mucho mayor. La razón de la alta
prevalencia del TAG se debe a que es un trastorno con altas tasas de mantenimiento:
tras los 5 años de la aparición del cuadro solo aparece una remisión completa en el 18-
35% de los casos (Brugos, 2013). Además, su comorbilidad con otros trastornos de
ansiedad es del 25%, la más alta de entre los distintos trastornos de ansiedad (Brown,
Campbell, Lehman, Grisham, y Mancill, 2001).

Un grupo de intervenciones que han demostrado su eficacia para el tratamiento

del TAG son las basadas en mindfulness. El mindfulness es un concepto budista que se
ha definido como “un tipo de consciencia que surge al prestar atención de un modo
particular; con propósito, al momento presente y sin juzgar” (Kabat-Zinn, 1990). Los
primeros autores que han empleado este tipo de intervención en personas con ansiedad
fueron Miller, Fletcher, y Kabat-Zinn (1995). Diferentes estudios han confirmado estos
resultados y los han extendido al demostrar que también mejora la calidad de vida
(Smith, Metzker, Waite, y Gerrity, 2015). Otros autores han encontrado que una
intervención basada en mindfulness mejoraba los síntomas del TAG (Asmaee-Majid,
Seghatoleslam, Homan, Akhvast, y Habil, 2012). Las intervenciones basadas en
mindfulness no solo producen cambios a nivel sintomático, sino también a nivel
cerebral. Así, Hölzel et al. (2013) encontraron que, previamente a recibir una
intervención mindfulness, los participantes con TAG tenían una mayor activación de la
amígdala, la cual disminuyó tras la aplicación de la intervención. La hiperactividad de la
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amígdala está relacionada con una respuesta negativa hacia las amenazas en personas
con TAG (Monk et al., 2008).
Son numerosos los estudios que han aplicado un tratamiento basado en
mindfulness en personas con TAG. Esto ha permitido que se puedan llevar a cabo varios
meta-análisis. Los resultados (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health,
2015; Hofmann, Sawyer, Witt, y Oh, 2010) sugieren que las intervenciones basadas en
mindfulness son eficaces para el tratamiento del TAG.
Estudios correlacionales han hallado que niveles reducidos de mindfulness se
relacionan con una mayor sintomatología del TAG (Roemer et al., 2009), por lo que se
considera un factor protector de este trastorno (Hölzel et al., 2013).

Se ha propuesto, entre otras herramientas, la realidad virtual (RV) como

elemento que puede potenciar el mindfulness (Langer y Moldoveanu, 2000). Esto puede
deberse a que permite una gran inmersión, ya que las gafas de realidad virtual aíslan la
visión del exterior y solo permiten ver lo que se proyecta en ellas. Por otro lado, si se le
añaden unos auriculares circumaurales, que aíslen del sonido del exterior, se puede
conseguir eliminar distracciones tanto visuales como auditivas. En una revisión
sistemática (Malloy y Milling, 2010) se concluye que cuanto más se sumerge la persona
en el entorno, más se disminuye el dolor en intervenciones dolorosas.
La realidad virtual se ha utilizado como técnica para la exposición en los
trastornos de ansiedad, donde ha acumulado mayor evidencia respecto a eficacia
(Botella, García-Palacios, Quero, Baños, y Bretón-López, 2007). Gorini et al. (2010), en
su estudio, concluyen que la RV puede ser usada como tratamiento exitoso para el
TAG. Además, resulta de gran utilidad su uso ya que mejora la calidad de la experiencia
de relajación (Gorini y Riva, 2008). Estos resultados podrían mejorarse con el creciente
avance de esta tecnología, la cual cada vez va siendo más moderna y accesible (Miloff
et al., 2016).
La mayoría de estos estudios se centran en presentar en la RV elementos o
situaciones que generan la ansiedad o fobia (Botella et al., 2013; García-Palacios,
Botella, Baños, Guillén, y Navarro, 2015; Gorini et al., 2010; Miloff et al., 2016). Sin
embargo, en el presente estudio, se busca que la RV potencie los resultados del
mindfulness. En la literatura no existe ninguna publicación que haya utilizado la
realidad virtual como herramienta coadyuvante de la terapia de mindfulness, salvo el
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artículo de Navarro-Haro et al. (2016), en el que se utiliza en un estudio de caso con un

participante con trastorno de la personalidad límite. Por ello, el objetivo principal de
este estudio es evaluar la realidad virtual como herramienta coadyuvante del tratamiento
de mindfulness. Se espera que la realidad virtual potencie el efecto del tratamiento de
mindfulness, reduciendo la sintomatología de los participantes con TAG.

Método
Participantes
Los usuarios elegibles de este estudio se obtuvieron de tres centros de salud
públicos de Zaragoza: de Arrabal, de Rebolería y de Parque Roma. Se seleccionaron a
algunos de ellos sobre la base de unos criterios de inclusión y de exclusión. Los criterios
de inclusión fueron: (a) una diagnosis del TAG siguiendo el DSM-5 (American
Psychiatric Association, 2013); (b) tener entre 18 y 65 años; (c) hablar y comprender el
castellano; (d) asistencia al 85% de las sesiones. Los criterios de exclusión fueron: (a)
estar embarazada; (b) una diagnosis de Trastorno Obsesivo Compulsivo u otro tipo de
Trastorno de Ansiedad, siguiendo los criterios del DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013); (c) recibir tratamiento psicológico durante la intervención; y (d)
incremento de la medicación farmacológica durante la intervención.

Material
Instrumentos
Cuestionario Sociodemográfico. Este cuestionario se utilizó para recoger los
siguientes datos sociodemográficos de los participantes: la edad, el género, el lugar de
residencia, y el nivel de estudios.
General Anxiety Disorder (GAD-7) (Ruiz et al., 2010; Spitzer, Kroenke,
Williams, y Löwe, 2006). Este cuestionario detecta y mide la gravedad del trastorno de
ansiedad generalizada. Cada ítem tiene una escala de 4 puntos (de 0 a 3), dividiendo las
puntuaciones de 0 a 21 en 4 categorías; sin síntomas de ansiedad y con síntomas de
ansiedad leves, moderados o severos, indicando las puntuaciones mayores los síntomas
más severos. La escala, validada en pacientes de atención primaria, discrimina entre
pacientes con y sin TAG (Ruiz et al., 2010).
Escala de Ansiedad y Depresión (HADS) (Terol et al., 2007; Zigmond y
Snaith, 1983). Fue desarrollada originalmente para cuantificar la gravedad de la
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ansiedad y depresión en pacientes de hospitales no psiquiátricos. Incluye 7 ítems que

evalúan los síntomas de ansiedad y otros 7 que evalúan los de depresión. Cada ítem
tiene una escala de cuatro puntos (de 0 a 3) obteniéndose unas puntuaciones que oscilan
entre 0 y 21 para la ansiedad y los síntomas depresivos, indicando las puntuaciones
mayores los síntomas más severos. Las pruebas psicométricas han sido analizadas por
Terol et al. (2007) en población española mostrando una consistencia interna y
fiabilidad test-retest igual o superior a 0.70.
Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (Brown y Ryan, 2003; Cebolla,
Luciano, Demarzo, Navarro-Gil, y Campayo, 2013). Esta escala es un autoinforme
unifactorial con 15 ítems que evalúa el mindfulness disposicional de las personas. Las
preguntas se puntúan en una escala tipo Likert que va desde 1 (casi siempre) a 6 (casi
nunca), y las mayores puntuaciones indican un mayor mindfulness disposicional. Soler
et al. (2012) muestran su consistencia interna.
Realidad Virtual. El equipo de realidad virtual está formado por unas gafas
Oculus Rift y unos auriculares circumaurales. Las gafas están conectadas a un
ordenador que, por medio del software Mindful River World, muestran, con una visión
de 360º, el descenso de un río con aguas cristalinas limitado por unas riveras con
piedras y con árboles. Acompañando al vídeo, se emiten secuencialmente tres audios:
“Observando el sonido”, “Observando lo que ves” y “Mente sabia”.

Procedimiento
Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de
Aragón. El diseño empleado en el presente estudio fue un ensayo clínico controlado
aleatorizado. De un total de 61 usuarios elegibles, 16 se excluyeron por no haber sido
diagnosticados con TAG, quedando una muestra final de 45 participantes. De los
restantes, 21 no recibieron la intervención por incompatibilidad de horarios y uno por
abandonar el estudio tras la realización de los cuestionarios en el pretest. Los 23
participantes restantes fueron asignados aleatoriamente a cada uno de los grupos: 11 al
grupo experimental y 12 al grupo control. Durante la intervención hubo un único
abandono en el grupo experimental (9.1%) y seis abandonos en el grupo control (50%).
De tal modo, la muestra final del grupo experimental fue de 10 participantes y de 6 en el
grupo control.
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En el grupo experimental se aplicó un tratamiento de mindfulness

complementado con realidad virtual. En el grupo control se aplicó el tratamiento de
mindfulness sin utilizar realidad virtual. El tiempo de intervención se controló
igualándolo en ambos grupos, con un total de 630 minutos. El grupo experimental
incluía semanalmente una sesión de realidad virtual y otra de mindfulness mientras que
el grupo control recibía semanalmente únicamente la sesión de mindfulness.

Intervención
Sesiones de Mindfulness. Están basadas en el programa de intervención en
mindfulness de la Universidad de Zaragoza y de la Universidad Federal de São Paulo
(UNIFESP) elaborado por Campayo y Demarzo (2014). Se compone de 7 módulos. En
el módulo 1 se define el mindfulness y sus principales características. En el módulo 2 se
enseña la práctica de meditación en la respiración, considerada una de las prácticas
formales del mindfulness. En módulo 3 se explica el escaneo corporal, otra práctica
formal. En el módulo 4 se presentan varias prácticas informales de mindfulness, con el
propósito de que los usuarios puedan practicar mindfulness fuera de la consulta. En el
módulo 5 se expone el concepto de la aceptación radical. Se explica cómo se aplica al
malestar psicológico, guiado por los valores personales, buscando que la persona se dé
cuenta que hay situaciones que a veces, no se pueden cambiar, y que centrarse en
intentar cambiarlas aleja de lo realmente importante para la persona, sus valores. En el
módulo 6 se aborda el concepto de la compasión desde una perspectiva oriental y se
destacan las diferencias con respecto a la perspectiva occidental. En el último, el
módulo 7, se hace una recapitulación de todos los módulos.
Sesiones de Realidad Virtual. Se realizan con el material mencionado
anteriormente. El escenario expuesto es para todas las sesiones el mismo. Se alterna el
conjunto de los 3 audios, en los que se explica en qué consiste observar con atención
plena. En el primero, la observación se dirige a los sonidos. En el segundo, se cambia el
objeto de observación, dirigiéndolo ésta vez a los elementos visuales del escenario. En
el último, se hace una analogía entre la calma del río y la calma de los pensamientos.

Análisis Estadístico
Para el análisis de datos se utilizó el programa IMB SPSS Statistics 22. En
primer lugar, se calcularon los estadísticos descriptivos; media y desviación típica para
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las variables cuantitativas, y frecuencia y porcentaje para las cualitativas. En segundo

lugar, se analizaron las diferencias entre las puntuaciones pretest y postest dentro de
cada grupo con una prueba t para medidas relacionadas. En tercer lugar, se examinaron
los efectos de la intervención a través de un análisis de varianza, con un factor grupo
(grupo experimental o grupo control) como variable independiente, y la diferencia de
las puntuaciones entre el pretest y postest como variable dependiente.
Con el fin de proporcionar información sobre la magnitud de los efectos de la
intervención, se calcularon los tamaños del efecto eta-cuadrado parciales (ηp2). De
acuerdo con los criterios (Cohen, 1988), los tamaños del efecto que van desde .059 a
0.137 se consideran moderados, y los superiores a 0.137 se consideran de gran tamaño.
Para todos los análisis, se empleó un nivel de significación (p) de 0,05 para que los
resultados se consideraran estadísticamente significativos.

Resultados
La media de edad de los participantes fue de 45.5 años. La mayoría de los
participantes fueron mujeres (73.9%). Todos ellos residían en Zaragoza, y casi la mitad
estaban casados/emparejados (47.8%). La mayor parte de los participantes convivían en
un domicilio propio (69.6%) y realizaron, al menos, estudios secundarios (86.2%).
Véase la Tabla 1 para más detalles.

Tabla 1. Estadísticos Descriptivos

Media DT
Edad 45.5 11.47
Frecuencia Porcentaje
Hombre 6 26.1
Género
Mujer 17 73.9
Residencia Zaragoza 23 100
Casado/a 11 47.8
Estado
Soltero 8 34.8
Civil
Divorciado/a 4 17.3
Propio 16 69.6
Domicilio
De familiares 7 30.4
Básicos 4 17.4
Estudios Secundarios 10 43.5
Universidad 9 39.1
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En la tabla 2 se presentan las diferencias de las puntuaciones pretest-postest de

los grupos. En el grupo experimental hubo diferencias significativas para las
puntuaciones del GAD-7 (p=0.01), HADS-Total (p=0.045) y el HADS-Ansiedad
(p=0.036). En el grupo control las diferencias fueron significativas para las
puntuaciones en el GAD-7 (p=0.012), en el HADS-Total (p=0.021) en el HADS-
Ansiedad (p=0.014) y en el MAAS (p=0.014).

Tabla 2. Media y desviación estándar pretest-postest de los grupos

Grupo Experimental Grupo Control
Pretest Postest Pretest Postest
GAD-7 14.73 (4.90) 9.36 (5.50) 14.83 (4.49) 8.67 (4.08)
HADS-Total 22.30 (7.12) 17.30 (7.93) 21.33 (5.09) 13.33 (6.80)
HADS-Ansiedad 12.90 (3.96) 10.00 (4.45) 12.83 (2.23) 9.17 (3.55)
MAAS 52.22 (11.63) 53.44 (10.19) 47.00 (11.1) 59.83 (8.89)

Como se observa en la tabla 3, el análisis de la varianza con las puntuaciones

diferenciales del GAD-7, HADS-Total y HADS-Ansiedad revelaron que la reducción de
las puntuaciones que se produce en el postest con respecto al pretest no fue
significativamente diferente entre los grupos. El incremento de las puntuaciones en el
MAAS que se produce en el postest con respecto al pretest tampoco fue
estadísticamente significativo entre los grupos.

Tabla 3. Diferencia de medias

Grupo F (df) p η2 parcial
Grupo Grupo
Experimental Control
GAD 7 5.00 (4.11) 6.17 (3.92) 0.312 (1, 228) 0.585 0.022
HADS-T 5.00 (6.78) 8.00 (5.87) 0.806 (1, 586) 0.384 0.054
HADS-A 2.90 (3.73) 3.67 (2.42) 0.200 (1, 154) 0.662 0.014
MAAS -1.22 (14.76) -12.83 (8.45) 3.004 (1, 210) 0.107 0.188

Discusión
La hipótesis de este estudio era que un tratamiento que utilizase la realidad
virtual como herramienta coadyuvante potenciaría los efectos del mindfulness en
participantes con TAG. De los resultados principales obtenidos se concluye que no hay
una diferencia significativa, ni para la mejora de la sintomatología en el GAD-7 o el
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HADS (ni el total, ni la parte de ansiedad), ni para el incremento del mindfulness en el

MAAS, por lo que no se ha podido confirmar la hipótesis. Es posible que la falta de
significación sea debida al pequeño tamaño muestral. Futuras investigaciones deberían
replicar el estudio con un tamaño muestral mayor al utilizado en el presente estudio.
A pesar de que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los dos
grupos, sí que se obtienen resultados favorables de las intervenciones, ya que hay una
reducción significativa de las medias intragrupales para los síntomas de ansiedad en
ambos grupos. Además, el número de abandonos fue considerablemente menor en el
grupo experimental, habiendo hasta un 40.9% menos de abandonos que en el grupo
control. Futuras investigaciones deberían tratar de examinar si este resultado es
replicable o no. Otra limitación de este estudio, fue no contar con un grupo control para
el grupo de mindfulness, así que se propone en futuros estudios, añadir un grupo que no
reciba ningún tipo de intervención para ver si la intervención mindfulness por si sola ha
tenido algún efecto.
Respecto a implicaciones prácticas en el ámbito clínico, el alto coste del uso de
las gafas Oculus Rift supone una importante limitación, por lo que en futuras líneas de
investigación se debería buscar si se obtienen resultados favorables con unas gafas de
realidad virtual más baratas, como las de Google Cardboard, que, además, permitirían
hacer los ejercicios fuera de la consulta.
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