08.

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306 REVISIÓN

Rev. Soc. Esp. Dolor

11: 306-318, 2004

Capsaicina tópica en el tratamiento del dolor

neuropático
M. A. Vidal1, E. Calderón2, D. Román1, F. Pérez-Bustamante2 y L. M. Torres3

which would disturb pain transmission to central systems,

Vidal MA, Calderón E, Román D, Pérez-Bustamante causing a desensitization phenomenon. While some studies
F, Torres LM. Topical capsaicin for the management have shown a greater effectiveness of capsaicin versus pla-
of neuropathic pain. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: cebo, few patients have reported a significant response
306-318. when it is used as monotherapy for neuropathic pain. So-
metimes double-blind studies cannot be conducted due to
the burning sensation referred to above. Its lacks signifi-
cant systemic side effects, but during the first week of therapy
an itching or burning sensation can appear in the applica-
SUMMARY tion area that tends to disappear after the first week. This
burning sensation is, together with the limited clinical ef-
Neuropathic pain is one of the most complex painful fectiveness, the major limitation of the topical administra-
syndromes and one of the most difficult to treat. It is a tion of capsaicin. The main indication of topical capsaicin
symptom resulting from neurological damage (peripheral, is as co-adjuvant of antidepressants and anticonvulsants for
central or both) affecting the pain nervous transmission the management of several neuropathic pain conditions,
system. Several drugs have been used, but none of them since as monotherapy it seems to be insufficient. It is an
has resulted effective enough and their side effects fre- option that has to be considered in aged patients with neu-
quently deter the continuation of the treatment. It can ropathic pain, since it presents a lower incidence of syste-
show up in different situations, all of which are more fre- mic side effects and drug interactions. © 2004 Sociedad
quent in aged patients. A powerful analgesic with as little Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. L.
number ofside effects as possible is needed.
This paper is a bibliographic review performed through Key words: Capsaicin. Neuropathic pain. Neuropathy.
the Medline data base of the treatment with topical capsai- Substance P.
cin in different cases of neuropathic pain: postherpetic
neuralgia, diabetic neuropathy, neuropathic pain associa-
ted to AIDS, trigeminal neuralgia, post-mastectomy painful
syndromes and regional complex pain.
The topical administration of capsaicin 0.075%, has RESUMEN
shown to be effective for the management of dysesthesic
pain and hence it is a therapeutic alternative for this type El dolor neuropático es uno de los síndromes dolorosos
of pain. Its mechanism of action appears to be based on más complejos y de más difícil tratamiento. Se denomina
the selective stimulation of the neurons of amyelinic fibers C, así al síntoma resultante del daño neurológico (periférico,
causing the release of substance P and perhaps of other central o ambos) en una parte del sistema de transmisión
neurotransmitters; and finally, a depletion of substance P, nerviosa del dolor. Se han utilizado diversos fármacos, pe-
ro ninguno ha resultado suficientemente efectivo y los efec-
tos secundarios a menudo impiden su continuación. Puede
darse en distintas situaciones, todas ellas más frecuentes en
pacientes añosos. Se busca un analgésico potente con el
1
MIR menor número de efectos secundarios posibles.
2
FEA Este artículo es una revisión bibliográfica, mediante la
3
Jefe de Servicio base de datos del Medline, del tratamiento con capsaicina
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia el Dolor. Hospital Uni- tópica en distintos casos de dolor neuropático: neuralgia
versitario Puerta del Mar. Cádiz
postherpética, neuropatía diabética, dolor neuropático aso-
Recibido: 10-03-04. ciado al sida, neuralgia del trigémino, síndrome doloroso
Aceptado: 10-06-04. postmastectomía y dolor complejo regional.

72
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CAPSAICINA TÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO 307

La aplicación tópica de capsaicina al 0,075%, ha de- 1. INTRODUCCIÓN

mostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor disestésico,
por lo que constituye una alternativa terapéutica en este ti- En determinados tipos de neuropatías los síntomas
po de dolor. Su mecanismo de acción parece que se basa
sensoriales positivos como la sensación de quema-
en la estimulación selectiva de las neuronas de las fibras
amielínicas C, provocando la liberación de sustancia P y zón, el dolor punzante o lancinante, pueden dominar
posiblemente otros neurotransmisores; y finalmente una la clínica. Este dolor suele ser refractario a la terapia
depleción de sustancia P, con lo que se produciría una alte- analgésica convencional.
ración de la transmisión del dolor a los sistemas centrales El dolor neuropático es el resultado de una altera-
produciéndose un fenómeno de desensibilización. A pesar ción o cambio patológico en un nervio, que se mani-
de que algunos estudios demuestran una mayor efectividad fiesta como una sensación anormal desagradable (1-
de la capsaicina frente a placebo, son pocos los pacientes
3). El dolor neuropático puede desencadenarse de
que refieren una respuesta importante cuando se utiliza co-
mo única terapia del dolor neuropático. En ocasiones es forma espontánea y suele describirse como un dolor
imposible realizar estudios de doble ciego debido a la sen- poco definido, quemante, punzante, descarnado,
sación quemante de la que hemos hablado. Carece de efec- sensación de hormigueo o sensación tirante, con un
tos secundarios sistémicos importantes, no obstante en la curso que puede ser constante o intermitente (2).
primera semana de tratamiento puede aparecer prurito o
sensación de quemazón en la zona de aplicación, que tien-
de a desaparecer después de la primera semana. Esta sen-
sación de quemazón constituye, junto con la limitada efec-
tividad clínica, la principal limitación de la aplicación 2. DOLOR NEUROPÁTICO
tópica de capsaicina. La principal indicación del uso de la
capsaicina tópica es la de coadyuvante de los antidepresi- 2.1. Mecanismos de producción
vos y anticonvulsivantes en el tratamiento de los diversos
cuadros de dolor neuropático, ya que como terapia única Todavía estamos lejos de un completo conoci-
parece ser insuficiente. Es una opción a tener en cuenta en miento de los mecanismos fisiopatogénicos implica-
los pacientes añosos afectos de dolor neuropático, con lo
dos en el dolor neuropático. Desconocemos cuál, si
que disminuiremos la incidencia de efectos secundarios sis-
témicos y de interacciones medicamentosas. © 2004 So- la sensibilización central o la periférica, es la desen-
ciedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, cadenante del dolor neuropático, y cuál la responsa-
S.L. ble de que se mantenga. Es probable que sean más de
uno los mecanismos responsables del inicio y el
Palabras clave: Capsaicina. Dolor neuropático. Neuro- mantenimiento del dolor neuropático.
patía. Sustancia P. El desarrollo de modelos de dolor neuropático y la
demostración de la neuroplasticidad y la sensibiliza-
ción central y periférica constituyen la base de la in-
vestigación del dolor neuropático y su tratamiento.
Hay muchas implicaciones clínicas resultantes de es-
tos avances.

2.2. Cuadros clínicos. Neuropatías

2.2.1. Neuralgia postherpética

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
El herpes zóster y la neuralgia postherpética son
consecuencia de la reactivación del virus de la vari-
2. DOLOR NEUROPÁTICO cela-zóster adquirido durante la infección primaria
2.1. Mecanismos de producción de la varicela.
2.2. Cuadros clínicos. Neuropatías Aproximadamente el 20% de los pacientes con
3. CAPSAICINA TÓPICA
herpes zóster desarrollan neuralgia postherpética.
3.1. Mecanismo de acción
Mientras que la varicela se manifiesta principalmen-
3.2. Efectos adversos te en niños, el herpes zóster y la neuralgia postherpé-
tica son más frecuentes a medida que aumenta la
4. DISCUSIÓN edad del paciente. La edad es el factor de riesgo más
establecido. Otros posibles factores de riesgo para el

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308 M. A. VIDAL ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 5, Junio-Julio 2004

TABLA I
Condición Dosis de capsaicina Referencia
Neuralgia postherpética 0,025% (4 semanas) Watson et al (13)
0,075% (6 semanas) Bernstein et al (14)
0,025% (8 semanas) Peikert et al (15)
0,025% (4 semanas) Srebrnik and Brenner (16)
0,075% (6 semanas) Watson et al (17)
0,075% (2 años) Watson et al (17)
Neuropatía diabética 0,075% (4 semanas) Chad et al (24)
0,075% (8semanas) Capsaicin Study Group (25)
0,075% (8 semanas) Scheffer et al (26)
0,075% (8 semanas) Tandan et al (28)
0,075% (8 semanas) Tandan et al (29)
0,075% (8 semanas) Capsaicin Study Group (30)
Dolor neuropático asociado al sida 0,075% (4 semanas) Paice et al (39)
Neuralgia del trigémino 0,025% (4 semanas) Epstein and Marcoe (43)
Síndrome doloroso postmastectomía 0,025% (4 semanas) Watson et al (48)
0,075% (6 semanas) Watson et al (49)
0,025% (8 semanas) Dini et al (50)
Dolor complejo regional 0,025% (3 semanas) Cashire and Snyder (51)

desarrollo de neuralgia postherpética son: pacientes vantes, L-dopa, bloqueos de nervios, medicación epi-
afectos de herpes zóster oftálmico; presentar historia dural o intrarraquídea, etc. (8-11).
de pródromos dolorosos antes de la aparición de las En 1987 y 1988 se llevaron a cabo los primeros
lesiones cutáneas; y estado inmunocomprometido ensayo abiertos, no controlados, que estudiaban el
(4). El riesgo aumenta en aquellas situaciones que uso de la capsaicina tópica en crema al 0,025% para
hacen disminuir la función inmune, como la infec- el tratamiento de la neuralgia postherpética. Berns-
ción por VIH, quimioterapia, enfermedades malignas tein y cols. (12) realizaron un estudio abierto, no
y el uso crónico de corticoides (5,6). controlado, en 14 pacientes afectos de neuralgia
La complicación crónica más frecuente del herpes postherpética. De los 12 que terminaron el estudio
zóster es la neuralgia postherpética. El dolor que per- un 75% (9 pacientes) refirieron alivio del dolor.
siste más de uno a tres meses después de la resolu- Únicamente uno de los sujetos presentó efectos se-
ción del rash se acepta generalmente como signo de cundarios, en forma de quemazón intermitente. Wat-
neuralgia postherpética (7). Se manifiesta como do- son y cols. (13) llevaron a cabo un estudio abierto,
lor quemante, lancinante, que puede ser radicular. no controlado, en 33 pacientes. Veintidós finalizaron
Los pacientes suelen referir que el dolor no se desen- el estudio y 11 lo abandonaron, siendo la sensación
cadena por estímulos nocivos sino que suele desen- de quemazón el efecto secundario más frecuente y
cadenarse con acciones tan simples como la presión principal motivo de abandono. Un 56% de los pa-
de la ropa, el roce de las sábanas, etc. cientes que finalizaron el estudio presentó un alivio
La neuralgia postherpética suele ser autolimitada, bueno o excelente del dolor tras cuatro semanas de
los síntomas tienden a desaparecer con el tiempo. Me- tratamiento, y un 78% refirió al menos alguna mejo-
nos del 25% de los pacientes que la sufren siguen refi- ría.
riendo dolor seis meses después de la erupción cutá- En 1989, Bernstein y cols. (14), realizaron un es-
nea. El tratamiento se basa en el control del dolor, a la tudio controlado, paralelo, de doble ciego. Estudia-
espera de la resolución espontánea. Son múltiples los ron a 33 pacientes afectos de neuralgia postherpética,
fármacos empleados y las vías de administración: anal- que presentaban dolor de al menos 12 meses de evo-
gésicos convencionales, analgésicos opioides, trata- lución y a los que se aplicó capsaicina tópica al
miento tópico, antidepresivos tricíclicos, anticonvulsi- 0,075% o placebo durante seis semanas. La respuesta

74
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CAPSAICINA TÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO 309

al tratamiento se evaluó mediante una escala analógi- y continuar con un estudio abierto. Se evaluó el do-
ca visual de dolor y del alivio del dolor, una escala lor una semana antes de iniciar el tratamiento, en la
categórica del dolor y un examen físico global. De semana 1ª y en la 4ª, mediante una escala numérica
los 33 pacientes 29 completaron el estudio, presen- del 0 al 5. De los 43 pacientes que finalizaron el es-
tando una mejoría del dolor tanto en la escala global tudio, un 70% experimentó un alivio importante del
como en la escala analógica visual y en la categórica dolor. Siete pacientes abandonaron el estudio debido
para la severidad y el alivio del dolor. No obstante, el a los efectos secundarios, como la sensación de que-
30% de los pacientes refirieron sensación de quema- mazón.
zón y esto imposibilitó que el estudio fuera totalmen- En 1993, Watson y cols. (17) hicieron un estudio
te ciego. randomizado, controlado, de doble ciego, compa-
En 1991, Peikert y cols. (15), estudiaron la aplica- rando la aplicación tópica de capsaicina al 0,075%
ción tópica de capsaicina al 0,025% en 39 pacientes versus placebo en el tratamiento de la neuralgia
que padecían de neuralgia postherpética con el fin de postherpética en 143 pacientes con neuralgia post-
evaluar su eficacia, el tiempo de acción y su curso, y herpética de seis o más meses de evolución. Además
los factores predictores de la respuesta al tratamien- se evaluó la seguridad y la eficacia del tratamiento a
to. Los pacientes afectos de la neuralgia con una du- largo plazo con capsaicina tópica en la NPH, me-
ración media de 24 meses fueron tratados con crema diante un seguimiento con un estudio abierto de dos
de capsaicina al 0,025% durante 8 semanas en un es- años de duración. Se llevaron a cabo dos análisis en
tudio abierto, no randomizado. Se evaluó el dolor función de la duración de la PHN: uno en los 143
mediante una escala analógica visual y una escala pacientes que participaban en el estudio y otro en
verbal. En cuanto a los resultados del estudio: 19 pa- los 93 pacientes en los que la PHN se había mani-
cientes (48,7%) refirieron una mejoría importante festado durante 12 meses antes de iniciado el estu-
después de 8 semanas de tratamiento; 5 (12,8%) dio. Se evaluaron los cambios en la severidad del
abondanaron el estudio a causa de los efectos secun- dolor en una escala categórica, escala visual analó-
darios; y 15 (38,5%) no refirieron mejoría con el tra- gica de la severidad del dolor, escala visual analógi-
tamiento. En aquellos pacientes que respondieron al ca de alivio del dolor, escala de capacidad funcional
tratamiento se realizó otra evaluación 10-12 meses y examen físico global. En el grupo que recibió tra-
después del estudio, objetivándose que un 72,2% aún tamiento con capsaicina se constató una mejoría
referían mejoría, únicamente una tercera parte de los significativa del dolor al inicio del estudio. En con-
pacientes había continuado con la aplicación de la trapartida, no hubo cambios significativos en el gru-
crema de forma irregular. En el estudio se llegó a la po placebo. Tras finalizar la seis semanas del estu-
conclusión de que la repuesta al tratamiento no de- dio de doble ciego, 77 pacientes siguieron en el
pendía de la edad del paciente, ni de la duración o lo- estudio abierto de dos años de duración. En esta fa-
calización de la neuralgia (excluyendo la neuralgia se se observó que los efectos beneficiosos que se
del trigémino), ni de la alteración sensitiva. La res- constataron con el tratamiento durante seis semanas
puesta al tratamiento no se correlacionaba con la in- de capsaicina, podían persistir o incluso mejorar en
cidencia, ni con la duración o severidad de la sensa- la mayoría de los pacientes (86%) con el tratamien-
ción de quemazón que podía provocar la capsaicina. to prolongado. No se recogieron efectos secundarios
En 1992, Srebrnik y Brenner (16) realizaron un es- importantes, de hecho el único efecto secundario
tudio en el que se comparaba la efectividad de la que se observó asociado al tratamiento con capsaici-
aplicación tópica de capsaicina con placebo para ali- na tópica fue la sensación de quemazón o punzada
viar el dolor en pacientes afectos de neuralgia post- en la zona de aplicación en un 9% de los pacientes
herpética. Se incluyeron en el estudio a 50 pacientes en los casos de exposición prolongada.
que no respondían, o lo hacían de manera insuficien-
te, al tratamiento oral con analgésicos, antidepresi-
vos y neurolépticos. El estudio tuvo una duración de
4 semanas, y al inicio del mismo se trataba de un es- 2.2.2. Neuropatía diabética
tudio de doble ciego. Los pacientes se aplicaron cap-
saicina al 0,025% o una base de alcohol al 90% cinco La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina
veces al día durante una semana y tres veces al día más frecuente, su incidencia oscila entre el 1 y el 2%
durante tres semanas. Debido a que cada uno de los de la población. El dolor a menudo se asocia a la
tratamientos desencadenaba manifestaciones locales neuropatía diabética y suele ser refractario al trata-
muy diferentes, se optó por abandonar el doble ciego miento analgésico convencional. La neuropatía dia-

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310 M. A. VIDAL ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 5, Junio-Julio 2004

bética podría definirse como la presencia de sínto- demostrando una diferencia estadísticamente signi-
mas y/o signos de disfunción de las partes somáticas ficativa en el alivio del dolor en el grupo tratado con
o autonómicas del sistema nervioso periférico en capsaicina comparado con el grupo placebo; mejoría
personas con diabetes, después de excluidas otras del dolor de un 69,55 vs 53,4% evaluado mediante
causas (18-20). exámenes físicos, 38,1 vs 27,4% en cuanto a la dis-
La neuropatía diabética es la complicación más minución de la intensidad del dolor, 58,4 vs 45,3%
común asociada a la diabetes. Oscila entre el 5 y el en lo que respecta a un mayor alivio del dolor. De
100% de diabéticos con neuropatía en las diversas los 58 pacientes que abandonaron el estudio antes de
series (21-23). finalizar las 8 semanas de tratamiento, 38 pertene-
En 1990 Chad y cols. (24) estudiaron el efecto cían al grupo tratado con capsaicina (11 alegaron ra-
analgésico de la aplicación tópica de capsaicina so- zones relacionadas con el tratamiento) y 20 al grupo
bre las áreas dolorosas de la piel en pacientes afectos placebo. Ciento ocho pacientes del grupo de la cap-
de neuropatía diabética. Cincuenta y ocho pacientes saicina refirieron efectos secundarios, siendo los
procedentes de 5 centros fueron sometidos a un estu- más frecuentes la quemazón transitoria, la tos, el
dio randomizado de doble ciego comparando la apli- rash cutáneo y la irritación en el lugar de aplicación
cación de crema de capsaicina al 0,075% con place- de la crema. Del grupo placebo fueron 41 los pa-
bo durante 4 semanas. De los 46 pacientes que cientes que refirieron efectos secundarios. El estu-
finalizaron el estudio, 24 recibieron capsaicina y 22 dio concluía afirmando que la capsaicina es un fár-
placebo. El dolor se evaluó mediante dos escalas ver- maco bien tolerado, con escasos efectos secundarios
bales mediante las cuales describían la intensidad del como quemazón transitoria, estornudos y tos, por lo
dolor a la 2ª y 4ª semana de tratamieno en compara- que puede considerarse como una forma de trata-
ción con la primera visita (evaluación global médica miento segura y efectiva para la neuropatía diabéti-
y escala categórica del dolor). Además se emplearon ca.
dos escalas analógicas visuales para evaluar la inten- En 1991 Scheffler y cols. (26) realizaron un estu-
sidad del dolor y el alivio de este. En la segunda se- dio controlado, randomizado, de doble ciego, de
mana de tratamiento se observó cierta mejoría en el ocho semanas de duración en el que se comparaba la
grupo tratado con capsaicina. A la cuarta semana la crema de capsaicina al 0,075% vs placebo con el fin
mejoría fue de un 67-71% con capsaicina vs 41-50% de estudiar la efectividad de la capsaicina como tra-
en el grupo placebo. No obstante, los resultados sólo tamiento del dolor neuropático del diabético. Se in-
fueron estadísticamente significativos en una de las cluyeron en el estudio aquellos pacientes afectos de
cuatro variables que se utilizaron después de cuatro dolor moderado o severo, que referían interferencia
semanas de tratamiento. Cuatro pacientes de cada con el sueño o con las actividades de la vida diaria y
grupo presentaron efectos secundarios, como prurito sin respuesta o con intolerancia a la terapia analgési-
y quemazón en la zona de aplicación de la crema. El ca convencional. Al finalizar el tratamiento se objeti-
estudio concluía afirmando que después de cuatro se- vó una mejoría estadísticamente significativa en los
manas de tramiento es difícil separar los efectos be- pacientes tratados con capsaicina, siendo un 90% de
neficiosos de la capsaicina con respecto al placebo los pacientes los que presentaron mejoría.
en el tratamiento del dolor neuropático del diabético, En 1991, Mc Mahon y cols. (27) demostraron que
siendo necesaria la realización de otros estudios de la aplicación tópica de capsaicina al 0,075 y al
mayor duración. 0,75% durante 10 semanas en ratas adultas producía
En 1991 se llevó a cabo un estudio multicéntrico, un empeoramiento reversible en la función de las fi-
randomizado, de doble ciego comparando la capsai- bras nerviosas de tipo C, pero sin degeneración de
cina con placebo en pacientes afectos de polineuro- las neuronas sensitivas.
patía diabética o radiculopatía (25). Participaron en Sin embargo, los estudios que se habían realizado
el estudio 12 centros, con una media de 20 pacientes sobre los efectos de la capsaicina tópica en humanos
por centro. Se aplicó capsaicina al 0,075% frente a se habían llevado a cabo empleando concentraciones
placebo en las áreas con dolor cuatro veces al día mayores al 0,075%, que son más altas de las que ha-
durante un periodo de ocho semanas en pacientes bitualmente se emplean para el tratamiento en huma-
asignados a uno u otro grupo de forma aleatorizada. nos.
Se evaluó la intensidad del dolor y el alivio del mis- En 1992, Tandan y cols. (28) examinaron los
mo mediante exámenes físicos y escalas analalógi- efectos de la aplicación de capsaicina tópica al
cas visuales cada dos semanas. De los 277 pacientes 0,075% sobre la sensibilidad térmica y vibratoria en
que se incluyeron en el estudio 219 lo finalizaron, 22 sujetos afectos de dolor neuropático de origen

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CAPSAICINA TÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO 311

diabético. Realizaron un estudio de doble ciego disminución no fue estadísticamente significativa

comparando la aplicación de crema de capsaicina al (media de reducción de un 16% en el grupo tratado
0,075% con placebo, mediante aplicaciones cuatro con capsaicina y de un 4,1% en el grupo placebo).
veces al día durante 8 semanas. Los pacientes fueron Tampoco fue estadísticamente significativa la me-
sometidos a tests de sensibilidad térmica y vibrato- dia de alivio del dolor en la escala visual analógica
ria en la primera visita, a las 8 semanas de trata- (44,6 vs 23,2%, respectivamente). De los 18 pacien-
miento, y a las 24 y 32 semanas en aquellos que con- tes que siguieron el estudio abierto posterior, un
tinuaron en un estudio abierto con el tratamiento de 50% refirió mejoría del control del dolor o curación
capsaicina. De los 22 sujetos que participaron en el completa, y un 25% no experimentó cambios o em-
estudio, se incluyeron 11 en cada grupo. En la pri- peoró. En cuanto a los efectos secundarios, algunos
mera visita se objetivó un empeoramiento significa- sujetos presentaron sensación quemante en el lugar
tivo de la sensibilidad térmica y vibratoria en los pa- de aplicación, pero de intensidad y duración limita-
cientes afectos de neuropatía diabética. No hubo da.
cambios significativos en ninguno de los grupos en También en 1992 (The Capsaicin Stugy Group)
los resultados de los tests de sensibilidad vibratoria (30) se publicó un artículo con el objetivo de esta-
y para el calor a las 8 semanas con respecto a la pri- blecer los efectos de la aplicación tópica de capsai-
mera visita. La sensibilidad al frío a la 8ª semana cina sobre las actividades diarias de los pacientes
disminuyó con respecto a la primera visita (p = con dolor neuropático. Realizaron un estudio multi-
0,04) en ambos grupos. En los sujetos que continua- cétrico, randomizado, paralelo, de doble ciego, de
ron con el estudio abierto no se encontraron modifi- ocho semanas de duración, comparando la aplica-
caciones en los tests de sensibilidad vibratoria o tér- ción tópica de capsaicina al 0,075% con placebo.
mica a las 32 semanas. Fueron incluidos 277 pacientes que no respondían o
En el mismo número de esta revista, estos mis- presentaban intolerancia a la terapia convencional, y
mos autores (29) publicaron un estudio para deter- que presentaban un dolor que interfería con las acti-
minar la eficacia de la aplicación tópica de capsai- vidades funcionales diarias o con el sueño. Ambos
cina al 0,075% en el tratamiento del dolor tratamientos se aplicaron en las zonas afectadas cua-
neuropático del diabético en aquellos pacientes que tro veces al día. Se utilizó una escala analógica vi-
no responden o presentan intolerancia a la terapia sual para evaluar la intensidad del dolor y evaluaron
convencional. Realizaron un estudio randomizado, la interferencia del dolor con la habilidad al cami-
de doble ciego, de ocho semanas de duración en 22 nar, trabajar, participar en actividades recreativas,
pacientes comparando el uso de la capsaicina con uso de zapatos y calcetines y dormir, todo esto cada
placebo en este tipo de dolor. Los pacientes fueron dos semanas. También se realizó un examen físico
evaluados en la 1ª, 2ª, 4ª, 6ª y 8ª semana, interro- global. Se obtuvo una mejoría del dolor estadísti-
gándoles sobre el nivel de dolor, cambios en la me- camte significativa en el grupo tratado con capsaici-
dicación, grado de conformidad, y efectos adversos na (69,5 vs 53,4%) (p = 0,012), mejoría a la hora de
de la medicación en estudio. El parámetro principal caminar (26,1 vs 14,6%) (p = 0,02), mejoría en la
que se utilizó con el fin de medir la eficacia del tra- capacidad de trabajar (18,3 vs 9,2%) (p = 0,019),
tamiento fue un exámen global médico (mediante el mejoría en la calidad del sueño (29,5 vs 20,3%) (p =
cual se clasificaba el dolor en completamente bien, 0,036) y mejoría en la participación en actividades
mucho mejor, moderadamente mejor, sin cambios, recreativas (22,8 vs 12,1%) (p = 0,037). El estudio
peor o mucho peor según lo refería el paciente). Se concluía afirmando que los resultados obtenidos su-
utilizaron otras variables: una escala categórica de gieren que el uso de capsaicina tópica al 0,075% es
severidad del dolor, una escala visual analógica una buena forma de tratamiento del dolor neuropáti-
(EVA) para valorar la intensidad del dolor y una es- co diabético con la consiguiente mejoría en las acti-
cala visual analógica para determinar el alivio del vidades diarias y en la calidad de vida del paciente.
dolor. En la evaluación global médica, el grupo que
recibió tratamiento con capsaicina tópica obtuvo
mejores resultados que el grupo placebo (mejoría en
un 60 vs 20%, p = 0,038), así como en la escala ca- 2.2.3. Dolor neuropático asociado al sida
tegórica de severidad del dolor (mejoría en un 70 vs
20%, p= 0,057). La intensidad del dolor medida me- El dolor es una complicación frecuente conse-
diante la escala visual analógica disminuyó a las cuencia de la infección por VIH y su tratamiento,
ocho semanas con ambos tratamientos, pero esta estando a menudo tratado de forma inadecuada (31-33).

77
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312 M. A. VIDAL ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 5, Junio-Julio 2004

La neuropatía periférica es muy frecuente en la in- 2.2.4. Neuralgia del trigémino

fección por VIH apareciendo en un 30-40% de los
casos. Los patrones de afectación son diversos, pero La neuralgia del trigémino es de forma carecterís-
el más frecuente es la neuropatía simétrica distal tica un dolor agudo, lancinante, paroxístico, eléctrico
que se da aproximadamente en un cuarto o la mitad y de corta duración (40,41). Puede manifestarse co-
de los pacientes con sida (34-36). Es una neuropatía mo dolor intraoral.
de predominio sensitivo que cursa con parestesias En 1992 Fusco y Alessandri (42) estudiaron el
dolorosas simétricas a nivel distal en miembros in- efecto analgésico de la capsaicina tópica en la neu-
feriores, disminuyendo de forma significativa la ca- ralgia del trigémino idiopática. Se incluyeron en el
lidad de vida del paciente. El tratamiento de este ti- estudio 12 pacientes, a los que se aplicó 1,0 g de cap-
po de neuropatía incluye los medicamentos saicina en la zona dolorosa, tres veces al día durante
antirretrovirales, corrección de infecciones intercu- varios días y se hizo un seguimiento durante 12 me-
rrentes y de los déficits nutricionales que puedan ses. Seis pacientes (un 50%) experimentaron una res-
presentarse, como el déficit de vitamina B 12 (37). El puesta completa al tratamiento con capsaicina, cua-
tratamiento del dolor es sintomático, con analgési- tro (un 33%) respondieron parcialmente y dos
cos convencionales y medicación adyuvante, como pacientes (un 17%) no respondieron.
los antidepresivos tricíclicos, los anticonvulsivantes En 1994, Epstein y Marcoe (43) realizaron un es-
y los anestésicos locales (38). No obstante, a pesar tudio clínico abierto de 24 pacientes afectos de neu-
del tratamiento con estos medicamentos, el dolor ralgia del trigémino de localización intraoral, trata-
provocado por la neuropatía asociada al VIH suele dos con capsaicina tópica. Se incluyeron en el
aliviarse de manera insuficiente. estudio 24 pacientes y fueron clasificados según pa-
En el año 2000, Paice y cols. (39) realizaron un decían neuralgia del trigémino o dolor neuropático
estudio controlado, multicéntrico, randomizado, de siguiendo los criterios de la Asociación Internacio-
doble ciego, comparando la eficacia de la capsaicina nal para el Estudio del Dolor (44). Los pacientes se
tópica vs placebo para el tratamiento del dolor en los aplicaron crema de capsaicina al 0,025% en la zona
pacientes con VIH y afectos de neuropatía. Se inclu- afectada, cuatro veces al día. Fueron evaluados des-
yeron en el estudio 26 pacientes, procedentes de dos pués de cuatro semanas de tratamiento y seguidos
centros, los cuales fueron instruidos para aplicarse tanto tiempo como fuera posible. Los síntomas fue-
la crema cuatro veces al día durante cuatro semanas. ron evaluados mediante escalas analógicas visuales
Las variables que se evaluaron fueron: a) un inven- y una explicación verbal de los síntomas. Se observó
tario breve sobre el dolor al inicio del estudio, des- una remisión completa de los síntomas en un 31,6%
pués de cada semana y al finalizar el estudio; b) la de los casos, y parcial en un 31,6%. Los pacientes
percepción de la calidad de vida al comienzo y final afectos de neuralgia del trigémino intraoral respon-
del estudio; c) estado de ánimo al entrar en el estu- dieron peor. El efecto secundario más frecuente fue
dio, a las dos semanas y cuando el estudio se haya la sensación de quemazón, que apareció en un
completado; d) status funcional al inicio y fin del 58,3% de los pacientes e hizo que en un 21,5% de
estudio; y e) examen sensitivo al comenzar el estu- los casos la aplicación tuviera que hacerse de forma
dio, a las dos semanas y al terminar. Quince pacien- discontinua.
tes fueron incluidos en el grupo de tratamiento con
capsaicina y 11 en el grupo placebo. El porcentaje
de abandono del estudio antes de finalizadas las cua-
tro semanas fue alto (46%), sobre todo en el grupo 2.2.5. Síndrome doloroso postmastectomía
que recibió tratamiento con capsaicina (67 vs 18%)
(p = 0,014). El estudio no encontró mejoría en la El síndrome doloroso postmastectomía afecta a un
evaluación del dolor, el alivio del dolor, percepción 4-14% de mujeres sometidas a diversos procedimien-
sensorial, calidad de vida, estado de ánimo, o fun- tos quirúrgicos de mama (45-47).
ción en el grupo tratado con capsaicina en compara- Suele ocurrir inmediatamente después de la ciru-
ción con placebo. De hecho, los sujetos que recibie- gía, y a menudo se cataloga de enfermedad psicoló-
ron tratamiento con capsaicina presentaron un gica. Probablemente se deba a daño del nervio inter-
aumeno estadísticamente significativo en la evalua- costal o intercostobranquial. El dolor puede persistir
ción del dolor en la primera semana del estudio, que y ser resistente a los distintos tratamientos.
no se siguió de una mejoría en el alivio del dolor en En 1989, Watson y cols. (48) realizaron un estudio
las semanas posteriores. abierto para evaluar la eficacia de la capsaicina al

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CAPSAICINA TÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO 313

0,025% en este tipo de síndrome. Incluyeron en el gulación autonómica, cambios tróficos e importante
estudio a 18 pacientes que sufrían dolor postmastec- repercusión psíquica. El dolor suele ser quemante y
tomía durante una media de 4 años. De las 14 pacien- no corresponde al territorio de ningún dermatoma ni
tes que completaron 4 semanas de tratamiento, 12 nervio periférico, tendiendo a progresar proximal-
experimentaron una mejoría de al menos un 50% y mente, suele acompañarse de hiperestesia. Fue des-
ocho (57%) refirieron una respuesta buena o exce- crito por primera vez en 1864 en relación con la le-
lente. Seis meses después de finalizar el estudio, el sión neurológica periférica. Puede ceder de forma
50% que continuaron con el tratamiento presentaron espontánea, pero hay ocasiones en las que el trata-
un buen alivio el dolor. miento no es satisfactorio y el dolor se hace crónico
En 1992, Watson y cols. (49) realizaron un estudio y debilitante. El tratamiento suele combinar un pro-
randomizado, paralelo, de doble ciego, comparando grama de fisioterapia controlada con diferentes me-
el uso de la capsaicina tópica al 0,075% con placebo didas farmacológicas (antidepresivos, narcóticos, ni-
en el tratamiento del síndrome doloroso postmastec- fedipina, corticoides, bloqueantes adrenérgicos),
tomía en 25 pacientes. El dolor se evaluó mediante anestesias regionales, simpatectomía quirúrgica o
una escala analógica visual y mediante una escala ca- química y psicoterapia.
tegórica de intensidad del dolor. No se encontraron En 1990, Cheshire y Snyder (51) publicaron un ar-
diferencias estadísticamente significativas en el ali- tículo en el que exponían el caso de una mujer de 31
vio del dolor constante en la escala analógica visual, años con distrofia simpático refleja. La paciente re-
aunque sí una tendencia positiva. Huvo una mejoría fería una historia de dos años de dolor quemante
estadísticamente significativa a favor de la capsaici- continuo en el miembro superior derecho. El dolor y
na en lo que respecta al dolor punzante evaluado me- la exploración reunían las carecterísticas propias del
diante la escala categórica. Cinco de los trece pa- síndrome. La paciente había sido sometida a distintas
cientes del grupo tratado con capsaicina presentaron terapias sin obtener resultados positivos. Se le pres-
una respuesta buena o excelente. Únicamente uno de cribió aplicación de crema de capsaicina al 0,025%
los diez pacientes del grupo placebo obtuvo una res- dos veces al día durante tres semanas. El dolor fue
puesta positiva. Un seguimiento posterior de los pa- disminuyendo durante las tres semanas de tratamien-
cientes constató que 16 de los 21 referían un resulta- to y la paciente pudo volver a desempeñar sus fun-
do bueno o excelente, y únicamente tres continuaban ciones habituales. No obstante, tres meses después
con el tratamiento con capsaicina. volvió a presentar dolor de mayor intensidad y resis-
En 1993 Dini y cols. (50) llevaron a cabo un estu- tente al tratamiento con capsaicina tópica.
dio abierto con capsaicina al 0,025% en 21 pacientes
afectas de este síndrome doloroso. Las pacientes re-
cibieron tratamiento con capsaicina tópica al 0,025%
tres veces al día durante dos meses. De las 19 que fi- 3. CAPSAICINA TÓPICA
nalizaron el estudio, 2 (10,5%) refirieron desapari-
ción completa de los síntomas, y 11 (57,9%) una re- La capsaicina tópica es una alternativa para el tra-
ducción del dolor por debajo de la mitad al final del tamiento del dolor neuropático. La capsaicina es una
tratamiento. Tres meses después de finalizado el tra- substancia alcaloide del pimiento capsicum. Se trata
tamiento, once pacientes continuaban refiriendo un de un polvo blanco, insoluble en agua y muy soluble
buen alivio del dolor, y únicamente uno continuaba en alcohol, éter y cloroformo. La forma de presenta-
el tratamiento con capsaicina. El tratamiento fue ción comercial contiene un 0,075% de capsaicina.
bien tolerado, sin ningún caso de abandono debido a Produce desensibilización de los estímulos térmicos,
efectos secundarios. químicos y mecánicos cuando se aplica de forma tó-
pica.

2.2.6. Dolor complejo regional

3.1. Mecanismo de acción
Utilizamos este término para referirnos a una va-
riedad de entidades que se carecterizan fisiopatológi- La capsaicina interacciona con el receptor vaniloi-
camente por hiperactividad del sistema nervioso sim- de VR1 de las fibras sensitivas tipo C, (52,53) que ha
pático en respuesta a una lesión tisular y sido clonado en laboratorio (54-56). Su localización
clínicamente por dolor, alteraciones sensitivas, disre- cromosómica es 17p13 y presenta un 92% de homo-

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314 M. A. VIDAL ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 11, N.º 5, Junio-Julio 2004

logía con el receptor VR1 de la rata (rVR1) (57,58). Sin embargo, no hay evidencias de que la aplicación
Este receptor es un canal no selectivo de cationes, tópica de capsaicina cause alteraciones neurológicas
con una alta permeabilidad para el calcio 2+ (59). Hay permanentes (93).
un creciente número de proteínas que poseen una alta
homología con el receptor VR1. Sin embargo, ningu-
na de estas proteínas parece responder a los ligandos
del receptor VR1. 3.2. Efectos adversos
La sustancia P es un mediador de los impulsos no-
cioceptivos, incrementando la transmisión de estímu- En un 80% de los casos puede darse sensación de
los dolorosos desde la perifera hasta el SNC (60-64). quemazón o escozor cutáneo en la zona de aplica-
La capsaicina favorece la liberación e inhibe la ción. La quemazón puede impedir realizar estudios
biosíntesis y el transporte axonal de la substancia P, de doble ciego. Esta sensación desagradable dismi-
lo que conlleva una depleción de la substancia P en nuye a medida que se repiten las aplicaciones y pare-
el sistema nervioso central y periférico (65-73). ce ser consecuencia de la liberación de sustancia P de
También disminuyen los niveles de otros neuro- las terminaciones nerviosas periféricas y su acumula-
péptidos, como la somatostatina, el polipéptido vaso- ción en la sinapsis. El agua caliente, la excesiva su-
activo intestinal, etc. (74). doración o la oclusión pueden intensificar dicha sen-
La mayoría de las fibras sensibles a la capsaicina sación. Si aparece este efecto adverso, es
son nocioceptivas polimodales, las cuales responden recomendable reducir la frecuencia y el área de apli-
a un amplio rango de estímulos como el calor, la pre- cación, así como el uso de analgésicos, la aplicación
sión y los irritantes químicos (75,76). No obstante, tópica de anestésicos locales, o criofluorano (frío)
no todos los estímulos nociceptivos son sensibles a antes de la aplicación de la capsaicina.
la acción de la capsaicina. El tratamiento tópico con Otros posibles efectos adversos a nivel cutáneo
capsaicina deja aproximadamente al 20% de las fi- son el eritema irritativo y la sequedad de piel en el
bras aferentes epidérmicas intactas (77). lugar de aplicación.
La administración de capsaicina tópica o sistémica La tos y los estornudos se dan en un pequeño nú-
ha demostrado que produce desensibilización rever- mero de pacientes expuestos a crema de capsaicina.
sible de las terminaciones sensitivas de las fibras C Este efecto parece deberse a un efecto de aereosol
aferentes (78-81). del fármaco.
La capsaicina tiene una acción selectiva sobre las La capsaicina es insoluble en agua, por lo que
fibras de tipo C no mielinizadas y debilmente sobre puede verse dificultada su elimiminación de las ma-
las fibras sensitivas A delta mielinizadas (82-84). nos, y esto puede favorecer la irritación ocular. Para
Uno de los clásicos tipos de nociceptores, como es el eludir este problema es importante lavarse bien las
A delta HTM, es resistente a la acción de la capsaici- manos y usar guantes de goma.
na (85). Además, las fibras A de tipo I, responsables
de la nociocepción de estímulos mecánicos y de ca-
lor, son también insensibles a la acción de la capsai-
cina (86). 4. DISCUSIÓN
La liberación inicial de sustancia P puede verse
asociada a una mayor percepción del dolor. En el El dolor neuropático puede ser severo, incapaci-
hombre, la aplicación tópica de capsaicina conlleva tante y suele ser resistente al tratamiento analgésico
una hiperalgesia al calor y a la presión, vasodilata- habitual. Se han utilizado diversos fármacos, pero
ción y sensación de quemazón (87-90). ninguno ha resultado suficientemente efectivo y los
No obstante, con la exposición repetida se consi- efectos secundarios a menudo impiden su continua-
gue una desensibilización, con depleción de pépti- ción. Las situaciones en las que se da el dolor neuro-
dos, con lo que los efectos indeseables disminuyen, pático son más frecuentes en los pacientes añosos,
pudiendo incluso desaparecer. Este fenómeno deno- que con mayor frecuencia se encuentran polimedica-
minado como desensibilización fue descrito hace dos con el consiguiente riesgo de interacciones me-
más de cincuenta años por Jancsò (91). dicamentosas. Por lo que es necesario el desarrollo
La aplicación de crema de capsaicina de forma re- de nuevas terapias. Se busca un analgésico potente
petitiva ha demostrado en hombres que puede causar con el menor número de efectos secundarios posi-
una degeneración de las fibras nerviosas de la epi- bles.
dermis, lo que puede contribuir a la analgesia (92). La aplicación tópica de capsaicina al 0,075%, ha

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CAPSAICINA TÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO 315

demostrado ser eficaz en el tratamiento del dolor di- cia depletora y carece de efectos lesivos sobre las
sestésico, por lo que constituye una alternativa tera- neuronas.
péutica en este tipo de dolor. Su mecanismo de ac- Protocolo de uso: la frecuencisa de aplicación es
ción parece que se basa en la estimulación selectiva de 4-5 veces al día, si la frecuencia es menor tam-
de las neuronas de las fibras amielínicas C, provo- bién disminuye la eficacia del tratamiento. El trata-
cando la liberación de sustancia P y posiblemente miento debe mantenerse durante 4-6 semanas, aun
otros neurotransmisores; y finalmente una depleción cuando no se haya experimentado un alivio signifi-
de sustancia P, con lo que se produciría una altera- cativo del dolor en la primera o segunda semana, ya
ción de la transmisión del dolor a los sistemas cen- que la respuesta puede demorarse. Los pacientes de-
trales produciéndose un fenómeno de desensibiliza- ben ser instruidos en lavarse bien las manos después
ción. Su efecto es dosis-dependiente. Las ventajas de de cada aplicación y evitar el contacto con los ojos.
este tipo de tratamiento son la ausencia de efectos Después de 4-6 semanas de tratamiento con capsai-
secundarios sistémicos importantes, la inexistencia cina, esta debe retirarse y restituirse si el dolor recu-
de interacciones medicamentosas y la facilidad de rre.
aplicación. No obstante, a veces se produce picor y
sensación de quemazón en la zona de aplicación. Es-
tos efectos secundarios se deben a la liberación de
sustancia P y CCRP (péptido relacionado con el gen
de la calcitonina) y tienen su mayor intensidad en la
primera semana de tratamiento, pudiendo llegar a no
ser tolerados por los pacientes, pero tienden a dismi- CORRESPONDENCIA:
nuir en 15-20 días. Esta sensación de quemazón M. A. Vidal
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor
constituye, junto con la limitada efectividad clínica, Hospital Universitario Puerta del Mar
la principal limitación de la aplicación tópica de cap- Avda. Ana de Viya, 21
saicina. 11009 Cádiz
A pesar de que algunos estudios demuestran una
mayor efectividad de la capsaicina frente a placebo,
son pocos los pacientes que refieren una respuesta
importante cuando se utiliza como única terapia del
dolor neuropático. En ocasiones es imposible reali-
zar estudios de doble ciego debido a la sensación BIBLIOGRAFÍA
quemante de la que hemos hablado.
La indicación actual de la capsaicina tópica son 1. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Con-
los dolores neuropáticos, particularmente si se acom- tribution of central neuroplasticity to pathological
pain: review of clinical and experimental evidence.
pañan de hiperalgesia. Las ventajas de las que hemos Pain 1993; 52: 259-85.
hablado colocan a la capsaicina en una opción a tener 2. Asbury AK, Fields HL. Pain due to peripheral nerve
en cuenta en los pacientes añosos afectos de dolor damage: an hypothesis. Neurology 1984; 34: 1587-
neuropático, con lo que disminuiremos la incidencia 90.
de efectos secundarios sistémicos y las interacciones 3. Bennett GJ, Sessle BJ. Basic science issues related to
improved diagnoses for chronic orofacial pain.
medicamentosas. La principal indicación del uso de Anesth Prog 1990.
la capsaicina tópica es la de coadyuvante de los anti- 4. Choo PW, Galil K, Donahue JG, Walker AM, Spie-
depresivos y anticonvulsivantes en el tratamiento de gelman D, Platt R. Risk factors for postherpetic neu-
los diversos cuadros de dolor neuropático, ya que co- ralgia. Arch Intern Med 1997; 157: 1217-24.
mo terapia única parece ser insuficiente. Es por esto 5. Alliegro MB, Dorrucci M, Pezzotti P, Rezza G, Sini-
co A, Barbarena M, et al. Herpes zoster and progres-
que su uso podría ser especialmente interesante en sion to AIDS in a cohort of individuals who serocon-
aquellos casos en los que los efectos secundarios de- verted to human inmunodeficiency virus. Italian
bidos a los antidepresivos y anticonvulsivantes nos HIV Seroconversion Study. Clin Infect Dis 1996; 23:
hagan reducir las dosis de estos y su complementa- 990-5.
ción con la terapia tópica. No obstante, es necesario 6. Smith JB, Fenske NA. Herpes zoster and internal ma-
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la realización de más estudios con el fin de estable- 7. Nurmikko T. Clinical features and pathophysiologic
cer su eficacia y seguridad. mechanisms of postherpetic neuralgia. Eurology
Recientemente se ha desarrollado un isómero de la 1995; 45: S54-5.
capsaicina, la civamida, que posee una mayor poten- 8. Stankus S, Dlugoplski M, Packer D. Management of

81
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