Clinical Pathway Paru.
Uploaded by
Nisa KhoirullisaniClinical Pathway Paru.
Uploaded by
Nisa KhoirullisaniCLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
TUBERKULOSIS PARU
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn .............. Kg ............. Cm .................................
Diagnosis Awal: ......................................................... Kode ICD 10: A16.2 Rencana Rawat: 7 (tujuh) hari
Ruang Rawat: Kelas Tarif / hari Tgl. masuk Tgl keluar Lama rawat
............................. ............ Rp. ..................... ................ ............... .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyaki Utama
Peny. Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis:
Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .....................
Konsultasi:
Penyakit dalam (+)(-) ....................
Bedah (+)(-) ....................
Jantung (+)(-) ....................
- (+)(-) ...................
- (+)(-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sputum BTA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Kultur sputum Mtb & (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
resistensi test
Bilirubin total (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
direk/ indirek/
LFT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
SGOT (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
SGPT
RFT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
BUN (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sr creatinin
GDP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
2 jam pp
Albumin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Klaium (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Natrium
BGA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Foto toraks PA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
INH 300 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin 450 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide 1500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol 750 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Streptomycin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Codein 3 x 10 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Batuk (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sesak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
Varians
Jumlah Biaya
Nama perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................... Utama TB PARU O 14.1 1.Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta 2.IVFD 99.2
……………..
Verifikator : Komplikasi 3.Injeksi ........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
TUBERKULOSIS PARU & HIV/ AIDS
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn .............. Kg ............. Cm .................................
Diagnosis Awal: ........................................................ Kode ICD 10: ......................... Rencana Rawat: 7 (tujuh) hari
Ruang Rawat: Kelas Tarif / hari (Rp) Tgl. masuk Tgl keluar Lama rawat
............................. ............ ..................... ................ ............... .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyaki Utama
Peny. Penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis:
Visite (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) .....................
Konsultasi:
Penyakit dalam (+)(-) ....................
Bedah (+)(-) ....................
Jantung (+)(-) ....................
- (+)(-) ...................
- (+)(-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap. (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sputum BTA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Kultur sputum Mtb & (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
resistensi test
Bilirubin total (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
direk/ indirek/
LFT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
SGOT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
SGPT
RFT
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
BUN
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sr creatinin
GDP (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
2 jam pp
Albumin (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Klaium
(+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Natrium
BGA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Elektrolit (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Foto toraks PA (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
IVFD.............cc/hr (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Injeksi (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Obat (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
INH 300 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Rifampicin 450 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pirazinamide 1500 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Ethambutol 750 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Streptomycin Inj (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Codein 3 x 10 mg (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Batuk (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Sesak (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-) (+)(-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
Varians
Jumlah Biaya
Nama perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
......................... Utama TB PARU O 14.1 1.Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama DPJP: Penyerta HIV / AIDS 2.IVFD 99.2
……………..
Verifikator : Komplikasi 3.Injeksi ........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
SUSPEK AI
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn .............. Kg ............... Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 ( lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
………………. .......... ..................... ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Pennyerta ................ ................ ................ ................ ................
.
Komplikasi ................ ................ ................. ................ ................
. . . .
Asessmen Klinis:
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
Anastesi (+) (-) ....................
P. Dalam (+) (-) ....................
(+) (-) ....................
(+) (-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) (-) ............................
Usap Tenggorok, bilasan (+) (-) ...........................
hidung, dahak
PCR H5N1, (+) (-) ..........................
LFT, LDH, GDP (+) (-) ..........................
Foto toraks PA/ Lat (+) (-) ..........................
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Obat
Oseltamivir 75 mg/ hari (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Parasetamol (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Antibiotik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi Minum ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
pemulangan
Varians ................ ................ ................. ................ ................
. .... ... . ....
................ ................ ................. ................ ................
. ... . ....
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................. Utama Avian Influenza Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP IVFD 99.2
............................. Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator: Komplikasi .......................... ...................... ................................... ..........................
......................... .......................... ...................... ................................... ..........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
BATUK DARAH
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............. thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: ...................... Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
.......... Rp. .............. ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan 1 2 3 4 5 Biaya Rp.
Diagnosis Utama :
Penyerta ............... ............... ................ ................ ................
Komplikasi ................ ................ ................ ................ .................
Asessmen Klinis ................ ................ ................ ................ ................
.
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
Bedah (+) (-) ....................
Jantung (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap, (+) (-) ....................
Sputum BTA, (+) (-) .....................
Sitologi sputum (+) (-)
LFT (+) (-) .....................
RFT (+) (-)
GDP, 2jpp (+) (-)
Faal hemostasis (+) (-) .....................
Foto toraks PA (+) (-)
Tindakan (+) (-)
Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
Injeksi................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+ (-) (+) (-) .....................
Bronkoskopi (+) (-)
FNAB guidng CT (+) (-)
Obat
Codein (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Hemostatik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Transfusi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
............................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ................. ................ ................ ................ .................
. .
................ ................ ................ ................ .................
. .
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................ Utama Batuk Darah ................... Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................. Penyerta ........................... ......................
Verifikator: Komplikasi .......................... ...................... ......................................... ..........................
............................. .......................... ...................... ...................................... ..........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
TUMOR PARU
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ........... thn ................ Kg ............... Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: ...................... Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ Rp. ..................... ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya Rp.
Diagnosis :
Penyakit Penyerta ................ ................ ................ ............... ................
Komplikasi ................ ................ ................ ................ .................
Asessmen Klinis
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
Bedah (+) (-) ....................
Anastesi (+) (-) ....................
Jantung (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) (-) ............................
LFT (+) (-)
RFT (+) (-)
Sputum sitologi, CEA, (+) (-) ...........................
FH, ECG, Faal Paru (+) (-)
Foto toraks PA/ Lat (+) (-) ..........................
Bronkoskopi (+) (-) ..........................
CT scan, FNAB guiding CT (+) (-) ..........................
MRI (+) (-)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
(+) (-) ..........................
Obat:
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nyeri (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ................ .............. ................ ............... .................
................ .............. ................ ................ ................
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................. Utama Tumor Paru O 75.7 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................. Penyerta ........................... ......................
Verifikator: Komplikasi .......................... ...................... ..........................
............................ .......................... ...................... ..........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
BRONKIEKTASIS EKSASERBASI AKUT
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............. thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
...................... ............ Rp. .................. ................ ............... .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
......................... (+) (-) ................... ..................... .................... ................... ....................
.......................... (+) (-) ................... ..................... .................... ................... ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) (-) ............................
Sputum BTA, Gram (+) (-) ..........................
LFT (+) (-) ..........................
RFT (+) (-)
GDP, 2 jpp (+) (-)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
..........................
Obat:
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Duduk Jalan
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan Kontrol poliklinik
pemulangan informed consent
Varians ................. ............... ................ ................ ................
................. ............... ................ ................ .................
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................. Utama Bronkiektasis Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
............ eksaserbasi akut
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................. Penyerta ........................... ......................
...........
Verifikator: Komplikasi .......................... ...................... .........................
............................ .......................... ...................... .........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
PNEUMONIA KOMUNITI
2012
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ....................thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat :..................... Kelas: Tarif/hari: Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ Rp ........... ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
............................ (+) (-) . ....................
.......................... (+) (-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap ............................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Hemoglobin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Leukosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Trombosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Granulosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Diff count
Sputum Gram (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Kultur sputum aerob &
sensitiviti obat
LFT
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
SGOT (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
SGPT
RFT
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
BUN (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sr Creatinin
Elektrolit
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Kalium (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Natrium
GDP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
2 jpp
Foto toraks PA/ Lat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
CRP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
IVFD .............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
Injeksi ..................... (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
Obat:
Antibiotik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Simptomatis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .....................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi bedrest bedrest
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak nafas (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ................. ................ ................ ................ .................
. . .
................. ................ ................ ................ .................
.
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................ Utama Pneumonia Komuniti ....................... Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................. Penyerta ........................... ...................... .....................................
...........
Verifikator: Komplikasi .......................... ...................... ...................................... .......................
............................. .......................... ...................... ...................................... .........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
BRONKITIS AKUT (DGN KOMORBID)
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............... thn ................... Kg ................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10: J40 Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
...................... ............ Rp .............. ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya (Rp)
Diagnosis: .............. ................ ................ ............... ................
Penyakit Penyerta
Komplikasi .............. .............. .............. .............. ..............
.............. .............. .............. .............. ..............
Asessmen Klinis
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) ................. ..................... ....................
Konsultasi
(+) (-) ............... .................. ................. ............ ....................
.......................... (+) (-) ............... .................. ............... ............. ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) (-) ....................
Sputum Gram, BTA (+) (-) ....................
Foto toraks PA (+) (-) .....................
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) (-) .....................
IVFD.............cc/hr (+) (-) .....................
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat
(+) (-) ....................
(+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) .....................
(+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi TKTP TKTP
Mobilisasi Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ............... ................ ................ ................ ................
............... ................ ................ ................ ................
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................ Utama Bronkitis Akut Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Penyakit Penyerta
............................ ........................... ...................... Injeksi ..........................
Verifikator: Komplikasi ........................... ...................... ..........................
.........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
EMPIEMA
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .......... thn .............. Kg ......... Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif/hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
...................... ............ Rp ................. ................ ............. .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 5 Biaya (Rp)
Diagnosa:
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Konsultasi
(+) (-) ....................
(+) (-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) (-) .....................
Sputum Gram aerob, anaerob (+) (-) ....................
BTA (+) (-)
LFT (+) (-) ....................
RFT (+) (-)
GDP, 2 jpp (+) (-)
Foto toraks PA/ Lat. (+) (-)
Cairan empiem ( bakteriologi, (+) (-) ..........................
amuba, jamur, kultur + sens.
Antibiotik)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
IVFD.............cc/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Torasentesis (+) (-) ..................
Pasang WSD (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Continous suction (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat:
antibiotik (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Simptomatis (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Chest fisioterapi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Febris (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ................ ............... ............... ............... .................
................ .............. ............... ............... ................
Jumlah Biaya ................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
………………….. Utama Empiema Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................. Penyerta ........................... ...................... Pasang WSD.
Verifikasi: Komplikasi Sepsis ..................... ..................... .....................
............................. Syok ...................... ...................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
ABSES PARU
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .................thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal: ................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat:: ...................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya (Rp)
Diagnosis:
Penyakit Penyerta .............. ............. ............ ............ ............
............. ............. ............ ............ ............
Komplikasi ............. ............ ........... ............ ............
Asessmen Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Klinis
Konsultasi
Anastesi (+) (-) ....................
P. Dalam (+) (-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap (+) (-) ............................
LFT, RFT, GDS, Alb. (+) (-) ...........................
Foto toraks PA dan Lateral (+) (-) ..........................
(+) (-) ..........................
(+) (-)
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
Chest fisioterapi (+) (-) ..........................
Bronkoskopi (+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Obat:
Antibiotik (+) (-) (+) (-) ...........................
Simptomatis (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Febris
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed Kontrol poliklinik
consent
Varians ............ ........... ............. ............. ...........
............ ........... ........... ............. ...........
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
........................... Utama ABSES PARU Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
IVFD 99.2
Nama & Kode Injeksi
DP Penyerta Chest Fisioterapi
……………….
Verifikator: Komplikasi ........................ ...................... ....................
…………………… ........................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
EFUSI PLEURA
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ..............thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: J90 Rencana Rawat: 6 hari
Ruang Rawat:. Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
..................... ............ Rp. ........ ................ ............ ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Biaya Rp.
Diagnosis:
Penyakit Penyerta:
Komplikasi:
Asessmen Klinis:
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi:
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap, kimia darah (+) (-) ............................
Albumin (+) (-)
Sputum BTA, Gram (+) (-) ...........................
Kultur sputum & sensitiviti, (+) (-) ..........................
sitologi
Foto toraks PA/ Lat. (+) (-) ..........................
USG toraks (+) (-)
Analisa cairan pleura (+) (-)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (-) ...........................
Toracosentesis (+) (-) ..........................
(+) (-)
(+) (-)
Obat:
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Batuk (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan
Varians .......... ............ ............. ............. ............
........... ............. ............. ............. ............
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
...................... Utama Efusi Pleura Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP injeksi
........................ Penyerta ........................... ...................... ......................
Verifikator: ........................... ..................... ..................... .....................
………………… Komplikasi ........................ ...................... ...................... ....................
........................... ..................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
PARAPNEUMONIA EFFUSION
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ..............thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat Biaya Rp.
...................... .......... Rp. ................. ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr 6 Hr 7 Hr 8
Diagnosis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .....................
Konsultasi
(+) ....................
(+) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) ........................
Sputum Gram, BTA, kultur (+) .......................
sputum + sens. Tes
LFT (+) .........................
RFT (+)
Albumin (+)
GDP, 2 jpp (+)
Foto toraks PA/ Lat (+) ......................
Analisa cairan pleura (+) ........................
(+)
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) .......................
IVFD.............cc/hr (+) ........................
(+) ......................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Obat:
(+) ........................
(+)
(+) ........................
(+) .....................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Febris
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians
Jumlah Biaya .................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
........................... Utama Parapneumonia C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DP Effusion IVFD 99.2
………………….. Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator:
………………. Komplikasi ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
ASMA BRONKIALE
2012
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 3 (tiga) hari
Ruang Rawat Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
:................. ........ Rp. .............. ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya Rp.
Diagnosa :
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (+) (+) (+) (+)
Konsultasi
(+) (+) (+) (+) (+)
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap (+) (+) (+)
Hemoglobin (+) (+) (+)
Leukosit (+) (+) (+)
(+) (+) (+)
Trombosit (+) (+) (+)
Granulosit (+) (+) (+)
Diff count
Foto Toraks PA /Lateral (+) (+) (+)
(+) (+) (+)
EKG
Faal Paru (+) (+) (+)
(+) (+) (+)
PEFR
Ig E (+) (+) (+)
Sputum Gram (+) (+) (+)
Elektrolit
Na (+) (+) (+)
Ka (+) (+) (+)
Tindakan:
Oxigen …………. l/hr (+) (+) (+)
IVFD ……………… cc/hr (+) (+) (+)
Nabulazer (+) (+) (+)
Obat:
(+) (+) (+)
(+) (+) (+)
(+) (+) (+)
Nutrisi
Mobilisasi Bedrest Duduk
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Pendarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan Kontrol poliklinik
informed consent
Varians
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
....................... Utama Asma Bronkiale C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
........................ Penyerta ........................... ..................
Verifikator: ........................... .................. .....................
.................... Komplikasi ........................ .................. ....................
........................... .................. ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF. PARU RSUD WALED
PPOK EKSASERBASI
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat:. .................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ ..................... ................ ............... .......... hari
Aktivitas Pelayanan Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr 6 Hr 7 Hr 8 Biaya (Rp)
Diagnosis:
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) ....................
Konsultasi (+) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) ............................
Masa (+) ...........................
pembekuan/pendarahan
Gol. Darah, Albumin, (+) ..........................
Globulin
LFT (+) ..........................
LDH (+)
GDP, 2 jpp (+)
Asam urat (+)
CTG, Foto Thoraks (+) ....................
PA, DPI, VC (+)
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) ...........................
Nebuliser (+) ..........................
(+)
Obat:
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) ...........................
(+)
(+) ...........................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome)
Kesadaran
Pendarahan
Syok
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
Varians
Jumlah Biaya .................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................. Utama PPOK Eksaserbasi C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
............
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
......................... Penyerta ........................... ......................
Verifikator: ........................... ..................... .....................
…………………… Komplikasi ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF. PARU RSUD WALED
PNEUMOTHORAKS
2010
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... ............ thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
...................... ............ Rp. ..................... ................ ............... .......... hari
Aktivitas Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr 6 Hr 7 Hr 8 Biaya Rp
Diagnosis:
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
Konsultasi
(+) ....................
(+) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) .........................
...
LFT (+) .........................
.
RFT (+)
GDP, 2 jpp (+)
Sputum gram, BTA (+)
Foto Thoraks PA/Lateral (+) ....................
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) ....................
IVFD.............cc/hr (+) ...................
WSD (+) .....................
(+)
(+)
Obat:
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) ....................
(+)
(+) .....................
(+) ....................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Dudu Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan
k
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Pendarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians
Jumlah Biaya ................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................ Utama Pneumothoraks C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................ Penyerta ........................... ......................
Verifikator: ........................... ..................... .....................
……………….. Komplikasi ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
CLINICAL PATHWAY
SMF. PARU RSUD WALED
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
2012
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .............thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 hari
Ruang Rawat: ..................... Kelas Tarif/hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
............ Rp. ..................... ................ ............... ..........hari
Aktivitas Pelayanan Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr 6 Hr 7 Hr 8 Biaya Rp
Diagnosis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ...................
konsultasi
(+) ....................
(+) ....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah lengkap (+) .....................
Albumin, Globulin (+) .....................
LFT (+) .....................
LDH (+)
GDP, 2 jpp (+)
Asam Urat (+)
Foto Thoraks PA (+) .....................
Tindakan:
Oksigen...........l/m (+) ....................
IVFD.............cc/hr (+) .....................
(+) ....................
Obat
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) ....................
(+)
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Pendarahan
Syok
Pendidikan & rencana Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
pemulangan
Varians
Jumlah Biaya .................
...
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................
Utama Pneumonia C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode Nosokomial IVFD dan injeksi 99.2
DPJP Injeksi
...................... Penyerta ........................... ......................
Verifikator: Komplikasi ........................... ..................... .....................
........................... ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
........................... ...................... ........................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
TUMOR PARU
2012
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5 (lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif / Hari: Tgl. Masuk: Tgl. Keluar: Lama Rawat:
……………… ………. Rp.……………… …………….. …………….. ……… hari
Aktivitas Pelayanan Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Biaya (Rp)
Diagnosis
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Visite (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) .........................
Konsultasi
Bedah (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Anastesi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ....................
Jantung (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap ............................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Hemoglobin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Leukosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Trombosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Granulosit (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Diff count
LFT
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
SGOT (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
SGPT
RFT
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
BUN
Sr Creatinin (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Sputum sitologi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
CEA
GDA (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Elektrolit
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Kalium (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Natrium
FH
ECG
Faal Paru
Foto toraks PA/Lat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Bronkoskopi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
CT Scan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
FNAB guiding CT
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
IVFD.............cc/hr
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Codein Tab 3 x 1 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
Parasetamol 3 x 1 (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ...........................
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) ..........................
Nutrisi TKTP TKTP TKTP TKTP TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil (Outcome)
Kesadaran (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Syok (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol
poliklinik
Varians ............. .................... .................... ................. ..............
...... ......
............. .................... .................... ................. ..............
...... ......
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
............................ ICD 10
............. Utama Tumor Paru O 75.7 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode IVFD 99.2
DPJP Injeksi
............................ Penyerta ....................... .............
Verifikasi: ...................... ............. .................
………………….. Komplikasi ....................... ............. ................
..................... ............. ................
CLINICAL PATHWAY
SMF PARU RSUD WALED
TUMOR MEDIASTINUM
2012
Jl. Prabu Kian Santang No. 04
Waled Kabupaten Cirebon
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................thn ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal: .................. Kode ICD 10: .............. Rencana Rawat: 5
(lima) hari
Ruang Rawat: Kelas: Tarif / hari Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
...................... ............ Rp. ..................... ................ ............... ..........hari
Aktivitas Hr 1 Hr 2 Hr 3 Hr 4 Hr 5 Hr 6 Hr 7 Hr 8 Biaya (Rp)
Diagnosis:
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis
Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) .........................
Konsul ....................
....................
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap ............................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Hemoglobin (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Leukosit (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Trombosit (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+)
Granulosit (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Diff count
Masa pembekuan / (+) ...........................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
pendarahan
Albumin (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Globulin (+) (+) (+)\ (+) (+) (+) (+) (+)
GDA (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
LFT (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
SGOT
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
SGPT
RFT (+)
BUN (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+)
Sr Cr (+) (+) (+) (+) (+)
Elektrolit
(+) (+)
Kalium (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Natrium (+) (+) (+) (+) (+) (+)
LDH (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Asam Urat (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ..........................
Foto Toraks (+) (+)) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
CT SCAN (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
FNAB guiding CT (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
FH (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+))
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
ECG
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Faal Paru (+) (+) (+) (+) (+)\ (+) (+) (+)
Bronkoskopi
A Feto Protein dan CEA (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)\ (+)
LDH (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
HCG (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Tindakan
Oksigen...........l/m (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ...........................
IVFD.............cc/hr (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ...........................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ..........................
(+ (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Obat (+) (+) (+ (+) (+) (+) (+) (+) ...........................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ...........................
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) ..........................
Nutrisi Puasa ML MB MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Jalan Jalan Jalan Jalan Jalan
Hasil (Outcome):
Kesadaran
Pendarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit dan informed consent Kontrol poliklinik
Varians
Jumlah Biaya ....................
Nama Perawat: Diagnosis Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9 CM
................................ Utama Tumor Mediastinum C 56.2 Visite & konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama & Kode DPJP IVFD 99.2
................................ Injeksi
Penyerta ........................... ......................
Verifikator: ........................... ..................... .....................
……………………… Komplikasi ........................ ...................... ....................
........................... ..................... ....................
You might also like
- Matter in Our Surroundings Class 9 Important Questions Science Chapter 1100% (1)Matter in Our Surroundings Class 9 Important Questions Science Chapter 116 pages
- Jadwal Praktek Dokter: (021) 588 0911 Pendaftaran 07:00 - 20:00 (Senin - Sabtu)No ratings yetJadwal Praktek Dokter: (021) 588 0911 Pendaftaran 07:00 - 20:00 (Senin - Sabtu)2 pages
- Self Consolidating Concrete Mix Design (Aci 237) : MaterialNo ratings yetSelf Consolidating Concrete Mix Design (Aci 237) : Material14 pages
- Alkenes and Alkynes: Bettelheim / Brown / Campbell / Farrell / TorresNo ratings yetAlkenes and Alkynes: Bettelheim / Brown / Campbell / Farrell / Torres31 pages
- Clinical Pathway: Rs Medirossa 2 Cibarusah100% (1)Clinical Pathway: Rs Medirossa 2 Cibarusah24 pages
- Clinical Pathway Obs Febris 7 14 HariaaaaNo ratings yetClinical Pathway Obs Febris 7 14 Hariaaaa1 page
- Rumah Sakit Marinir Cilandak Jakarta Selatan Tuberkulosis Paru 2015No ratings yetRumah Sakit Marinir Cilandak Jakarta Selatan Tuberkulosis Paru 20151 page
- Implementasi Case Manager Terhadap Clinical PathwayNo ratings yetImplementasi Case Manager Terhadap Clinical Pathway19 pages
- Clinical Pathway Peritonitis Ec App Perforasi100% (2)Clinical Pathway Peritonitis Ec App Perforasi4 pages
- Analysing and Interpreting Gel Electrophoresis ResultsNo ratings yetAnalysing and Interpreting Gel Electrophoresis Results4 pages
- Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Ke Keterangan: Clinical Pathway100% (1)Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Ke Keterangan: Clinical Pathway4 pages
- SA-522 - ASME BPVC 2021 Sección II Part A-2No ratings yetSA-522 - ASME BPVC 2021 Sección II Part A-26 pages
- Morgan and Mikhail - S Clinical Anesthesiology 7th Edition-66-87No ratings yetMorgan and Mikhail - S Clinical Anesthesiology 7th Edition-66-8722 pages
- Re Revised - SR Iit .Co-Super Chaina Star-II (2023-24) Revision Test Schedule With QP Allotment (Code - Diwali - 11!11!23)No ratings yetRe Revised - SR Iit .Co-Super Chaina Star-II (2023-24) Revision Test Schedule With QP Allotment (Code - Diwali - 11!11!23)4 pages
- Clinical Pathways Dan Sistem Drgs Casemix SMF Jantung & Kedokteran Vaskular Rsud Kota Cilegon 2018 Unstable Angina Pektoris (ICD 10: ..)No ratings yetClinical Pathways Dan Sistem Drgs Casemix SMF Jantung & Kedokteran Vaskular Rsud Kota Cilegon 2018 Unstable Angina Pektoris (ICD 10: ..)3 pages
- Clinical Pathway: DR - Widja Widajaka, SP - OG Ketua Komite MedikNo ratings yetClinical Pathway: DR - Widja Widajaka, SP - OG Ketua Komite Medik11 pages
- Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Ke Keterangan: Clinical PathwayNo ratings yetKegiatan Uraian Kegiatan Hari Ke Keterangan: Clinical Pathway3 pages
- Apendisitis Akut: Clinical Pathways Blud Rs Konawe Selatan Sulawesi TenggaraNo ratings yetApendisitis Akut: Clinical Pathways Blud Rs Konawe Selatan Sulawesi Tenggara2 pages
- Dokter Yang Mengajukan: Lulusan: Tahun LulusNo ratings yetDokter Yang Mengajukan: Lulusan: Tahun Lulus6 pages
- Morbili Rumah Sakit Mulia Amuntai TAHUN 2019: Clinical PathwaysNo ratings yetMorbili Rumah Sakit Mulia Amuntai TAHUN 2019: Clinical Pathways2 pages
- Utilities Manual 400 Steam Boilers: Fig. 400-17 Quick Reference Guide, ASME Code Section 1 (1 of 2)No ratings yetUtilities Manual 400 Steam Boilers: Fig. 400-17 Quick Reference Guide, ASME Code Section 1 (1 of 2)2 pages
- Product and Company Identification: Safety Data SheetNo ratings yetProduct and Company Identification: Safety Data Sheet6 pages
- Subject: Pharmaceutical Organic Chemsitry: S.A.Raja Pharmacy CollegeNo ratings yetSubject: Pharmaceutical Organic Chemsitry: S.A.Raja Pharmacy College28 pages
- JESAUN - Volume 42 - Issue No 5 - Pages 1179-1192No ratings yetJESAUN - Volume 42 - Issue No 5 - Pages 1179-119214 pages
- Course Name: Medicinal Chemistry I Lab Course Code: PHR306No ratings yetCourse Name: Medicinal Chemistry I Lab Course Code: PHR30620 pages
- Mcq-On-Biochemistry - 632da1b8eb25c699476a8433No ratings yetMcq-On-Biochemistry - 632da1b8eb25c699476a843326 pages
- An Investigation of The Phosphate Removal Mechanism by MG - 2020 - Applied ClayNo ratings yetAn Investigation of The Phosphate Removal Mechanism by MG - 2020 - Applied Clay10 pages
- Cercon HT Directions For Use O8bbnbc en 1507No ratings yetCercon HT Directions For Use O8bbnbc en 150712 pages
- Facile Preparation of N-Doped Activated Carbon Produced From Rice Husk For CO2 CaptureNo ratings yetFacile Preparation of N-Doped Activated Carbon Produced From Rice Husk For CO2 Capture12 pages
