Managemen Anemia Renal

Aida Lydia

Divisi Ginjal Hipertensi

KSM Penyakit dalam
RS. Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta
 Definisi Anemia Pada PGK

KDIGO PERNEFRI
• Laki-laki : < 13 g/dL • Laki-laki : < 14 g/dL
• Perempuan: < 12 g/dL • Perempuan: < 12 g/dL
 Kenapa Anemia Renal Penting?
Kualitas hidup menurun
Berbagai Gejala

• Cepat cape, sesak napas, sakit kepala

• Sulit berkonsentrasi

Mortalitas Kardio-
vaskular
• Hct < 27% → RR 1.33 utk mortalitas dibanding
Hct 30-33% • Perburukan angina
• LVH
• Gagal jantung
Fungsi
ginjal
Fishbane S, et al. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):423-35.
Collister D, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017;26(3):214-8.
Akselerasi menuju CKD
 100 4,5
90 18,6 11
29,5 Hemoglobin Makin
80 44,3 Turun Sejalan Dengan
70 21,3 26,8 Laju Penurunan Fungsi Ginjal
Percentage (%)

60,6

60 19,9

50
26,7 Chronic Kidney Disease
23,1 29,3
40 22,3
Japan Cohort Study 2011

30 17,8 (n = 2,930 Non-Dialysis Subjects)

18,6 20,5 Overall,
20 19,1 16,9
11,1 Anemia prevalence = 32.3%
10 10,3 9,4
6,4 8,1 • Subjects on ESA therapy = 13.1%
9,3
0 3,7 2,7 1,1 3,7 3,3 • Subjects on iron therapy = 16.7%

Stage 1-3a Stage3b Stage 4 Stage 5 TOTAL

Akizawa T, et al. Clin Exp Nephrol.

<9 9-10 10-11 11-12 12-13 >=13 2011 Apr;15(2):248-57.
 INDONESIAN
RENAL REGISTRY (IRR)

CKD-Non Dialysis Dialysis

??
24107; 21%

≥ 10 gr/dl
< 10 gr/dl

92372; 79%
 Tantangan Penatalaksanaan Anemia Renal

• Patogenesis anemia renal kompleks

• Diagnosis defisiensi besi yang kompleks
• Sedikit pasien yang mencapai target Hb dengan terapi ESA
Patogenesis Anemia
 CKD: EPO ↓

Iron

Stadium Diferensiasi Eritroid

Shih HM, et al. J Formos Med Assoc. 2018;117(11):955-63.
 Kausa Anemia Renal

Defisiensi
EPO

Defisiensi besi Hiperparatiroid

sekunder
(37-70%)

ANEMIA

Waktu paruh Inflammasi/

Eritrosit
menurun Infeksi

Perdarahan

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

Empat Langkah Managemen Anemia Renal

Transfusi
darah
Terapi ESA

Managemen besi

Singkirkan
penyebab lain
dari anemia

↑
Koreksi terlebih dahulu

I C Mcdougall, 2013
Koreksi Penyebab Anemia Yang Lain Sebelum Mulai Terapi ESA

. Defisiensi besi
. Perdarahan
. Inflamasi dan Infeksi

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

Tantangan Diagnosis Defisiensi besi
 Status Besi
1. Saturasi transferrin: SI/TIBC x 100 %
Cukup: >100 (HD, CAPD). >200 (HD)
2. Feritin: > 200

Defisiensi Besi
Defisiensi besi fungsional Defisiensi besi absolut
• Saturasi transferin turun • Saturasi transferin turun
• Feritin normal • Feritin turun
 Status Besi: Parameter Lain

Inflamasi/Infeksi :
Serum Iron (↓)
TIBC
Feritin serum (↑)

Iron Deficiency:
• % sel darah merah hipokrom : > 6-10%
• Reticulocyte Hemoglobin Equivalent (Ret-He): <29 pg (Flowcitometry)

Mittman N. Am J Kidney 1997

Tatalaksana Defisiensi Besi
The Importance of Iron in CKD

• Defisiensi besi merupakan penyebab terbanyak dari hiporesponsif

ESA
• Kecukupan besi yang adekuat sangat penting agar respons terapi
ESA baik.
• Bila defisiensi besi dikoreksi kadar Hb dapat meningkat sehingga
dapat mengurangi kebutuhan ESA

KDIGO 2012
 Terapi Anemia Defisiensi Besi

• Indikasi :
a. anemia def besi absolut atau fungsional
b. pemeliharaan status besi

• Kontraindikasi :
a. hipersensitifitas terhadap besi
b. gangguan fungsi hati berat
c. iron overload

PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

 Chapter 2 KDIGO Guideline:
Uji coba terapi besi

Bila TSAT is ≤ 30% and ferritin is ≤ 500 ng/ml (≤ 500 mg/l)

1. Tidak dalam terapi ESA

2. Dalam terapi ESA, tapi belum dapat terapi besi

Disarankan uji coba terapi besi (1-3 bulan):

Terapi besi IV untuk CKD-HD
Oral untuk CKD non dialisis

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

 Pasien Dialisis:
Terapi besi Oral atau IV ?

Perhatian terhadapa efek samping besi IV: (infeksi,

anafilaksis, gangguan KV)

Untuk praktis dan aman:

CKD-Nondialisis dan PD: oral , HD: IV

Kenapa pasien HD perlu lebih banyak zat besi?

• Defisiensi besi sering dan berat (Sat transferrin < 12%)

• Risiko kehilangan darah berkelanjutan (blood line, perdarahan GI)
• ↓absorbs besi

Rozen SD, Am J Kidney Dis 2016:68:677

 Terapi Besi Intravena

▪ Pada pasien HD yang mendapat ESA

▪ Contoh: Iron sucrose ( ), Iron dextran

▪ 2 fase: 1.Terapi besi fase koreksi

2. Terapi besi fase pemeliharaaan

PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

 Efek Samping Terapi Besi IV:

1. Reaksi alergi → lakukan anamnesis

2. Syok anafilaktik → siapkan trolley emergensi

3. Antisipasi : Pemberian pertama test dose

Test Dose: Iron Sucrose ( )
• Riwayat alergi?
• Siapkan trolley emergensi
• Edukasi manfaat dan risiko terapi
• Informed consent

1 amp (100 mg) dalam 100 mL NaCl 0.9%

test dose : 25 mg (25 ml) drip dalam 15-30 menit
Bila reaksi : (-)

Lanjutkan (dalam 30 menit)

KONSENSUS PERNEFRI
Lampiran 1
Algoritme Terapi Besi

*Keterangan:
▪ Iron sucrose atau iron
dextran: bila dapat
ditoleransi, dosis 100 mg
diencerkan dengan 100
ml NaCl 0.9%, drip IV 15-
30 menit pada saat HD.
▪ Bila ST <20% dan FS
501-800 ng/ml lanjutkan
terapi ESA dan tunda
terapi besi, observasi
dalam satu bulan. Bila Hb
tidak naik, dapat
diberikan iron sucrose
atau iron dextran 100 mg
satu kali dalam 4 minggu,
observasi 3 bulan.
▪ Bila ST <20% dan FS
>800 ng/ml terapi besi
ditunda. Dicari penyebab
kemungkinan adanya
keadaan infeksi-
25
inflamasi.
 Chapter 2 KDIGO Guideline:

Evaluasi STATUS BESI

• 2.2.1: Evaluasi status besi minimal setiap 3

bulan selama terapi ESA.

• 2.2.2: Test lebih sering bila: baru memulai

terapi ESA atau menaikkan dosis ESA,
pasca pemberian serial terapi, bila ada
perdarahan.

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

 Terapi ESA
(KDIGO 2012)

- Hindari Hb turun < 9.0 gr/dL.

- Mulai terapi ESA bila Hb 9-10 gr/dL

Terapi dapat dipertimbangkan secara

individual, ada pasien yang memerlukan target
Hb lebih tinggi dan mulai terapi lebih awal

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

Erythropoietin Stimulating Agent (ESA)

Short – Acting Agent Long –Acting Agent

Conventional ESA
New ESA
(rHEPO)
•Darbepoietin α
•Erythropoietin α
• CERA
• Erythropoietin β

KDIGO 2012
 Terapi ESA

ESA α, ESA β Darbepoetin

• 50-100 Units/Kg • 0.45mcg/Kg/week or
• 2-3x/week • 0.75mcg/Kg/2 weeks

CERA
Target response at
• 0.6 mcg/Kg/2 weeks initial : Hb  1-2
or
• 50-75 ug/2 weeks
g/dL per month

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

Kidney International (2016) 89, 971–973
 Terapi ESA

Subkutan: Non-dialisis, CAPD

Dapat juga pada HD
IV : Terutama pada pasien HD

Pemberian subkutan: waktu paruh lebih panjang sehingga lebih hemat (32%)

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

Kidney International (2016) 89, 971–973
 Target Terapi ESA
(KDIGO 2012)

Disarankan tidak lebih dari 11.5 g/dl

Rekomendasi target : 10-11.5 g/dL. (PERNEFRI 10-12 g/dL)

Rekomendasi tidak > 13 g/dl.

Evaluasi ulang dosis ESA bila:

• Bila ada efek samping terkait dosis ESA
• Bila pasien mengalami penyakit akut yang bisa menyebabkan ESA
hiporesponsif

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

TREAT and CHOIR Study
Kausa Terapi ESA Hiporesponsif (Resisten)
Correctable Potentially Correctable Non-correctable

B12
& folate Infection and Underdialysis
inflammation
Bone marrow
Iron deficiency Vitamin B12 and
folate deficiency disorder

Bleeding Malnutrition

Hypothyroidism ACE or ARB

Hemoglobino-
Pure red cell aplasia Malignancy pathies

Non-adherence
Hyperparathyroidism

Adapted from KDIGO 2012 and created in BioRender by P. Yuswar and A. Lydia
Transfusi Darah ?
Konsensus PERNEFRI
❖Hindari karena banyak risiko: Infeksi hepatitis B, C,
Malaria, HIV, fluid overload, reaksi transfusi.
❖Indikasi transfusi :
* Hb < 7 g/dl, tidak mungkin terapi EPO
* Hb < 8 g/dl, dengan gejala hemodinamik
* Perdarahan akut dg gejala hemodinamik
* Pre-operatif untuk mencapai Hb 10 g/dl

❖PRC : bertahap, saat HD

❖Target Hb dengan transfusi : 7 – 9 g/dL

PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

Kesimpulan

• Anemia renal merupakan komplikasi CKD yang umum terjadi.

• Anemia renal berhubungan dengan penurunan kualitas hidup, morbiditas dan
mortalitas pasien CKD
• Penyebab utama anemia renal adalah defisiensi eritropoietin, namun banyak
penyebab lainnya yang berkontribusi, terutama defisiensi besi.
• Sebelum memulai terapi ESA, pastikan status besi cukup.
• Transfusi darah hanya diberikan pada keadaan khusus, sesuai indikasi, dengan
mempertimbangkan manfaat dan risiko transfus.
THANK YOU