TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

02-08-2021 3273024108980004 indah permatasari

02-08-2021 3205055002640001 oom

02-08-2021 3205055102640001 saadaah
02-08-2021 3205050401620001 kusmiadi
02-08-2021 3205054408640002 TETI NURYANTI
02-08-2021 3205040106990008 BAYU CHANDRA
02-08-2021 3205046101990006 SALMA A
02-08-2021 3205056702850003 RANI ARIFIN
02-08-2021 3204320310910011 AZIS S
02-08-2021 3205056802700002 IDA GUMBIRA
02-08-2021 3205016706790007 WIDYA A
02-08-2021 3277014805940021 SAFIRA NUR
02-08-2021 3205010704890004 MOCHAMAD RAMDAN
02-08-2021 3205154705940001 SEPTI AN ISA
02-08-2021 3205020109960002 RIZKY HADIE
02-08-2021 367406671252003 TITIK K
02-08-2021 3205023007670001 BENI K
02-08-2021 3205066701990004 ANNISA F
02-08-2021 3205025205030002 RILLA A
02-08-2021 3205011312950002 RANDI K
02-08-2021 3205066604020002 ERNI A
02-08-2021 3205055907520001 NANI SUARNI
02-08-2021 1902011301760001 RAHMAD M
02-08-2021 3205013001020004 L VHAZA Z
02-08-2021 3273010808810001 HENDRA S
02-08-2021 3205050405980001 SITI KULSUM
02-08-2021 3205196201910005 SURYANI
02-08-2021 3305113108850001 HERMAN S
02-08-2021 3205045103990003 BELATAMA
02-08-2021 3205055307720001 NANI S
02-08-2021 3205054511000003 ASTY S
02-08-2021 3205407110970002 FADMI
02-08-2021 3205144709970005 SITI KHODIJAH
02-08-2021 3205056504770004 PURWANTI
02-08-2021 3205022312980006 MUHAMAD ILHAM
02-08-2021 3205050811590004 CECE S
02-08-2021 6371011704960008 M YUSUF
02-08-2021 3205026410890005 NINA NAZIAH
02-08-2021 3207063107910004 ALFIN N
02-08-2021 3276055302810010 NURUL HAYATI
02-08-2021 3205057009680002 EUIS HADIJAH
02-08-2021 3205410511800002 TAUFIK ISKANDAR
02-08-2021 3205011006891004 RUDI N
02-08-2021 3205054403700002 NENI NURYANI
02-08-2021 3205020903730005 DODI MULYADI
02-08-2021 3205016411920005 YELI A
02-08-2021 3205055606650002 LINA PARLINA
02-08-2021 3205052004610004 V8NCENT DJIRIN
02-08-2021 3205051010070003 MOCHAMAD RAKA
02-08-2021 3205050210870004 IHSAN MUNAWAR
02-08-2021 3205052708820003 HERDI HERDIAWAN
02-08-2021 3205190204920004 WIDYA RAHMAN
02-08-2021 3205197004630001 NENI T
02-08-2021 3205052303640001 ASEP H
02-08-2021 3205055502710002 ANI YULIANI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-08-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat

10-02-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-02-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-01-1962 LAKI-LAKI Jawa_Barat
16-08-1964 PEREMPUAN Jawa_Barat
01-06-1999 LAKI-LAKI Jawa_Barat
21-01-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-02-1986 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-01-1991 LAKI-LAKI Jawa_Barat
28-02-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-06-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-08-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
04-06-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat
05-07-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-01-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-12-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-07-1967 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-01-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-12-1995 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-12-1995 LAKI-LAKI Jawa_Barat
26-04-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat
19-07-1952 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-01-1976 LAKI-LAKI Jawa_Barat
30-01-2002 PEREMPUAN Jawa_Barat
08-08-1981 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-04-1988 PEREMPUAN Jawa_Barat
22-01-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-08-1985 LAKI-LAKI Jawa_Barat
11-03-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-07-1972 PEREMPUAN Jawa_Barat
05-11-2000 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-10-1997 LAKI-LAKI Jawa_Barat
01-09-1997 PEREMPUAN Jawa_Barat
25-04-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-12-1998 LAKI-LAKI Jawa_Barat
08-11-1959 LAKI-LAKI Jawa_Barat
17-04-1996 LAKI-LAKI Jawa_Barat
24-10-1989 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-09-1992 LAKI-LAKI Jawa_Barat
13-02-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-09-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
15-07-1990 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-06-1989 LAKI-LAKI Jawa_Barat
04-03-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-03-1973 LAKI-LAKI Jawa_Barat
24-11-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-04-1961 LAKI-LAKI Jawa_Barat
10-10-2008 LAKI-LAKI Jawa_Barat
02-10-1987 LAKI-LAKI Jawa_Barat
27-06-1982 LAKI-LAKI Jawa_Barat
02-04-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
30-04-1963 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-03-1964 LAKI-LAKI Jawa_Barat
15-02-1971 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Garut sekeloa no.49/152c 089659758171

Kab. Garut kp.ciawitsli 083862554213
Kab. Garut griya intan nusa indah d2 081210723045
Kab. Garut JL.PROKLAMASI 081323054047
Kab. Garut JL.PROKLAMASI 081323770239
Kab. Garut PERUM BUMI MALAYU 081222479619
Kab. Garut KP.NARINGGUL 082111444817
Kab. Garut KP.SUDIKA INDAH 0818270286
Kab. Garut BALEENDAH PERMAI 08786518631
Kab. Garut INTAN REGENCY 085157798551
Kab. Garut JL.BANK 081574493079
Kab. Garut PONDOK CIPTA 082119468080
Kab. Garut JL.GN.LUMBUNG SARI 083835343651
Kab. Garut KP.PASIR BATU 089510351902
Kab. Garut PERUM CEMPAKA INDAH 081334589088
Kab. Garut PAMULANG PERMAI 08158797999
Kab. Garut SUMBER CIPTA RESIDEN 082218648205
Kab. Garut KP.SENI BARU 089657502694
Kab. Garut PERUM CEMPAKA INDAH 08112123130
Kab. Garut JL.MAKTAL 082124662315
Kab. Garut KP.PASIR SALAM 089622023754
Kab. Garut KP.CIKOPO 085223666956
Kab. Garut KP.KALIDUNG 0813838541143
Kab. Garut SUKAMENTRI 0995801076244
Kab. Garut JL.GEGER KALONG 089524902121
Kab. Garut KP.PANAWUAN 0895345445733
Kab. Garut KP.KONDANG REGE 087822211616
Kab. Garut KP.BOJONG 083195708986
Kab. Garut KP.NARINGGUL 088200077477
Kab. Garut KP.SUKASIRNA 08112335105
Kab. Garut JL.PATARUMAN 082217796849
Kab. Garut CIBACANG 083827286121
Kab. Garut KP.CITIMBIR 082122657702
Kab. Garut KP.MEKARWANGI 081912303467
Kab. Garut KP.PALEDANG 08231904668
Kab. Garut KOMP.BALEENDAH 087718243939
Kab. Garut JL.MUHAJIRIN 081393765054
Kab. Garut KP.SINDANG GALIH 085323076136
Kab. Garut DUSUN SUKAJAYA 082117227797
Kab. Garut KP.CIBODAS 082321571981
Kab. Garut PERUM JAYA ASRI 083830823249
Kab. Garut KP.BEBEDAHAN 082268583972
Kab. Garut JL.PASUNDAN 082115052055
Kab. Garut PERUM BUMI ASRI 08382530644
Kab. Garut PERUM OMA INDAH 085323633909
Kab. Garut JL.CAKRABUANA 088222462405
Kab. Garut JL.MERDEKA 085353433400
Kab. Garut JL.MERDEKA 085320888180
Kab. Garut JL.SUBYADINATA 085289061413
Kab. Garut JL.CANDRAMERTA 0811230221
Kab. Garut JL.MERDEKA 081321141000
Kab. Garut KP.PASANGGRAHAN 08814030999
Kab. Garut KP.PASANGGRAHAN 08829484921
Kab. Garut KP.RANCABOGO 081214421408
Kab. Garut GRIYA INTAN PATARUMAN 0811729998
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80
70
80
80
80
80
70
70
70
70
80
80
80
70
80
70
70
80
80
70
70
80
80
80
70
70
70
70
70
80
80
80
80
80
80
70
70
80
70
80
80
80
70
70
80
80
80
70
70
70
80
80
80
80
80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA