UPTD

TGL MASUK RS : ………………………………………………………………. NO. RM : ……………………………

TGL MASUK ICU : ………………………………………………………………. NAMA : ……………………………
TGL OBSRVASI : ………………………………………………………………. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / WANIT
HARI KE : ………………………………………………………………. TGL LAHIR : ……………………………
NO BED : ……………………………………………………………….

JAM 07 08 09

HR T RR NIBP

200 41 100 250

180 40 90 225

160 39 80 200

140 38 70 175

H 120 37 60 150
E
M
100 36 50 125
E
M
100 36 50 125

O 80 35 40 100

D 60 34 30 75

I 40 33 20 50

N 20 32 10 25

A 0 31 0 0

M IBP CO CVP PAP

I 250 10 25 50

K 200 8 20 40

150 6 15 30

100 4 10 20

50 2 5 10

0 0 0 0

GAMBARAN EKG
 GAMBARAN EKG
SATURASI O2 / EtCO2
GLASGOW COMA SCALE E M V
KESADARAN
Reaksi Cahaya dan Ukuran Pupil : Kanan/Kiri

❶❷❸❹❺❻❼ ❽❾❿
- CPOT, NRS
SKALA NYERI : - NIPS, FS Dumpty, Morse
Humpty
NILAI
Kategori
RESIKO JATUH
BRADEN SCALE

MODE
RR SETTING / AKTUAL
V I:E RATIO
E TV SETTING / AKTUAL
N MV SETTING / AKTUAL
T PC/PS
I
PEEP
L
A Fi02
S PEAK / PLATEU PRESSURE
I ETT/TC : DIAMETER/KEDALAMAN

T
CA CM CA CM CA
R I
A
N II
S
F III
C U
S
I
IV
JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF
A M
ORAL
ENTERAL
I A
K
A
N

R JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF

A
N
P
A
M R
E
A N
T
S E
R
 P
A
M R
E
A N
T
S E
R
U A
L
K

JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF

KUMULATIF

: URINE
C K : NGT
A E : BAB
I L : I DRAIN
R U II
A A III
N R IWL
JUMLAH 1 JAM / KUMULATIF

KESEIMBANGAN CAIRAN

Nama Aturan Pakai &

Dokter
Nama Obat, Kekuatan dan Bentuk Sediaan Rute
Pemberi
Intruksi Pemberian

C
A
T
A
T
A
N

P
E
N
G
O
B
A
T
A
N
 O
B
A
T
A
N

DAFTAR SINGKATAN : CO : (Cardiac Output) FIO2

CPOT : (Critical Care Pain Obsevation Tool) ETCO2
CS : (Comport Scale) FS
CVP : (Central Venous Pressure) HR
CM : (Cairan Masuk) I:E
CA : (Cairan Ada)

ISI KOLOM JAM DENGAN : ✓ : Tanda jam pemberian obat ✓ :

✓ : Tanda obat sudah diberikan T :
A :
 LEMBAR OBS
INSTALASI RAW
UPTD RSUD KESEHATAN KER
…………………………………………………………………………………… BB : ………………………………………………………………………….Kg
…………………………………………………………………………………… TB : ………………………………………………………………………….Cm
LAKI-LAKI / WANITA KIRIMAN DARI : ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………… CARA BAYAR : ……………………………………………………………………………….

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA
Aturan Pakai & Verifikasi
Tgl Mulai & Tgl Stop & Apoteker (Cap
Rute
Paraf Dokter Paraf Dokter
Pemberian & Paraf)
07 08 09 10 11 12
FIO2 : (Fraksi Inspirasi Oksigen) IBP : (Invasive Blood Pressure) PAP : (Pulmonary Arter
ETCO2 : (End Tidal CO2) IWL : (Insessible Water Loss) PC : (Pressure Control
FS : (Face Scale) MV : (Minute Volume) PEEP : (Positive End Exp
HR : (Heart Rate) NIBP : (Non Invasive Blood Pressure) PS : (Pressure Suppor
I:E : (Inpirasi : Ekspirasi) Ratio NRS : (Numeric Rating Scale) RASS : (Richmond Agitati

: Mulai Obat Kontinus diberikan V : Obat kontinus di stop

: Bila obat tidak diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan ditundanya pemberian obat
: Reaksi alergi ESO : Reaksi Efek samping obat
R OBSERVASI ICU
SI RAWAT INTENSIF
N KERJA PROVINSI JAWA BA
……………………………….Kg DIAGNOSA : …………………………………………………………………………………………… APACHE II SCORE
……………………………….Cm …………………………………………………………………………………………… RAMSAY SCORE
……………………………………. DPJP : …………………………………………………………………………………………… RASS SCORE
……………………………………. dr Konsulen : …………………………………………………………………………………………… SOFA SCORE
……………………………………………………………………………………………

18 19 20 21 22 23 24 01 02 03
CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA
 JAM
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 (Pulmonary Artery Pressure) RR : (Respiatory Rate)
(Pressure Control) SOFA : (Sequential Organ Failure Assessment)
(Positive End Expratory Pressure) T : (Temperature)
(Pressure Support) TV : (Tidal Volume)
(Richmond Agitation And Sedation) IV : (Intra Venous)

TAP : Tidak ada persediaan obat

erian obat
WA BARAT
ACHE II SCORE : ………………………………………………………………………………
MSAY SCORE : ………………………………………………………………………………
SS SCORE : ………………………………………………………………………………
FA SCORE : ………………………………………………………………………………

03 04 05 06
CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM
24 01 02 03 04 05 06
 CATATAN KEPERAWATAN JAM
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Personal Hygiene
Oral Hygiene
Perineal Hygiene
Suction
Posisi/Mobilisasi
Postural Drainase
Nutrisi Enteral
Nebulasi
Woundcare/Stoma Care/ Dressing
Manajemen Resiko Jatuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jumlah Cairan : ………………. cc /24 Jam Berat Badan : Kg

1. Parenteral : ………………. cc Nutrisi :
2. Obat-obatan : ………………. cc Kalori : ……………….. Kcal/KgBB
3. Nutrisi : ………………. cc : ……………….. KKal/24 Jam
4. Transfusi : ………………. cc Komposisi :
Balance Cairan : ………………. cc KH : ………… gr/KgBB/24 Jam
: ………… gr/Hari
Lemak : ………… gr/KgBB/24 Jam ( %)gr/Hari
Protein : ………… gr/KgBB/24 Jam ……… gr/Hari

(Di
Jam Awal Penulisan Dokter Jam Awal Penulisan Dokter
Awal Penulisan Profesi Lain Awal Penulisan Profesi La
 JAM
18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 BUNDLE VAP
KOMPONEN Ya Tidak
Pemasangan
Pagi
Teknik asepti
Head Up 30-45o
Apakah kate
Sore
Posisi urine
menyentuh
Pagi
Hand Hygien
Oral Hygiene
kateter
Sore
Meatal care
Fiksasi Katet
Evaluasi Sedasi Pagi
Kosongkan u
UNJANG Profilaksi DVT Pagi
Closed Syste
Aliran urine

Profilaksi Peptic Ulcer Pagi

Pagi Paraf / Nama

Sore Paraf / Nama

CAIRAN DAN NUTRI

Masalah : SSP / Jantung / Resp / Renal / Sak. Pencernaan / Hepar / Metabolisme
Status Nutrisi : Oral / Enternal / Kombinasi / Parenteral
Cara Pemberian Jenis Cairan Karbohid
Enteral 1
2
Parental 1
2
m( %)gr/Hari 3
m ……… gr/Hari 4

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

(Di tulis berdasarkan prinsip S-O-A-P, S-O-A-P-I-E-R, atau
nulisan Dokter Jam Awal Penulisan Dokter
Awal Penulisan Profesi Lain Awal Penulisan Profesi La
 BUNDLE CARE
BUNDLE ISK BUNDLE CVC / IV CATHETER / PICC
Komponen Ya Tidak Komponen
Pemasangan sesuai indikasi Kebutuhan penggunaan CVC
Teknik aseptik dan APD yang tepat Mencuci tangan
Apakah kateter masih dibutuhkan Tempat Insersi Kateter
Posisi urine bag lebih rendah dari Bladder dan tidak - Suhu > 38oC
menyentuh lantai - Nyeri
Hand Hygiene dan gunakan Glove saat menanganin - Kemerahan
kateter - Bengkak
Meatal care secara rutin - Pus
Fiksasi Kateter
Penggantian dan Monitoring Balutan Insersi
Kosongkan urine bag < 2/3 penuh
Closed System Penggantian Berkala
Aliran urine lancar - Infus Set
- Three Way
- Valve Konektor

Paraf / Nama Paraf / Nama

DAN NUTRISI TINDAKAN

etabolisme Endotracheal Tube
Tracheostomy Tube
Karbohidrat Lemak Protein Tubing Ventilator
Nasogastric Tube
Central Venous Catheter/PICC
Close Suction
Arteri Line Catheter
Dower Catheter
Infus Perifer

NTEGRASI
P-I-E-R, atau A-D-I-M-E)
nulisan Dokter Jam Awal Penulisan Dokter
wal Penulisan Profesi Lain Awal Penulisan Profesi Lain
 Verififkasi DPJP

(…………………………………………………...)
Tandatangan dan Nama Jelas
CVC / IV CATHETER / PICC
onen Ya Tidak
CVC

ring Balutan Insersi

Nama

TINDAKAN Pemasangan Ke Hari Ke

racheal Tube
eostomy Tube
g Ventilator
astric Tube
al Venous Catheter/PICC
Suction
Line Catheter
r Catheter
Perifer
ain
Verififkasi DPJP

……………………………………...)
angan dan Nama Jelas