Metode Penelitian Nyeri
Metode Penelitian Nyeri
Metode Penelitian Nyeri
PENELITIAN
Efek Blok Transversus Abdominis Plane Teknik Landmark Terhadap
Kebutuhan Analgetik Pascabedah Herniorafi
* Bagian Anestesi, Terapi Intensif, dan Manajemen Nyeri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RS dr. Wahidin Sudiro-
husodo Makassar
Korespondensi/Correspondence: asdarinanur@yahoo.com
ABSTRACT
Background: The transversus abdominis plane block is a safe, easy, and effective
technique to provide the postoperative analgesia in surgery involving the anterior
abdominal wall.
Objective: To assess the effect of TAP block landmark technique on the analgesic
requirement postoperative herniorrhaphy.
Methods: This is a single blind clinical trial. This study was conducted on 44 male
patients, aged between 18 and 60 years, with the ASA physical status of I-II, and the
IMT of 18-24, and undergoing the elective herniorrhaphy surgery with the spinal
anesthesia. The subjects were divided in two groups: the TAP group (n = 22) who
received the TAP block of 20 ml of bupivacaine 0.25 % plus the epinephrine of
1:200.000 after completing the surgery, and the control group (n = 22) who did not
receive the TAP block. All the patients received 15 mg of meloxicam suppositories and
tramadol of 0.1 mg/kg via continous infusion at the end of the surgery. The pain
assessment was done using the Numeric Rating Scale ( NRS ), and when the NRS
reached 4, the fentanyl 0.5 mcg/kg was given as a rescue. The first rescue time and the
total fentanyl requirement for 24 hours after the surgery was recorded.
Results:. The research results revealed that the first rescue time was longer in the TAP
group compared to the control group (17.81 ± 7.62 compared to 9.15 ± 8.12 hours;
p<0.0001). The total fentanyl required in 24 hour period was less in the TAP group
compared to the control group (9.21 ± 13.59 vs. 30.88 ± 20.39 mcg; p=0.02).
Conclusion: The TAP block as a component of a multimodal analgesic regimen
provides a longer analgesia compared to control and has a high opioid sparing effect.
Keywords:herniorrhaphy, landmark technique, TAP block .
ABSTRAK
Latar Belakang: Blok transversus abdominis plane (TAP) adalah teknik yang aman,
mudah, dan efektif untuk memberikan analgesia pascabedah pada operasi yang
Volume VII, Nomor 2, Tahun 2015
Volume VII, Nomor
Terakreditasi DIKTI 2, Tahunmasa
dengan 2015berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 89
Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
Jurnal Anestesiologi Indonesia
PENDAHULUAN
Operasi koreksi hernia inguinalis sampai 54%.Faktor resiko pascabedah
merupakan salah satu operasi yang ser- meliputi intensitas nyeri dan akibat pe-
ing dilakukan oleh ahli bedah.1 Nyeri nanganan analgesic yang tidak ad-
setelah herniorafi inguinalis dapat se- ekuat.3 Mencapai kontrol nyeri yang
dang sampai berat. Hal ini memperlam- ideal masih merupakan tantangan kare-
bat pemulihan pasien dan na analgesia pascabedah yang tidak ad-
mempengaruhi lama perawatan di ru- ekuat merupakan penyebab tersering
mah sakit.2 Nyeri kronik setelah her- ketidakpuasan pasien. Analgesia pas-
niorafi adalah masalah serius dan jarang cabedah yang efektif penting untuk ken-
dilaporkan. Tingginya skor nyeri pada yamanan pasien, mencegah komplikasi
hari-hari pertama setelah herniorafi di- respirasi dan kardiovaskuler, dan mem-
hubungkan dengan kejadian nyeri bantu mobilisasi dini setelah operasi.4
kronik. Terapi nyeri yang tidak adekuat Nyeri pascabedah telah dikelola me-
merupakan faktor resiko terjadinya lalui berbagai cara dengan efek samping
nyeri kronik setelah operasi hernia. In- masing-masing. Secara historis, opioid
sidens nyeri kronik bervariasi dari 0
90
Jurnal Anestesiologi Indonesia
merupakan analgesik yang paling ser- telah digunakan untuk kontrol nyeri
ing digunakan. Akan tetapi, opioid ser- setelah operasi ginekologik dan abdo-
ing dihubungkan dengan efek samping men, termasuk seksio sesarea, operasi
yang tergantung dosis, antara lain mual, usus, kolesistektomi, atau prostatektomi
muntah, pruritus, sedasi, dan depresi retropubik.6
nafas. Obat antiinflamasi nonsteroid Blok TAP dengan teknik landmark
tidak menyebabkan sedasi dan depresi dapat memberi efek blok sensorik dari
nafas, akan tetapi dihubungkan dengan T7 sampai L1.Blok TAP bilateral yang
efek samping serius seperti perdarahan dilakukan pada seksio sesarea dan
saluran cerna dan gangguan ginjal. Pa- reseksi usus besar mengurangi nyeri
da dasarnya teknik analgesik harus pascabedah dan mengurangi dosis
aman, efektif dan tidak mempengaruhi morfin yang diberikan hingga 50%.7
kemampuan untuk bergerak. Analgesia Blok TAP unilateral dengan cara yang
multimodal kemungkinan besar dapat sama pada apendektomi terbuka
mencapai tujuan ini. Penggunaan obat menunjukkan bahwa dosis morfin dapat
anti-inflamasi nonsteroid dan teknik dikurangi hingga 50%.8
anestesi lokal dapat bermanfaat untuk Blok TAP secara khusus men-
mengurangi kebutuhan opioid.4 ganestesi persarafan somatik dinding
Komponen bermakna nyeri setelah abdomen bawah, blok ini dapat
operasi abdomen berasal dari insisi digunakan untuk analgesia pascabedah
dinding abdomen. Blok transversus ab- pada operasi repair hernia inguinalis.2
dominis plane (TAP) adalah pendekatan Penelitian Kim et al pada blok TAP
melalui trigonum lumbal Petit untuk dengan panduan ultrasonografi untuk
menghambat aferen saraf sensorik dind- operasi laparoskopi repair hernia
ing abdomen. Untuk mencapai efek ekstraperitoneal menjumpai bahwa skor
anestetik pada luka operasi di dinding nyeri saat batuk dan istirahat serta
abdomen, sejumlah besar anestetik lo- kebutuhan fentanil berkurang pada ke-
kal diinjeksikan ke dalam ruang TAP; lompok yang mendapatkan blok TAP
suatu ruang anatomis di antara otot ob- dibanding kelompok kontrol.2 Salman
likus internus dan transversus abdomi- et al melakukan penelitian mengenai
nis. Blok TAP bekerja dengan meng- blokTAP dengan teknik semiblind pada
hambat persarafan torakolumbal (T6- pasien yang menjalani operasi repair
L1) yang menginervasi kulit, otot, dan hernia inguinalis dan mendapatkan bah-
sebagian peritoneum pada dinding ante- wa blok TAP mengurangi skor nyeri,
rior abdomen.5 Distribusi langsung dari konsumsi analgetik dan kebutuhan
tempat injeksi ke saraf-saraf dinding morfin 24 jam pascabedah.Blok TAP
anterior abdomen memungkinkan mengurangi nyeri hingga 24 jam pas-
kontrol nyeri lokal dengan efek cabedah repair hernia. Efek farma-
samping sistemik minimal. Blok ini kologik bupivakain tidak dapat diharap-
92
Jurnal Anestesiologi Indonesia
94
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Tabel 2. Jumlah pasien yang mendapat rescue fentanyl dalam 24 jam pertama pada kedua ke-
lompok
Kelompok Kelompok
Waktu Pengamatan TAP Kontrol
n=22 n=22
T0 (jam 0-6) 0 16
T1 (jam 6-12) 8 7
T2 (jam 12-18) 1 0
T3 (jam 18-24) 0 0
Kelompok Kelompok
n=22 n=22
1 kali 9 11
2 kali 0 6
Tabel 5. Perbandingan jumlah kebutuhan fentanil selama 24 jam pascabedah pada kedua ke-
lompok
Kelompok Kelompok
TAP Kontrol
Variabel P
n=22 n=22
Mean ± SD Mean ± SD
Jumlah kebutuhan
9,21 ± 13,59 30,88 ± 20,39 0,02
fentanil 24 jam
96
Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pada penelitian ini, waktu yang diper- lompok kontrol (274 ± 22,9 menit).12
lukan untuk mendapatkan analgetik tamba- Pemanjangan efek analgesik blok TAP
han pertama lebih lama pada kelompok yang mungkin berhubungan dengan fakta bahwa
mendapatkan blok TAP (17,81 ± 7,62 jam) vaskularisasi TAP relatif kurang, karena itu
dibanding kelompok kontrol (9,15 ± 8,12 klirens obat lebih lambat. Tidak diketahui
jam). Perbedaan ini dianggap bermakna bagaimana tingkat absorbsi sistemik dan re-
secara statistik (p<0,0001). Hasil penelitian distribusi ke dinding abdomen berperan ter-
ini sesuai dengan beberapa penelitian sebe- hadap efek anestetik.Latzke et al melakukan
lumnya. Penelitian pada pasien yang men- penelitian dengan teknik mikrodialisis untuk
jalani histerektomi total menemukan bahwa mengukur kadar ropivakain dalam plasma
waktu pertama kali pasien membutuhkan setelah injeksi 150 mg ropivakain melalui
morfin tambahan lebih lama pada pasien blok TAP. Pengukuran dilakukan pada dind-
yang mendapatkan blok TAP dibanding ke- ing abdomen di kranial tempat injeksi (di
lompok kontrol (nilai rerata 45 menit ber- bawah kosta 12), di kaudal tempat injeksi (di
banding 12,5 menit).Penelitian Sivapurapu atas krista iliaka), dan jaringan otot skelet
membandingkan blok TAP dengan infiltrasi dari paha kontralateral. Ditemukan bahwa
langsung anestetik lokal pada luka operasi konsentrasi pada kedua kompartemen abdo-
ginekologi abdomen bawah dan didapatkan men lebih tinggi (di kranial tempat injeksi
bahwa waktu rescue analgetik pertama lebih 240 ± 409,1 µg/ml; di kaudal 86,18 ± 133,50
lama pada kelompok TAP (148 ± 46,7 menit) µg/ml) dibanding plasma (5,1 ± 1,0 µg/ml)
dibanding kelompok infiltrasi (85,38 ± 38,07 atau jaringan perifer (1,1 ± 1,2 µg/ml). Kon-
menit).11Penelitian Owenyang melakukan sentrasi rata-rata ropivakain yang tinggi pada
blok TAP semiblind pada operasi seksio ses- dinding abdomen mendukung konsep topikal
area juga menunjukkan hasil yang sama. blok TAP.6
Penelitian tersebut menemukan bahwa waktu Penelitian ini memperlihatkan bahwa
rescue pertama untuk kelompok blok TAP kebutuhan fentanil total selama 24 jam pas-
lebih lama (790 ± 62,8 menit) dibanding ke-
cabedah lebih sedikit pada kelompok yang skor nyeri dan kebutuhan analgetik.15 Blok
mendapatkan blok TAP (9,21 ± 13,59 µg) TAP bermanfaat menghambat nyeri dengan
dibanding kelompok kontrol (30,88 ± 20,39 blok somatosensorik pada tempat insisi.
µg). Perbedaan ini bermakna secara statistik Akan tetapi, pada operasi kolesistektomi
(p<0,05). Secara keseluruhan, blok TAP atau apendektomi, pasien mengalami nyeri
mengurangi kebutuhan fentanil sampai 70%. viseroperitoneal sebelum pembedahan dan
Hasil ini sesuai dengan beberapa penelitian kemungkinan sudah diberi terapi di klinik
sebelumnya yang menunjukkan bahwa kon- primer setempat atau ruang gawat darurat.
sumsi morfin pascabedah berkurang secara Karena alasan ini, kondisi preoperatif
bermakna dengan pemberian blok TAP, pasien dan penanganan seperti durasi atau
berkisar 33% sampai 74%. intensitas nyeri, peresepan OAINS atau
Hasil penelitian ini sesuai dengan opioid mempengaruhi efek blok TAP. In-
penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh sisi yang relatif kecil dengan ukuran 2 sam-
Salman et al,yang membandingkan blok pai 3 cm juga mempengaruhi efikasi blok
TAP semiblind menggunakan bupivakain TAP.
0,25% dengan infiltrasi plasebo pada pasien Griffith et al,melakukan penelitian pada
yang menjalani operasi repair hernia ingui- 65 pasien yang menjalani operasi kega-
nalis. Dibandingkan plasebo, blok TAP men- nasan ginekologik dengan terapi standar
gurangi penggunaan opioid pascabedah dan (parecoxib, asetaminofen, dan morfin) dit-
asetaminofen intravena selama 24 jam pas- ambahkan blok TAP dengan panduan USG
cabedah.9Penelitian juga dilakukan oleh Mi- menggunakan ropivakain. Dari hasil
lone et alyangmembandingkan blok TAP penelitian ini blok TAP gagal memberikan
dengan panduan USG menggunakan levobu- manfaat terhadap analgesia multimodal.
pivakain 0,5% ditambahkan anestetik lokal Tidak ada perbedaan bermakna antara
konvensional dengan anestetik lokal konven- kedua kelompok dalam hal konsumsi
sional tunggal pada operasi repair hernia. morfin 24 jam pertama, skor nyeri, kenya-
Secara bermakna, lebih sedikit pasien yang manan pasien, ataupun insidens muntah
membutuhkan rescue analgesik dibanding- dan pruritus.16 Temuan ini berbeda dengan
kan kelompok kontrol.Kedua penelitian ini literatur-literatur terbaru. Efek negatif
menunjukkan bahwa blok TAP ada kaitannya yang dijumpaimungkin disebabkan oleh
dengan kurangnya rescue analgesia diband- kombinasi berbagai faktor seperti tingginya
ing kelompok kontrol.13 insidens obesitas pada populasi penelitian
Tidak ada perbedaan analgesik postop- yang berpotensi terjadinya kegagalan blok,
eratif antara blok TAP dan kelompok kontrol rentang umur yang besar, dan fakta bahwa
pada operasi laparoskopi apendektomi 18 dari 65 pasien dengan insisi di atas um-
anak.14 Penelitian Ortiz et bilikus. Beberapa kasus melibatkan manip-
al,membandingkan blok TAP dan infiltrasi ulasi organ lebih banyak dan diseksi yang
anestetik lokal di tempat insersi trokar pada menyebabkan nyeri viseral lebih besar, se-
operasi laparoskopi kolesistektomi dan mere- mentara di sisi lain blok TAP hanya efektif
ka menemukan bahwa tidak ada perbedaan memberikan analgesia untuk komponen
98
Jurnal Anestesiologi Indonesia
100
Jurnal Anestesiologi Indonesia