Caries Ecology Revisited: Microbial Dynamics and the Caries Process.

Abstract

In this essay we propose an extension of the caries ecological hypothesis to

explain the relation between dynamic changes in the phenotypic/genotypic
properties of plaque bacteria and the demineralization/remineralization balance of
the caries process. Dental plaque represents a microbial ecosystem in which non
mutans bacteria (mainly non-mutans streptococci and Actinomyces ) are the key
microorganisms responsible for maintaining dynamic stability on the tooth surface
(dynamic stability stage). Microbial acid adaptation and subsequent acid selection
of ‘low-pH’ non-mutans bacteria play a critical role for destabilizing the
homeostasis of the plaque by facilitating a shift of the demineralization/
remineralization balance from ‘net mineral gain’ to ‘net mineral loss’ (acidogenic
stage). Once the acidic environment has been established, mutans streptococci
and other aciduric bacteria may increase and promote lesion development by
sustaining an environment characterized by ‘net mineral loss’ (aciduric stage).
Hence, high proportions of mutans streptococci and/or other aciduric bacteria may
be considered biomarkers of sites of particularly rapid caries progression. This
cascade of events may change the surface texture of caries lesions from smooth to
rough (enamel) or hard to soft (dentin). These clinical surface features can be
reversed The dental biofilm supports a ‘micro ecosystem’ of bacteria that exhibit a
variety of physiological characteristics. In particular, the production of acid resulting
from sugar metabolism by these bacteria and the subsequent decrease in
environmental pH is responsible for demineralization of the tooth surface and
formation of dental caries. Much research has suggested that mutans streptococci
(MS) are the major pathogens of human dental caries. This is because, first, MS
are frequently isolated from cavitated caries lesions; second, MS induce caries
formation in animals when fed a sucrose rich diet; third, MS are highly acidogenic
and aciduric and fourth, MS are able to produce wáter insoluble glucan, which
promotes bacterial adhesion to the tooth surface and to other bacteria. A
systematic literature review by Tanzer et al. [2001] confirms a central role of the
MS in the initiation of dental caries on enamel and root surfaces. However, some
recent studies indicate that the relationship between MS and caries is not absolute:
high proportions of MS may persist on tooth surfaces without lesion development,
and caries can develop in the absence of these species [Nyvad, 1993; Bowden,
1997; Aas et al., 2008]. Under such circumstances, it is suggested that acidogenic
and aciduric bacteria other than MS, including ‘low-pH’ non-MS and Actinomyces
are responsible for the initiation of caries. Recent molecular analyses have
strengthened this concept by showing that the microflora associated with white
spot lesions is more diverse tan hitherto appreciated and that novel phylotypes and
species including A. gernesceriae, A. naeslundii, and A. israelii as well as a broad
range of non-MS and Veillonela spp. may also play a role. Since all the bacteria
that have been associated with caries belong to the normal microflora of the oral
cavity, dental caries has been described an endogenous infection. Endogenous
infections may occur when members of the resident floraobtain a selective
advantage over other species whereby the homeostatic balance of the biofilm is
disturbed. Therefore, an ecological hy pothesis is attractive. Concurrently with
these changes in the interpretation of the microbial etiology of caries, novel
concepts have evolved around the caries process itself. Thus, there is a growing
awareness that caries lesions can be managed by non operative interventions.
Moreover, it has been demonstrated that the effect of such interventions is
reflected in the clinical appearance and activity of the lesions. So far, these clinical
and microbiological advances have not been integrated into a comprehensive
concept that may broaden our understanding of caries. Given these circumstances,
the aim of this paper is to revisit the ‘ecological plaque hypothesis’ pioneered by
Carlsson [1986] and Marsh [1994, 2003] and to clarify the relation ship between
the ecological succession of bacteria in dental plaque and the caries process.

Recent Concepts of the Caries Process

Dental caries has been described as a chronic disease that progresses slowly in
most individuals. The disease is seldom self limiting and, in the absence of
treatment, caries progresses until the tooth is destroyed. The localized destruction
of the hard tissues, often referred to as the lesion, is the sign or symptom of the
disease. Lesion progression is often depicted on a linear scale ranging from initial
loss of mineral at the ultrastructural level to total destruction of the tooth. In reality,
however, caries lesion development is a highly dynamic series of processes with
alternating periods of progression and arrest/regression. Lesion progression may
be arrested at any stage of lesion development, even at the stage of Frank
cavitation, provided the local environ mental conditions, e.g. biofilm control and
topical fluoride exposure, are favorable. Hence, the clinical stages of caries
represent nothing but historical signs of past caries experience. What may be
perceived clinically as an ‘incipient’ or ‘early’ lesion may in reality turn out to be an
‘aged’ established lesion that has been present in the oral cavity for months or
years. Likewise, carious cavities may have experienced major differences in their
history in the oral cavity. Changes in the progression rate of caries are associated
with alterations of the surface features of the lesions, active non-cavitated enamel
lesions being dull and rough and inactive non-cavitated enamel lesions being shiny
and smooth. These clinical distinctions have been shown to provide a reliable and
valid classification of caries lesion activity. Furthermore, such classification has
offered novel information about caries lesión transition patterns and served as a
useful basis of selecting high-risk patients in randomized clinical trials. There fore,
when trying to understand the clinical dynamics of caries, assessment of the
surface texture of lesions may be a more sensitive parameter than merely
assessing the stage of severity of a lesion as revealed by the presence or absence
of a cavity. From a biochemical point of view, the caries process is much more
complex. Metabolic processes are constantly taking place in the dental plaque as a
result of microbial activity, and this is reflected by continuous, rapid fluctuations in
plaque pH, both when the plaque is starved and fed. Hence, any clinically sound or
carious tooth surface that is covered by an undisturbed plaque may experience
minute mineral losses and mineral gains depending on the metabolic status of the
microflora. The key point is that only when the cumulative result of the de- and
remineralization processes produces a net mineral loss over time may a caries
lesión develop or progress. Such situations are likely to occur when there is a drift
of pH in the biofilm, e.g. as a consequence of increased carbohydrate availability or
reduced salivary clearance. By contrast, when the integrated de and
remineralization processes result in a net mineral gain over time, this may lead to
deposition of minerals in the tooth surface and arrest of lesion development. This
explains why the caries process has been regarded as a ubiquitous and natural
phenomenon. Because of the constantly metabolically active biofilm, these
processes cannot be prevented, but they can be controlled to the extent that caries
does not appear clinically. This new microdynamic concept of caries suggests that
an updated explanation of the microbial ecology of caries must take into
consideration that the caries activity may change over time in response to pH drifts
in the biofilm.

Microbial Characteristics and the Caries Process

Distribution of MS and Non-Mutans Bacteria in Supragingival Dental Biofilm at

Clinically Healthy Sites and in Carious Lesions

In situ studies have shown that the initial colonizers of newly cleaned tooth
surfaces constitute a highly selected part of the oral microflora, mainly S. sanguinis
, S. oralis and S. mitis 1. Together, these three streptococcal species may account
for 95% of the streptococci and 56% of the total initial microflora. Surprisingly, MS
comprise only 2% or less of the initial streptococcal population, irrespective of the
caries activity of the individual. These observations imply that the vast majority of
the early colonizers on teeth belong to the ‘mitis group’. These bacteria as well as
other viridans group streptococci, except for the MS, are often referred to as the
non-MS, which are genetically distinguished from the MS that belong to the
‘mutans group’. As the microflora ages it shifts from Streptococcus -dominant to
Actinomyces- dominant. The predominant species in mature smooth surface
plaque belong to Actinomyces and Streptococcus , most of which are non-MS. MS
are found in very low numbers. The proportion of MS in plaque covering white spot
lesions in enamel is often higher than at clinically healthy sites, although still rather
low, ranging between 0.001 and 10%. Meanwhile, non-MS and Actinomyces still
remain major bacterial groups in enamel lesions. In fact, it has been shown that in
the absence of

MS and lactobacilli, the initial dissolution of enamel can be induced by members of

the early microflora, exclusively. In cavitated lesions in dentine, including rampant
caries, MS constitute about 30% of the total flora, indicating that these species are
associated with progressive stages of caries. By contrast, MS are encountered less
frequently at the advancing front of dentin caries where lactobacilli, prevotellae and
Bifidobacterium are more prevalent.

Non-MS as Generalists and MS as Specialists: How Non-MS Can Become

Dominant in Supragingival Plaque.

Most non-MS have adhesins [Gibbons, 1989; Kolen- brander, 2000] which adhere
to proteins and sugar chains of acquired pellicles coating the tooth surface. This
seems to be one of the reasons for the dominance of non-MS at the initial stage of
plaque formation. In addition, most oral streptococci produce extracellular
polysaccharides such as glucans and fructans [Banas and Vickerman, 2003;
Whiley and Beighton, 1998]. Polysaccharides can fill the gaps between bacteria
and form the matrix of plaque, and accelerate plaque formation. On the other hand,
MS do not attach efficiently to the acquired pellicle [Nyvad and Kilian, 1990b],
although they have adhesins such as the antigen I/II. Instead, these bacteria have
been emphasized to produce wáter insoluble glucans, which are adhesive and
capable of accelerating bacterial accumulation. However, it should be noted that
glucans only act as additional factors in plaque formation, and that not only MS but
also non-MS can produce glucans. Both non-MS and MS metabolize various
sugars and produce acids. When sugar is supplied in excess, streptococci can
store the extra sugars as intracellular polysaccharides (IPS), and they can utilize
the IPS as an energy source to produce acids when sugar is limited as occurs
between meals. The final pH values of non-MS when grown with sugars are
heterogeneous, ranging from 4 to 5.2, whereas those of MS are more
homogeneous, being around 4. In general, on the basis of final pH values, MS are
more acidogenic and aciduric than non-MS. It should be realized, however, that the
final pH values of non-MS can be much lower tan pH 5.5, the ‘critical’ pH for the
demineralization of enamel. Non-MS have a variety of extracellular glycosidases
that can liberate sugars and amino-sugars from glycoproteins such as the mucin
contained in saliva. Furthermore, all non-MS grow on ami no sugars. This is an
advantage for non-MS in the oral cavity, where salivary glycoproteins are always
available. In addition, most non-MS can utilize arginine or arginine containing
peptides available in saliva through the arginine deiminase system, which
degrades the arginine molecule to ammonia and carbon dioxide with production of
ATP. Overall, this metabolic pathway produces alkali and neutralizes the
intracellular and the environmental pH. Arginine deiminase system is helpful for
non-MS not only to utilize arginine as an energy source but also to survive under
the acidic conditions in the oral cavity. However, most MS do not have these
metabolic features. In summary, non-MS have diverse physiological activities,
suggesting that they are generalists, versatile enough to adapt to various
conditions in supragingival biofilm, and this could be the reason why they are the
dominant streptococci in supragingival biofilm. On the other hand, MS are aciduric
specialists in sugar metabolism and acid production, which make them less
competitive in clinically sound supragingival environments.

Acidogenicity and Acidurance of Non-MS: Key Factors in the Caries Process.

It is clear that an ability both to produce acid (acido genicity) and to tolerate a low-
pH environment (acidur ance) is a crucial feature for microorganisms responsable
for caries. Sansone et al. [1993] compared the microbial composition of dental
plaque at clinically healthy sites and white spot lesions and found that non-MS
were dominant at both sites while MS were present at low and similar levels at both
sites. However, the ability of plaque to reduce pH in vitro was significantly greater
at white spot lesions (pH 4.13) than at clinically healthy sites (pH 4.29). These
results suggest that MS are neither a unique causative agent for white spot lesions,
nor a main determinant of the acidogenicity of plaque. In order to evaluate the
acidogenicity of the non-MS, Sansone et al. [1993] further grew these bacteria in
liquid culture media supplemented with 1% glucose and measured the final pH of
the culture media. In agreement with Svensäter et al. [2003], they found that non-
MS are heterogeneous for acidogenicity: some strains lowered the culture pH to
below 4.4, a pH comparable to that produced by MS, whereas for other strains the
pH-lowering. capacity was less pronounced. In addition, the proportion of
acidogenic non-MS was higher at White spot lesions than at clinically healthy sites.
The acidogenic non-MS, identified as S. gordonii , S. oralis , S. mitis and S. angino
sus , were subsequently designated as ‘low-pH’ non-MS, and it was suggested that
the pH lowering capacity of plaque may be related to the proportion of ‘low-pH’
non-MS. Later observations by van Ruyven et al. [2000] have supported this
notion. The question still remains: Which of the non-MS are to be considered ‘low-
pH’ non-MS? Alam et al. [2000] obtained two groups of S. oralis – one comprised
the total S. oralis population in dental plaque, whereas the other comprised
aciduric strains that were able to grow at pH 5.2. They then differentiated these
strains into 15 genotypes on the basis of genetic similarity. The distributions of
genotypes were different between the total bacterial group and the aciduric group;
only some genotypes of S. oralis seemed to be aciduric and to form an aciduric
subpopulation. These results are in line with another study showing that strains of
non-MS differ distinctly by their rate of acid production at decreasing pH; in
particular some strains within S. mitis 1, S. oralis and S. gordonii are capable of
producing acids as rapidly as many S. mutans strains at pH 5.0 and 5.5.
Collectively, it is suggested that the group of ‘low-pH’ non-MS comprise a mosaic
of acidogenic subpopulations of each species of non-MS.

Involvement of Actinomyces.

Most of our knowledge about the role of Actinomyces in caries stems from studies
of root surface caries. How ever, there is no evidence that Actinomyces spp. have
a specific role in root caries. In fact, a review of the literature has concluded that
the basic patterns of microbial colonization are identical on enamel and root
surfaces, structurally as well as microbiologically. As with enamel caries, MS
comprise only a small proportion of the microflora of root surface caries lesions.
van Houte et al. [1996] reported that non-MS and Actinomyces spp. were dominant
in dental plaque covering root surface caries and that the isolated Actinomyces
strains were heterogenous with respect to acidogenicity: strains isolated from root
surface caries were more acidogenic than those from clinically healthy root
surfaces. Mean while, Brailsford et al. [2001] observed that, in subjects with root
surface caries, aciduric bacteria able to grow at pH 4.8 comprised 21.6% of the
total microflora in root surface caries lesions (lactobacilli and Actinomyces were
dominant), whereas aciduric bacteria comprised 10.7% inclinically sound root
surfaces ( Actinomyces dominant). However, in subjects without root surface
caries, aciduric bacteria comprised only 1.4% of total microflora in clinically sound
root surfaces. These findings indicate an association between acidogenic/aciduric
Actinomyces , i.e. ‘low-pH’ Actinomyces and root surface caries. Actinomyces are
as versatile to adapt to the dental biofilm environment as are the non-MS; they
have adhesin mediated adhesion to tooth surfaces, produce acids from various
sugars, and synthesize intracellular and extracellular polysaccharides. In addition,
Actinomyces have a unique glycolytic system in which they utilize high-energy
polyphosphate and pyrophos phate compounds for synthesis of hexokinase and
phos phofructokinase, respectively, acting as phosphoryl donors instead of ATP.
This means that Actinomyces are able to exploit a surplus ATP to synthesize
polyphosphate as an energy reservoir, and salvage energy from pyrophosphate, a
high-energy-phosphoryl-bond-containing byproduct from the metabolism of
polymers such as nucleic acids and glycogens. In addition, Actinomyces are often
ureolytic and can utilize lactate as a carbon source for growth. These diverse
physiological characteristics of Actinomyces seem to be advantageous to survive
and dominate in supragingival plaque.

Acid Adaptation and Acid Selection: Adaptive Changes in Acidurance and

Acidogenicity and the Consequent Selection of ‘Low-pH’ Non-MS.

Non-MS are not only genotypically heterogenous, butthey are also able to change
their physiological characteristics adaptively. Takahashi and Yamada [1999a] have
shown that when these bacteria were exposed to an acidic environment, they
increased their acidogenicity. These bacteria were grown first at pH 7.0 and
afterwards at pH 5.5 for a short time: 30, 60 and 90 min. The bacteria were then
harvested, washed and incubated with glucose, and the final pH values were
measured as a marker of acido genicity. Their acidogenicity or final pH values
varied (pH 4.04–4.33), but after incubation at pH 5.5 for 60 min, all the bacteria
increased their acidogenicity (pH 3.93–4.12).

Non-MS were also able to increase their acidurance adaptively [Takahashi and
Yamada, 1999a]. Bacteria initially grown at pH 7.0 were killed by acid stress in a
strain dependent manner following exposure to pH 4.0 for 60 min (survival rate:
0.0009–71%), but after pre-acidification at pH 5.5 for 60 min, all the bacteria
increased their acidurance (survival rate: 0.4–81%). The biochemical mechanisms
underlying the acid adaptation are considered to involve the following mechanism
an increase in proton impermeability of the cell membrane; (2) induction of proton-
translocating ATPase (H + -ATPase) activity that expels proton from cells; (3)
induction of the arginine deiminase system that produces alkali from arginine or
arginine-containing peptides, and (4) induction of stress proteins that protect
enzymes and nucleic acids from acid denaturation. In non-MS, the increase in
activities of H + - ATPase and arginine deiminase and expression of stress
proteins (homologues of heat shock protein, Hsp60 and Hsp70) were observed
following incubation at pH 5.5. In the oral cavity, acidification of the biofilm due to
frequent sugar intake or poor salivary secretion can be a driving force to enhance
the acidogenicity and acidurance of the non-MS, resulting in establishment of a
more acidic environment. Even if acid adaptation occurs, non MS are still so
heterogeneous with respect to acidurance that the population of more aciduric
strains, i.e. ‘low-pH’ non-MS will increase selectively in this environment. This will
cause a shift in the composition and acidogenic potential of the biofilm, which,
provided the demineral ization/remineralization balance is disturbed over an
extended period of time, leads to dental caries. Similar microbial acid adaptation
and acid selection processes mayoccur in Actinomyces.

Competition between Non-MS and MS Transient Acidification.

Although ‘low-pH’ non-MS can adaptively increase their acidurance and
acidogenicity, and take over the position in supragingival plaque, MS are more
competitive under severely acidic conditions. Following a rapid exposure to pH 4.0
for 60 min as often observed in dental plaque after a sugar exposure, S.sanguinis
ATCC 10556, a strain of ‘low-pH’ non-MS, was able to survive. However, this
bacterium temporarily lost the ability to grow, along with the inactivation of
glycolytic enzymes, and did not start growing again until 90 min after the pH had
returned to neutral. By contrast, the growth of S. mutans NCTC 10449 at pH 4.0
was not influenced at all. In view of this observation, it is expected that the
population of non-MS decreases gradually during frequent acidification, where as
the proportion of MS would increase.

Prolonged Acidification. Experiments using in vitro cultures of mixtures of oral

bacterial species have clearly shown that prolonged acidification is the driving force

behind the emergence of MS in dental plaque. Bowden and Hamilton [1987]

demonstrated that S. sanguinis (for merly S. sanguis ) was dominant when the pH
was kept at 7.0–6.0 in a mixed continuous culture, whereas when pH was shifted
to 5.5, S. mutans overcame S. sanguinis , although S. sanguinis survived in the
culture at pH 4.5. A similar phenomenon was observed by Bradshaw and Marsh
[1998]. They established a continuous culture with 9 oral bacterial species and
demonstrated that non-MS (S. oralis and S. gordonii) were dominant when the pH
was kept at pH 7.0 during daily pulses of glucose for 10 days, whereas when the
pH was allowed to fall to a preset value of 5.0, MS as well as lactobacilli became
dominant; non-MS were excluded from the consortium when pH was allowed to fall
without control (final pH = 3.83). Similarly, Takahashi et al. [1997] showed that a
strain of ‘low pH’ non-MS ( S. sanguinis ATCC 10556) was not able to grow at pH ^
4.2 in a complex liquid medium under anaerobic conditions, while S. mutans was
still able to grow at pH 4.2. Given these observations, it is suggested that
prolonged acidic conditions around pH 5.5 may cause the emergence of MS in the
microbial flora and that more severe acidic conditions around pH 4 may exclude
the non-MS. In the oral cavity, prolonged acidic conditions (pH ^ 5.5) can occur in
carious cavities, where clearance of acids is hampered. This may be the reason
why MS and particularly lactobacilli are frequently isolated from established carious
cavities.

An Extended Caries Ecological Hypothesis.

In the light of the foregoing we suggest an extended caries ecological hypothesis

that explains the relation ship between the composition of the dental plaque and
the caries process ( fig. 1 ). In this hypothesis, dental plaque is a dynamic microbial
ecosystem in which non-mutans bacteria such as non-MS and Actinomyces are
the key players for maintaining dynamic stability. These bacteria can produce acids
from sugary foods and the resulting acids can demineralize the enamel. However,
the temporary decreases in pH are easily returned to neutral level by homeostatic
mechanisms in the plaque. This is a natural pH cycle, which occurs numerous
times daily in supragingival plaque. However, when sugar is supplied frequently or
salivary secretion is too scarce to neutralize the acids produced, the pH decreases
in the plaque may enhance the acidogenicity and acidurance of the non-mutans
bacteria adaptively. Under such conditions the population of the ‘lowpH’ non-MS
and Actinomyces then increases via acid selection, leading to a microbial shift to a
more acidogenic microflora. These changes in the phenotype and genotype of the
microflora may shift the demineralization/ remineralization balance from ‘net
mineral gain’ to ‘net mineral loss’ and initiate lesion development (acidogenic
stage). At this stage, lesion development could also be arrested with de-adaptation
of the microflora, provided that the mineral balance is restored to a ‘net mineral
gain’ by reduced environmental acidification.

If prolonged acidic environments prevail, lesion devel opment (‘net mineral loss’) is
likely to progress. In these environments, more aciduric bacteria such as MS and
lactobacilli may replace the ‘low-pH’ non-mutans bacteria and further accelerate
the caries process (aciduricstage). However, even at this highly aciduric stage, the
mineral balance and composition of the microflora could possibly be reversed by
modification of the acidic environment, e.g. as a result of sugar restriction.
In this scenario, the microbial acid adaptation and the subsequent acid selection of
‘low-pH’ non-mutans bacteria play a crucial role in destabilizing the homeostasis of
the biofilm and facilitating lesion development. More over, once the acidic
environment has been established, the proportion of aciduric bacteria such as MS
and lactobacilli may increase and act as promoters of lesion progression by
sustaining an environment characterized by ‘net mineral loss’. Hence, high
proportions of MS and/or other aciduric bacteria may be considered biomarkers of
sites that undergo particularly rapid caries development. We suggest that this
cascade of events is associated with changes in the Surface texture of the dental
hard tissues from smooth to rough (enamel) or from hard to soft (dentin). Two
decades ago, Carlsson [1986] presented a caries microbiological hypothesis by
which he speculated that ecological changes in the oral flora were determined by
competition for nutrients. Carlsson proposed that at low levels of sugars, the oral
microflora would be dominated by bacteria with a high affinity for sugars (the
‘gleaners’), whereas at consistently higher concentrations of sugars, bacteria with
lower affinity for sugars, but with high growth rates, would be favored (the
‘exploiters’). Under the latter condition the metabolic end products established
acidic environments favoring an outgrowth of aciduric bacteria, the so-called ‘pH-
strategists’. This concept was further developed as the ecological plaque
hypothesis by Marsh, who focused on the dynamic and reversible processes of de-
and remineralization in the plaque by linking between sugar supply, pH change and
microflora shift. We suggest that the ecological concept of caries should be
extended and strengthened by including clinical manifestations of caries lesion
processes, and by detailing the microbial acidadaptation and acid selection
processes.

Clinical and Scientific Perspectives.

The extended caries ecological hypothesis supports the ‘mixed-bacteria ecological

approach’ proposed by Kleinberg [2002] that the proportion of acid- and base-
producing bacteria is the core of caries activity. Clearly, the extended hypothesis
undermines the view that dental caries is a classical infectious disease, and
therefore that prevention and control of this condition by elimination of a specific
group of microorganisms, such as the MS, through vaccination, gene therapy or
antimicrobial treatment, is unwise. Rather environmental control of the microflora
should be achieved by stimulating the non mutans bacteria, e.g. by applying
molecular identification methods.

An important consequence of the extended hypothesis is that knowledge about the

acidogenic and aciduric properties of bacteria, i.e. the phenotypic characteristics,
and their regulatory mechanism may be a more relevant parameter than
knowledge about their taxonomy. The phenotypes of most bacteria have already
been well described in textbooks such as the Bergey’s Manual of Systematic
Bacteriology. Nevertheless, such descriptions are not particularly helpful to explain
the in vivo behaviors since bacterial phenotypic characteristics may change
depending on the local environmental conditions. Therefore, from an ecological
point of view it is not only important to describe which bacteria are involved in
caries but also to know what the bacteria are doing.

have detected non mutans aciduric bacteria other than non-MS and Actinomyces
from dental biofilms covering white spot lesions. They found that these bacteria
consisted of various species including lactobacilli and Bifidobacterium .
Interestingly, the samples differed with respect to dominance of particular bacterial
species, suggesting that any bacterial species can participate in the development
of caries as long as they are aciduric and dominant. In this essay we have focused
on the non-MS and the Actinomyces as the major non-mutans aciduric bacteria
because detailed studies have been conducted for these bacteria. However, it
would not be surprising if other non mutans aciduric bacteria were found to be
associated with dental caries. As stated above, it is not the genotype per se, but
the phenotype in a certain environment, i.e. the acidogenic and aciduric potential of
the bacteria, that is conducive to a microbial shift leading to caries.

According to the extended hypothesis, there is a firm association between the de-
and remineralization balance of caries lesions and the overall composition of the
microflora. In the in situ study of Nyvad and Kilian, root surface caries lesions
experiencing the highest mineral loss, as assessed by quantitative
microradiography, were dominated by uniform Actinomyces spp., or a combination
of MS and Lactobacillus spp., whereas lesions experiencing a smaller mineral loss
were associated with a more diverse microbiota including non MS, MS,
Actinomyces, lactobacilli, Bifidobacterium as well as lactate-metabolizing species
( Veillonella spp.). Such differences in the pattern of the microflora in response to
different lesion progression rates not only lend support to the suggested acidogenic
and aciduric stages of bacterial succession in caries, but also conform with the
concept that microbial diversity may exert a protective effect on the dynamic
stability of the biofilm community, recently referred to as the ‘insurance hypothesis’.
Therefore, in the future, if we truly wish to advance the ecological understanding of
caries, it is important to describe the total microbiota of caries lesions by studying
lesions with a known age and history in the oral cavity or, alternatively, employ
clinical caries diagnostic methods that reflect the activity state of lesions.
Revisión de la ecología de la caries: dinámica microbiana y el proceso
de caries .

Resumen

En este ensayo proponemos una extensión de la hipótesis ecológica de la caries

para explicar la relación entre los cambios dinámicos en las propiedades
fenotípicas / genotípicas de la placa bacteriana y el equilibrio de desmineralización
/ remineralización del proceso de caries. La placa dental representa un ecosistema
microbiano en el que las bacterias no mutans (principalmente estreptococos no
mutans y Actinomyces)son los microorganismos clave responsables de mantener
la estabilidad dinámica en la superficie del diente (etapa de estabilidad dinámica).
La adaptación de ácido microbiano y la posterior selección de ácido de bacterias
no mutantes de 'pH bajo' desempeñan un papel fundamental para desestabilizar la
homeostasis de la placa al facilitar un cambio del equilibrio de desmineralización /
remineralización de 'ganancia neta de minerales' a 'pérdida neta de minerales'
(etapa acidógena). Una vez que se ha establecido el ambiente ácido, los
estreptococos mutans y otras bacterias acidúricas pueden aumentar y promover el
desarrollo de la lesión al mantener un ambiente caracterizado por 'pérdida neta de
minerales' (etapa acidúrica). Por lo tanto, altas proporciones de estreptococos
mutans y / u otras bacterias acidúricas pueden considerarse biomarcadores de
sitios de progresión de caries particularmente rápida. Esta cascada de eventos
puede cambiar la textura superficial de las lesiones de caries de suave a rugosa
(esmalte) o dura a blanda (dentina). Estas características de la superficie clínica
se pueden revertir La biopelícula dental sustenta un 'micro ecosistema'
de bacterias que exhiben una variedad de características fisiológicas . En
particular, la producción de ácido resultante del metabolismo del azúcar por estas
bacterias y la consiguiente disminución del pH ambiental es responsable de
la desmineralización de la superficie del diente y la formación de caries
dentales. Muchas investigaciones han sugerido que los estreptococos mutans
streptococ ci (MS) son los principales patógenos de la caries dental humana. Esto
se debe, en primer lugar, a que la EM se aísla con frecuencia de las lesiones de
caries cavitadas; segundo, MS inducen caries forma tio n en los animales cuando
se alimenta una sacarosa dieta rica; tercero, los EM son altamente acidógenos y
acidúricos y cuarto, los EM son capaces de producir glucano insoluble
en agua , que promueve la adhesión bacteriana a la superficie del diente ya otras
bacterias. Una revisión sistemática de la literatura realizada por Tanzer et
al. [2001] confirma un papel central de la EM en la iniciación de la caries dental en
el esmalte y las superficies radiculares. Sin embargo, algunos recientes estudios
indican que la rela tionship entre la EM y cari es no es absoluta: altos
pro porciones de MS pueden PERSI st en las superficies del diente sin le sion
desarrollo, y CA Ries pueden desarrollar en ausencia de estas especies
[Nyvad, 1993 ; Bowden, 1997; Aas et al., 2008]. En tales circunstancias, se
sugiere que las bacterias acidógenas y acidúricas distintas de la EM, incluidas las
no EM de "pH bajo" y los Actinomyces, son responsables del inicio de la
caries. Los análisis moleculares recientes han reforzado este concepto al
mostrar que la microflo ra asociada con las lesiones de la espina blanca es más
diversa de lo que se había apreciado hasta ahora y que los nuevos filotipos y
especies que incluyen A. gernesce riae, A. naeslundii y A. is raelii también como
una amplia gama de especies no MS y Veillonela spp. también puede jugar un
papel. Dado que todas las bacterias que se han asociado con la caries pertenecen
a la microflora normal de la cavidad oral , la caries dental se ha descrito como
una infección endógena . Pueden producirse infecciones endógenas cuando
los miembros de la flora residente obtienen una ventaja selectiva sobre otras
especies por lo que se altera el equilibrio homeostático de la biopelícula. Por tanto,
una hipótesis ecológica es atractiva. Al mismo tiempo que estos cambios en la
interpretación de la etiología microbiana de la caries, han evolucionado conceptos
novedosos en torno al proceso de caries en sí. Por lo tanto, existe una conciencia
creciente de que las lesiones de caries pueden tratarse
mediante intervenciones no quirúrgicas. Además, se ha demostrado que el efecto
de tales intervenciones se refleja en el aspecto clínico y la actividad de
las lesiones. Hasta ahora, estos avances clínicos y microbiológicos no se han
integrado en un concepto integral que pueda ampliar nuestra comprensión de la
caries. Dadas estas circunstancias, el objetivo de este artículo es revisar
la ' hipótesis de placa ecológica ' iniciada por Carlsson [1986] y Marsh [1994,
2003 ] y aclarar la relación entre la sucesión ecológica de bacterias en la placa
dental y el proceso de caries.

Conceptos recientes del proceso de caries

La caries dental se ha descrito como una enfermedad crónica que progresa

lentamente en la mayoría de las personas. La enfermedad rara vez
es autolimitada y, en ausencia de tratamiento, la caries progresa hasta que se
destruye el diente. La destrucción localizada de los tejidos duros, a menudo
denominada lesión, es el signo o síntoma de la enfermedad . La progresión de la
lesión a menudo se describe en una escala lineal que va desde la pérdida inicial
de mineral a nivel ultraestructural hasta la destrucción total del diente. En realidad,
sin embargo, el desarrollo de la lesión de caries es una serie de
procesos muy dinámicos con períodos alternos de progresión y
parada / regresión. La progresión de la lesión puede detenerse en cualquier etapa
del desarrollo de la lesión , incluso en la etapa de cavitación de Frank, siempre
que las condiciones ambientales locales , por ejemplo, el control de biofilm y la
exposición tópica al fluoruro, sean favorables. Por lo tanto, las etapas clínicas de
la caries no representan más que signos históricos de experiencias pasadas
de caries. Lo que puede percibirse clínicamente como una lesión "incipiente" o
"temprana", en realidad puede llegar a ser una lesión establecida "envejecida"
que ha estado presente en la cavidad bucal durante meses o años. Asimismo, las
cavidades cariosas pueden haber experimentado diferencias importantes en
su historia en la cavidad bucal. Los cambios en la tasa de progresión de la caries
se asocian con alteraciones de las características superficiales de las lesiones,
siendo las lesiones del esmalte activas no cavitadas opacas y rugosas y
las lesiones del esmalte no cavitadas inactivas son brillantes y lisas. Se ha
demostrado que estas distinciones clínicas proporcionan una clasificación fiable y
válida de la actividad de las lesiones de caries. Además, dicha clasificación ha
ofrecido información novedosa sobre los patrones de transición de las lesiones de
caries y ha servido como una base útil para seleccionar pacientes
de alto riesgo en ensayos clínicos aleatorios. Por lo tanto , cuando se trata
de comprender la dinámica clínica de la caries, la evaluación de la textura
superficial de las lesiones puede ser un parámetro más sensible que la mera
evaluación del estadio de gravedad de una lesión revelada por la presencia o
ausencia de una cavidad. Desde un punto de vista bioquímico , el proceso de
caries es mucho más complejo. Met procesos Abolic están constantemente tienen
lugar en el dental placa como resultado de microbiana actividad, y esto se
Refle Cted por Fluc continuos y rápidos tuación en pH de la placa, tanto cuando la
placa es privado y se alimenta. Por lo tanto,
cualquier superficie dental clínicamente sana o cariada que esté cubierta por
una placa intacta puede experimentar pérdidas y ganancias minerales
minúsculas dependiendo del estado metabólico de la microflora. El punto clave es
que sólo cuando el resultado acumulativo de los procesos de desmineralización y
remineralización produce una pérdida neta de minerales a lo largo del tiempo,
puede desarrollarse o progresar una lesión de caries . Es probable que se
produzcan situaciones de este tipo cuando hay una variación del pH en la
biopelícula , por ejemplo, como consecuencia de una mayor disponibilidad
de carbohidratos o una reducción del aclaramiento salival. Por el
contrario, cuando los procesos integrados de des y remineralización dan como
resultado una acumulación neta de minerales con el tiempo, esto puede conducir a
la deposición de minerales en la superficie del diente y detener el desarrollo de
la lesión. Esto explica por qué el proceso de caries se ha considerado
un fenómeno natural y ubicuo. Debido a
la biopelícula constantemente metabólicamente activa, estos procesos no se
pueden prevenir , pero se pueden controlar en la medida en que la caries no
aparezca clínicamente. Este nuevo concepto microdinámico de caries sugiere que
una explicación actualizada de la ecología microbiana de la caries debe tener en
cuenta que la actividad de la caries puede cambiar con el tiempo en respuesta
a variaciones de pH en la biopelícula.

Características microbianas y proceso de caries

Distribución de esclerosis múltiple y bacterias no mutantes en biopelículas

dentales supragingivales en sitios clínicamente sanos y en lesiones cariosas

Los estudios in situ han demostrado que los colonizadores iniciales de las

superficies dentales recién limpiadas constituyen una parte muy seleccionada de
la microflora oral, principalmente S. sanguinis, S. oralis y S. mitis 1. Juntas,
estas tres especies de estreptococos pueden representar 95 % de
los estreptococos y 56% de la microfl ora inicial total . Sorprendentemente, la EM
comprende sólo el 2% o menos de la población estreptocócica inicial ,
independientemente de la actividad profesional del individuo. Estas observaciones
implican que la gran mayoría de los primeros colonizadores de los dientes
pertenecen al "grupo mitis". Estas bacterias, así como otros estreptococos del
grupo viridans , a excepción de la EM, a menudo se denominan no EM, que se
distinguen genéticamente de las EM que pertenecen al "grupo mutans". A medida
que la microflora envejece, cambia de Strep tococcus -dominante a Actinomyces-
dominante. Las especies predominantes en la placa madura de superficie lisa
son largas hasta Actinomyces y St reptococcus, la mayoría de las
cuales no son EM . Los EM se encuentran en cantidades muy bajas. La proporción
de M S en la placa que cubre las lesiones de manchas blancas en el esmalte es a
menudo más alta que en los sitios clínicamente sanos , aunque sigue siendo
bastante baja, oscilando entre el 0,001 y el 10%. Mientras tanto, los no EM
y Actinomyces siguen siendo los principales grupos bacterianos en las lesiones
de enam el. De hecho, se ha demostrado que en ausencia de

MS y lactobacilos, la disolución inicial del esmalte puede ser

inducida exclusivamente por miembros de la microflora temprana. En las lesiones
cavitadas en la dentina, incluyendo rampantes coche IES, MS constituyen
aproximadamente el 30% o f del total de flora , en dicating que estas
especies están asociados con progresivas etapas de caries. Por el contrario , la
EM se encuentra con menos frecuencia en el frente de avance de la caries
dentinaria, donde los tobacilos lac , prevotellae y Bifidobacterium son
más prevalentes .

No EM como generalistas y EM como especialistas: cómo los no EM pueden

convertirse en dominantes en la placa supragingival .

La mayoría de los que no son EM tienen adhesinas [Gibbons,

1989; Kolen- brander, 2000] que se adhieren a las proteínas y
cadenas de azúcar de las películas adquiridas que recubren la superficie del
diente. Esta parece ser una de las razones del predominio de los no EM en la
etapa inicial de formación de la placa . Además, la mayoría de los estreptococos
orales producen polisacáridos extracelulares como glucanos y fructanos [Banas y
Vickerman, 2003; Whiley y Beighton , 1998]. Los polisacáridos pueden llenar los
espacios entre las bacterias y formar la matriz de placa, y acelerar la formación de
placa. Por otro lado, las EM no se adhieren eficazmente a la película adquirida
[Nyvad y Kilian, 1990b], aunque tienen adhesinas como el antígeno I / II. En
cambio, se ha enfatizado que estas bacterias producen glucanos insolubles en
agua , que son adhesivos y capaces de acelerar la acumulación bacteriana . Sin
embargo, debe tenerse en cuenta que los glucanos solo actúan como factores
adicionales en la formación de la placa , y que no solo la EM, sino también los no
EM pueden producir glucanos. Tanto los no MS como los M S metabolizan varios
azúcares y producen ácidos. Cuando se suministra azúcar en exceso, los
estreptococos pueden almacenar los azúcares adicionales como polisacáridos
intracelulares (IPS), y pueden utilizar el IPS como fuente de energía para
producir ácidos cuando el azúcar es limitado, como ocurre entre las comidas . Los
valores finales de pH de los no-MS cuando se cultivan con azúcares son
heterogéneos, oscilando entre 4 y 5,2, mientras que los de MS son más
homogéneos , siendo alrededor de 4. En general, sobre la base de los valores de
pH finales, los MS son más acidógeno y acidúrico que los que no padecen
EM. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los valores de pH finales de
los no-MS pueden ser mucho más bajos que el pH 5,5, el pH "crítico" para la
desmineralización del esmalte. Los no EM tienen una variedad de glicosidasas
extracelulares que pueden liberar azúcares y aminoazúcares de las
glicoproteínas , como la mucina contenida en la saliva. Furt hermore, todos los no-
MS crecen en ami no hay azúcares. Esto es una ventaja para los no-MS en la
cavidad oral, donde salivales glyc oproteins están siempre disponibles. Además, la
mayoría de los que no son EM pueden utilizar arginina o péptidos que
contienen arginina disponibles en la saliva a través del sistema de arginina
desiminasa , que degrada la molécula de arginina a amoniaco y dióxido de
carbono con la producción de ATP. En general, esta vía metabólica produce álcali
y neutraliza el pH intracelular y ambiental. El sistema de arginina deiminasa es útil
para quienes no padecen EM no solo para utilizar la arginina como fuente
de energía, sino también para sobrevivir en las condiciones ácidas de la cavidad
bucal. Sin embargo, la mayoría de los EM no tienen estas características
metabólicas . En resumen, los no EM tienen diversas actividades fisiológicas , lo
que sugiere que son generalistas, lo suficientemente versátiles como para
adaptarse a diversas condiciones en el biofilm supragingival , y esta podría ser la
razón por la que son los estreptococos dominantes en el biofilm
supragingival. Por otro lado, los EM son especialistas ácidos en el metabolismo
del azúcar y la producción de ácido , lo que los hace menos competitivos en
entornos supragingivales clínicamente sanos.

Acidogenicidad y acidez de no EM: factores clave en el proceso de caries .

Está claro que la capacidad tanto de producir ácido (acidogenicidad ) como de

tolerar un ambiente de pH bajo (acidez ) es una característica crucial de los
microorganismos responsables de la caries. Sansone y col . [1993] comparó
la composición microbiana de la placa dental en sitios clínicamente sanos y las
lesiones de manchas blancas y encontró que los no EM eran dominantes en
ambos sitios, mientras que los EM estaban presentes en niveles bajos y similares
en ambos sitios. Sin embargo, la capacidad de la placa para reducir el pH in vitro
fue significativamente mayor en las lesiones de manchas blancas (pH 4,13) que
en los sitios clínicamente sanos (pH 4,29). Estos resultados sugieren que la EM no
es un agente causante único de las lesiones de manchas blancas , ni un
determinante principal de la acidogenicidad de la placa. Para evaluar
la acidogenicidad de los no EM, Sansone et al. [1993] además cultivaron estas
bacterias en medios de cultivo líquidos suplementados con glucosa al 1%
y midieron el pH final del medio de cultivo. De acuerdo con Svensäter et
al. [20 03], encontraron que las no-MS son heterogéneas para
la ogenicidad ácida : algunas cepas redujeron el pH del cultivo por debajo de 4. 4,
un pH comparable al producido por MS, mientras que para otras cepas el pH
disminuyó . la capacidad fue menos pronunciada. Además, la hélice o ción de
acidog enic no-MS fue mayor en el White lesiones de mancha que en los sitios
clínicamente sanos. Los no EM acidogénicos, identificados como S. gordonii, S.
o ralis, S. mitis y S. angino sus, fueron designados posteriormente como no EM de
'pH bajo', y se sugirió que la capacidad de reducción del pH de placa puede estar
relacionada con la proporción de personas sin EM con 'pH
bajo'. Últimas observaciones de van Ruy ven et al. [2000] han apoyado esta
noción. La pregunta aún persiste: ¿Cuáles de las personas que no tienen EM
se deben considerar como personas que no tienen EM 'de pH bajo '? Alam y
col. [2000] obtuvo dos grupos de S. o ralis: uno comprendía la población total
de S. oralis en la placa dental, mientras que el otro comprendía cepas acidúricas
que podían crecer a un pH de 5,2. Luego, diferenciaron estas cepas en 15 tipos
genéticos sobre la base de la similitud genética . Las distribuciones de genotipos
fueron diferentes entre el grupo bacteriano total y el grupo acidúrico ; sólo algunos
genotipos de S. oralis parecían ser ácidos y formar una subpoblación
acidúrica . Estos resultados están en línea con otro estudio que muestra que las
cepas sin n-MS difieren claramente por su tasa de producción de ácido a pH
decreciente; en particular, algunas cepas de S. mitis 1 , S. oralis y S. gordonii
son capaces de producir ácidos tan rápidamente como muchas cepas de S.
mutans a pH 5,0 y 5,5 . En conjunto , se sugiere que el grupo de no EM de 'pH
bajo' comprenda un mosaico de subpoblaciones acidógenas de cada especie de
no EM.

Afectación de Actinomyces.

La mayor parte de nuestro conocimiento sobre el papel de Actinomyces en la

caries proviene de estudios de caries de la superficie radicular. Sin embargo, no
hay evidencia de que Actinomyces spp. tienen un papel específico en la caries
radicular. De hecho, una revisión de la literatura ha concluido que los patrones
básicos de colonización microbiana son idénticos en las superficies del esmalte y
las raíces, tanto estructural como microbiológicamente. Como ocurre con la caries
del esmalte, la EM comprende solo una pequeña proporción de la microflora de las
lesiones de caries de la superficie de la raíz. van Houte y col. [1996] informó que
no EM y Actino myces spp. eran dominantes en la placa dental incluye las
raíces de la caries de la superficie y que los Actinomyces aislados str AINS fueron
heterogéneos con re spect a acidogenicidad: cepas aisladas a partir de la raíz de
surf ace caries eran más acidogénica que los de clínicos superficies radiculares Ly
sanos. Mean mientras que, Brailsford et al. [2 001] observó que, en sujetos con
caries de la superficie de la raíz, bacterias acidúricas capaz de crecer a pH 4,8
que comprende 21,6% de la microflora totales en raíz lesiones de caries de
superficie (lactobacilos y Actinomyces eran dominante), mientras que
acidu ric bacterias comprendían 10,7% en Superficies radiculares clínicamente
sanas (Actinomyces dominante ). Sin embargo, en sujetos sin caries en la
superficie radicular, las bacterias acidúricas constituían sólo el 1,4 % de la
microflora total en las superficies radiculares clínicamente sanas. Estos hallazgos
indican una asociación entre Actinomyces ácido nic / acidúrico , es decir ,
Actinomices de "pH bajo" y caries de la superficie radicular. Los Actinomyces son
tan versátiles para adaptarse al entorno de biopelículas dentales como los que no
tienen EM; tienen adhesión mediada por adhesina a demasiadas superficies,
producen ácidos a partir de varios azúcares y
sintetizan polisacáridos intracelulares y extracelulares . Además, los Actinomyces
tienen un sistema glucolítico único en el que utilizan compuestos de polifosfato y
pirofosfato de alta energía para la síntesis de hexocinasa y fosfofructoquinasa,
respectivamente , actuando como donantes de fosforilo en lugar de ATP. Esto
significa que Actinomyces son capaces de explotar un excedente ATP a polifosfato
sintetizar como un depósito de energía , y la energía de salvamento de
pyro fosfato, un alta energía-fosforil-bond-contai Ning subproducto de la
conocido abolism de polímeros tales como nu cleic ácidos y glucógeno s. Además,
los Actinomyces suelen ser ureolíticos y pueden utilizar lactato como fuente de
carbono para el crecimiento . Estas diversas características fisiológicas de
Actinomyces parecen ser ventajosas para sobrevivir y dominar la placa de
envejecimiento suprimido .

Adaptación ácida y selección ácida: cambios adaptativos en acidez y

acidogenicidad y la consiguiente selección de no MS de 'pH bajo'.

Los no EM no solo son genotípicamente heterogéneos, sino que también pueden

cambiar sus características fisiológicas de forma adaptativa. Ta kahashi y Yamada
[1999a] han demostrado que cuando estas bacterias se exponen a
un ambiente ácido , aumentan su acidogenicidad. Estas bacterias se cultivaron
primero a pH 7,0 y luego a pH 5,5 durante un corto tiempo: 30, 60 y 90 min. Las
bacterias se recogieron a continuación, se lavaron y se incubaron con la glucosa,
un d los valores de pH finales se midieron como un marcador de
acido genicity. Su acidogenicidad o valores finales de pH variaron (pH 4,04–4,33),
pero después de la incubación a pH 5,5 durante 60 min, todas las bacterias
aumentan su acidogenicidad (pH 3,93– 4,12).

Los no EM también fueron capaces de aumentar su acidez de forma adaptativa

[Takahashi y Yamada, 1999a]. Las bacterias que crecieron inicialmente a pH 7,0
fueron eliminadas por estrés ácido de una manera dependiente de la cepa
después de la exposición a pH 4,0 durante 60 min (tasa de supervivencia: 0,000 9-
71%), pero después de la preacidificación a pH 5,5 durante 60 min. , todas las
bacterias aumentaron su acidez (tasa de supervivencia: 0,4–81%). Se considera
que los mecanismos bioquímicos subyacentes a la adaptación ácida implican el
siguiente mecanismo: un aumento de la impermeabilidad de los protones de
la membrana celular; (2) inducción de la actividad de ATPasa de
translocación de protones (H + -ATPasa) que expulsa protones de las células ; (3)
inducción del sistema arginina desiminasa que produce álcali a partir de arginina
o péptidos que contienen arginina , y (4) inducción de proteínas de estrés que
protegen las enzimas y los ácidos nucleicos de la desnaturalización ácida . En la
no EM, se observó el aumento de las actividades de la H + - ATPasa y la arginina
deiminasa y la expresión de las proteínas de la tensión (homólogas de la proteína
de choque térmico, Hsp60 y Hsp70) después de la incubación a pH 5,5. En la
cavidad oral, la acidificación de la biopelícula debido a la ingesta frecuente de
azúcar o la secreción salival deficiente puede ser una fuerza impulsora
para mejorar la acidogenicidad y acidez de las personas sin EM, lo que da como
resultado el establecimiento de un ambiente más ácido. Incluso si se produce la
adaptación ácida, las no MS siguen siendo tan heterogéneas con respecto a la
acidez que la población de cepas más acidúricas, es decir, las no MS de "pH
bajo" aumentará de forma electiva en este entorno. Esto provocará un cambio
en la composición y el potencial acidogénico de la biopelícula, que, siempre que
se altere el equilibrio de desmineralización / remineralización durante un período
prolongado de tiempo, conducirá a la caries
dental. En Actinomyces pueden producirse procesos similares de adaptación de
ácidos microbianos y de selección de ácidos .

Competencia entre acidificación transitoria sin EM y EM.

Aunque los no MS de 'pH bajo' pueden aumentar de manera adaptativa su acidez

y acidogenicidad , y asumir el cargo en la placa supragingival, los MS son más
competitivos en condiciones severamente ácidas . Después de una
rápida exposición a pH 4.0 durante 60 min, como se observa a menudo en la placa
dental después de una exposición al azúcar, S. sanguinis ATCC 10556, una cepa
de no MS de 'pH bajo', pudo sobrevivir. Sin embargo, esta bacteria perdió
temporalmente la capacidad de crecer, junto con la inactivación de
las enzimas glucolíticas , y no volvió a crecer hasta 90 minutos después de que el
pH volviera a ser neutro. Por el contrario, el crecimiento de S. mutans
NCTC 10449 a pH 4,0 no se inf luenced en absoluto. En vista de esta observación,
se espera que la población de no EM disminuya gradualmente durante
la acidificación frecuente, donde la proporción de EM aumentaría.

Acidificación prolongada . Los experimentos que utilizan cultivos in vitro de

mezclas de especies bacterianas orales han demostrado claramente que la
acidificación prolongada es la fuerza impulsora

detrás de la aparición de la EM en la placa dental. Bowden y Hamilton

[1987] demostraron que S. sanguinis (para merly S. sanguis) era dominante
cuando el pH se mantenía entre 7,0 y 6,0 en un cultivo continuo mixto , mientras
que cuando el pH se cambiaba a 5,5, S. mut ans superó a S. sanguinis, aunque S.
sanguinis sobrevivió en el cultivo a pH 4,5. Un fenómeno similar fue observado por
Bradshaw y Marsh [1998]. Establecieron un cultivo continuo
con 9 especímenes bacterianos orales y demostraron que los no EM (S. oralis y S.
gord onii) eran dominantes cuando el pH se mantenía a pH 7,0 durante pulsos
diarios de glucosa durante 10 días, mientras que Se dejó que el pH cayera a
un valor preestablecido de 5.0, la MS y los lactobacilos se volvieron
dominantes; los no EM fueron excluidos del consorcio cuando se permitió que
el pH descendiera sin control (pH final = 3,83). De manera similar, Takahashi et
al. [1997 ] demostró que una cepa de 'bajo pH' no-MS (S. sangui nis ATCC 10556)
no fue capaz de crecer a pH ^ 4.2 en un medio líquido complejo bajo
una condiciones aeróbicas, mientras que S . mutans todavía podía crecer a pH
4,2. Dadas estas observaciones, se sugiere que condiciones ácidas
prolongadas alrededor de pH 5,5 pueden causar la aparición de EM en la flora
microbiana y que condiciones ácidas más severas alrededor de pH 4 pueden
excluir la no EM. En la cavi oral de ty, prolongado condiciones ácidas (pH ^ 5.5 )
puede ocurrir en cavidades cariosas, w aquí liquidación de ácidos se
jamón péred. Ésta puede ser la razón por la que la EM y, en particular,
los lactobacilos se aíslan con frecuencia de las caries establecidas.

Una hipótesis ecológica extendida de caries .

A la luz de lo anterior, sugerimos una hipótesis ecológica de caries extendida que

explica la relación entre la composición de la placa dental y el proceso de
caries (fig. 1). En esta hipótesis, la placa dental es un ecosistema microbiano
dinámico en el que las bacterias no mutantes , como las no MS y Actinomyces,
son los actores clave para mantener la estabilidad dinámica. Estas
bacterias pueden producir ácidos a partir de alimentos azucarados y
los ácidos resultantes pueden desmineralizar el esmalte. Sin embargo,
los descensos temporales del pH se devuelven fácilmente a un nivel
neutro mediante mecanismos homeostáticos en la placa. Este es un ciclo de pH
natural, que ocurre varias veces al día en la placa supragingival. Sin embargo,
cuando el azúcar se suministra con frecuencia o la secreción salival es demasiado
escasa para neutralizar los ácidos producidos, la disminución del pH en la placa
puede mejorar la acidez y la acidez de las bacterias no mutantes de forma
adaptativa . En tales condiciones, la población de actinomías y no MS de
'pH bajo ' aumenta a través de la selección de ácido , lo que lleva a un cambio
microbiano a una microflora más acidógena . Estos cambios en el fenotipo y
genotipo de la microflora pueden cambiar
el equilibrio de desmineralización / remineralización de 'ganancia neta de
minerales' a ' pérdida neta de minerales' e iniciar el desarrollo de la lesión
( etapa acidógena ). En esta etapa, la lesión del desarrollo también
podría detenerse con la desadaptación de la microflora, siempre que el equilibrio
mineral se restaure a una "ganancia mineral neta" mediante la reducción de la
acidificación ambiental.

Si prevalecen ambientes ácidos prolongados , es probable que progrese

el desarrollo de la lesión ('pérdida neta de minerales') . En
estos entornos, bacterias más cidúricas como la EM y los lactobacilos pueden
reemplazar las bacterias no mutantes de "pH bajo" y acelerar aún más el proceso
de caries ( etapa acidúrica ). Sin embargo, incluso en esta etapa altamente
acidúrica, el equilibrio mineral y la composición de la microflora posiblemente
podrían revertirse mediante la modificación del ambiente ácido , por ejemplo,
como resultado de la restricción de azúcar.

En este escenario, la adaptación del ácido microbiano y la subsecuente selección

ácida de bacterias no mutantes de 'pH bajo' juegan un papel crucial en
desestabilizar la homeostasis de la biopelícula y facilitar el desarrollo de la
lesión. Más encima, una vez que el ácido en entorno de se ha establecido, la
proporción de bacteri acidúricas un tales como MS y lacto bacilos puede aumentar
y actuar como promotores de la lesión pro progresión por el mantenimiento de un
ambiente caracterizado por 'pérdida mineral neto'. Por lo tanto , altas proporciones
de EM y / u otras bacterias acidúricas pueden considerarse biomarcadores
de sitios que experimentan un desarrollo de caries particularmente
rápido. Sugerimos que esta cascada de eventos está asociada con cambios en
la textura de la superficie de los tejidos duros dentales de lisos a
rugosos (esmalte) o de duros a blandos (dentina). Hace dos décadas, Car lsson
[1986] presentó una hipótesis microbiológica de caries mediante la cual especuló
que los cambios ecológicos en la flora bucal estaban determinados por
la competencia por los nutrientes . Carlsson propuso que a niveles bajos de
azúcares, la microflora oral estaría dominada por bacterias con una alta
afinidad por los azúcares (los 'espigadores'), mientras que a concentraciones de
azúcares consistentemente más altas, bacterias con menor afinidad por los
azúcares, pero con altas tasas de crecimiento, serían favorecidos (los
'explotadores'). Bajo esta última condición, los productos finales metabólicos
establecieron un ambiente ácido que favoreció el crecimiento de bacterias
acidúricas, las denominadas "estrategas del pH" . Este concepto se desarrolló más
a fondo como la hipótesis de la placa ecológica por Marsh, quien se centró en
los procesos dinámicos y reversibles de desmineralización y remineralización en
la placa mediante la vinculación entre el suministro de azúcar , el cambio de pH y
el cambio de microflora. Sugerimos que el concepto ecológico de caries debe
ampliarse y fortalecerse incluyendo las manifestaciones clínicas de los procesos
de lesión de caries y detallando los procesos de adaptación ácida microbiana y
selección ácida.

Perspectivas clínicas y científicas .

La hipótesis ecológica de la caries extendida apoya el " enfoque ecológico de

bacterias mixtas " propuesto por Kleinberg [2002] de que la proporción
de bacterias productoras de ácido y base es el núcleo de la actividad de la
caries. Claramente, la hipótesis extendida socava la visión de que
la caries dental es una enfermedad infecciosa clásica y, por lo tanto, que
la prevención y el control de esta condición mediante la eliminación de un grupo
específico de microorganismos, como la EM, a través de la vacunación, terapia
genética o antimicrobianos. tratamiento , es imprudente. Más bien e de control
mbiental de la mi croflora debe lograrse mediante la estimulación de los
no mu bacterias morenos, por ejemplo, por ap surcando identificación
molecular métodos.

Una consecuencia importante de la hipótesis ampliada es que el conocimiento

de las propiedades acidogénicas y acidúricas de las bacterias, es decir, las
características fenotípicas, y su mecanismo regulador puede ser
un parámetro más relevante que el conocimiento sobre su
taxonomía. Los fenotipos de la mayoría de las bacterias ya se han descrito bien en
libros de texto como el Manual de bacteriología sistemática de Bergey. Sin
embargo, tales descripciones no son particularmente útiles para explicar
los comportamientos in vivo ya que las características fenotípicas
bacterianas pueden cambiar dependiendo de las condiciones ambientales
locales . Por tanto, desde un punto de vista ecológico, no solo es
importante describir qué bacterias están implicadas en la caries, sino
también saber qué están haciendo las bacterias.

han detectado bacterias acidúricas no mutantes distintas de las no EM y

Actino myces en las biopelículas dentales que cubren las lesiones de las manchas
blancas. Descubrieron que estas bacterias constaban de varias especies, incluidas
lactobacilos y B. ifidobacterium. Curiosamente , las muestras diferían con respecto
al dominio de especies bacterianas particulares , lo que sugiere que
cualquier especie bacteriana puede participar en el desarrollo de caries siempre
que sean ácidas y dominantes. En este ensayo nos hemos centrado en
las bacterias no MS y Ac tinomyces como las principales bacterias acidúricas n on-
mutans debido a que se han realizado estudios detallados para
estas bacterias . Sin embargo, no sería sorprendente que se encontraran
otras bacterias acidúricas no mutantes asociadas con la caries dental. Como
se indicó anteriormente, no es el genotipo per se, sino el fenotipo en un ambiente
determinado, es decir, el potencial acidógeno y acidúrico de las bacterias, lo
que conduce a un cambio microbiano que conduce a la caries.

Según la hipótesis extendida, existe una asociación firme entre el equilibrio

de desmineralización y remineralización de las lesiones de caries y la composición
general de la microflora. En el estudio in situ de Nyvad y Kilian , las lesiones
de caries de la superficie de la raíz que experimentaron la mayor pérdida de
minerales, según lo evaluado por microradiografía cuantitativa , estuvieron
dominadas por Actinomyces spp. Uniforme, o una combinación de MS
y Lactobacillus spp., Mientras que las lesiones experimentar una menor pérdida de
minerales se asoció con una microbiota más diversa que incluye no MS,
MS, Actinomyces , lactobacilli, Bifidobacterium, así como especies
metabolizadoras de lacatato ( Veillonella spp.). Tales diferencias en el patrón de la
microflora en respuesta a las diferentes tasas de progresión de la lesión no solo
apoyan las etapas acidogénicas y acidúricas sugeridas de
la sucesión bacteriana en la caries, sino que también se ajustan al concepto
de que la diversidad microbiana puede ejercer un efecto protector. efecto sobre la
estabilidad dinámica de la comunidad de biopelículas, recientemente referida
como la 'hipótesis del seguro' . Por lo tanto, en el futuro, si realmente deseamos
avanzar en la comprensión ecológica de la caries, es importante describir
la microbiota total de las lesiones de caries mediante el estudio de las lesiones con
una edad y antecedentes conocidos en la cavidad oral o, alternativamente,
emplear métodos de diagnóstico clínico de caries que reflejan el estado de
actividad de las lesiones.