Sindromul coronarian
acut
UMF VB Timisoara
Departamentul VI
Medicina Interna de Ambulator
Boala aterosclerotică,
afectează mai multe teritorii
vasculare
Atherosclerosis
◼ Atherosclerosis is a systemic disease process in
which fatty deposits, inflammation, cells, and
scar tissue build up within the walls of arteries,
is the underlying cause of the majority of clinical
cardiovascular events.
◼ Atherosclerosis can develop in large and small
arteries supplying a variety of end-organs,
including the heart, brain, kidneys, and
extremities.
◼ In recent decades, advances in imaging
technology have allowed for improved ability to
detect and quantify atherosclerosis at all stages
and in multiple different3 vascular beds.
Imaginea micro (orceina) si macroscopica a
aortei la fat 6 luni si NN de o zi , cu placii de
aterom.
Petele albicioase sunt acele fatty streak incipiente pentru ateromatoza
Prof Dr. Cimpean Anca4 - UMF Timisoara – Catedra de Histologie
Coupling between structural and
functional changes
5
Haemodynamic forces and plaque vulnerability - N. Amabile (Paris FR) ESC Congress London 2015
6
PESA
(Progression of Early Subclinical Atherosclerosis)
Valentín Fuster
◼ The PESA enrolled 4184 asymptomatic
participants 40 to 54 years of age to evaluate
the systemic extent of atherosclerosis in the
◼ carotid,
◼ abdominal aortic, and
◼ iliofemoral territories by 2-/3-dimensional ultrasound and
◼ coronary artery calcification by CT.
◼ Subclinical atherosclerosis was present in
63% of participants. Intermediate and
generalized atherosclerosis was identified in
41%.
8
From the E-Journal of the ESC Council for Cardiology Practice VOL.9,N°12 - 13 DEC 2010
Dr. Salvatore Geraci, Dr. Corrado
9 Tamburino, FESC, Prof. Alessio La Manna
10
11
Reassessing the Mechanisms of Acute Coronary Syndromes
The “Vulnerable Plaque” and Superficial Erosion
Peter Libby, Gerard Pasterkamp, Filippo Crea, Ik-Kyung Jang
Circ Res. Apr 2019;124:150-160.
12
DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.118.311098
13
Boala aterosclerotică,
afectează mai multe teritorii vasculare
De ce este
importantă BAP
pentru practica
zilnică a
medicului?
Foarte important de stiu!
Boala arteriala periferica este
marker pentru aparitia IM sau AVC
Ateroscleroza afecteaza mai multe
teritorii
15 ESC 2017 – PAD guideline
CLINIC:
◼ Direct
◼ ECO carotidian (ESC/EAS/AHA/ACC– Dislipidemia Guide)
◼ ECO aorta abdominala
◼ ECO artera iliaca
◼ Agatstone score (ESC/EAS/AHA/ACC– Dislipidemia Guide)
◼ Indirect
◼ ABI (ESC/EAS – PAD guideline)
◼ Virtual histology
◼ Arterial stiffness
◼ PWV c-f (EAS/ESH – HT gruideline)
◼ Augumentation index
◼ CAVI (New)
16
Durerea toracica: diagnostic
diferential
◼ Simptomul actual:
◼ Durerea si iradierea ei
◼ there are a lot of importment data of the pain:
◼ localisation
◼ radiation
◼ onset of the pain
◼ the type (press, smart,cutting)
◼ dinamic of the pain (continouosly, ongoing, undulaiting)
◼ answer to the medical therapy
Caz clinic 1
M.A. 72 ani (B)
Coronarian simptomatic de 3 sapt:
Angină atipică - dureri epigastrice iradiate în hipocondru
drept fără orar fix, nelegate de efort, cedează lent la NG
În ultimele zile necesită suplimentarea dozei până la 6
tb/zi.
FR:
N fumător
N CT = 204, TG = 125,
LDL = 148, HDL = 32 (mg/dl)
EKG în criză
Atitudine practică
Revascularizare prin angioplastie (stent
CD)
Antiagregant plachetar
Hipolipemiant
Beta-blocant
Renunţarea la fumat
Caz clinic 2
Adresat de la alt spital
◼ Femeie 72 ani
◼ Fumatoare
◼ Hipertensiva
◼ Obeza
Simptomatologie
◼ Durere toracica retrosternala recurenta in
ultimele 10 ore
◼ Tratata cu medicatie antianginoasa full
◼ Troponina T usor pozitiva
Subdenivelare de segment ST adanca
Dg.: Infarct miocardic fara supradenivelare
ST (Non-STEMI)
Ocluzie ACX
Implant stent
Diagnostic ECG – SCA NSTE
Inversiuni unda T de alte cauze
Inversiuni unda T
Subdenivelare segment ST
Ocluzie partiala de vas Ocluzie totala de vas
ECG la internare
biomarkeri ECG la externare
© 2007 Elsevier
Formarea trombului si SCA
Ruptura/Fisura/Eroziunea placii
Formarea trombului
Terminologia
veche Angina Infarct miocardic fara STE-MI
instabila unda Q
Terminologia SCA fara Supradenivelare de Segment ST SCA cu
noua: Supradenivelare
de segment ST
Diagnostic ECG - STEMI
Faza hiperacuta a unui IM antero-lateral intins
Diagnostic ECG - STEMI
IM acut inferior
STEMI – CRITERII ECG
◼ Supradenivelare ST ≥ 0,2 mV la B
≥ 0,15 la F
în alte derivaţii ≥ 0,1 mV
◼ Subdenivelare ST de tip orizontal sau descendent
≥ 0,5 mV în 2 derivaţii
inversarea undei T ≥ 0,1 mV
◼ BRS nou apărut
STEMI
CORELAŢII CLINICO - ECG
◼ IM anterior întins
CLASA I = ocluzie proximală ADA
ECG = bloc ramură nou apărut
CLASA II = ocluzie segment mijlociu ADA
ECG = supranivelare ST în D1,aVL, V1-V6
◼ IM antero-septal /antero-lateral
CLASA III = ocluzie distală ADA sau
ocluzia primei diagonale
ECG = supranivelare ST în V1 - V4 sau
în D1, aVL, V5 – V6
STEMI
CORELAŢII CLINICO - ECG
◼IM inferior, complicat cu infarct de VD
CLASA IV = ocluzie ACD (proximal) sau
= ocluzie ACx
ECG: supranivelare ST în D2-3,aVF, V1
în D2-3, aVF, V5-V6
◼ IM strict inferior
CLASA V = ocluzie ACD (distal) sau
= ocluzie ACx
ECG: supranivelare ST în D2-3,aVF
Trombi in arterele coronare
In caz de STEMI…
Foarte important diagnostic rapid!!!
TIMP=MIOCARD=VIATA!
Intervalul de timp ≤ 3 h
Teoria arterei deschise =
DESCHIDE artera coronara ocluzata
– salveaza miocardul!
Durere retrosternala + ECG tipic cu
STEMI acut–
SUFICIENT pentru diagnostic!
STEMI
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL PRESPITAL
(1) DISECŢIA ACUTĂ AORTĂ
- Durere toracică bruscă şi brutală! (NU rapid progresivă)
- Inegalitatea pulsului şi a TAS la cele 2 braţe
- Suflu diastolic (IA)
- ECG: absenţa supradenivelării ST
- ECO şi ETE faldul de disecţie
(2) PERICARDITA ACUTĂ
- Durere progresivă, accentuată în inspir profund!!!
- ± frecătură pericardică
- ECG: subdenivelare ST “concordantă”
- ECO: epanşament pericardic
STEMI
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL PRESPITAL
(3) TROMBOEMBOLISM PULMONAR
- Durere toracică brusc instalată + cianoză,dispnee,anxietate
- Sincopă
- Semne de IVD în context emboligen
- ECG: ax QRS la dreapta (S1Q3)
(4) PNEUMOTORAXUL
- Durere toracică violentă, brusc instalată
- Dispnee
- Sincopă
- Clinic: timpanism cu abolirea MV în acelaşi teritoriu
Optiuni de transport al pacientilor cu
STEMI si tratamentul de reperfuzie initial
Fibrinoliza in spital daca
se incadreaza in 30 min
Imposibil
PCI
Aparitia 1-1-2 Ambulanta la fata transfer
Dispecerat interspital
Simptomelor
de STEMI ambulanta
locului
• EKG 12 derivatii.
• Considera oportunitatea fibrinolizei posibil
daca exista capacitate si nu au PCI
TINTE trecut mai mult de 30 min
5 8
Transport ambulanta
min. min.
Pacient amb Fibrinoliza prespital Transport ambulanta
Daca nu au trecut Sub 90 min de la sosirea
dispecerat
1 min. mai mult de 30 min ambulantei.
Autotransport pacient
Sub 90 min de la sosirea
pacientului la UPU.
ORA DE AUR = primele 60 min. Timp total de ischemie: in limita a 120 min.
Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol 2008. Published ahead of print on
December 10, 2007.
Laborator
Injurie miocardica
Eliberare biomarkeri
Troponina T,I,C si
Fractiunea MB a creatin- kinazei (CK-MB)
DOAR crestere a Troponinei: microinfarct
Laborator
Tipuri de cinetica enzimatica
STEMI
MANAGEMENT PRESPITAL
RISC DECES
maxim în primele 2 ore de la debutul infarctului !!!
DE CE?
- Instabilitate electrică şi hemodinamică
recunoaştere
intervenţie promptă/corectă
- Aritmii maligne: - Fb.ventriculară/TV/Asistolă
- Temporizarea procedurilor de reperfuzie
coronariană:
fibrinoliză
angioplastie primară
STEMI
MANAGEMENT PRESPITAL
CRITERII CLINICE DE RISC VITAL
- Vârsta peste 70 ani
- Semne de hipoperfuzie tisulară:
- tegumente reci, marmorate
- extremităţi cianotice
- transpiraţii reci, profuze
- oligurie
- Tahicardie sinusală sau bradicardie sub 60 /min
- Agitaţie psihomotorie
- Raluri de stază
- Galop protodiastolic
CLASIFICAREA KILLIP a IMA
CLASA RALURI DE GALOP SEMNE
KILLIP STAZĂ PROTO - DE
DIASTOLIC ŞOC
I - - -
II < 50% ± _
III > 50% + -
IV >50% + +++
STEMI
PROFIL HEMODINAMIC
DISPNEE TAS FC TEGUMENTE CIANOZA JUGULARE RALURI DIUREZĂ
NORMO- - N N N - N - N
DINAMIC
HIPER-DINAMIC - > 14O > 100 N - N - N
HIPO TA-BRADI. - < 95 <60 N - N - N
HIPO-VOLEMIE - < 95 > 100 N - N - N/OLIG
INSUFIC.POMPĂ +/++/ < 95 N/> 100 N - N/TURG +/++/ N/OLIG
+++ +++
IMA VD - /+ < 95 > 100 RECI ++ TURG -/+ N/OLIG
ŞOC CARDIOG. +++ < 95 > 100 RECI +++ TURG +++ OLIG
STEMI
CRITERII PARACLINICE DE RISC
◼ Pulsoximetru: saturaţia O2 arterial < 90% stop
respirator
◼ Hiperglicemia: glicemia > 120 mg/dl RR deces X
3
◼ Troponina crescută în primele 6 ore ale debutului
IMA
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
1. OXIGENOTERAPIA
- De rutină, tuturor STEMI
- CÂND?
- în primele 6 ore ale debutului
- hipoxemie severă
- EPA
- CÂT?
2 – 3 litri/min
- precauţii: BPCO!!!
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
2. NITROGLICERINA
sublingual: 0,5 mg se repetă la 5 – 10 min.
injectomat: 5 – 10 mcg/ min (TA!!!)
NU: - TAS sub 90 mmHg
- bradicardie sub 50/min
- tahicardie peste 100/min
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
3. ANTIAGREGANT PLACHETAR
Aspirină şi/sau Clopidogrel
ASPIRINĂ 165 – 325 mg în primele 24 ore debut
STEMI
apoi 75 – 165 mg/zi indefinit !!!
+
CLOPIDOGREL 75 mg sau 300 mg (dacă vârsta<75 ani)
apoi 75 mg/zi, minim 14 zile
Ruptura placii si
activarea plachetara
→ Formarea trombului
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
4. SEDAREA DURERII
- MORFINA iv. 2 – 4 mg, repetat la 5 – 15 min.
- ± ATROPINA iv. 1 – 1,5 mg
Antidotul Morfinei: Nalorfina (Naloxan) iv. 0,1 – 0,2 mg
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
5. ARITMII MALIGNE
- Fb.ventriculară
- TV fără puls
- Asistolia
- Disociaţia electromecanică
Secvenţa manevrelor:
- Suport de bază: resuscitare cardio-pulmonară
30 COMPRESIUNI TORACICE: 2 VENTILAŢII
- Defibrilator: monitor ECG
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
5.1 FbV sau TV
- ŞOC ELECTRIC EXT. NESINCRONIZAT (lipsă unda R!)
150 – 200 J bifazic
urmat de compresiune toracică/ventilaţie
timp de 2 minute,
Persistă aritmia: al 2-lea şoc 150-200J,
Persistă aritmia:
- ADRENALINĂ iv. 1 mg urmat de al 3-lea şoc 150-200J
Persistă aritmia:
- AMIODARONA bolus iv. 300 mg (5mg/kgc)
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
5.2 ASISTOLĂ
- ADRENALINĂ iv. 1 mg
- ATROPINĂ iv. 3 mg blocadă vagală maximă!
- Resuscitare cardio-pulmonară 30:2
- repetă Adrenalina iv. 1 mg la 3-5 min.
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
6.REPERFUZIA CORONARIANĂ
6.1 Farmacologic:
- Numai dacă dg.e cert :
- STEMI
- BRS nou apărut
- până la mx.120 min, daca PTCA primară nu este
posibilă
Fibrinolitic + anticoagulant + antiagregant Tr.
STEMI
TRATAMENT PRESPITAL
6.REPERFUZIA CORONARIANĂ
6.2 Angioplastia primară =
modalitate ideală de reperfuzie!
dacă este efectuată în primele 90-120 min
6.3 Angioplastia facilitată prin terapie fibrinolitică
NU este o soluţie de urmat în STEMI!!!
6.4 Angioplastia de “salvare”:
în caz de eşec la reperfuzia fibrinolitică:
= supradenivelarea ST nu se reduce cu 50% în
primele 90 min de la adm.fibrinoliticului.
Angina Prinzmetal
Supradeniv tranzitorie ST in
timpul durerii. Holter ECG 24 h
Ocluzie totala de vas prin spasm
coronarian
Flux coronarian normal dupa
administrare intracoronara de
nitroglicerina
STEMI inferior
PCI ACD
ocluzie ACD
Stentare ►
NSTEMI
CRITERII CLINICE
◼ Durere coronariană prelungită, peste 20 min, repaus
◼ Angor de novo (clasa III CCS)
◼ Destabilizare recentă a unei angine stabile
(A.crescendo)
◼ Angina post IM
Simptome însoţitoare
◼ Crize diaforetice
◼ Greţuri,vărsături
◼ Durere abdominală
◼ Dispnee/instabilitate electrică/hemodinamică
NSTEMI
CRITERII ECG
◼ Subdenivelare ST
≥ 0,5 mm în mai mult de 2 derivaţii în context clinic evocator!
≥ 1 mm: creşterea ratei de deces la 1 an cu 11%
≥ 2 mm: creşterea de 6 ori a riscului deces CV
◼ Un aspect normal nu exclude dg!
BIOMARKERI
◼ Troponina: creşterea titrului, în context anginos!
condiţii noncoronariene de creştere a troponinei: IC
acută,cronică (BNP/NT-proBNP);boli inflamatorii;
ablaţii;pacing;cardioversie, şa.
CRITERII ECOCARDIOGRAFICE
◼ Anomalii de contractilitate
◼ Dg.diferenţial
NSTEMI
STRATIFICAREA RISCULUI
(1) Markeri de risc trombotic (risc pe termen scurt):
- durere toracică recurentă
- subdenivelare segment ST
- modificări ST (în dinamică)
- nivelul troponinelor (la 3 – 4 ore de la debutul
durerii / la 6 şi 12 ore de la prima determinare)
- nivelul mioglobinei şi/sau CK-MB în primele 6 ore
de la debutul durerii
- tromb prezent angiocoronarografic
(2) Risc pe termen lung:
(a) markeri clinici:
- vârsta
- istoric de: IM
by-pass Ao-Co
DZ
HTA
IC congestivă
(b) markeri biologici:
- insuficienţă renală
- markeri inflamatori
(c) markeri angiografici:
- disfuncţia de VS
- extinderea bolii coronariene
NSTEMI
DG. DE GRAVITATE
◼ Clinic: vârsta, FC, TA, clasa Killip, diabet zaharat
◼ ECG: gradul depresiei ST
◼ Biologic: Troponina, hs-PCR,
CrClearance,BNP/NT-proBNP
◼ ECO:scăderea FE
◼ Angio: leziune trunchi
tri-/multi-vascular
NSTEMI
OPŢIUNI TERAPEUTICE
1. Agenţi antiischemici
2. Terapia antitrombinică
3. Agenţi antiagreganţi
4. Nu! Fibrinolitice
5. Revascularizarea coronariană
NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
1. AGENŢI ANTIISCHEMICI
◼ Beta-blocantele: în absenţa insuficienţei cardiace
i.v. la cei cu risc înalt
oral
Metoprolol 2 x 12,5 mg iniţial, până la 2 x 50 mg /zi
◼ Nitraţii: perfuzie
sublingual
După controlul simptomatologiei: oral
Notă: fenomen de toleranţă!
◼ Oxigenoterapie: 4-8 l/min
◼ Morfina iv sau sc -Atropina 0,5-1mg iv (bradicardie; sdr.vagoton)
NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
2. AGENŢI ANTIAGREGANŢI
◼ Aspirina [inhibitor al ciclooxigenazei 1]: doză iniţială 160-325 mg,
apoi 75-100mg/zi
◼ Tienopiridine [inhibitor al ADP]
- Ticlopidina
- Clopidogrel: doză încărcare 600 mg, apoi 75 mg/zi
Indicaţii: - SCA / trat. acut → 12 luni
- în trat. de durată
- stentare
◼ Inhibitorii de receptor GP IIb/IIIa
- Eptifibatide / Tirofiban
Indicaţii: - SCA + PTCA
NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
3. TERAPIA ANTITROMBINICĂ
◼ Antitrombinice directe: Hirudina
indirecte: Heparina
◼ ANTICOAGULARE:
- Heparina nefracţionată:
bolus iv.5000UI apoi perfuzie 1000UI/h pt
aPTT= 1,5-2 X control
- Heparina fracţionată subcutan:
- Fondaparinux 2,5 mg/zi
- Enoxaparin 1 mg/kgc de 2 ori/zi
- Dalteparin 120 UI/kgc de 2 ori/zi
NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
4. FIBRINOLITICE
◼ Nu se recomandă în IM cu subdenivelare ST
mortalitate ≈ 15% vs. control
Strategia interventionala vs conservatoare
in AI-NSTEMI ISAR-
COOL
2003 RITA-3
VANQWISH
MATE VINO
TIMI IIIB TRUCS
TACTICS-
TIMI 18
FRISC II
Conservator Invaziv
UA indicates unstable angina, NSTEMI, non–ST-segment myocardial infarction; ISAR, Intracoronary Stenting and
Antithrombic Regimen Trial; RITA, Randomized Intervention Treatment of Angina; VANQWISH, Veterans Affairs
Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital study; MATE, Medicine vs Angioplasty for Thrombolytic Exclusions
trial; TACTICS-TIMI18, Treat Angina with Aggrastat® and Determine Cost of Therapy with Invasive or Conservative
Strategy; and FRISC, Fragmin during InStability in Coronary artery disease.
Slide reproduced with permission from Cannon CP. Atherothrombosis slide compendium. Available at:
www.theheart.org.
NSTEMI
PRIMELE MĂSURI
5. REVASCULARIZAREA CORONARIANĂ
(a) PTCA / stent
- postprocedural: Clopidogrel/prasugrel + Aspirină
- Bloc P2Y12 ticagrelor
(b) By-pass aorto-coronarian: mortalitate 2%
Indicaţii:
- leziune de trunchi comun CS
- trivasculari cu disfuncţie VS
