Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUKTI HUSADA
Jl. Kabupaten 68 Pamekasan

HP. 082337919788
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
No. Reg / RM : Tanggal / Jam : Spesimen diterima lab.

Tanggal/Jam/paraf
Nama Pasien : Dokter Pengirim :
Umur : Telp/Hp :
Jenis Kelamin : Ruang / Poli : …………………………
Alamat/Telp : Keterangan Klinis:
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNOLOGI-SEROLOGI PENYAKIT INFEKSI

⃝Darah Lengkap DL-CBC URINE PROFIL LEMAK* ⃝HBsAg Kualitatif ⃝Preparat Gram /GO
⃝LED ⃝Urinalisis-carik celup ⃝Cholesterol Total ⃝HBsAg Konfirmasi ⃝Preparat BTA TB
⃝Retikulosit ⃝Urinalisis-Sedimen ⃝Trigliserida* ⃝Anti HBs Total ⃝Preparat BTA Lepra
⃝Hapusan Darah Tepi-HDT ⃝Urine-Tes kehamilan ⃝HDL-Chol. Direct ⃝Anti HBc Total ⃝Preparat Jamur
⃝Baca-Evaluasi HDT ⃝Protein Bence Jones ⃝LDL-Chol. Direct ⃝Anti HBc IgM ⃝Preparat Diphteri
⃝Golongan Darah ABO ⃝Protein Esbach# ⃝Ratio LDL/HDL ⃝HBe Ag ⃝Preparat Trichomonas
⃝Golongan Darah Rhesus ⃝Narkoba-Screening ⃝Anti HBe ⃝Preparat Swab Vagina -BV
FAAL HEMOSTASIS FAAL HATI FAAL GINJAL ⃝Anti HAV ⃝Preparat Mikrofilaria
⃝Faal Hemostasis Lengkap ⃝SGOT ⃝Urea* ⃝Anti HAV IgM ⃝Preparat Malaria
⃝Rumple Leed-RL ⃝SGPT ⃝BUN ⃝Anti HCV ⃝Derajat Parasitemia Malaria
⃝Waktu Perdarahan-BT ⃝Gamma-GT ⃝Creatinin Serum ⃝Anti Toxo-IgG KULTUR-IDENTIFIKASI-TKA
⃝Waktu Pembekuan- CT ⃝Alkali Fosfatase ⃝Egfr ⃝Anti Toxo-IgM Spesimen………………………..
⃝PPT ⃝Bilirubin Total ⃝Creatinin Urine ⃝Avidity IgG Toxo ⃝Kultur Gall/Empedu
⃝APTT ⃝Bilirubin Direct ⃝Creatinin Clearance# ⃝Anti Rubela IgG ⃝Kultur-TKA Konvensional
⃝PT(INR) ⃝Bilirubin Indirect ⃝Asam Urat* ⃝Anti Rubela IgM ⃝Kultur-TKA Otomatis Vitek
⃝Fibrinogen ⃝Total Protein ⃝Cystatin-C ⃝Anti CMV IgG ⃝Kultur-TKA Otomatis API
⃝Agregasi Trombosit* ⃝Albumin ⃝Mikroalbuminuria ⃝Anti CMV IgM ⃝……………………………………………
⃝Serum Iron- SI ⃝Globulin GLUKOSA DARAH ⃝Avidity IgG CMV
⃝TIBC ⃝Elektroforesis Protein ⃝Glukosa Darah Puasa* ⃝TPHA HORMON
⃝Feritin Serum ⃝Glukosa Darah 2 Jam PP ⃝VDRL/RPR ⃝TSH
⃝Transferin ENZIM ⃝Glukosa Darah Sewaktu ⃝Widal (slide) ⃝TSHs
⃝Hb Elektroforesis ⃝Amylase ⃝Glukosa Darah Stripp ⃝Anti S.Typhi IgM ⃝T3 Total
⃝G-6PD ⃝Lipase ⃝Glukosa Toleransi Test* ⃝Dengue NS1 ⃝T4 Total
⃝D-Dimer ⃝Hb A 1c ⃝Anti Dengue IgG-IgM ⃝Free T3
⃝Vitamin B12 PROFIL JANTUNG ELEKTROLIT-GAS DARAH ⃝Anti Chikunguya IgM ⃝Free T4
⃝Asam Folat ⃝CK Total ⃝Na, K, Cl ⃝Anti Leptospira ⃝HCG Kuantitatif
⃝Haptoglobin ⃝CKMB massa ⃝Natrium ⃝Anti M.TB IgG ⃝Progesteron
⃝Sel LE ⃝Troponin ⃝Kalium ⃝Malaria ICT ⃝Testoteron
⃝Trombin Time ⃝LDH ⃝Klorida ⃝Anti HIV
⃝Mixing test ⃝CRP ⃝Calsium Darah PENANDA TUMOR ⃝IgE Total
⃝Substitusi test ⃝Magnesium ⃝AFP ⃝IgE Spesifik
⃝Assay Faktor VIII, IX FAECES ⃝Blood Gas Analysis-BGA ⃝CEA ⃝CRP Kuantitatif
⃝AT III ⃝Faeces Lengkap-FL CAIRAN TUBUH ⃝PSA Total ⃝Reumatoid Factor
⃝Protein C ⃝Darah Samar-FOB ⃝Analisis Sperma Δ ⃝Free PSA ⃝ANA Test
⃝Protein S ⃝Analisis Cairan Liquor ⃝CA 125 ⃝Anti ds DNA
⃝Bone Marrow Aspiration TRANFUSI-BANK DARAH ⃝Analisis Cairan Pleura ⃝CA 19-9 Pemeriksaan Lain
⃝Baca-Evaluasi BMA ⃝Cross Match ⃝Analisis Cairan Ascites ⃝CA 15-3 ⃝……………………………………….
⃝Imunofenotyping ⃝Coombs Test Direct ⃝Transudat/Eksudat ⃝NSE ⃝……………………………………….
⃝Coombs Test Indirect ⃝Analisis Batu Ginjal ⃝SCC ⃝……………………………………….
⃝Pengambilan Darah Kapiler ⃝FIBRIN GLUE ⃝…………………………………. ⃝………………………………………
⃝Pengambilan Darah Arteri ⃝………………………………… ⃝…………………………………. SEPSIS ⃝………………………………………
⃝Pengambilan Darah Vena ⃝……………………………….. ⃝…………………………………. ⃝Procalcitonin (PCT) ⃝………………………………………
Pengambilan spesimen sebaiknya pada kondisi basal Catatan:

*Puasa 8-12 jam, hanya boleh minum air putih Pasien/Keluarga Tanda Tangan Pengirim
#Urine 24 jam
ΔPuasa tidak berhubungan badan 2-7 hari
Hubungi Lab. Patologi Klinik RSIA MUKTI HUSADA untuk informasi lengkap (………………………)
(…………………………………………………………………….)
persiapan pasien pemeriksaan Laboratorium dan pengaturan jadwal
pemeriksaan.
FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
Nama Pasien : NUR AINI Tanggal / Jam : 05 Agustus 2019 Spesimen diterima lab.
Tanggal/Jam/paraf
Umur : 15 Tahun Dokter Pengirim : dr. Taufiqurrachman S, Sp.A
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang / Poli : Rawat Jalan
Alamat/Telp : Pakong Keterangan Klinis: …………………………
PEMERIKSAA
PEMERIKSAAN
N HASIL NILAI RUJUKAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
KIMIA DARAH
Gula darah puasa 70 – 110 mg/dl Hemoglobin 9.5 L: 13.5 – 18 P:12 – 16 g/dl
Gula darah 2 jam < 125 mg/dl LED L: 0 – 15 P:0 – 20
pp mm/jam
Gula darah sesaat < 200 mg/dl Lekosit 4.700 4500 – 11.000/cmm
Cholesterol total < 220 mg/dl Hitung jenis lekosit
Cholesterol HDL > 35 mg/dl - Lymfosit 0.7
Cholesterol LDL < 150 mg/dl - Granulosit 3.6
Trigliserida < 200 mg/dl - Batang/Stab
Kreatinin serum P: < 1.1 L : < 1.5 mg/dl - Segmen
Klirens Krestinin 80 – 139 ml/min - Limfosit
BUN 5 – 25 mg/dl - Monosit
Urea 10 – 50 mg/dl Eritrosit 3.80 L: 4.5 – 6.2 P: 4.2 – 5.4
juta/cmm
Asam urat P: < 5.0 L: < 7.0 mg/dl Hematrokit 24.6 L: 40 – 54 P: 38 – 47 %
Bilirubin total < 1 mg/dl Trombosit 239 150 – 450 ribu/cmm
Bilirubin direk < 0.25 mg/dl Retikulosit 0.5 – 2.5 % eritrosit
SGOT < 37 U/L  MCH 25.0 26 – 34 pg
SGPT < 40 U/L  MCHC 38.6 30 – 35 gr/dl
Alkali fosfatase 60 – 170 U/L  MCV 64.8 82 – 92 fl
Protein total 6.7 – 8.7 gr/dl Masa Pembekuan 5 – 11 menit
Albumin 4.0 – 5.7 gr/dl Malaria
Globulin 1.5 – 3.0 gr/dl BJ. Plasma 1.025
Elektrolit
- Natrium 20 – 200 mmol/l IMUNO-SEROLOGI
- Kalium 0.2 – 40 mmol/l HbsAg Negatif
- Chlorida 25 – 200 mmol/l Anti Hbs Negatif
URINALISIS Dengue Blot/DHF
 PH 5 Widal
 BJ / SG 1.020 - Salmonella typhi O
Protein Positif (+1) Negatif - Salmonella typhi H
Glukosa (Reduksi) Negatif Negatif - Salmonella paratyphi A
Urobilin Negatif Negatif - Salmonella paratyphi B
Bilirubin Negatif Thyrolisa
- Thyrolisa T3 0.6 – 1.85 ng/ml
- Thyrolisa T4 5.0 – 13.0 µg/dl
- Thyrolisa TSH 0.4 – 7.0 µIU/ml
PENGECATAN BAHAN HASIL

Tes Kehamilan Sedimen Gram
- Titer 1/100 Sedimen BTA/ZN
- Titer 1/200 Sedimen Langsung
- Titer 1/400 Lain-lain
Nuri Azkiya

Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Permintaan Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUKTI HUSADA

Jl. Kabupaten 68 Pamekasan

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

No. Reg / RM : Tanggal / Jam : Spesimen diterima lab.

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK IMUNOLOGI-SEROLOGI PENYAKIT INFEKSI

Pengambilan spesimen sebaiknya pada kondisi basal Catatan:

PENGECATAN BAHAN HASIL

You might also like