(HALAMAN I)

PUSKESMAS : Wawotobi JUMLAH DESA / KEL 19

BULAN : Februari 2016 JUMLAH PENDUDUK 21851
JML
POSYAN SASARAN KEGIATAN HASIL KEGIATAN
DU

PENIMBANGAN

NO DESA/KEL K D T STATUS GIZI

0-5 Bln 6-11 Bln 12-23 Bln 24-59 Bln S 0-59 Bln

BUMIL

BUFAS
ADA LPR N O B
Gz Buruk/ Gz Gz

24-59 bln
0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln 1T ≥2T Gz Baik

0-23 bln
BGM Kurang Lebih

L P L P L P L P L P L p L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 Palarahi 1 1 2 6 16 8 7 8 26 30 51 52 26 26 47 56 2 6 14 7 7 7 16 15 39 35 30 28 1 1 0 0 6 4 2 2 0 0 0 0 39 35 0 0
2 Korumba 1 1 2 3 5 3 5 3 19 13 31 22 17 16 21 32 2 3 5 3 5 3 10 9 22 18 18 12 1 1 0 0 3 4 0 1 0 0 0 0 22 18 0 0
3 Analahumbuti 1 1 3 1 11 8 10 10 35 33 65 52 26 24 49 68 3 1 11 8 8 7 19 13 41 29 29 21 0 1 1 0 9 5 2 2 0 0 0 0 41 29 0 0
4 Wawotobi 1 1 9 10 6 7 12 6 40 39 62 54 36 35 50 59 9 9 6 7 9 4 17 14 41 34 28 26 0 0 0 0 11 8 2 0 0 0 0 0 41 34 0 0
5 Ranoeya 1 1 7 9 12 14 24 21 37 46 80 90 35 33 87 83 7 8 12 13 20 17 17 16 56 54 41 45 0 0 0 0 13 9 2 0 0 0 0 0 56 54 0 0
6 Lalosabila 1 1 6 4 13 12 11 10 32 24 62 56 25 24 62 56 6 4 13 11 9 8 15 12 43 35 35 25 1 1 0 0 7 9 0 0 0 0 0 0 43 35 0 0
7 Kulahi 1 1 7 5 4 6 10 9 15 31 36 51 20 19 41 46 7 5 4 6 7 7 7 15 25 33 20 26 0 1 0 0 5 6 0 0 0 0 0 0 25 33 0 0
8 Anggotoa 1 1 6 4 5 6 11 13 35 25 57 48 17 16 45 60 6 4 5 6 9 10 16 12 36 32 29 24 1 0 0 0 6 8 0 0 0 0 0 0 36 32 0 0
9 Hopa-hopa 1 1 6 4 8 5 9 12 33 26 56 48 23 22 44 59 5 4 7 5 7 8 13 16 32 33 22 25 1 0 0 0 9 7 0 1 0 0 0 0 32 33 0 0
10 Nario Indah 1 1 5 8 7 6 5 7 15 14 32 35 22 21 38 29 5 8 7 6 5 7 12 10 29 31 21 27 2 0 0 0 5 3 1 1 0 0 0 0 29 31 0 0
11 Kukuluri 1 1 3 4 2 6 9 7 26 15 40 32 15 14 31 41 3 4 2 6 8 6 16 10 29 26 23 20 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 29 26 0 0
12 Bose-bose 1 1 5 4 7 8 4 6 17 15 33 33 11 11 34 32 5 4 6 7 4 4 10 8 25 23 16 13 0 0 0 0 7 9 2 1 0 0 0 0 25 23 0 0
13 Inolobu 1 1 2 1 2 3 12 3 17 21 33 28 14 13 23 38 2 1 2 3 8 2 11 11 23 17 16 9 0 0 0 2 7 5 0 1 0 0 0 0 23 17 0 0
14 Puusinauwi 1 1 3 3 3 1 8 2 30 16 44 22 14 13 20 46 3 3 3 1 6 1 15 8 27 13 17 7 1 0 0 0 8 5 1 1 0 0 0 0 27 13 0 0
15 Nohu-Nohu 1 1 4 2 4 4 11 18 33 41 52 65 26 25 43 84 4 2 4 4 9 15 18 18 35 39 26 34 1 0 0 0 6 4 2 1 0 0 0 0 35 39 0 0
16 Karandu 1 1 3 2 5 2 6 3 22 26 36 33 18 17 21 47 3 2 5 2 6 2 15 16 29 22 25 17 0 0 0 0 4 4 0 1 0 0 0 0 29 22 0 0
17 Kasupute 1 1 2 4 3 7 14 10 36 31 55 52 19 18 40 67 2 4 3 6 10 7 19 17 34 34 23 24 1 1 0 1 9 7 1 1 0 0 0 0 34 34 0 0
18 Kasumewuho 1 1 1 6 3 6 12 8 25 16 41 36 14 13 36 41 1 6 3 6 9 5 15 7 28 24 23 20 0 0 0 0 5 4 0 0 0 0 0 0 28 24 0 0
19 Inalahi 1 1 12 10 22 18 29 27 54 55 117 110 53 51 118 109 11 9 20 17 23 22 27 27 81 75 57 56 1 0 0 0 21 18 2 1 0 0 0 0 81 75 0 0
PUSKESMAS 19 19 88 90 138 130 209 183 547 517 983 919 431 411 850 1053 86 87 132 124 169 142 288 254 675 607 499 459 11 6 1 3 147 125 17 14 0 0 0 0 675 607 0 0
 LAPORAN BULANAN F. III GIZI PUSKESMAS
(HALAMAN II)
ASI EKSKLUSIF GIZI KURANG ( KURUS : BB / TB-PB REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

Bumil dpt Fe 90 tablet s/d bln ini

BumilKEK Dapat PMT

Vitamin A Balita Kader Posyandu
Kategori Nama Merek
Vitamin A Bufas

Jml hasil uji Beryodium

0-5 bln 6-11 bln 12-23 bln 24-59 bln Bentuk garam Tempat Membeli Garam

Bumil KEK
NO DESA / KEL

Jml sampel
Desa Dagang
TDK EKS
ASI EKS(√)
(X)

Tukang sayur
Tidak baik

12-59 Bln
Jml Kasus

Jml Kasus

Jml Kasus
jml Kasus

Dpt PMT

Dpt PMT

Dpt PMT

6-59 Bln
6-11 Bln
Warung
Kasar
Halus

Lain2
Tidak

Pasar

Aktif
Baik

Ada

Ada
L P L P

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
1 Palarahi 1 2 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 1 25 26 0 11 0 15 0 24 66 90 5 5
2 Korumba 0 1 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 0 26 26 0 5 0 21 0 8 40 48 5 5
3 Analahumbuti 4 8 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 26 25 √ - 2 24 26 0 16 0 10 0 19 83 112 5 5
4 Wawotobi 2 10 0 0 4 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 26 25 √ - 0 26 26 0 24 0 2 0 13 91 104 5 5
5 Ranoeya 3 4 0 0 4 4 3 5 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 1 25 26 0 26 0 0 0 26 125 151 5 5
6 Lalosabila 0 0 0 0 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 1 25 26 0 12 0 14 0 25 72 97 5 5
7 Kulahi 4 4 0 0 4 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 0 26 26 0 14 0 12 0 10 61 71 5 5
8 Anggotoa 1 3 0 0 3 2 3 2 0 0 0 0 0 1 0 26 26 √ - 4 22 26 0 13 0 13 0 11 77 98 5 5
9 Hopa-hopa 0 3 1 1 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 1 25 26 0 22 0 4 0 13 76 89 5 5
10 Nario Indah 2 3 0 0 4 5 1 3 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 0 26 26 0 5 0 21 0 13 40 43 5 5
11 Kukuluri 1 2 1 1 2 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - 0 8 57 65 5 5
12 Bose-bose 0 5 0 0 3 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 4 22 26 0 18 0 8 0 15 38 53 5 5
13 Inolobu 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 0 26 26 0 18 0 8 0 5 49 54 5 5
14 Puusinauwi 0 2 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - 0 4 53 57 5 5
15 Nohu-Nohu 0 3 1 1 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - 0 8 101 109 5 5
16 Karandu 0 1 0 0 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 26 24 √ - 1 25 26 0 2 0 24 0 7 57 64 5 5
17 Kasupute 3 5 1 1 1 2 1 2 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 1 25 26 0 25 0 1 0 10 83 93 5 5
18 Kasumewuho 0 0 0 0 1 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 26 24 √ - 0 26 26 0 13 0 13 0 9 58 67 5 5
19 Inalahi 3 8 0 0 7 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 26 26 √ - 2 24 26 0 22 0 4 0 40 151 191 5 5
PUSKESMAS 24 65 4 4 49 48 39 42 0 0 0 0 0 1 0 416 410 0 0 18 398 416 0 246 0 170 0 268 1378 1656 95 95
 STOCK BAHAN / LOGISTIK GIZI

BAHAN SISA BULAN LALU DITERIMA BULAN INI DIKELUARKAN BULAN INI SISA BULAN INI
1 3 4 5

KMS Biru ( Laki laki ) 0 0 0 0

KMS Merah ( Perempuan ) 0 0 0 0

VITAMIN A BIRU ( Kapsul) 0 0 0 0
VITAMIN A MERAH ( Kapsul) 1778 0
TABLET Fe (Sachet) 0 0 0 0
MP-ASI (Bungkus) 626 0 180 446
PMT Bumil KEK (Bungkus) 990 0 390 600
MINERAL MIX (Sachet) 0 0 0 0
IODINA TEST (Botol) 0 0 0 0

Mengetahui : Wawotobi,30 JUNI 2017

Kepala UPTD Puskesmas Wawotobi TPG Pusk. Wawotobi

SRI RETNOWATY.SKM.M.KES Astuti, AMG.SKM

NIP. 197901052003122010 Nip. 197505161997032004
 LAPORAN BALITA GIZI BURUK BERDASARKAN INDEKS BB / TB
KABUPATEN KONAWE
A. IDENTITAS UMUM
Kepemilik Riwayat Pemberian
Alamat Antropometri Tanda-Tanda Klinis Penyakit Penyerta Anak di timbang dlm 6 bln terakhir an KMS / ASI Ekslusif Yg Asuh anak Sehari-
Buku KIA
hari
Vit. A Mendapa
Dalam
t MP-ASI
setahun
Anak ASI Eklusif
No Nama L/P Tgl Lahir Saat ini
Ke (0-6 bln)

Tdk Pernah
Kwasiorkor
Marasmus

Mar-Kwas

Tidak Ada

Tdk Ada

Tdk Ada
Malaria

Lainnya

≥ 4 Kali
TB

1 Kali

2 Kali

3 Kali
Diare

ISPA

Ada

Ada

Pengasuh
Desa/Kel Puskesmas BB (Kg) (Cm)

Lainnya
nenek
Ibu
Masih
Tidak

Tidak

1 Kali

Tidak
2 kali
Ya

Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 Okta Alniani P 9/10/2011 2 Karandu wtb 8.1 √ √ √ √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengetahui : Wawotobi, 2014
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

Sunusi, SKM, M. Kes Astuti, AMG

Nip.196409231988021005 Nip. 19750516 199703 2 004
 LAPORAN BALITA GIZI BURUK BERDASARKAN INDEKS BB / TB
KABUPATEN KONAWE

B. DATA PENDUKUNG C. KETERANGAN KASUS

Orang Tua Penanganan yg

Status Kepemilikan Kartu sudah
Ekonomi Jaminan Kesehatan

Membaik / Sembuh
Jml Jml Anak dilakukan
No Anggota Balita Dlm Tgl Kasus
Bapak Ibu Keluarga Keluarga ditemukan
( Org ) (Org)

Rawat Jalan
Jamkesmas

Rawat Inap

Meninggal
Non Gakin

Askeskin
Tdk Ada

Lainnya
Nama Pendidikan Pekerjaan Nama Pendidikan Pekerjaan

Gakin
1 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
1 Suparni Tani Uji Rahayu IRT √ 4 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mengetahui : Wawotobi, 2014
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

Sunusi, SKM, M. Kes Astuti, AMG

Nip.196409231988021005 Nip. 19750516 199703 2 004
 LAPORAN KHUSUS CAKUPAN DISTRIBUSI KAPSUL VIT. A
PADA BAYI DAN BALITA KEC. WAWOTOBI
BULAN AGUSTUS 2016

SASARAN BAYI SASARAN

NO DESA / KEL 6- CAKUPAN SWEEPING JUMLAH % BALITA 12-59 CAKUPAN SWEEPING JUMLAH % s %
11 BLN BLN
1 Palarahi
2 Korumba
3 Analahumbuti
4 Wawotobi
5 Ranoeya
6 Lalosabila
7 Kulahi
8 Anggotoa
9 Hopa-hopa
10 Nario Indah
11 Kukuluri
12 Bose-bose
13 Inolobu
14 Puusinauwi
15 Nohu-Nohu
16 Karandu
17 Kasupute
18 Kasumewuho
19 Inalahi
Jumlah
Mengetahui : Wawotobi, 2016
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

Ince Halik, SKM Astuti, AMG

Nip. 197901052003122010 Nip. 19750516 199703 2 004
 FORMULASI REKAPITULASI PEMBERIAN VIT.A
PADA BALITA 6-59 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAWOTOBI

PROPINSI : Sulawesi tenggara

KAB : Konawe
PUSKESMAS : Wawotobi
BULAN : Februari
TAHUN : 2014
JUMLAH
BAYI 6-11 BULAN BAYI 12-59 BULAN BAYI 6-59 BULAN % BALITA 6-59 BLN KET
NO POSYANDU DESA / KEL DAPAT KAPSUL VIT A
JUMLAH DAPAT KAP VIT A JUMLAH DAPAT KAP VIT A JUMLAH DAPAT KAP VIT A

L P L P L P L P L P L P
1 Samaturu Palarahi 6 8 6 8 32 41 21 24 38 49 27 32 83.5
2 Mawar Korumba 2 3 2 2 19 26 12 15 21 29 14 17 84.6
3 Medudulu Analahumbuti 10 4 9 4 36 46 17 24 46 50 26 28 80.5
4 Wekoila Wawotobi 2 9 2 9 44 52 35 27 46 61 37 36 85.4
5 Anaway Ranoeya 4 5 4 4 66 76 34 33 70 81 38 37 81.6
6 Mekar Lalosabila 5 7 5 6 37 40 21 30 42 47 26 36 85.7
7 U. Lipu Kulahi 1 9 1 9 30 19 17 10 31 28 18 19 81.6
8 Anawula Anggotoa 5 4 4 4 27 22 15 13 32 26 19 17 89.7
9 Anambae Hopa-hopa 2 6 2 6 15 21 9 13 17 27 11 19 80.5
10 Sukabakti Nario Indah 5 4 5 4 20 20 11 10 25 24 16 14 85
11 Nuri Kukuluri 6 5 6 5 28 19 15 11 34 24 21 16 82.9
12 Morini Bose-bose 3 4 3 4 20 29 13 16 23 33 16 20 83.6
13 W. Sanggula Inolobu 4 5 4 5 23 21 13 12 27 26 17 17 81.8
14 Anggrek Puusinauwi 5 4 3 3 12 11 7 6 27 15 11 9 82.6
15 Asoka Nohu-Nohu 11 8 9 7 11 13 5 7 22 21 14 14 79.1
16 Rajawali Karandu 6 9 6 9 24 22 12 13 30 31 18 22 88.8
17 Tuawuta Kasupute 4 1 4 1 27 34 13 15 31 35 17 16 80.3
18 Tosepu Kasumewuho 5 4 5 4 19 27 7 13 24 31 12 17 80.4
19 sehat Inalahi 6 3 6 3 48 59 23 30 54 62 29 33 79.4
Jumlah 92 102 86 97 538 598 300 322 640 700 387 419 84.6%
Mengetahui : Wawotobi, 2014
Kepala Puskesmas TPG Puskesmas

Sunusi, SKM, M. Kes Astuti, AMG

Nip.196409231988021005 Nip. 19750516 199703 2 004
Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan / Tahun : Januari / 2017

Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja Puske : 19

Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja : 19

PENIMBANGAN BALITA
Nama Nama Baduta 0-5 Bulan Balita 6-11 Bulan
No Desa/Kel Posyandu Jumlah yang ditimbang Jumlah Yang ditimbang
urahan Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini ( D )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Palarahi Samaturu 6 5 11 5 6 11 5 6 11 7 5 12 6 5 11 6 5 11
2 Korumba Mawar 3 4 7 2 3 5 2 3 5 4 4 8 3 3 6 3 3 6
3 AnalahumbuMedudulu 5 5 10 8 7 15 5 3 8 6 5 11 5 4 9 5 4 9
4 Wawotobi Wekoila 7 8 15 8 7 15 7 7 14 9 6 15 9 6 15 8 6 14
5 Ranoeya Anaway 7 8 15 7 7 14 7 7 14 9 8 17 9 8 17 8 8 16
6 Lalosabila Mekar 6 6 12 8 8 16 6 5 11 7 6 13 6 7 13 6 7 13
7 Kulahi Uluno Lipu 5 4 9 4 3 7 4 3 7 5 5 10 5 4 9 5 4 9
8 Anggotoa Anawula 3 4 7 5 4 9 3 4 7 4 4 8 4 3 7 4 3 7
9 Hopa-hopa Anambae 4 4 8 3 4 7 3 4 7 4 4 8 3 3 6 3 3 6
10 Nario Indah Sukabakti 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 3 7 4 3 7
11 Kukuluri Nuri 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 3 6 3 3 6
12 Bose-bose Morini 3 3 6 3 3 6 3 3 6 4 3 7 3 2 5 3 2 5
13 Inolobu W. Sanggul 3 3 6 2 2 4 2 2 4 2 3 5 2 2 4 2 2 4
14 Puusinauwi Anggrek 3 3 6 4 4 8 3 2 5 3 3 6 3 2 5 3 2 5
15 Nohu-Nohu Asoka 5 6 11 4 5 9 4 5 9 6 5 11 5 4 9 5 4 9
16 Karandu Rajawali 3 4 7 3 3 6 3 3 6 4 4 8 3 3 6 3 3 6
17 Kasupute Tusawuta 6 6 12 8 8 16 5 5 10 7 6 13 4 3 7 4 3 7
18 KasumewuhTosepu 3 3 6 4 4 8 3 3 6 4 3 7 3 2 5 3 2 5
19 Inalahi Sehat 11 11 22 15 10 25 11 10 21 12 11 12 14 11 25 11 10 20
Jumlah 90 95 185 100 96 196 83 83 166 104 93 186 94 78 172 89 77 165
Mengetahui : Wawotobi, 30 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Wawotobi TPG Pusk. Wawotobi

Ince Halik, SKM Astuti, AMG

Nip. 197901052003122010 Nip. 197505161997032004

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan / Tahun : JUNI / 2017

Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja Puske : 19
Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja : 19

PENIMBANGAN BALITA
Nama Baduta 0-5 Bulan Balita 6-11 Bulan
No Desa/Kel Nama Jumlah yang ditimbang Jumlah Yang ditimbang
urahan Posyandu Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini (D) Proyeksi Posyandu Melapor Bulan Ini ( D )
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 1 Palarahi Samaturu 6 5 11 5 5 10 5 6 11 7 5 12 6 5 11 4 5 9
2 Korumba Mawar 3 4 7 2 3 5 2 3 5 4 4 8 3 3 6 3 2 5
3 AnalahumbuMedudulu 5 5 10 5 4 9 5 3 8 6 5 11 5 4 9 5 4 9
4 Wawotobi Wekoila 7 8 15 8 7 15 8 7 15 9 6 15 9 6 15 7 6 13
5 Ranoeya Anaway 7 8 15 7 7 14 7 6 13 9 8 17 9 8 17 8 6 14
6 Lalosabila Mekar 6 6 12 6 5 11 6 5 11 7 6 13 6 7 13 6 7 13
7 Kulahi Uluno Lipu 5 4 9 7 6 13 7 6 13 5 5 10 5 4 9 7 6 13
8 Anggotoa Anawula 3 4 7 3 4 7 4 5 9 4 4 8 4 3 7 3 6 9
9 Hopa-hopa Anambae 4 4 8 3 4 7 3 4 7 4 4 8 3 3 6 4 4 8
10 Nario Indah Sukabakti 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 4 8 4 3 7 4 3 7
11 Kukuluri Nuri 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 3 6 3 2 5
12 Bose-bose Morini 3 3 6 3 3 6 3 3 6 4 3 7 3 2 5 3 2 5
13 Inolobu W. Sanggul 3 3 6 2 2 4 2 2 4 2 3 5 2 2 4 2 2 4
14 Puusinauwi Anggrek 3 3 6 3 2 5 3 2 5 3 3 6 3 2 5 3 2 5
15 Nohu-Nohu Asoka 5 6 11 4 5 9 4 5 9 6 5 11 5 4 9 5 6 11
16 Karandu Rajawali 3 4 7 3 3 6 3 3 6 4 4 8 3 3 6 3 3 6
17 Kasupute Tusawuta 6 6 12 5 5 10 6 6 12 7 6 13 4 3 7 7 6 13
18 KasumewuhTosepu 3 3 6 3 3 6 3 3 6 4 3 7 3 2 5 3 2 5
19 Inalahi Sehat 11 11 22 12 10 22 10 11 21 12 11 12 14 11 25 11 9 20
Jumlah 90 95 185 88 86 174 88 88 176 104 93 186 94 78 172 91 83 174
Mengetahui : Wawotobi, 30 Januari 2017
Kepala UPTD Puskesmas Wawotobi TPG Pusk. Wawotobi

Ince Halik, SKM Astuti, AMG

Nip. 197901052003122010 Nip. 197505161997032004
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAWOTOBI

Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas / Kecamatan

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan / Tahun
Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas : 19
Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja Puskesmas : 19

PENIMBANGAN BALITA
Nama Balita 12-23Bulan Balita 24-59 Bula
Nama Jlh yang ditimbang Bulan
No Desa/Kelura Posyandu Proyeksi Posyandu Melapor Ini (D) Proyeksi
han
L P L+P L P L+P L P L+P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Palarahi Samaturu 12 11 23 11 12 23 6 7 13 34 33
2 Korumba Mawar 7 7 14 5 6 11 4 4 8 21 20
3 AnalahumbutMedudulu 9 11 20 9 9 18 7 7 14 31 29
4 Wawotobi Wekoila 15 15 30 15 15 30 11 11 22 45 43
5 Ranoeya Anaway 16 16 32 14 17 31 8 9 17 48 47
6 Lalosabila Mekar 13 13 26 11 13 24 6 8 14 37 36
7 Kulahi Uluno Lipu 9 9 18 7 9 16 5 6 11 28 27
8 Anggotoa Anawula 7 7 14 7 7 14 5 6 11 22 20
9 Hopa-hopa Anambae 8 7 15 7 6 13 6 5 11 23 22
10 Nario Indah Sukabakti 8 8 16 8 7 15 5 6 11 25 24
11 Kukuluri Nuri 7 6 13 7 6 13 6 5 11 20 18
12 Bose-bose Morini 7 6 13 6 5 11 5 4 9 20 18
13 Inolobu W. Sanggula 6 5 11 4 4 8 4 4 8 16 15
14 Puusinauwi Anggrek 6 5 11 5 5 10 5 4 9 17 15
15 Nohu-Nohu Asoka 11 11 22 9 9 18 6 7 13 32 31
16 Karandu Rajawali 7 7 14 6 6 12 6 5 11 21 20
17 Kasupute Tusawuta 12 11 23 10 7 17 8 6 14 35 34
18 KasumewuhoTosepu 6 6 12 6 5 11 6 4 10 18 17
19 Inalahi Sehat 23 21 44 22 25 47 16 19 35 67 65
Jumlah 189 182 371 169 173 342 125 127 252 560 534
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wawotobi

Ince Halik, SKM

Nip. 197901052003122010
ANG DITIMBANG

OTOBI

: Wawotobi / Wawotobi
: Desember/ 2016

NGAN BALITA
Balita 24-59 Bulan
Jlh Yang ditimbang Bulan Ini ( D )
Proyeksi Posyandu Melapor
L+P L P L+P L P L+P
15 16 17 18 19 20 21
67 33 30 63 14 11 25
41 15 18 33 13 15 28
60 27 27 54 15 12 27
88 45 43 88 17 15 32
95 42 41 83 16 14 30
73 33 31 64 14 12 26
55 21 27 48 10 9 19
42 21 21 42 9 10 19
45 21 18 39 8 8 16
49 24 21 45 20 19 39
38 21 18 39 11 10 21
38 18 15 33 8 7 15
31 12 12 24 8 8 16
32 15 15 30 7 8 15
63 27 27 54 11 13 24
41 18 18 36 16 16 32
69 30 21 51 10 14 24
35 18 15 33 15 12 27
132 66 75 141 19 20 39
1094 507 493 1000 241 233 474
Wawotobi, 30 Desember 2016
TPG Pusk. Wawotobi

Astuti, AMG
Nip. 197505161997032004
 SASARAN TAHUN 2017
No Nama Desa/Kel 0-5 bln 6-11 bln 0-11 bln 12-23 bln 24-59 bln 0-59 bln
Bumil
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
4 5 6 13 14 15 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Palarahi 6 7 13 7 7 14 13 14 27 12 11 23 29 30 59 54 55 109
2 Korumba 3 3 6 3 3 6 6 6 12 7 7 14 21 20 41 34 33 67
3 Analahumbuti 7 6 13 8 7 15 15 13 28 9 11 20 29 27 56 53 51 104
4 Wawotobi 7 8 15 9 9 18 16 17 33 15 15 30 41 40 81 72 72 144
5 Ranoeya 7 8 15 9 8 17 16 16 32 16 15 31 39 40 79 71 71 142
6 Lalosabila 6 7 13 8 7 15 14 14 28 10 11 21 27 28 55 51 53 104
7 Kulahi 3 4 7 4 4 8 7 8 15 8 9 17 26 27 53 41 44 85
8 Anggotoa 3 4 7 4 3 7 7 7 14 7 7 14 22 20 42 36 34 70
9 Hopa-hopa 4 4 8 4 3 7 8 7 15 8 7 15 23 22 45 39 36 75
10 Nario Indah 4 4 8 4 4 8 8 8 16 7 8 15 25 24 49 40 40 80
11 Kukuluri 3 4 7 4 5 9 7 9 16 7 6 13 20 18 38 34 33 67
12 Bose-bose 3 2 5 3 3 6 6 5 11 7 6 13 20 18 38 33 29 62
13 Inolobu 3 3 6 3 3 6 6 6 12 6 7 13 16 15 31 30 28 58
14 Puusinauwi 3 2 5 4 3 7 7 5 12 6 6 12 17 15 32 30 26 56
15 Nohu-Nohu 5 4 9 4 5 9 9 9 18 7 8 15 32 31 63 48 48 96
16 Karandu 3 4 7 4 4 8 7 8 15 7 7 14 21 20 41 35 35 70
17 Kasupute 6 6 12 6 7 13 12 13 25 12 11 23 24 26 50 48 50 98
18 Kasumewuho 4 3 7 4 4 8 8 7 15 7 7 14 25 23 48 40 37 77
19 Inalahi 11 10 21 12 11 12 23 21 33 20 21 41 44 45 89 87 87 174
Jumlah 91 93 184 104 100 193 195 193 377 178 180 358 501 489 990 874 862 1736

t
 LAPORAN IBU HAMIL KEK
DINAS KESEHATAN KAB.KONAWE TH 2017

Bulan : Juni
UMUR IBU LILA BB IBU TB (Cm)
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT Dapat PMT KET
(Th) (Cm) (Kg)
1 Asriani 18 Rolis Analahumbuti 22 42 155
2 Neni Ranoeya 21 153
3 Narlin 19 Aguslan Kukuluri 22 44 150
4 Rosnaeni 33 Burhanuddin Nario Indah 19 35 150
5 Dayani 25 Imam Nario Indah 22 50 150

Mengetahui Wawotobi,JUNI 2017

Kepala Puskesmas Wawotobi, TPG Puskesmas Wawotobi

SRI RETNOWATY.SKM.M.KES ASTUTI.AMG.SKM

NIP. 197901052003122010 Nip. 197505161997032004
 FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Puskesmas/Kecamatan : Tawanga/Konawe

Kabupaten/Kota : Konawe / Unaaha Bulan/Tahun : Februari
Jumlah Posyandu Yang Ada di Wilayah Kerja Puskesmas : 12
Jumlah Posyandu Yang Melapor di Wilayah Kerja Puskesmas : 12
PENIMBANGAN BALITA
Baduta 0-5 Bulan Balita 6-11 Bulan Balita 12-23 Bulan Balita 24-59 Bulan

Jumlah Baduta 0 - 6 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Balita 6-11 Bulan (S) Jumlah Yang Jumlah Baduta
12-23 Bulan
Jumlah Yang Jumlah Baduta
24-59 Bulan
Jumlah Yang
Nama (S) (S)
Ditimbang Ditimbang Ditimbang Ditimbang
No Desa/Kelurahan Nama Posyandu Bulan Ini (D) Bulan Ini (D) Bulan Ini (D) Bulan Ini (D)
Posyandu Posyandu Posyandu Posyandu
Proyeksi Melapor Proyeksi Melapor Proyeksi Melapor Proyeksi Melapor

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Wonuambae Medulu 0 1 1 0 1 1 1 1 2 1 1 2 5 4 9 4 4 8 8 13 21 7 13 20
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 4 5 1 4 5 6 3 9 6 3 9 8 6 14 7 5 12 20 18 38 13 15 28
3 Hudoa Samaturu 3 1 4 3 1 4 5 4 9 5 4 9 12 4 16 10 4 14 25 13 38 16 8 24
4 Uelawu Nunulai 6 2 8 5 2 7 7 6 13 6 6 12 11 15 26 10 12 22 21 26 47 10 22 32
5 Sanggona Morome 4 2 6 4 2 6 1 1 2 1 1 2 4 1 5 4 1 5 20 17 37 14 10 24
6 Kel.Tawanga Anawula 1 4 5 1 4 5 2 3 5 2 3 5 7 7 14 7 7 14 16 13 29 13 10 23
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 5 2 7 5 2 7 4 7 11 4 7 11 20 20 40 17 13 30 37 35 72 30 29 59
8 Puuwonua Meriri 3 2 5 3 2 5 5 8 13 5 8 13 14 13 27 12 11 23 32 23 55 18 10 28
9 Kel. Konawe Anawai 3 5 8 3 5 8 11 6 17 11 6 17 10 16 26 10 12 22 44 32 76 19 17 36
10 Uete Morini 2 5 7 2 5 7 1 1 2 1 1 2 4 4 8 4 4 8 17 17 34 11 12 23
11 Mokowu Monapa 1 3 4 1 3 4 4 2 6 4 2 6 8 7 15 8 7 15 11 13 24 10 12 22
12 Kel. Bungguosu Meronga 6 5 11 6 5 11 5 7 12 5 7 12 7 7 14 7 7 14 32 33 65 24 21 45
Jumlah 35 36 71 34 36 70 52 49 101 51 49 100 110 104 214 100 87 187 283 253 536 185 179 364
Mengetahui : Konawe, 30 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 19790901 200502 1 005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR STATUS GIZI BB / U, IBU HAMIL DAPAT FE 90 TABLET DAN JUMLAH BUFAS KEK

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga/Konawe
Bulan : Februari
Tahun : 2018

STATUS GIZI BB / U Ibu Hamil Dpt Fe 90 Tablet Jumlah Kasus BUFAS KEK
Nama Desa /
No Nama Posyandu Gizi Buruk Buruk Jml GZ
kelurahan Gizi Baik Gizi Lebih Lama Baru Jml Lama Baru Jml
Kurang Baru Lama Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Wonuambae Medulu 28 0 3 0 0 0 1 0 1 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 48 1 5 0 0 0 2 1 3 0 0 0
3 Hudoa Samaturu 44 0 7 0 0 0 2 1 3 0 0 0
4 Uelawu Nunulai 67 0 6 0 0 0 0 2 2 0 0 0
5 Sanggona Morome 34 1 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0
6 Kel.Tawanga Anawula 41 2 4 0 0 0 2 0 2 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 102 0 5 2 0 0 1 1 2 0 0 0
8 Puuwonua Meriri 64 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 79 1 2 0 1 1 0 2 2 0 0 0
10 Uete Morini 37 0 3 0 0 0 1 1 2 0 0 0
11 Mokowu Monapa 41 0 6 0 0 0 1 0 1 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 76 1 3 1 1 2 2 0 2 0 0 0
Jumlah 661 7 50 3 2 3 14 8 22 0 0 0
Mengetahui : Konawe, 28 Febuari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 19790901 200502 1 005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA / KMS / (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T), O, B DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga/ Konawe
Bulan / Tahun : Februari
Jumlah Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas : 12
Jumlah Posyandu yang melapor di wilayah kerja Puskesmas : 12
Jumlah Balita (S) Jumlah Jumlah Balita yang Datang Jumlah Balita
Balita Jumlah Balita Bulan Ini, tetapi Bulan Lalu baru yang datang
Jumlah Balita Jumlah ditimbang Jumlah Balita Ditimbang yang Jumlah Balita
Nama Desa / Nama Balita ditimbang yang Tidak Tidak Datang (O) (B)
No Dari yang mempunyai Ditimbang yang naik naik Berat Bawah Garis
kelurahan Posyandu Proyeksi Posyandu tidak naik Berat Badannya
Buku KIA/KMS (K) berat Dua kali Merah (BGM)
Melapor (D) Badannya (T) Berturut-turut
badannya (2T) L P Jml L P Jml
(N)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Wonuambae Medulu 33 33 31 21 9 0 1 0 1 0 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 66 66 54 34 12 3 2 2 4 0 1 1 0
3 Hudoa Samaturu 67 67 51 33 9 1 6 1 7 1 0 1 0
4 Uelawu Nunulai 94 94 73 34 19 5 7 4 11 2 2 4 0
5 Sanggona Morome 50 50 37 22 8 0 3 2 5 1 1 2 0
6 Kel.Tawanga Anawula 53 53 47 33 2 1 1 9 10 0 1 1 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 130 130 107 75 10 3 12 7 19 0 0 0 1
8 Puuwonua Meriri 100 100 69 40 12 3 9 5 14 0 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 127 127 83 50 12 2 9 9 18 0 1 1 1
10 Uete Morini 51 51 40 17 9 0 5 7 12 1 1 2 0
11 Mokowu Monapa 49 49 47 36 5 1 2 2 4 1 0 1 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 102 102 82 47 11 0 10 12 22 1 1 2 2
Jumlah 922 922 721 442 118 19 67 60 127 7 8 15 4
Mengetahui : Konawe, 28 Febuari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA
Provinsi : Sultra
Kabupaten / Kota : Konawe
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga/ Konawe
Bulan : Februari
Tahun : 2018
Nama desa / Kumulatif ibu Hamil Komulatif Anemia Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif ibu Hamil Kumulatif Ibu
No Kelurahan Nama Posyandu Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Ini Bulan ini Anemia Bulan Ini Sampai Bulan Ini Hamil Anemia
Sampai Bulan Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Wonuambae Medulu 1 0 1 0 2 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 0 1 0 2 0
3 Hudoa Samaturu 0 0 2 0 2 0
4 Uelawu Nunulai 1 0 2 0 3 0
5 Sanggona Morome 3 0 1 0 4 0
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 2 0 2 0 4 0
8 Puuwonua Meriri 1 0 1 0 2 0
9 Kel. Konawe Anawai 2 0 1 0 3 0
10 Uete Morini 2 0 1 0 3 0
11 Mokowu Monapa 1 0 0 0 1 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 2 0 2 0 4 0
Jumlah 16 0 14 0 30 0
Mengetahui : Konawe, 28 Febuari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 19790901 200502 1 005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga / Konawe
Bulan : Februari
Tahun : 2018

Nama desa / Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Lahir Jumlah Bayi BBLR Bulan
No Nama Posyandu
Kelurahan Sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Ini

1 2 3 4 5 6 7
1 Wonuambae Medulu 1 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 0 1 0
3 Hudoa Samaturu 0 0 2 0
4 Uelawu Nunulai 1 0 2 0
5 Sanggona Morome 2 0 0 0
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 2 0 2 0
8 Puuwonua Meriri 2 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 1 0 0 0
10 Uete Morini 1 0 0 0
11 Mokowu Monapa 0 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 3 0 1 0
Jumlah 14 0 8 0
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA
Provinsi : Sulawei Tenggara
Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga / Konawe
Bulan : Februari
Tahun : 2018

Kumulatif Bayi Baru Jumlah Bayi Jumlah Bayi Baru Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru
Nama desa / Kumulatif Bayi Baru Lahir Lahir Dapat IMD Baru Lahir Lahir Dapat IMD Baru Lahir Lahir Dapat IMD
No Kelurahan Nama Posyandu Sampai Bulan Lalu
Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Sampai Bulan Ini Sampai Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Wonuambae Medulu 1 1 0 0 1 1
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 1 1 1 2 2
3 Hudoa Samaturu 0 0 2 2 2 2
4 Uelawu Nunulai 1 1 2 2 3 3
5 Sanggona Morome 2 2 0 0 2 2
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 2 2 2 2 4 4
8 Puuwonua Meriri 2 2 0 0 2 2
9 Kel. Konawe Anawai 1 1 0 0 1 1
10 Uete Morini 1 1 0 0 1 1
11 Mokowu Monapa 0 0 0 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 3 3 1 1 4 4
Jumlah 14 14 8 8 22 22
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga / Konawe
Bulan :
Tahun : 2018

Kumulatif Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas
Nama desa / Jumlah Ibu Nifas Kumulatif Ibu Nifas
No Kelurahan Nama Posyandu dapat Vitamin Sampai dapat Vitamin A Bulan Ini dapat Vitamin A Sampai Bulan Ini dapat Vitamin A
Bulan Lalu Sampai Bulan Lalu Bulan Ini Sampai Bulan Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Wonuambae Medulu 1 1 0 0 1 1
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 1 1 1 2 2
3 Hudoa Samaturu 0 0 2 2 2 2
4 Uelawu Nunulai 1 1 2 2 3 3
5 Sanggona Morome 2 2 0 0 2 2
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 2 2 2 2 4 4
8 Puuwonua Meriri 2 2 0 0 2 2
9 Kel. Konawe Anawai 1 1 0 0 1 1
10 Uete Morini 1 1 0 0 1 1
11 Mokowu Monapa 0 0 0 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 3 3 1 1 4 4
Jumlah 14 14 8 8 22 22
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR REMAJA PUTRI MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Februari

Kabupaten / : Konawe / Unaaha Tahun : 2018
Puskesmas / : Tawanga / Konawe

Kumulatif Remaja
Kumulatif Remaja Puteri dapat TTD Kumulatif Remaja
Jumlah Sasaran Remaja Puteri dapat sampai Bulan ini
No Nama Sekolah Puteri dapat TTD Puteri dapat TTD
remaja Puteri TTD Bulan Ini
sampai bulan lalu sampai Bulan Ini
Jumlah %

1 3 4 5 6 7 8 9
1 SMPN 1 KONAWE dan SMAN 1 KONAWE 319 0 79 79 24.76 79
2 SMPN 2 KONAWE 46 0 15 15 32.61 15
3
Jumlah 365 0 94 94 28.69 94
Mengetahui : Konawe, 28 Febuari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan : Februari
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga/ Konawe Tahun : 2018

Kumulatif Balita Kurus Jumlah Balita Kurus Kumulatif Balita Kurus

No Nama desa / Nama Posyandu Kumulatif Balita Kurus Dapat Makanan Jumlah Balita dapat Makanan Kumulatif Balita Kurus dapat Makanan
Kelurahan Sampai Bulan Lalu Tambahan Sampai Bulan Kurus Bulan Ini Tambahan Bulan Ini Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai Bulan
Lalu Ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Wonuambae Medulu 0 0 0 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 0 0 0 0 0 0
3 Hudoa Samaturu 0 0 0 0 0 0
4 Uelawu Nunulai 0 0 0 0 0 0
5 Sanggona Morome 0 0 0 0 0 0
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 0 0 0 0 0 0
8 Puuwonua Meriri 0 0 0 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 0 0 0 0 0 0
10 Uete Morini 1 1 0 1 1 1
11 Mokowu Monapa 1 1 1 2 2 2
12 Kel. Bungguosu Meronga 0 0 0 0 0 0
Jumlah 2 2 1 3 3 3
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WAWOTOBI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan : JUNI
Puskesmas / Kecamatan : Wawotobi / Wawotobi Tahun : 2017
Kumulatif Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK
Nama desa / Kumulatif Bumil dapat Makanan Jumlah Bumil KEK Bulan Jumlah Bumil KEK Kumulatif Bumil KEK dapat Makanan
No Kelurahan Nama Posyandu KEK Sampai Bulan Tambahan Sampai Ini dapat Makanan Sampai Bulan Ini Tambahan Sampai Bulan
Lalu Bulan Lalu Tambahan Bulan Ini Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Palarahi Samaturu 2 2 0 0 2 2
2 Korumba Mawar 4 4 0 0 4 4
3 Analahumbuti Medudulu 1 1 1 1 2 2
4 Wawotobi Wekoila 2 2 0 0 2 2
5 Ranoeya Anaway 2 2 1 1 3 3
6 Lalosabila Mekar 0 0 0 0 0 0
7 Kulahi Uluno Lipu 0 0 0 0 0 0
8 Anggotoa Anawula 0 0 0 0 0 0
9 Hopa-hopa Anambae 3 3 0 0 3 3
10 Nario Indah Sukabakti 1 1 2 2 3 3
11 Kukuluri Nuri 2 2 1 1 3 3
12 Bose-bose Morini 3 3 0 0 3 3
13 Inolobu W. Sanggula 0 0 0 0 0 0
14 Puusinauwi Anggrek 1 1 0 0 1 1
15 Nohu-Nohu Asoka 2 2 1 1 3 3
16 Karandu Rajawali 5 5 0 0 5 5
17 Kasupute Tusawuta 1 1 0 0 1 1
18 Kasumewuho Tosepu 0 0 0 0 0 0
19 Inalahi Sehat 3 3 0 0 3 3
Jumlah 32 32 6 6 38 38
Mengetahui : Wawotobi, 30 JUNI 2017
Kepala UPTD Puskesmas Wawotobi TPG Pusk. Wawotobi
SRI RETNOWATI, SKM,M.Kes Astuti, AMG.SKM
Nip. 19721116 1999503 2 003 Nip. 197505161997032004
 FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH ( TTD )
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara Bulan : Februari

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Tahun : 2018
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga / Konawe

Kumulatif Ibu Hamil Dapat Ibu Hamil Dapat TTD Bulan Kumulatif Ibu Hamil dapat
TTD sampai bulan lalu Ini TTD sampai Bulan Ini
No Nama Desa/kel Nama Posyandu Jumlah Sasaran Ibu
Hamil

Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Wonuambae Medulu 12 1 8.33 0 0.00 1 8.33
2 Asoniwowo Mepokoaso 16 2 12.50 1 6.25 3 18.75
3 Hudoa Samaturu 21 2 9.52 1 4.76 3 14.29
4 Uelawu Nunulai 21 0 0.00 2 9.52 2 9.52
5 Sanggona Morome 20 2 10.00 0 0.00 2 10.00
6 Kel.Tawanga Anawula 16 2 12.50 0 0.00 2 12.50
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 36 1 2.78 1 2.78 2 5.56
8 Puuwonua Meriri 20 0 0.00 0 0.00 0 0.00
9 Kel. Konawe Anawai 27 0 0.00 2 7.41 2 7.41
10 Uete Morini 12 1 8.33 1 8.33 2 16.67
11 Mokowu Monapa 13 1 7.69 0 0.00 1 7.69
12 Kel. Bungguosu Meronga 26 2 7.69 0 0.00 2 7.69
240 14 6.613 s 3.255 22 9.867
Mengetahui : Konawe, 28 Febuari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan : Februari
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga /Konawe Tahun : 2018

Bayi 0-5 Bulan 29 Hari Bayi 5 Bulan 29 Hari

No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu Keterangan
√ X A √ X A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Wonuambae Medulu 1 0 0 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 1 4 0 1 0 0
3 Hudoa Samaturu 3 1 0 0 0 0
4 Uelawu Nunulai 4 3 1 1 0 0
5 Sanggona Morome 2 4 0 0 0 0
6 Kel.Tawanga Anawula 2 2 0 1 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 1 5 0 1 0 0
8 Puuwonua Meriri 4 1 0 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 4 4 0 0 0 0
10 Uete Morini 4 2 0 0 0 0
11 Mokowu Monapa 2 1 0 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 5 6 0 0 0 0
Jumlah 33 33 1 4 0 0
Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha
Kumulatif kasus gizi buruk
sampai bulan lalu Kasus balita Gizi Buruk BB/TB Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini

Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini

Mendapat perawatan

Yang masih dirawat

Membaik/sembuh

Mendapat perawatan
Mendapat Perawatan

Mendapat Perawatan
Membaik / Sembuh

Membaik / Sembuh

Membaik / Sembuh
Sampai Akhir Bulan

Sampai Akhir Bulan

Sampai Akhir Bulan

Yang masih dirawat

Yang masih dirawat

Yang masih dirawat

Nama Desa / Nama
No Kelurahan Posyandu

Jumlah

Meninggal

Meninggal

Meninggal
% di rawat
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Ini

Ini

Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Wonuambae Medulu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Asoniwowo Mepokoaso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Hudoa Samaturu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Uelawu Nunulai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sanggona Morome 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Kel.Tawanga Anawula 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Puuwonua Meriri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Kel. Konawe Anawai 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
10 Uete Morini 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0 1
11 Mokowu Monapa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Kel. Bungguosu Meronga 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2
Jumlah 2 2 0 2 2 2 0 0 2 1 1 0 0 1 3 3 0 0 0 3
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORM 3 PENCATATAN PMT IBU HAMIL DI PUSKESMAS WAWOTOBI

PROVINSI : Sulawesi Tenggara KECAMATAN : Wawotobi

KABUPATEN : Konawe BULAN :
KECAMATAN : Wawotobi

NO. BERAT BADAN (Kg) UMUR KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN KE….. (KEMASAN)
NAMA IBU HAMIL JUMLAH KET
P0 P1 P2 P3 (Th) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Ny.Intan 4 47 48 50 23 Karandu
2 Ny.Siti Hadijah 446 50 51.3 53 17 Ranoeya
3 Ny.HikmahNy.hikmah 50 52 54 56 23 Ranoeya
4 Ny.NurainiN 45 46 49.2 52 20 Inalahi
5 Ny.NurainiN 50.5 52 53.2 55 18 Kasupute
6 Ny.Nia 41 52 54 19 90 Palarahi
7 Ny.Nurmutmainah 48 50 52 22 90 Korumba
8 Ny.Reni 38 41 43 21 90 Kukuluri
9 Ny.Rosnawati 39 43 45 23 90 Kukuluri
10 Ny.Juniatin 45 47 50 16 90 Nario Indah
11 Ny.Besse 45 48 50 34 90 Inalahi
12 Ny.Linartin 48 48 50 25 90 Puusinauwi
13 Ny.Lisan 45 47 60 Anggotoa
14 Ny.Mardiana 46 49 60 Kasumewuho
15 Ny.Asriani 45 47 60 Nario indah
16 Ny.Neni 43 45 60 Palarahi
17 Ny.Narlin 46 48 60 Nario Indah
18 Ny.Rosnaeni 47 30 Wawotobi
19 Ny.Dayanti 45 30 Hopa hopa
20 Ny.Rosmawati 45 30 Inalahi
21 Ny.Juniatin 42 30 Bose bose

Mengetahui : Konawe, 30 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORM 3 PENCATATAN MP-ASI BALITA KURUS 6-24 BULAN DI PUSKESMAS WAWOTOBI

PROVINSI : Sulawesi Tenggara KECAMATAN : Konawe

KABUPATEN : Konawe BULAN :
KECAMATAN : Konawe

BERAT BADAN (Kg) UMUR KONSUMSI MAKANAN TAMBAHAN KE….. (KEMASAN)

NO. NAMA BALITA JUMLAH KET
P0 P1 P2 P3 (BLN) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Muh.Aprianto 6.1 6.5 7 7.5 13 bln Kukuluri
2 Adinda nurfauzi 8 8.3 9 26 bln 90 Nario indah
3 Muh.Juan 7.5 7.9 25 bln 60 Kukuluri
4 Saktiawan 7.9 8 bln 30 Kukuluri
5 Umnia 6.7 12 bln 30 K.mewuho
6 Nizam Arzanul 7.9 16 bln 30 Puusinauwi
7 Absal 6.5 10 bln 30 Palarahi

Mengetahui : Konawe, 30 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 STOCK BAHAN / LOGISTIK GIZI

BAHAN SISA BULAN LALU DITERIMA BULAN INI

1 3

KMS Biru ( Laki laki ) 0 0

KMS Merah ( Perempuan ) 0 0

VITAMIN A BIRU ( Kapsul) 500 200
VITAMIN A MERAH ( Kapsul) 1838 2100
TABLET Fe (Sachet) 616 0
MP-ASI (Bungkus) 26 0
PMT Bumil KEK (Bungkus) 44 0
MINERAL MIX (Sachet) 0 0
IODINA TEST (Botol) 6 0

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM

Nip. 197909012005021005
N / LOGISTIK GIZI

DIKELUARKAN BULAN INI SISA BULAN INI

4 5

0 0

0 0
100 600
568 3370
47 569 Strip
6 Dos 20 Dos
9 Dos 35 Dos
0 0
6 0

Konawe, 28 Februari 2018

TPG Pusk. Tawanga

Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TAWANGA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan : Februari
Puskesmas / Kecamata: Tawanga / Konawe Tahun : 2018

Jumlah % Anak 6-59

Nama desa / Bayi 6 - 11 Bulan Anak 12-59 Bulan Bulan Dapat
No Nama Posyandu Bayi 6 - 11 Ket
Kelurahan dapat kapsul Sweeping Anak 12 - 59 Sweeping Dapat Kapsul Anak 6-59 Bulan Anak 6-59 Bulan Dapat Kapsul
Bulan Bulan Kapsul Vitamin A Vitamin A
vitamin A Vitamin A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Wonuambae Medulu 2 2 0 30 0 29 32 31 96.88
2 Asoniwowo Mepokoaso 9 9 0 52 0 40 61 49 80.33
3 Hudoa Samaturu 9 9 0 54 0 38 63 47 74.60
4 Uelawu Nunulai 13 12 0 73 0 54 86 66 76.74
5 Sanggona Morome 2 2 0 42 0 29 44 31 70.45
6 Kel.Tawanga Anawula 5 5 0 43 0 37 48 42 87.50
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 11 11 0 112 0 89 123 100 81.30
8 Puuwonua Meriri 13 13 0 82 0 51 95 64 67.37
9 Kel. Konawe Anawai 17 17 0 102 0 58 119 75 63.03
10 Uete Morini 2 2 0 42 0 31 44 33 75.00
11 Mokowu Monapa 6 6 0 39 0 37 45 43 95.56
12 Kel. Bungguosu Meronga 12 12 0 79 0 59 91 71 78.02
Jumlah 101 100 0 750 0 552 851 652 78.90
Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008
 FORMULIR KONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kabupaten / Kota : Konawe / Unaaha Bulan : Februari
Puskesmas / Kecamatan : Tawanga / Konawe Tahun : 2018

Konsumsi Garam Beriodium

No Nama Desa / Kelurahan Nama Posyandu Jumlah RT dengan Garam % RT dengan Garam
Jumlah RT Diperiksa Beriodium Beriodium
1 2 3 4 5 6
1 Wonuambae Medulu 26 26 100
2 Asoniwowo Mepokoaso 26 26 100
3 Hudoa Samaturu 26 26 100
4 Uelawu Nunulai 26 26 100
5 Sanggona Morome 26 26 100
6 Kel.Tawanga Anawula 26 26 100
7 Kel.Tudaone Tumbu Wonua 26 26 100
8 Puuwonua Meriri 26 26 100
9 Kel. Konawe Anawai 26 26 100
10 Uete Morini 26 26 100
11 Mokowu Monapa 26 26 100
12 Kel. Bungguosu Meronga 26 26 100.00
Jumlah 312 312 100.00

Mengetahui : Konawe, 28 Februari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tawanga TPG Pusk. Tawanga

ISRAN LASAHARI, SKM.MM Reza Pahlevy, S.Tr. GZ

Nip. 197909012005021005 Nip. 19690329 199003 1 008