BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG 2018

LAPORAN PEMAKAIAN DAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

PUSKESMAS RANTAU BADAUH
Pada hari ini
Telah dilakukan serah terima obat dan bmhp sesuai dari lplpo
Sub unit:
Pelaporan bulan :
Permintaan bulan :

Pihak Pertama Yaitu yang menyerahkan, Pihak Kedua yang menerima

Sejak serah terima dilakukan oleh Pihak Pertama, obat dan bmhp serta kelengkapan Administrasi menjadi tanggu

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

No Nama Obat Stok Awal Penerimaan Persediaan

1 2 3 4 5=(3+4)
1 IV Catheter No. 20 G
2 IV Catheter No. 22 G
3 IV Catheter No. 24 G
4 Alat suntik 1 ml
5 Alat suntik 2,3 ml
6 Alat suntik 5 ml
7 Albendazol tablet 400 mg
8 Alopurinol tablet 100 mg
9 Ambroxol syrup
10 Ambroxol tablet 30 mg
11 Aminofilin tablet 200 mg
12 Aminofillin Injeksi
13 Amoksisilin kaplet 500 mg
14 Amoksisilin kapsul 250 mg
15 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml

Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :

Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml
16 Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
17 AntasidaDoenktk
Antifungi DOEN Kombinasi: Asam Benzoat 6%
18 + Asam Salisilat
Antihemoroid DOEN kombinasi Bismut
19 subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg

20 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein

21 Aqua proinjeksi
22 Asam Asetilsalisilat tablet 100
23 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg
24 Asam Mefenamat tablet salut selaput 500 mg
25 Asiklovir krim 5%
26 Asiklovir tablet 200 mg
27 Asiklovir tablet 400 mg
28 Atropin Sulfat Injeksi
29 Betametason krim 0.1%
30 Cetirizine tablet 10 mg
31 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml
32 Deksametason tablet 0,5 mg /ktk
33 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/
34 Digoksin tablet 0,25 mg
35 Dimenhidrinat tablet 50 mg
36 Doksisiklin kapsul 100 mg
37 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml
38 Domperidon tablet 10 mg
39 Ekstraks Belladona tablet 10 mg
40 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 %
41 Eritromisin kapsul 500 mg
42 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml
43 Etakridin larutan 0,1%
44 Fenol Gliserol tetes telinga 10%
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula

46 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ ml

47 Furosemid Injeksi
48 Furosemid tablet 40 mg

Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium

0,70 g Kalium klorida 0,30 g Trinatrium sitrat
49 dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat 4 g
50 Gemfibrozil tablet
51 Gentamisin salep kulit 0.1%
52 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 %
53 Gentian Violet larutan 1 %
54 Glibenklamida tablet 5 mg
55 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg

56 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal)

57 Glukosa larutan infus 5 %
58 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized
59 Hidroklorotiazida tablet 25 mg
60 Hidrokortison krim 2,5 %
61 Ibuprofen Syrup 100 mg/5ml
62 Ibuprofen tablet 200 mg
63 Ibuprofen tablet 400 mg
64 Infusion set anak
65 Infusion set dewasa
66 Isoniazid tablet 300 mg,
67 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg
68 Itrakonazol kapsul 100 mg
69 Kalium Diklofenak tablet 50 mg
70 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg
71 Kapas pembalut/absur 250 mg
72 Kaptopril tablet 12,5 mg
73 Kaptopril tablet 25 mg
74 Kasa hidropil 4x15 cm
75 Kasa hidropil 4x3 cm
76 Kasa kompres 40/40 steril
77 Kasa pembalut 2x80 cm
78 Ketokonazol tablet 200 mg
79 Klonidin tablet 0,15 mg
80 Kloramfenikol kapsul 250 mg
81 Kloramfenikol salep mata 1 %
82 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml
83 Kloramfenikol tetes telinga 3 %
84 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg

Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi :

85 Sulfametoksazol 400 mg Trimetoprim 80 mg

Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi :

86 Sulfametoksazol 100 mg Trimetoprim 20 mg

Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol

87 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml
88 Lanzoprazol kapsul 30 mg
Lidokain injeksi 2% (HCl) + Epinefrin 1 : 80.000
89 - 2ml
90 Loperamid tablet 2 mg
91 Loratadin tablet 10 mg
92 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml
93 Mebendazol tablet 100 mg
94 Metampiron (Antalgin) tablet 500 mg
95 Metampiron Injeksi
96 Metilergometrin Maleat Injeksi
97 Metilergometrin tablet 0,125mg
98 Metoklopramide tablet 10 mg
99 Metronidazol tablet 250 mg
100 Metronidazol tablet 500 mg
101 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat)
102 Natrium Diklofenak tablet 50 mg
103 Natrium Klorida larutan infus 0,9 %
104 Nifedipin tablet 10 mg
105 Nistatin tablet 500.000 IU
106 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. )
107 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/
108 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %
109 Oksitetrasiklin salep kulit 3%
110 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml
111 Omeprazol kapsul 20 mg
112 Papaverin injeksi 40 mg/ml
113 Papaverin tablet 40 mg
114 Paracetamol drop
115 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml
116 Parasetamol tablet 500 mg
117 Pembalut Gips
118 Piracetam injeksi 1 g/5 ml
119 Piracetam tablet 400 mg
120 Pirantel tab. scored (base) 125 mg
121 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl)
122 Piroksikam tablet 10 mg
123 Piroksikam tablet 20 mg
124 Plester 5 yard x 2 inch
125 Polikresulen/albotil
126 Povidon Iodida larutan 10% 60 ML
127 Povidon Iodida larutan 10% 30 ml
128 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml
129 Prednison tablet 5 mg
130 Propanolol tablet 40 mg (HCl)
131 Propilitiourasil tablet 100 mg
132 Ranitidin injeksi 25 mg/ml
133 Ranitidin tablet 150 mg
134 Reserpin tablet 0,25 mg
135 Rifamfisin tablet 300 mg
136 Ringer Laktat larutan infus
137 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat)
Salep 2-4 , Komb: Asam Salisilat 2% + Belerang
138 endap 4%
139 Salisil Bedak 2 %
140 Sarung Tangan No.6
141 Sarung Tangan No.7
142 Sarung Tangan No.7,5
143 Sefadroksil kapsul 500 mg
144 Sefadroksil sirup kering 125mg/5ml

145 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg

146 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg

147 Simetidin tablet 200 mg
148 Simvastatin tablet 10 mg
149 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl)
150 Tablet tambah darah
151 Tiamfenikol kapsul 500 mg
152 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml
153 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg
154 Urine Bag Steril Standard
155 Vitamin B Kompleks tablet
156 Zink Tablet
157 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
158 Albendazol 200mg/5ml sirup
159 Amoksilin + As. Klavulanat 625 mg

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin

160 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
161 Antrain Inj (Metamizol)
162 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg
163 Bicolax tab
164 Bioplacenton Cream
165 Catgut Cromic No.2
166 Catgut Cromic No.3
167 Cetirizine sirup 5mg/5ml
168 Dextrofen Syr
169 Enkasari Syrup
170 Etiferan (Metoklopramide) Inj 5mg/ml
171 Etil Klorida semprot
172 Gentamisin 40mg/Inj
173 Gluconas Kalsicus
174 Guainestrep Syr
175 Hemafort tablet
176 Hustab (Bromoheksin) tab 8 mg
177 Intermic Inj 5 mg/ml
178 Kasa hidrofil 40 yard x 80 cm
179 Kasa Pembalut Perban 4x10 cm
180 Kasa Pembalut Perban 4x5 cm
181 Kasa Pembalut Perban Elastis 3 inci
182 Kidiflu Syr
183 Livron B Plex tablet
184 Masker
185 Mebendazol syrup
186 Menadion /vitK 3 tablet salut gula
187 Metformin 500 mg
188 Metilprednisolon tablet 4 mg
189 Mytaderm Cream
190 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g
191 Novaheksin tablet
192 Noza tablet
193 Pehacain Inj
194 Pehavral tablet
195 Phinev Inj
196 Recovit syr
197 Salbutamol syr
198 Scabimide Krim
199 Spasmeco
200 Propanolol tablet 10 mg
201 Zink Syr
202 Sarung Tangan No.8
203 Becefort syr
204 Litterol tetes mata
205 Supraflu tablet
206 Antithrom krim
207 Asam Traneksamat Inj 100mg/ml
208 Klindamisn kapsul 150 mg
209 Ketokonazol Krim
210 Salbutamol tablet 4 mg
211 Vitamin A 100.000 iu
212 Natrium Diklofenak tablet 25 mg
213 Etanol 70 % 100 ml
214 Amoksisillin Syr Forte
215 Domperidon Drop 5 mg/ml
216 Glikazide tab 80 mg
217 Premetrim Krim 5%
218 Koalin Pektin syr
219 Bisacodil Supp 10 mg
220 Attaplugite tablet
221 Methisoprynol syr 250mg/5ml
222 Sterok Gargle (Povidon iodiada 1%)
223 Nifudiar syr
224 Hemorograd tab
225 Supralysin syr
226 Maltiron syr
227 Zink Drop
228 Methisoprynol Tablet 500 mg
229 Asam mefenamat tablet 250 mg
230 IV Catheter No. 18 G
231 Eritromisin kapsul 250 mg
232 Gavistal Drops
233 Metronidazol syr
234 Denomix Cream 0,25%
235 Underpad
236 Asam Folat 0,4 mg
237 Aseptic gel 500 ml OM
238 Rivanol 300ml OM
239 Chroma Ballon Catheter 2 Way FR 16
 240 Chroma Ballon Catheter 2 Way FR 18
241 Mas Surgical Fask Mask 3 Ply Tie On
242 Microporo 1/2 Inch
243 Microporo 1 Inch
244 Microporo 2 Inch
245 Simvastatin tab 20 mg
246 Metoklopromide Syr 5mg/ml
247 Solafluz Syr
248 Solvita Plus Syr
249 Genoint Salep mata
250 Supralysin Drop
251 Transfusi Set
252 One Med Alkohol 1 L

JUMLAH PASIEN TIAP BULAN

PASIEN UMUM :
PASIEN GRATIS :
PASIEN BPJS :
TOTAL R/ GENERIK :
TOTAL R/ PATEN :

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN

KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA OBAT PUSKESMAS

MISRAJUDIN, SKM KHAIRUN NIDA, AMD. FAR

NIP. 19651004 199102 1 002 NIP. 19900812 201503 2 003
ARA SERAH TERIMA BARANG 2018
PEMAKAIAN DAN PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
PUSKESMAS RANTAU BADAUH

bmhp serta kelengkapan Administrasi menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.

Pemakaian Sisa Stok Permintaan Pemberian

6 7 =(5-6) 8 9
YANG MEMINTA/MELAPOR

(....................................)