CLINICAL PATHWAY

RSU – UMM
RS–UMM 2017
Jl. Raya Tlogomas 45 Malang KRISIS TIROID
Nama Pasien: Umur: BeratBadan: Tinggi Badan: NomorRekamMedis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal:Tiroid Krisis Kode ICD 10: E.05.5 Rencanarawat : 5hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan Inap masuk: ………………. Rwt …….. …………. ……………
………………. ……...
hari
HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6
HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 PenyakitUtama Tiroid Krisis
 PenyakitPenyerta
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pneumonia + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Infeksi Saluran + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Kemih
 Infeksi ............ +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Stroke +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/-- +/- +/- +/- +/-
 Infark Miokard

 Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Gagal jantung + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ........................

 Pemeriksaandokter ………..
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -

 Konsultasi
 Neurologi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….……
 Cardiologi +/- +/- + / - + / - + / - + / - …..
 ..................
PemeriksaanPenunjang:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Darahlengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Ureum/kreatinin + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Free T4 + / - + / - + / - + / - + / - + / - ….……
 TSH + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Serum Calcium + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 EKG + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Foto thorax
Tindakan::
 Pemasangan Infus + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Tindakan injeksi + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
intravena + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Pemasangan NGT + / - + / - + / - + / - + / - + / - ….……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / -
ObatObatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Propiltiourasil + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Metimazol + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……………………
 Dextrose 5 + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 Sol. Lugol + / - .......................
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
 Propranolol + / - + / - + / - + / - + / - + / - .......................
 Glukokortikoid + / - + / - + / - + / - + / - + / - ..
.......................
..
.......................
..

Nutrisi:
…………kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Protein …..gram
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil(Outcome):
 Kesadaran compos +/- +/- +/- +/- +/- +/-
mentis
 Tekanan darah, nadi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
normal
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Edukasi
 Pengenalan faktor +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pencetus
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 +/- +/- +/- +/- +/- +/-





Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
JumlahBiaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… 10
DPJP:  Utama Tiroid Krisis 
……………
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ……….. 
……………
DPJP................... ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
.... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….