Music

 Therapy  Intake  Form

 
Please  return  to:    Leanne  Belasco,  Director  of  Music  Therapy  
2801  Upton  Street,  NW,  Washington,  DC    20008  
Phone  (202)  686-­‐8000            Fax  (202)  686-­‐9733            www.levineschool.org  

   

Please  note:    Questions  on  this  form  are  for  the  sole  purpose  of  collecting  background  information  on  
each  student  in  order  to  develop  an  individualized  music  therapy  program  to  meet  his/her  unique  needs.    
All  given  information  is  strictly  confidential.
 
CONTACT  INFORMATION    
Student’s  Name:                                                                                                        Date  of  Birth:  
   
Parent/Guardian  Name:    
   
Daytime  Phone:   Evening  Phone:  
   
E-­‐mail:  
   
Address:  
   
City:   State:                                                                                    Zip  Code:  
   
Secondary  Contact:    
   
Daytime  Phone:   Evening  Phone:  
 
ENROLLMENT  INFORMATION    

What  type  of  music  therapy  session  do  you/your  child  prefer?  
 
                                             Individual  Music  Therapy  Session    (45  min.)                                    Group  Music  Therapy  Session  (60  min.)  
 
Please  indicate  your  preferred  days  and  times  for  sessions  below:  
 
1st  Choice:      
Day   My  child  can  start  as  early  as        and  finish  as  late  as  
     
2nd  Choice:      
Day   My  child  can  start  as  early  as        and  finish  as  late  as  
 
How  did  you  hear  about  Levine  School  of  Music’s  Music  Therapy  Department?  
 

             Friend/Family       Ad       Flyer/Brochure     Washington  Post    

  ç
             Newspaper/Magazine     Phone  Book     Website       Other:    _________________  
 
  
GENERAL  &  MUSICAL  INFORMATION    
     
Has  the  child  had  previous  music  therapy  services?   YES   NO  
                   If  so,  where  and  for  how  long?    
     
Has  the  child  taken  music  lessons  before?   YES   NO  
                   If  so,  what  instrument?    
     
Does  the  child  have  siblings?     YES   NO  
                   If  so,  please  list  names  and  ages.    
     
Does  the  child  display  musical  skills  or  abilities?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Are  there  musicians  in  the  child’s  immediate  family?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
   
What  is  the  child’s  favorite  style  of  music?  
   
What  is  the  child’s  favorite  artist  or  song?  
   
Which  instruments  does  the  child  prefer?  
   
How  does  the  child  respond  to  music?  (sing,  
dance,  move,  play  instruments)  
 
 
DIAGNOSTIC,  MEDICAL  &  SAFETY  INFORMATION    
     
Does  the  child  have  specific  diagnoses  or  medical  issues?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Is  the  child  currently  taking  any  medications?   YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
     
Does  the  child  have  allergies  or  dietary  restrictions?     YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
     
Does  the  child  experience  seizures?     YES   NO  
     
Is  the  child  able  to  use  the  restroom  independently?     YES   NO  
     
Are  there  any  precautions  that  should  be  taken  in  working  with  the  child?       YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  display  aggression  towards  self  or  others?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  engage  in  destruction  of  property,  verbal  outbursts,  or  disruptions?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  have  any  additional  medical  or  safety  concerns?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
 
 
 
 
     
ACADEMIC  &  COGNITIVE  INFORMATION    
   
Where  does  the  child  attend  school?  
   
In  what  grade/level  is  the  child  enrolled?  
     
Does  the  child  have  an  aide  in  school?   YES   NO  
     
Is  the  child  mainstreamed  during  the  school  day?   YES   NO  
                   If  so,  for  which  classes?    
     
Does  the  child  work  in  a  vocational  setting?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  have  an  IEP  or  other  formal  treatment  plan?   YES   NO  
     
Is  the  child  able  to  read?   YES   NO  
                   If  so,  at  what  level?    
     
Is  the  child  able  to  write?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Is  the  child  able  to  use  the  computer  or  similar  technology?   YES   NO  
     
Is  the  child  able  to  identify  colors,  number,  and  letters?   YES   NO  
                   Please  describe.    
     
Does  the  child  benefit  from  a  visual  or  written  schedule?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Is  the  child  able  to  follow  directions  independently?   YES   NO  
                   Please  describe.    
     
Does  the  child  have  difficulty  maintaining  attention  to  directions  and/or  tasks?   YES   NO  
                   Please  describe.    
 
OTHER  THERAPIES  &  ACTIVITIES    
     
Does  the  child  receive  any  therapies  (OT,  PT,  SLP,  Counseling)  at  school?   YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
     
Does  the  child  participate  in  any  private  therapies  outside  of  school?   YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
     
Is  the  child  enrolled  in  any  extracurricular  activities?     YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
 
MOTOR  SKILLS    
     
Does  the  child  have  any  gross  motor  difficulties?   YES   NO  
     
Is  the  child  fully  ambulatory?     YES   NO  
     
Does  the  child  have  any  fine  motor  difficulties?   YES   NO  
     
Is  the  child  able  to  perform  fine  motor  tasks  with  both  hands?   YES   NO  
     
Does  the  child  frequently  drop  items  or  have  difficulty  holding  items?   YES   NO  
 
 
 
SENSORY      
     
Does  the  child  have  hearing  and/or  vision  deficits?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  have  a  history  of  ear  infections?   YES   NO  
     
Does  the  child  have  sensory  processing  issues?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Is  the  child  over-­‐stimulated  by  lights,  crowds,  or  sounds?       YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  engage  in  any  repetitive  behaviors?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
 
COMMUNICATION    
     
Does  the  child  display  any  speech  or  language  difficulties   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  communicate  verbally?   YES   NO  
     
Does  the  child  use  augmentative  or  alternative  communication?     YES   NO  
                   If  so,  please  list.    
     
Do  others  easily  understand  the  child’s  speech?   YES   NO  
     
Does  the  child  ask/answer  questions?   YES   NO  
     
Does  the  child  have  idiosyncratic  speech  (repeated  words,  non-­‐functional  speech)?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
 
EMOTIONAL    
     
Does  the  child  appropriately  display  emotions?   YES   NO  
     
Does  the  child  possess  any  abnormal  fears  or  anxiety?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Does  the  child  tantrum  or  anger  easily?     YES   NO  
     
Has  the  child  suffered  any  emotional  trauma  or  recent  life  changes?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
 
SOCIAL    
     
Does  the  child  have  any  social  difficulties?   YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
     
Are  there  particular  settings  in  which  your  child  experiences  more  difficulties?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
   
How  does  your  child  interact  with  peers?  
How  does  your  child  interact  with  family    
members?  
How  does  your  child  interact  with  other    
adults?  
 
SOCIAL  (CONTINUED)    
     
Does  the  child  engage  in  conversation  with  others?   YES   NO  
     
Does  the  child  participate  appropriately  in  group  activities?     YES   NO  
     
Does  the  child  participate  appropriately  in  one  to  one  settings?     YES   NO  
     
Does  the  child  have  any  special  skills  or  interests?     YES   NO  
                   If  so,  please  describe.    
 
ADDITIONAL  INFORMATION    
   
Please  describe  your  child’s  strengths.  
   

   

   
   
Please  describe  your  child’s  area(s)  of  need.  
   

   

   
   
What  benefit(s)  do  you  anticipate  from  music  therapy?  
   

   

   
   
Please  list  any  additional  information  you  feel  is  important.  
   

   

   
 
 
 
 
 
 
 
Parent/Guardian  Signature                                                  Date  
   
 
Printed  Name  
 
 
 
Please  Note:    Once  the  completed  Music  Therapy  Intake  Form  is  completed  and  submitted  to  the  Levine  
School  of  Music’s  Music  Therapy  Department,  the  Director  of  Music  Therapy  will  contact  you  to  schedule  
a  45-­‐minute  music  therapy  assessment  with  your  child.