Some genito-pelvic pain only oocurs when provoke (i.e.

, by intercourse or mechanical
stimulation); other genito-pelvic pain may be spontaneous as well as provoked. Genito-pelvic
pain can also be usefully characterized qualitatively (e.g., “burning,” “cutting,” “shooting,”
“throbbing”). The pain may persist for a period after intercourse is completed and may also occur
during a gynaecological examination.
Marked fear or anxiety about vulvovaginal or pelvic pain either in anticipation of, or
during, or as a result of vaginal penetration (Criterion A3) is commonly reported by women
who have regularly experienced pain during sexual intercourse. This “normal” reaction may lead
to avoidance of sexual/intimate situations. In other cases, this marked fear does not appear to be
closely related to the experience of pain but nonetheless leads to avoidance or intercourse and
vaginal penetration situations. Some have described this as similar to a phobic reaction except
that the phobic object may be vaginal penetration or the fear of pain.
Marked tensing or tightening of the pelvic floor muscles during attempted vaginal
penetration (Criterion A4) can vary from reflexive-like spasm of the pelvic floor in response to
attempted vaginal entry to “normal/voluntary” muscle guarding in response to the anticipated or
the repeated experience of pain or to fear or anxiety. In the case of “normal/guarding” reactions,
penetration may be possible under circumstances of relaxation. The characterization and
assessment of pelvic floor dysfunction is often best undertaken by a specialist gynaecologist or
by a pelvic floor physical therapist.

Associated Features Supporting Diagnosis

Genito-pelvic pain/penetration disorder is frequently associated with other sexual dysfunctions,
particularly reduced sexual desire and interest (female sexual interest/arousal disorder).
Sometimes desire and interest are preserved in sexual situations that are not painful or do not
require penetration. Even when individuals with genito-pelvic pain/penetration disorder report
sexual interest/motivation, there is often behavioural avoidance of sexual situations and
opportunities. Avoidance of gynaecological examinations despite medical recommendations is
also frequent. The pattern of avoidance is similar to that seen in phobic disorders. It is common
for women who have not succeeded in having sexual intercourse to come for treatment only
when they wish to conceive. Many women with genito-pelvic pain/penetration disorder will
experience associated relationship/marital problems; they also often report that the symptoms
significantly diminish their feelings of femininity.
In addition to the subtype “lifelong/acquired,” five factors should be considered during
assessment and diagnosis of genito-pelvic pain/penetration disorder because they may be
relevant to etiology and/or treatment: 1) partner factors (e.g., partner’s sexual problems, partner’s
health status); 2) relationship factors (e.g., poor communication, discrepancies in desire for
sexual activity); 3) individual vulnerability factors (e.g., poor body image, history of sexual or
emotional abuse), psychiatric comorbidity (e.g., depression, anxiety), or stressors (e.g., job loss,
bereavement); 4) cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual
activity; attitudes toward sexuality); and 5) medical factors relevant to prognosis, course, or
treatment. Each of these factors may contribute differently to the presenting symptoms of
different women with this disorder.
There are no valid physiological measures of any of the component symptom dimensions
of genito-pelvic pain/penetration disorder. Validated psychometric inventories may be used to
formally assess the pain and anxiety components related to genito-pelvic pain/penetration
disorder.

Prevalence
The prevalence of genito-pelvic pain/penetration disorder is unknown. However, approximately
15% of women in North America report recurrent pain during intercourse. Difficulties having
intercourse appear to be a frequent referral to sexual dysfunction clinics and to specialist
clinicians.

Development and Course

The development and course of genito-pelvic pain/penetration disorder is unclear. Because
women generally do not seek treatment until they experience problems in sexual functioning, it
can, in general, be difficult to characterize genito-pelvic pain/penetration disorder as lifelong
(primary) or acquired (secondary). Although women typically come to clinical attendtion after
the initiation of sexual activity, there are often earlier clinical signs. For example, difficulty with
or the avoidance of use of tampons is an important predictor of later problems. Difficulties with
vaginal penetration (inability or fear or pain) may not be obvious until sexual intercourse is
attempted. Even once intercourse is attempted, the frequency of attempts may not be significant
or regular. In cases where it is difficult to establish whether symptomatology is lifelong or
acquired, it is useful to determine the presence of any consistent period of successful pain-, fear-,
and tension-free intercourse. If the experience of such a period can be established, then genito-
pelvic pain/penetration disorder can be characterized as acquired. Once symptomatology is well
established for a period of approximately 6 months, the probability of spontaneous and
significant symptomatic remission appears to diminish.
Complaints related to genito-pelvic pain peak during early adulthood and in the peri and
postmenopausal period. Women with complaints about difficulty having intercourse appear to be
primarily premenopausal. There may also be an increase in genito-pelvic pain-related symptoms
in the postpartum period.

Risk and Prognostic Factors

Environmental. Sexual and/or physical abuse have often been cited as predictors of the DSM-
IV-defined sexual pain disorders dyspareunia and vaginismus. This is a matter of controversy in
the current literature.
Genetic and Physiological. Women experiencing superficial pain during sexual intercourse
often report the onset of the pain after a history of vaginal infections. Even after the infections
have resolved and there are no known residual physical findings, the pain persists. Pain during
tampon insertion or the inability to insert tampons before any sexual contact has been attempted
is an important risk factor for genito-pelvic pain/penetration disorder.

Culture-Related Diagnostic Issues

In the past, inadequate sexual education and religious orthodoxy have often been considered to
be culturally related predisposing factors to the DSM-IV diagnosis of vaginismus. This
perception appears to be confirmed by recent reports from Turkey, a primarily Muslim country,
indicating a strikingly high prevalence for the disorder. However, most available research,
although limited in scope, does not support this notion (Lahaie et al. 2010).
Gender-Related Diagnostic Issues
By definition, the diagnosis of genito-pelvic pain/penetration disorder is only given to women.
There is relatively new research concerning urological chronic pelvic pain syndrome in men,
suggesting that men may experience some similar problems. The research and clinical
experience are not sufficiently developed yet to justify the application of this diagnosis to men.
Other specified sexual dysfunction or unspecified sexual dysfunction may be diagnosed in men
appearing to fit this pattern.

Functional Consequences of Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder

Functional difficulties in genito-pelvic pain/penetration disorder are often associated with
interference in relationship satisfaction and sometimes with the ability to conceive via
penile/vaginal intercourse.

Differential Diagnosis
Another Medical condition. In many instances, women with genito-pelvic pain/penetration
disorder will also be diagnosed with another medical condition (e.g., lichen sclerosus,
endometriosis, pelvic inflammatory disease, vulvovaginal atrophy). In some cases, treating the
medical condition may alleviate the genito-pelvic pain/penetration disorder. Much of the time,
this is not the case. There are no reliable tools or diagnostic methods to allow clinicians to know
whether the medical condition or genito-pelvic pain/penetration disorder is primary. Often, the
associated medical conditions are difficult to diagnose and treat. For example, the increased
incidence of postmenopausal pain during intercourse may sometimes be attributable to vaginal
dryness or vulvovaginal atrophy associated with declining estrogen levels. The relationship,
however, between vulvovaginal atrophy/dryness, estrogen, and pain is not well understood.
Somatic symptom and related disorders. Some women with genito-pelvic pain/penetration
disorder may also be diagnosable with somatic symptom disorder. Since both genito-pelvic
pain/penetration disorder and the somatic symptom and related disorders are new diagnoses, it is
not yet clear whether they can be reliably differentiated. Some women diagnosed with genito-
pelvic pain/penetration disorder will also be diagnosed with a specific phobia.
Inadequate sexual stimuli. It is important that the clinician, in considering differential
diagnoses, assess the adequacy of sexual stimuli within the woman’s sexual experience. Sexual
situations in which there is inadequate foreplay or arousal may lead to difficulties in penetration,
pain, or avoidance. Erectile dysfunction or premature ejaculation in the male partner may result
in difficulties with penetration. These conditions should be carefully assessed. In some
situations, a diagnosis of genito-pelvic pain/penetration disorder may not be appropriate.

Comorbidity
Comorbidity between genito-pelvic pain/penetration disorder and other sexual difficulties
appears to be common. Comorbidity with relationship distress is also common. This is not
surprising, since in Western cultures the inability to have (pain-free) intercourse with a desired
partner and the avoidance of sexual opportunities may be either a contributing factor to or the
result of other sexual or relationship problems. Because pelvic floor symptoms are implicated in
the diagnosis of genito-pelvic pain/penetration disorder, there is likely to be a higher prevalence
of other disorders related to the pelvic floor or reproductive organs (e.g., interstitial cystitis,
constipation, vaginal infection, endometriosis, irritable bowel syndrome).

Male Hypoactive Sexual Desire Disorder

Diagnostic Criteria 302.71 (F52.0)
a. Persistently or reccurently deficient (or absent) sexual/erotic thoughts or fantasies and desire
for sexual activity. The judgment of deficiency is made by the clicician, taking into account
factors that affect sexual functioning, such as age and general and sociocultural contexts of
the individual’s life.
b. The symptoms in Criterion A have persisted for a minimum duration of approximately 6
months.
c. The symptoms in Criterion A cause clinically significant distress in the individual.
d. The sexual dysfunction is not better explained by a nonsexual mental disorder or as a
consequence of severe relationship distress or other significant stressors and is not
attributable to these effects of a substance/medication or another medical condition.
Beberapa nyeri genito-pelvis hanya terjadi ketika diprovokasi (yaitu melalui hubungan seksual
atau stimulasi mekanik); nyeri genito-panggul lainnya bisa spontan dan juga terprovokasi. Nyeri
genito-pelvis juga dapat dikarakterisasi secara kualitatif (mis., "terbakar", "terpotong",
"tertembak", "berdenyut"). Rasa sakit dapat bertahan selama periode setelah hubungan seksual
selesai dan mungkin juga terjadi selama pemeriksaan ginekologis.
Adanya ketakutan atau kecemasan tentang nyeri vulvovaginal atau panggul baik ketika
sebelum, atau selama, atau sebagai akibat dari penetrasi vagina (Kriteria A3) umumnya
dilaporkan oleh wanita yang secara teratur mengalami rasa sakit selama hubungan seksual.
Reaksi "normal" ini dapat mengarah pada penghindaran hubungan seksual/intim. Dalam kasus
lain, ketakutan yang ditandai ini tampaknya tidak terkait erat dengan pengalaman rasa sakit tetapi
tetap mengarah pada penghindaran atau hubungan seksual dan situasi penetrasi vagina. Beberapa
orang menggambarkan hal ini mirip dengan reaksi fobia kecuali bahwa objek fobia mungkin
penetrasi vagina atau takut sakit.
Ketegangan atau pengetatan otot-otot dasar panggul yang jelas selama percobaan
penetrasi vagina (Kriteria A4) dapat bervariasi dari spasme seperti refleksif pada dasar panggul
sebagai respons terhadap upaya masuk melalui vagina ke otot “normal/volunter” yang menjaga
otot sebagai respons terhadap antisipasi atau mengalami pengulangan rasa sakit atau ketakutan
atau kecemasan. Dalam kasus reaksi "normal/volunter", penetrasi dapat dimungkinkan dalam
keadaan relaksasi. Karakterisasi dan penilaian disfungsi dasar panggul seringkali paling baik
dilakukan oleh spesialis ginekologi atau oleh ahli terapi fisik dasar panggul.

Fitur Terkait Diagnosis Pendukung

Gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis sering dikaitkan dengan disfungsi seksual lainnya,
terutama berkurangnya hasrat dan minat seksual (gangguan minat/gairah seksual wanita).
Terkadang keinginan dan minat terpelihara dalam situasi seksual yang tidak menyakitkan atau
tidak membutuhkan penetrasi. Bahkan ketika individu dengan nyeri genito-pelvis/gangguan
penetrasi melaporkan minat/motivasi seksual, sering kali ada penghindaran perilaku terhadap
situasi dan peluang seksual. Menghindari pemeriksaan ginekologi meskipun merupakan
rekomendasi medis juga sering. Pola penghindarannya mirip dengan yang terlihat pada gangguan
fobia. Merupakan sesuatu yang umum bagi wanita yang belum berhasil melakukan hubungan
seksual untuk datang berobat hanya ketika mereka ingin hamil. Banyak wanita dengan gangguan
penetrasi/nyeri genito-pelvis akan mengalami masalah terkait hubungan/perkawinan; mereka
juga sering melaporkan bahwa gejalanya secara signifikan mengurangi perasaan kewanitaan
mereka.
Selain subtipe "seumur hidup/didapat," lima faktor harus dipertimbangkan selama
penilaian dan diagnosis gangguan nyeri/penetrasi genito-panggul karena mereka mungkin
relevan dengan etiologi dan/atau pengobatan: 1) faktor pasangan (misalnya, masalah seksual
pasangan, status kesehatan pasangan); 2) faktor hubungan (mis., Komunikasi yang buruk,
perbedaan dalam keinginan untuk aktivitas seksual); 3) faktor kerentanan individu (mis., Citra
tubuh yang buruk, riwayat pelecehan seksual atau emosional), komorbiditas psikiatris (mis.,
Depresi, kecemasan), atau pemicu stres (mis., Kehilangan pekerjaan, berkabung); 4) faktor
budaya/agama (mis., Hambatan yang terkait dengan larangan aktivitas seksual; sikap terhadap
seksualitas); dan 5) faktor medis yang relevan dengan prognosis, perjalanan, atau perawatan.
Masing-masing faktor ini dapat berkontribusi secara berbeda terhadap gejala yang muncul dari
wanita yang berbeda dengan gangguan ini.
Tidak ada ukuran fisiologis yang valid dari salah satu dimensi gejala komponen nyeri
genito-pelvis/gangguan penetrasi. Inventarisasi psikometrik yang divalidasi dapat digunakan
untuk menilai secara formal komponen nyeri dan kecemasan yang terkait dengan gangguan
penetrasi/nyeri genito-panggul.

Prevalensi
Prevalensi gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis tidak diketahui. Namun, sekitar 15% wanita di
Amerika Utara melaporkan nyeri berulang saat hubungan seksual. Kesulitan melakukan
hubungan tampaknya menjadi rujukan yang sering ke klinik disfungsi seksual dan ke dokter
spesialis.

Perkembangan dan Perjalanan

Perkembangan dan perjalanan nyeri genito-pelvis/gangguan penetrasi tidak jelas. Karena wanita
umumnya tidak mencari pengobatan sampai mereka mengalami masalah dalam fungsi seksual,
maka secara umum, sulit untuk mengkarakterisasi gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis
sebagai seumur hidup (primer) atau didapat (sekunder). Meskipun wanita biasanya datang ke
klinik setelah memulai aktivitas seksual, sering ada tanda-tanda klinis sebelumnya. Sebagai
contoh, kesulitan dengan atau menghindari penggunaan tampon adalah prediktor penting dari
masalah di kemudian hari. Kesulitan dengan penetrasi vagina (ketidakmampuan atau ketakutan
atau rasa sakit) mungkin tidak jelas sampai hubungan seksual dilakukan. Bahkan setelah
hubungan intim dicoba, frekuensi upaya mungkin tidak signifikan atau teratur. Dalam kasus-
kasus di mana sulit untuk menentukan apakah simptomatologi adalah seumur hidup atau didapat,
penting untuk menentukan adanya periode yang konsisten dari hubungan yang sukses dengan
rasa sakit, rasa takut, dan bebas dari ketegangan. Jika pengalaman periode seperti itu dapat
ditegakkan, maka gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis dapat dikarakteristikkan sebagai
didapat. Setelah simptomatologi menetap untuk jangka waktu sekitar 6 bulan, kemungkinan
remisi gejala spontan dan signifikan tampak berkurang.
Keluhan terkait dengan nyeri genito-pelvis meningkat selama awal masa dewasa dan
pada periode peri dan pascamenopause. Wanita dengan keluhan kesulitan melakukan hubungan
seksual muncul terutama pada masa premenopause. Mungkin juga ada peningkatan gejala yang
berhubungan dengan nyeri genito-pelvis pada periode postpartum.

Faktor Risiko dan Prognostik

Lingkungan. Pelecehan seksual dan/atau fisik telah sering disebut sebagai prediktor dari
gangguan nyeri seksual dispareunia dan vaginismus yang didefinisikan DSM-IV. Ini adalah
masalah kontroversi dalam literatur saat ini.
Genetik dan Fisiologis. Wanita yang mengalami nyeri superfisial selama hubungan seksual
sering melaporkan timbulnya rasa sakit setelah riwayat infeksi vagina. Bahkan setelah infeksi
telah sembuh dan tidak ada temuan fisik residual yang diketahui, rasa sakit tetap ada. Nyeri
selama pemasangan tampon atau ketidakmampuan untuk memasukkan tampon sebelum kontak
seksual dilakukan merupakan faktor risiko penting untuk gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis.

Isu Diagnostik yang Berhubungan dengan Kebudayaan

Di masa lalu, pendidikan seksual yang tidak memadai dan ortodoksi keagamaan sering dianggap
sebagai faktor predisposisi yang terkait secara budaya berdasarkan diagnosis DSM-IV mengenai
vaginismus. Persepsi ini tampaknya dikonfirmasi oleh laporan baru-baru ini dari Turki, sebuah
negara Muslim, yang menunjukkan prevalensi yang sangat tinggi untuk gangguan ini. Namun,
sebagian besar penelitian yang tersedia, meskipun dalam ruang lingkup terbatas, tidak
mendukung gagasan ini (Lahaie et al. 2010).

Isu Diagnostik yang Berhubungan dengan Jenis Kelamin

Menurut definisi, diagnosis gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis hanya diberikan kepada
wanita. Ada penelitian yang relatif baru tentang sindrom nyeri panggul urologis kronis pada pria,
menunjukkan bahwa pria mungkin mengalami beberapa masalah serupa. Pengalaman penelitian
dan klinis belum cukup dikembangkan untuk membenarkan penerapan diagnosis ini pada pria.
Disfungsi seksual spesifik lainnya atau disfungsi seksual yang tidak spesifik dapat didiagnosis
pada pria yang tampak sesuai dengan pola ini.

Konsekuensi Fungsional Genito-Pelvis/Gangguan Penetrasi

Kesulitan fungsional dalam nyeri genito-pelvis/gangguan penetrasi sering dikaitkan dengan
gangguan dalam kepuasan hubungan dan kadang-kadang dengan kemampuan untuk hamil
melalui hubungan penis/vagina.

Diagnosis Banding
Kondisi medis lain. Dalam banyak kasus, wanita dengan gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis
juga akan didiagnosis dengan kondisi medis lain (mis., Lichen sclerosus, endometriosis, penyakit
radang panggul, atrofi vulvovaginal). Dalam beberapa kasus, mengobati kondisi medis dapat
mengurangi rasa sakit/gangguan penetrasi genito-pelvis. Sebagian besar waktu, ini tidak terjadi.
Tidak ada alat yang dapat diandalkan atau metode diagnostik untuk memungkinkan dokter
mengetahui apakah kondisi medis atau gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis adalah yang
utama. Seringkali, kondisi medis terkait sulit didiagnosis dan diobati. Sebagai contoh,
peningkatan insiden nyeri pascamenopause selama hubungan seksual kadang-kadang dapat
disebabkan oleh kekeringan pada vagina atau atrofi vulvovaginal yang terkait dengan penurunan
kadar estrogen. Namun, hubungan antara atrofi/kekeringan vulvovaginal, estrogen, dan nyeri
tidak dipahami dengan baik.

Gejala somatik dan penyakit yang berhubungan. Beberapa wanita dengan gangguan
penetrasi/nyeri genito-pelvis juga dapat didiagnosis dengan gangguan gejala somatik. Karena
gangguan nyeri/penetrasi genito-pelvis dan gejala somatik dan gangguan terkait adalah diagnosis
baru, belum jelas apakah keduanya dapat dibedakan secara andal. Beberapa wanita yang
didiagnosis dengan gangguan penetrasi/nyeri genito-pelvis juga akan didiagnosis dengan fobia
tertentu.

Stimulus seksual inadekuat. Penting bahwa dokter, dalam mempertimbangkan diagnosis

banding, menilai kecukupan rangsangan seksual dalam pengalaman seksual wanita tersebut.
Situasi seksual di mana ada foreplay atau rangsangan yang tidak memadai dapat menyebabkan
kesulitan dalam penetrasi, rasa sakit, atau penghindaran. Disfungsi ereksi atau ejakulasi dini pada
pasangan pria dapat menyebabkan kesulitan dengan penetrasi. Kondisi ini harus dinilai dengan
cermat. Dalam beberapa situasi, diagnosis nyeri genito-pelvis/gangguan penetrasi mungkin tidak
sesuai.

Komorbiditas
Komorbiditas antara nyeri genito-pelvis/gangguan penetrasi dan kesulitan seksual lainnya
tampaknya umum terjadi. Komorbiditas dengan tekanan hubungan juga sering terjadi. Ini tidak
mengherankan, karena dalam budaya Barat ketidakmampuan untuk melakukan hubungan (bebas
rasa sakit) dengan pasangan yang diinginkan dan menghindari peluang seksual dapat menjadi
faktor yang berkontribusi atau akibat dari masalah seksual atau hubungan lainnya. Karena gejala
dasar panggul terlibat dalam diagnosis gangguan nyeri/penetrasi genito-panggul, kemungkinan
ada prevalensi yang lebih tinggi dari gangguan lain yang terkait dengan dasar panggul atau organ
reproduksi (misalnya, sistitis interstitial, sembelit, infeksi vagina, endometriosis, sindrom iritasi
usus besar).

Gangguan Hasrat Seksual Hipoaktif Pria

Kriteria Diagnosis 302.71 (F52.0)
a. Pikiran atau fantasi seksual/erotis yang terus-menerus atau hilang timbul (atau tidak ada)
serta keinginan untuk melakukan aktivitas seksual. Penilaian kekurangan dilakukan oleh
dokter, dengan mempertimbangkan faktor-faktor yang memengaruhi fungsi seksual, seperti
usia dan konteks umum dan sosiokultural dari kehidupan individu.
b. Gejala-gejala dalam Kriteria A telah bertahan selama durasi minimum sekitar 6 bulan.
c. Gejala dalam Kriteria A menyebabkan tekanan klinis yang signifikan pada individu.
d. Disfungsi seksual tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan mental nonseksual atau sebagai
akibat dari tekanan hubungan yang parah atau stresor signifikan lainnya dan tidak disebabkan
oleh efek dari suatu zat/obat atau kondisi medis lainnya.