PATIENT POSITIONING AND 

ANAESTHESIA
 INTRODUCTION 

• Positioning is the joint responsibility of the surgeon & 
anesthesiologist.

• Ideal pt. positioning involves balancing surgical comfort, 
against the risks related to the pt. position.

• Pt. positioning & postural limitation should be considered 
during the PAC.
 Overview
• One must be aware of the anatomic and physiologic changes 
associated with anesthesia, patient positioning, and the 
procedure.
• The following criteria should be met to prevent injury from 
pressure, obstruction, or stretching:
– No interference with respiration
– No interference with circulation
– No pressure on peripheral nerves
– Minimal skin pressure
– Accessibility to operative site
– Accessibility for anesthetic administration
– No undue musculoskeletal discomfort
– Maintenance of individual requirements
 Assessment
• The team should assess the following prior to positioning of 
the patient:
– Procedure length
– Surgeon’s preference of position
– Required position for procedure
– Anesthesia to be administered
– Patient’s risk factors 
• age, weight, skin condition, mobility/limitations, pre‐
existing conditions, airway etc.
– Patient’s privacy and medical needs
 GENERAL PHYSIOLOGICAL CONCERNS

• CVS CONCERNS
In an awake patient postural changes doesn’t cause change in 
SBP 
In anaesthesitised  patient:
LOW COMPLIANCE PEEP
CONDITION – OBESITY
, GA/RA
PPV, MS 
RELAXATION VR , PRELOAD , ARTERIAL TONE , 
AUTOREGULATORY MECHANSIM 

ANTICIPATE AND TREAT THESE EFFECTS , 
ASSESS THE POSITIONAL CHANGES 
• PULMONARY CONCERNS
• Any position which limits movements of abdomen , chest wall 
or diaphragm increase atelectasis and intrapulmonary shunt

• Change from standing to supine ‐ decrease FRC due to 
cephalad displacement of the diaphragm 
 Surgical Positions
• Four basic surgical positions  • Variations include:
include: – Trendelenburg
– Supine – Reverse trendelenburg
– Lateral – Fowler’s/semifowler
– Prone – Beach chair position
– Lithotomy – Wattson jone position
– Position for robotic 
surgeries 
 Supine
• Most common with the least amount of harm
• Placed on back with legs extended and uncrossed at the 
ankles
• Arms either on arm boards abducted <90* with palms up or 
tucked (not touching metal or constricted)
• Spinal column should be in alignment with legs parallel to the 
OR bed
– Head in line with the spine and the face is upward
– Hips are parallel to the spine
• Padding is placed under the head, arms, and heels with a 
pillow placed under the knees
• Safety belt placed 2” above the knees while not impeding 
circulation
ARM TUCKING IN SUPINE POSITION

TO PREVENT BRACHIAL PLEXUS INJURY

 Supine Concerns
• Greatest concerns are circulation and pressure points
• Most Common Nerve Damage:
– Brachial Plexus: positioning the arm >90*
– Radial and Ulnar: compression against the OR bed, metal 
attachments, or when team members lean against the 
arms during the procedure
– Peroneal and Tibial:  Crossing of feet and plantar flexion of 
ankles and feet 
• Vulnerable Bony Prominences: 
(due to rubbing and sustained pressure)
– Occiput, spine, scapula, Olecranon, Sacrum, Calcaneous
 VARIATIONS
LAWN CHAIR POSITION
• Back of the bed is raised 
• Legs below the knees are lowered to 
an equivalent angle
• Slight trendelenburg tilt
ADVANTAGES:
• Better tolerated by awake patient or 
under monitored anesthesia care
15 degree flexion
• Venous drainage from lower 
extremities enhanced
• Xiphoid to pubic distance reduced  and 
easing closure of laparotomy incisions
 Trendelenburg
• The patient is placed in the supine position while the OR bed 
is modified to a head‐down tilt of 35 to 45 degrees resulting in 
the head being lower than the pelvis
• Arms are in a comfortable position – either at the side or on 
bilateral arm boards
• The foot of the OR bed is lowered to a desired angle
• ADVANTAGES
 To increase V.R after spinal anesthesia
 To increase central venous volume to facilitate central 
cannulation
 To minimise aspiration during regurgitation
 Trendelenburg Concerns

• ↑ CVP
• ↑ ICP
• ↑ IOP
• ↑ myocardial work
• ↑ pulmonary venous pressure
• ↓ pulmonary compliance
• ↓ FRC 
• Swelling of face, eyelids, conjunctiva , tongue, 
laryngeal edema observed in long surgeries
 Reverse Trendelenburg
• The entire OR bed is tilted so the head is higher than the feet
• Used for head and neck, laproscopic procedures
• Facilitates exposure, aids in breathing and decreases blood 
supply to the area
• A padded footboard is used to prevent the patient from 
sliding toward the foot
• Reduces venous return therefore hypotension 
• Laproscopic cholecystectomy :  reverse trendelenburg 
position with right up 
Trendelenburg position and reverse
Trendelenburg position.
Hemodynamic and Ventilation.(supine) 

• Every 2.5 cm change of vertical ht. from the reference point 
at level of the heart leads to a change of MAP by 2 mmHg in 
the opposite direction. 

• V & Q are best in dependent lungs. 

• Positive‐pressure ventilation provides the best ventilation to 
non‐dependent lung zones ‐V/Q mismatch.
 Lithotomy
• With the patient in the supine position, the hips are flexed to 
80‐100 o  from the torso so that legs are parallel to it  and legs 
are abducted by 30‐45 o to expose the perineal region
• The patient’s buttocks are even with the lower break in the 
OR bed (to prevent lumbosacral strain)
• The legs and feet are placed in stirrups that support the lower 
extremities
• The legs are raised, positioned, and lowered slowly and 
simultaneously, with the permission of the anesthesia care 
provider
• Adequate padding and support for the legs/feet should 
eliminate pressure on joints and nerve plexus
• The position must be symmetrical
• The perineum should be in line with the longitudinal axis of 
the OR bed
Lithotomy position
Candy cane

Various stirrup used

calf support
style
Lithotomy position with “candy cane” supports.
 PHYSIOLOGICAL CHANGES
• Preload increases, causing a transient increase in CO , 
cerebral venous and intracranial pressure 
• Reduce lung compliance
• If obesity or a large abdominal mass is present (tumor, gravid 
uterus)‐ VR to heart might decrease
• Normal lordotic curvature of the lumbar spine is lost 
potentially aggravating any previous lower back pain
NERVE INJURIES IN LITHOTOMY 
POSITION
 COMPARTMENT SYNDROME
• Rare
• Dorsiflexion of the ankle
• Excessive pressure of leg straps
• Surgeons leaning on suspended legs for long 
durations
 Lateral
• Anesthetized supine prior to turning 
• Shoulder & hips turned simultaneously to prevent torsion of the spine & 
great vessels
• Lower leg is flexed at the hip; upper leg is straight
• Head must be in cervical alignment with the spine
• Breasts and genitalia to be free from torsion and pressure
• Axillary roll placed caudal to axilla  of the downside arm (to protect 
brachial plexus)
• Padding placed under lower leg, to ankle and foot of upper leg, and to 
lower arm (palm up) and upper arm
• Pillow placed lengthwise between 
legs and between arms (if lateral
arm holder is not used)
• Stabilize patient with safety 
strap and silk tape, if needed
 LATERAL POSITION WITH KIDNEY 
BRIDGE

Flexed lateral decubitus position. Point of flexion should lie under iliac crest,
rather than the flank or lower ribs, to optimize ventilation of the dependent lung
Lateral
• Pulse should be monitored in the  dependent arm for early 
detection of compression to axillary neurovascular 
structures. 
• Low saturation reading in pulse oximetry may be an early 
warning of compromised circulation.
• When a kidney rest is used, it must be properly placed under 
the dependent iliac crest to prevent inadvertent compression 
of the inferior vena cava
Park‐bench position: (SEMI‐PRONE POSITION)
– Modification of lat. position.
– Better access to posterior fossa. 
– Upper arm positioned along lateral trunk & upper 
shoulder is taped towards table.

Hemodynamic and Ventilation.

• In awake patient, Zone 3 West is occupying the dependent 18 
cm of lung tissue. Lung tissue above 18 cm from bed level is 
not perfused.

• During GA & positive pressure ventilation, the non‐dependent 
lung zones are ventilated better ‐ worsening V/Q mismatch
 PRONE POSITION
Access to the posterior fossa of the skull, the posterior spine, the buttocks
and perirectal area, and the lower extremities
• Arms :tucked in the neutral position /placed next to the 
patient's head on arm boards—sometimes called the prone 
“superman” position/Extra padding under the elbow –
prevent ulnar nerve
• When GA is planned, the patient is  intubated on the 
stretcher/ i.v access is obtained/ETT is well secured/pt is 
turned prone onto the OT table/disconnect blood pressure 
cuffs and arterial and venous lines that are on the side  to 
avoid dislodgment
• disconnection of pulse oximetry,arterial line, and tracheal 
tube, leading to hypoventilation, desaturation, hemodynamic 
instability, and altered anesthetic depth. Therefore its best to 
keep pulse oximetry and arterial line connected 
• ETT position is reassessed immediately after the move
• Head position
 Turned to the side(45 degrees) if neck mobility is fine.
 Check the dependent eye for external compression. 
 Maintained by surgical pillow, horseshoe headrest, or 
Mayfield head pins Mostly, including disposable foam 
versions, support the forehead, malar regions, and the 
chin, with a cutout for the eyes, nose, and mouth 
 Mirror systems are available to facilitate intermittent 
visual confirmation
 Head support devices used in
prone position
1. MIRROR SYSTEM
2. HORSE SHOE REST
• Increased intra‐abdominal pressure decreases FRC, 
compliance and increased PAP and transmits elevated VP to 
the abdominal and spine vessels‐increase bleeding risk.
• Its imp that the abdomen hangs free and moves with 
respiration‐ space of atleast 6 cms!
• Thorax: firm rolls or bolsters placed each side from the 
clavicle to the iliac crest ( wilson frame, jackson table, relton 
frame) 
• Pendulous structures (e.g., Male genitalia and female breasts) 
should be clear of compression
• Its essential to check the ETT position at a required degree of 
flexion
• Hemodynamics and Ventilation
• increases intraabdominal pressure, decreases VR to the heart, and 
increases systemic and pulmonary vascular resistance‐ HYPOTENSION

• Oxygenation and oxygen delivery, however, may improve as

1) Perfusion of the entire lungs improves 
2) Increase in intraabdominal pressure decreases chest wall compliance, 
which under PPV, improves ventilation of the dependent zones of the 
lung, and 
3) Previously atelectatic dorsal zones of lungs may open.
 Fowler’s Position & semi-fowler ‘s
position
• Patient begins in the supine position
• Foot of the OR bed is lowered slightly, flexing the knees, while the body 
section is raised to 35 – 45 degrees, thereby becoming a backrest
• The entire OR bed is tilted slightly with the head end downward 
(preventing the patient from sliding)
• Feet rest against a padded footboard
• Arms are crossed loosely over the abdomen 
• and taped or placed on a pillow on the patient’s lap
• A pillow is placed under the knees.
• For cranial procedures, the head is supported in a
head rest and/or  with sterile tongs
• This position can be used for shoulder procedures
( BEACH CHAIR POSITION)
BEACH CHAIR POSITION RISKS
1. Venous air embolism

2. Cerebral injury due to hypotension  
therefore essential to measure CVP at 
brain level since for every 2.5 cm  diff 
b/w BP cuff and brain – 2 mmHg fall in 
BP 

3. Case reports of cutaneous neuropraxia
– lesser occipital , greater  auricular 
nerve injury 

aaos.org/news/aaosnow/jan 13 /managing 7
 SITTING

•This is actually a modified recumbent 
position as the legs are kept as high as 
possible to promote venous return.

•Arms must be supported to prevent 
shoulder traction.

•Head holder support is preferably 
attached to the back
section of the table.
“Sitting” position with Mayfield head pin
• ADVANTAGE:
Excellent surgical exposure
Reduced perioperative blood loss 
Superior access to the airway
 Reduced facial swelling
Improved ventilation, particularly in obese 
patients
Modern monitoring‐ early indication of air 
embolism
 RELATIVE CONTRAINDICATIONS OF 
SITTING POSITION

• VP shunt
• Cerebral ischemia upright awake 
• Patent foramen ovale(detected preop by 
contrast ECHO)
• Cardiac instability /extreme ages
 PROBLEMS

• Venous air embolism
• Hypotension (prevented by stockings)
• Arms if not supported well‐ brachial plexus 
injury
VENOUS AIR EMBOLISM‐MONITOR WARNINGS

Mandatory monitoring: EKG, SPO2, ETCO2,

BP,DOPPLER,CVP,PAP
 SPECIAL CONCERNS in 
NEUROSURGICAL  PATIENTS
 Head Positioning

Ideal position of head for Craniotomies & spine procedures 
based on the 2 principles:

1) An imaginary trajectory from the highest point at skull 
surface to area of interest in brain should be the shortest 
distance between the 2 points.

2) The exposed surface of the skull & an imaginary perimeter 
of craniotomy should be parallel to the floor.
 Types of Craniotomies

A. Ant. Parasagittal

B. Frontosphenotemporal

C. Sub‐temporal

D. Lat Sub‐occipital 

E. Midline Sub‐occipital

F. Post. Parasagittal
 Application of a skeletal fixation pins
• Local infiltration
• iv anesthetic agent (propofol 
0.5‐1 mg/kg)
• Inhalational anesthetic

Tachycardia and hypertension

Rupture of untreated cerebral aneurysms

Benefits : Immobility, surgical comfort.

Risks : Bleeding, air embolism, scalp and eye laceration, 
pressure alopecia.
 Head and Neck positioning: Rotation, Hyperflexion, 
Hyperextension

Brain stem & cervical spine 
ischemia. 

Quadriparesis, quadriplegia & 
cerebral infarction.
• At risk Patients : 
– Osteophytes 
– Arthritis 
– Vascular atherosclerosis
– Obesity
– Hemodynamically unstable

• Head safely rotated b/w 0‐45°.

• For more rotation, a roll/pillow place under the opposite 
shoulder. 

• Maintaining 2‐3 finger breadths thyromental distance during 
neck flexion.
 Orthopaedic surgery position
• Orthopedic fracture table – Wattson‐Jone’s 
 Body section to support head & thorax
 Sacral plate for pelvis
 Perineal post
 Adjustable foot plates 
 Table maintains traction of the extremity 
 Allows surgical & fluroscopic access
 Anesthesia induced & then the patients are positioned on 
this table . Arm on side 
 Problems with jones position

• Brachial plexus injury due to > than 90* extension of 
the upper limb
• Lower extremity compartment syndrome due to 
long surgeries & compression
• Pudendal nerve injury Due to pressure of the 
perineal post
 POSITIONING IN ROBOTIC SURGERIES
• Robot‐assisted laparoscopic surgery(RALS) ‐ referred to as da
Vinci surgery‐used for gynecologic, urological, and 
gynecologic oncology procedures.
• Pt is placed in dorsal lithotomy and steep trendelenburg
position.(30‐45o  table tilt)
• Steps to avoid slipping of patient are:
1. Place an surgical sheet made of antiskid material on the OT
bed.
2. Placing surgical gel pads against a
patient’s bare skin.
3. Use of the Bean Bag Positioner
 POSITIONING IN ROBOTIC SURGERIES
The risks are same as in 
trendelenburg position 
including:
• Rhabdomyolysis
• Corneal abrasions
• Prolonged surgery
• Difficult immediate access to
the airway and iv
• Fixed position of the robot can
cause injury if position is
changed
• Monitoring is difficult
 PERIPHERAL NERVE INJURIES
Most frequent site of injury:
 Ulnar nerve (28%)
 Brachial plexus (20%)
 Lumbosacral nerve root (16%)
 Spinal cord (13%)

Either : stretch or compression type 
Brachial plexus is vulnerable to stretch and compression
CLASSIFICATION OF NERVE INJURY 
Seddon’s classification
• Neurapraxia: damaged myelin with intact axon. Impulse conduction 
across the affected  segment fails. Mild and reversible nerve injury. 
Recovery usually occurs in weeks to months and prognosis is good. 
• Axonotmesis: axonal disruption. Endoneurium and other supporting 
connective tissue are  preserved. Recovery and prognosis is variable. 
• Neurotmesis: nerve is completely severed. There is complete 
destruction of all supporting  connective tissue structures. Surgery may 
be required and prognosis is poor. 
 MANAGEMENT 
• Pt Assessment‐ Findings must be well documented and neurologist 
review should occur.

• early Investigations include nerve conduction studies and 
electromyography(EMG).Progressive or severe pathology needs urgent 
neurologist assessment and immediate investigation. 

• Electrophysiology can help distinguish between nerve dysfunction due 
to axonal degeneration (such as with PPNI) / nerve dysfunction due to 
demyelination ( like carpal tunnel syndrome). The electrophysiological 
diagnosis of degeneration is based on finding reduced numbers of 
functioning axons. 
• Since 14 days required for nerve degeneration to occur so this study 
done only in few wks after the onset of symptoms
ASA GUIDELINES TO PREVENT 
PERIOPERATIVE PERIPHERAL 
NEUROPATHY
POSITIONING OF THE UPPER EXTREMITY Iin supine position , shoulder abduction should 
be limited to 90. reduce the pressure at the 
ulnar nerve canal
When the arms are placed to the sides, 
forearm should be placed  on neutral position
Whenever the arms in abduction and 
supported on boards the forearm shd be in 
supine or neutral position
External pressure on radial n at humeral 
groove shall be avoided
Positioning of the extremity The lithotomy position that stretches the 
hamstring gp beyond a comfortable range may 
pull the sciatic nerve
Extended pressure at the head of the fibula 
shall be avoided
Neither hip extension or flexion inc risk of 
femoral neuropathy

padded protection Padded armrests may reduce the potential for 
upper limb neuropathy
Elbow and head of the fibula padding reduce 
the risk of peripheral neuropathies
Post surgical evaluation The postsurgical evaluation of the limb nerve 
function shd lead to an early diagnosis of a 
peripheral neuropathy
ASA GUIDELINES FOR PREVENTION OF PERIOPERATIVE 
VISUAL LOSS‐ positioning
Patient Positioning
• There is no pathophysiologic mechanism by which facial 
edema can cause perioperative ION.
• There is no evidence that ocular compression causes isolated 
perioperative anterior ION or posterior ION.
– However, direct pressure on the eye should be avoided to 
prevent central retinal artery occlusion (CRAO).
• The high‐risk patient should be positioned so that the head is 
level with or higher than the heart when possible.
• The high‐risk patient's head should be maintained in a neutral 
forward position (e.g., without significant neck flexion, 
extension, lateral flexion, or rotation) when possible.
 POINTS TO REMEMBER
• Careful positioning of neck as excessive flexion can cause endobronchial 
position of the ETT , excessive extension can cause extubation
• On prone positioning B/L air entry should be checked
• Lateral position hip: 
 after fixation of bolster check lower limb for venous obstruction
 Assess the perfusion of the dependent arm 
 Take care of pressure points particularly where fixation devices are used
 It is difficult to tolerate for long hrs. If pt is osteoarthitic , preferably give 
GA
• Lithotomy with  trendelenburg position for laproscopic gynae 
procedures: take care in hemodynamic unstable pts
• Ant c. spine surgeries: take care of undue stretching – brachial plexus 
injury