All India Institute of Medical Sciences 

TEL : 91­11­26588500, 91­11­26588700, 91­11­26589900 
FAX : 91­11­26588663, 91­11­26588641 
 
 

Registration Slip ­ AIPGMEE ­ 2011 MD/MS/PG Diploma Courses 
        

Application No.  8053047989  14.d) College from which  College Name: Vinayaka Mission’s 

passed MBBS  Kirupananda Variyar Medical College, 
Application Date  02­Nov­2010 
Salem  
1) Course Applied  MD/MS/PG Diploma Courses  College Code: G182
2) Community  OBC  State: 25 Tamil Nadu   
3) Physically Handicapped  No  15) Marks And Percentage in  Max Marks: 5150 
4) Sex  Female  MBBS Examination  Marks Obtained: 3321 
Percentage: 64.49% 
5) Nationality  Indian 
16.a) Permanent Registration 
6) Name  K. NITHYA  88083 
Number 
7) Father's Name  R. KANNAPPAN 
16.b) Date Of Registration  12­Nov­2009 
8) Mother's Name  K.DHANAM 
16.c) Issuing Authorities of 
9) Date of Birth  19­Jan­1985  25 Tamil Nadu 
Registration 
10) State Of Domicile  Tamil Nadu  17) Counselling Center Choice  Chennai D4 
11) Exam Center Choice  Chennai  18) Phone No.  ­ 
11.1) Exam Center Code  06  19) Mobile No.  9894403392 
12) Internship Status  Completed  20.a) Address  17,THASILDHAR THOTTAM 
12.a) Internship Starting Date  03­Oct­2008     VAIRAPALAYAM ROAD 
12.b) Internship Completiion     KARUNGALPALAYAM 
02­Oct­2009 
Date 
  
12.c) Number Of Months Of 
12    
Internship 
20.b) City  ERODE 
13) Whether pursuing any PG 
No  20.c) State  Tamil Nadu 
Course 
14.a) Qualified From  Degree from India University/Institute  20.d) Pin Code  638003 
14.b) Qualifying Examination  MBBS  23) Mark Of Identification  A MOLE IN THE LEFT SIDE UPPER LIP 
14.c.1) Year Of Admission  Sep­2003  24) Email Id  [email protected] 
14.c.2) Year Of Passing       
24­Sep­2008 
Examination  Branch Code  2205 
Payment Date  02­Nov­2010 
Payment Details 
Mode Of Payment  Challan 
Journal Number  002430678 

UNDERTAKING: I solemnly affirm that the information furnished above is true and correct in all 
respects.l have not concealed any information.I realise that if any information furnished here in is 
Please affix your recent  found to be incorrect or untrue,I shall be liable to civil/criminal prosecution and also forgo my claim to 
passport size photograph as  the seat in the institute.Further,I affirm that no proceedings in respect of any civil/criminal offence 
prescribed in prospectus.  alleged to have been committed by me are pending before any criminal court in India. I agree to abide 
by the rules and regulations governing this examination and as contained in the Prospectus. 

 22)    

21 a) 21 b) 21 c)

 
Candidate's Left Thumb Impression Signature of the Candidate Signature & seal of attesting authority:
(within the box)  (within the box)  (within the box) 
  
 

UNDERTAKING 
(To be completed by the applicant) 

I solemnly affirm that information furnished in the Scannable Application Form is correct and nothing has been concealed. I realise that if at any 
stage any information furnished herein is found to be incorrect or false, I shall be liable to civil/criminal prosecution and also forgo my claim to 
the seat in the college. Further, that my candidature for Examination/selection and admission to the course will be liable to be cancelled. I agree 
to abide by the Rules and Regulations governing this Examination and as contained in the Prospectus.

*Certified that I have informed the Head of my Institution/Department in writing that I am applying for this examination. I undertake that in the 
event to any communication from my Institution/Department withholding permission to my appearing in the above Entrance 
Examination/admission to the course, my candidature/admission may be cancelled.

**I hereby declare that I belong to the _______________ Community which is recognised as a backward class by the Government of India for 
the purpose of reservation for admission in Central Government Institution as per orders contained in Department of Personnel and Training 
Office Memorandum No 36012/22/93­Estt. (SCT), dated 8/9/1993. It is also declared that I do not belong to persons/sections(Creamy Layer)
mentioned in Column 3 of the Schedule to the above reffered office Memorandum, dated 8/9/1993, which is modified vide Department of 
Personnel and Training Office Memorandum No 36033/3/2004 Estt. (Res.) Dated 9/3/2004. I also declare that the condition of status/annual 
income for creamy layer of my parents/guardian is within prescribed limits as on financial year ending on March 31,2010

_______________________________
Signature of Candidate*** 

Name & Permanent Address: _______________________________
(in BLOCK letters)                                                                           
Date : ______________ _______________________________
Place: ______________
_______________________________

_______________________________
Attested                                                                                                     

*     May be deleted if the candidate is not persuing any PG  _______________________________________
Degree/Deploma Course/is not employed  Signature of Gazetted Officer/Principal 
**    May be deleted if the candidate is not belongs to OBC.
***  The signature should be attested by a Gazetted Officer/Principal.
Seal 

INTERNSHIP COMPLETION CERTIFICATE

               (To be furnished by the candidate whose 12­Months# Compulsory Rotating Internship has not been completed  
              till the time of submission of the application, but whose internship is likely to be completed on or before 31­03­2011)  

                        Certified that Ms./Mr._____________________________________________________was a student of MBBS/BDS Course 
                  of this Institute/College from_____________________to_____________________and has passed the final Professional examination
                  held in______________.
                  He/She is presently undergoing 12­Months# compulsory Rotating Internship Training which started on________________  
                  and is likely to be completed on__________________. 

______________________________________________
                 
Signature of Dean/Principal/Head of the Institution 
Place:_________________________ 
                 
Date:__________________________ 
# The Compulsory Rotating Internship Period must be of 12 complete 
months and not less even a single day under any circumstances e.g. 
5.3.2010 to 4.3.2011. No condonation of Internship shall be accepted  Seal
Application Number  8053047989 
  
Label for Envelope 
Cut the label and paste it on A4 Size Envelope firmly without any fold. Ensure check list items are completed and inserted duly into A4 Size Envelope, 
otherwise your application will be rejected.

Application for the AIPGMEE ­2011  MD/MS/PG 
Diploma Courses 

8053047989 
To,

CHECK LIST The ASSTT.CONTROLLER OF EXAMINATIONS,
PLEASE CHECK THE FOLLOWING POINTS AND TICK () IN THE BOX. 
ALL INDIA INSTITITUTE OF MEDICAL SCIENCES,
All columns have been filled on both sides of Registration Slip. 
Incomplete application shall be rejected  ANSARI NAGAR, NEW DELHI­110608  
Challan AIIMS Copy inserted properly 
Bank Journal No. is written neatly on Reg. Slip and Bank Challan 
Form by Applicant 
From,

_______________________________________________
_________________________________
Candidate's Signature 
_______________________________________________

_______________________________________________