PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN
Nama : …………………………………………………………………. Jenis : ……………………………………….
Umur : …………………………………………………………………. Asal bahan : ……………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………. Tgl/jam pengambilan : ……………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………. Petugas : ……………………………………….

No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan No Jenis pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA IMMUNOLOGI/SEROLOGI
1 HEMOGLOBIN (HB) 1 MAKROSKOPIS 1 TES KEHAMILAN
2 HEMATOKRIT (HT) 2 KONSISTENSI 2 GOLONGAN DARAH
3 HITUNG ERITROSIT 3 WARNA 3 WIDAL
4 HITUNG TROMBOSIT 4 BAU 4 HBsAg
5 HITUNG LEKOSIT 5 LENDIR 5 Antigen/Antibody Dengue
6 HITUNG JENIS LEKOSIT 6 DARAH
7 LAJU ENDAP DARAH MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
MIKROSKOPIS
URINALISA 1 TELUR CACING 1 BTA
1 MAKROSKOPIS 2 AMUBA 2 NEISSERIA GONNORHOAE
- WARNA 3 ERITROSIT 3 TRICHOMONAS VAGINALIS
- KEJERNIHAN 4 LEKOSIT 4 CANDIDA ALBICANS
2 - PH 5 SISA MAKANAN 5 BACTERIAL VAGINOSIS
3 - BERAT JENIS 6 MALARIA
4 - PROTEIN KIMIA KLINIK 7 MIKROFILARIA
5 - GLUKOSA 1 GLUKOSA
6 - BILIRUBIN 2 ASAM URAT
7 - UROBILINOGEN 3 CHOLESTEROL
8 - KETON Lain - Lain :
9 - NITRIT
10 - LEKOSIT ESTERASE
11 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
- LEKOSIT
- ERITROSIT
- EPITEL
- SILINDER
- KRISTAL

...................................2018
Dokter / Pengirim

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628
e-mail : puskesmas [email protected]

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien SPESIMEN

Nama : ….................................................................................. Jenis : ……...........................................

Umur : ........... TAHUN Asal bahan : ……...........................................

Jenis Kelamin Tgl/jam
: LAKI - LAKI / PEREMPUAN pengambilan : ……...........................................
Alamat
: ….................................................................................. Petugas : ……...........................................

No Jenis pemeriksaan HASIL NILAI RUJUKAN No Jenis pemeriksaan

HEMATOLOGI TINJA / FAECES

Lk 14-16 gr%
1 HEMOGLOBIN (HB) ………………………………………… Pr 12-14 gr% MAKROSKOPIS
Lk 40-48 %
2 HEMATOKRIT (HT) ………………………………………… Pr 37-43 % 1 KONSISTENSI
Lk 4,5-5,5 jt/mm3
3 HITUNG ERITROSIT ………………………………………… Pr 4-5 jt/mm3 2 WARNA

4 HITUNG TROMBOSIT ………………………………………… 150.000 - 400.000/mm3 3 BAU

5 HITUNG LEKOSIT ………………………………………… 5.000 - 10.000 / mm3 4 LENDIR

E% (0-2) B% (0 - 1)
Stab%(2 - 6) Seg% (30-60)
Lym%(20 - 40)
6 HITUNG JENIS LEKOSIT ………………………………………… Mono% (1 - 8) 5 DARAH
Lk 0 - 10/1jam
7 LAJU ENDAP DARAH ………………………………………… Pr 0 - 15/1jam MIKROSKOPIS

1 TELUR CACING

URINALISA 2 AMUBA

1 MAKROSKOPIS 3 ERITROSIT

- WARNA ………………………………………… KUNING MUDA 4 LEKOSIT

- KEJERNIHAN ………………………………………… JERNIH 5 SISA MAKANAN

2 - PH ………………………………………… netral - sedikit asam

3 - Blood …………………………………………

4 - BERAT JENIS ………………………………………… 1003 - 1030 MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI

5 - PROTEIN ………………………………………… negatif 1 BTA

6 - GLUKOSA ………………………………………… negatif 2 NEISSERIA GONNORHOAE

7 - BILIRUBIN ………………………………………… negatif 3 TRICHOMONAS VAGINALIS

8 - UROBILINOGEN ………………………………………… negatif 4 CANDIDA ALBICANS

9 - KETON ………………………………………… negatif 5 BACTERIAL VAGINOSIS

10 - NITRIT ………………………………………… negatif 6 MALARIA

11 - LEKOSIT ESTERASE ………………………………………… negatif 7 MIKROFILARIA

12 MIKROSKOPIS (SEDIMEN)
 - LEKOSIT ………………………………………… 0 - 5 /lpb IMMUNOLOGI/SEROLOGI

- ERITROSIT ………………………………………… 0 - 1 /lpb 1 TES KEHAMILAN

- EPITEL ………………………………………… 0-3 / lpk 2 GOLONGAN DARAH

- SILINDER ………………………………………… negatif 3 WIDAL O / AO / BO / CO

- KRISTAL ………………………………………… negatif H / AH/ BH / CH

4 HBsAg

KIMIA KLINIK 5 SYIPILIS TEST

1 GLUKOSA ………………………………………… 90 - 150 mg/dl 6 HIV TEST

2 ASAM URAT ………………………………………… 4-6 mg/dl 7 NS I

3 CHOLESTEROL ………………………………………… 150-240 mg/dl 8 IgG + IgM

KETAPANG, TGL ........ - ..........

Dokter / Penanggung jawab Pemeriksa

( ) (
SIMEN

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

NILAI
HASIL RUJUKAN

………………………………………… LEMBEK
KUNING
………………………………………… KECOKLATAN

………………………………………… KHAS

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif

………………………………………… negatif
 …………………………………………

…………………………………………

………………………………………… Non Reaktif

…………………………………………

………………………………………… Non Reaktif

………………………………………… Non Reaktif

………………………………………… Non Reaktif

…………………………………………

…………………………………………

... - .................... - 2018

meriksa