Global Initiative for Chronic

Obstructive
Lung
Disease

STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI,

IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
DELLA BPCO
(REPORT 2018)
 GLOBAL INITIATIVE FOR
CHRONIC OBSTRUCTIVE
LUNG DISEASE

STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI,

IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE
DELLA BPCO
(REPORT 2018)

© 2018 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

GOLD BOARD OF DIRECTORS GOLD SCIENCE COMMITTEE*
(2017) (2017)

Alvar Agusti, MD, Chair Claus Vogelmeier, MD, Chair

Respiratory Institute, University of Marburg
Hospital Clinic, IDIBAPS Marburg, Germany
Univ. Barcelona and Ciberes
Barcelona, Spain Alvar Agusti, MD Nicolas Roche, MD
Respiratory Institute, Hospital Hôpital Cochin
Bartolome R. Celli, MD Clinic, IDIBAPS Paris, France
Brigham and Women’s Hospital Boston, Univ. Barcelona and Ciberes
Massachusetts, USA Barcelona, Spain Donald Sin, MD
St. Paul’s Hospital,
Rongchang Chen, MD Antonio Anzueto, MD University of British Columbia
Guangzhou Institute of Respiratory University of Texas Vancouver, Canada
Disease Health Science Center
Guangzhou, PRC San Antonio, Texas, USA Dave Singh, MD
University of Manchester
Gerard Criner, MD Peter Barnes, MD Manchester, UK
Temple University School of Medicine National Heart and Lung Institute
Philadelphia, Pennsylvania, USA London, United Kingdom Robert Stockley, MD
University Hospital
Peter Frith, MD Jean Bourbeau, MD Birmingham, UK
Repatriation General Hospital, Adelaide, McGill University Health Centre
South Australia, Australia Montreal, Canada Jørgen Vestbo, MD
University of Manchester
David Halpin, MD Gerard Criner, MD Manchester, England, UK
Royal Devon and Exeter Hospital Temple University School of Medicine
Devon, UK Philadelphia, Pennsylvania, USA Jadwiga A. Wedzicha, MD
Imperial College London
M. Victorina López Varela, MD Peter Frith, MD London, UK
Universidad de la República Repatriation General Hospital,
Montevideo, Uruguay Adelaide M. Victorina López
South Australia, Australia Varela,MDUniversidad
Masaharu Nishimura, MD de la República
Hokkaido University School of Medicine David Halpin, MD Hospital Maciel
Sapporo, Japan Royal Devon and Exeter Hospital, Montevideo, Uruguay
Devon, United Kingdom
Claus Vogelmeier, MD
University of Marburg Fernando J. Martinez, MD, MS
Marburg, Germany New York-Presbyterian Hospital/
Weill Cornell Medical Center
New York, NY USA

GOLD PROGRAM DIRECTOR

Rebecca Decker, MSJ

Fontana, Wisconsin, USA

*Disclosure forms for GOLD Committees are posted on the GOLD Website, www.goldcopd.org

II
 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF COPD
(2018)
GOLD NATIONAL LEADERS*
Perlat Kapisyzi, Albania Jawad Hamad, Jordan
Eduardo A. Schiavi, Argentina Damilya Nugmanova, Kazakistan
Peter Frith, Australia Yeon-Mok Oh, Korea
Otto Chris Burghuber, Austria Mousa Khadadah, Kuwait
Mostafizur Rahman, Bangladesh Talant Sooronbaev, Kyrgyz
Kazi S. Bennoor, Bangladesh Joseph M Cacciottolo, Malta
Wim Janssens, Belgium J. Javier Díaz Castañón, Mexico
Jose Roberto Jardim, Brazil Alexandru Corlateanu, Moldova
Aquiles Camelier, Brazil Dr Oyunchimeg, Mongolia
Fernando Lundgren, Brazil M.R. Pandey, Nepal
Yavor Ivanov, Bulgaria Klaus Rabe, The Netherlands
Kosta Kostov, Bulgaria Harold Rea, New Zealand
Dennis E. O’Donnell, Canada Jorge Cuadra, Nicaragua
Manuel Barros, Chile Amund Gulsvik, Norway
Nan-Shan Zhong, China Ernst Omenaas, Norway
Jiangtao Lin, China Javaid Khan, Pakistan
Chunxue Bai, China Jamil Ur Rehman Tahir, Pakistan
Fu-Qiang Wen, China Mohammad Osman Yusuf, Pakistan
Alejandro Casas, Colombia Teresita S. deGuia, Philippines
Neven Miculinic, Croatia Ewa Nizankowska-Mogilnicka, Poland
Stanislav Kos, Czech Republic Pawel Kuca, Poland
Jaromir Musil, Czech Republic Florin Mihaltan, Romania
Vladimir Vondra, Czech Republic Ruxandra Ulmeanu, Romania
Ejvind Frausing Hansen, Denmark Alexander Chuchalin, Russia
Eduardo Gautreau de Windt, Dominican Republic Dmitri R. Rackita, Russia
Hisham Tarraf, Egypt Alexandre Vizel, Russia
Victor Castro Gòmez, El Salvador Eugeny Shmelev, Russia
Gerard Huchon, France Kian-Chung Ong, Singapore
Maia Gotua, Georgia Wan-Cheng Tan, Singapore
David S.C. Hui, Hong Kong, China Ruzena Tkacova, Slovak Republic
Thorarinn Gislason, Iceland Stanislav Suskovic, Slovenia
Gunnar Gudmundsson, Iceland EM Irusen, South Africa
Rohini V. Chowgule, India Patricia Sobradillo, Spain
R.Narasimhan, India Daiana Stolz, Switzerland
Faisal Yunus, Indonesia Yousser Mohammad, Syria
Masjedi Mohammad Reza, Iran Ali Kocabas, Turkey
Mohammad Ashkan Moslehi, Iran Hakan Gunen, Turkey
Timothy J. McDonnell, Ireland Mará Victorina López, Uruguay
Zvi G. Fridlender, Israel Maria Montes de Oca, Venezuela
Lorenzo Corbetta, Italy Ngo Quy Chau, Vietnam
Takahide Nagase, Japan Le Thi Tuyet Lan, Vietnam
Michiaki Mishima, Japan Khaled Al-Shair, Yemen
Bashar Nsour, Jordan

*Referenti da molti Paesi del mondo contribuiscono a formare un network per la disseminazione e l’implementazione di programmi per la diagnosi,
la gestione e la prevenzione della BPCO. Il Comitato Direttivo GOLD ringrazia coloro fra i Leaders Nazionali che hanno partecipato alla discussione
dei concetti riportati nei documenti GOLD, anche per i loro commenti durante la fase di realizzazione della revisione 2018 della Strategia Globale per
la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO.
Le traduzioni della revisione 2018 di tutti i documenti sono disponibili sul sito www.goldcopd.it per scopi didattici ed accademici. L’uso per scopi
commerciali o promozionali richiede una autorizzazione preventiva da parte del Direttivo del GOLD.
Versione italiana dei documenti GOLD realizzata da Leonardo Fabbri (Membro della Commissione scientifica internazionale - Modena), Lorenzo
Corbetta (GOLD National Leader - Firenze), Enrico Clini (co-chairman gruppo di studio italiano GOLD-BPCO - Modena), Ariela Tofani (Firenze),
Alessia Verduri (Modena), Sara Roversi (Modena) e il contributo di Irene Bellesi. Si ringrazia la Momento Medico srl per lo scientific editing finale.

III
PREFAZIONE

Nel 2011, la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung valutato e classificato per gravità. Questo strumento di valuta-
Disease (GOLD) ha pubblicato un report di consenso, la Strate- zione rivisitato riconosce le limitazioni del VEMS nell’influenzare
gia Globale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della alcune decisioni terapeutiche sul trattamento personalizzato del
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, in cui veniva racco- paziente, e sottolinea l’importanza dei sintomi e del rischio di
mandata una maggiore revisione sulla strategia di gestione del- riacutizzazioni dei pazienti con BPCO. La spirometria continua
la BPCO, presentata per la prima volta nel documento originale peraltro a rivestire un ruolo chiave nella diagnosi, nella prognosi
del 2001. I reports pubblicati nel gennaio degli anni compresi e nel trattamento con terapie non farmacologiche.
fra il 2013 e il 2016 si sono basati su letteratura scientifica ag- Il report GOLD è stato utilizzato in tutto il mondo come “docu-
giornata, pubblicata a partire dal documento del 2011. L’aggior-
mento strategico” dagli operatori sanitari che lo usano come
namento del 2015 ha aggiunto un’Appendice sulla Sindrome da
strumento per migliorare i programmi di gestione efficace della
Overlap Asma-BPCO (ACOS), materiale preparato in collabora-
malattia, basati sui Sistemi Sanitari locali. Lo strumento di va-
zione tra i Comitati Scientifici di GOLD e GINA.
lutazione “ABCD” è stato usato da molti per mettere a punto
La valutazione della BPCO proposta da GOLD è basata sul livello la valutazione sull’impatto dei sintomi della BPCO e per creare
di sintomi del paziente, sul rischio futuro di riacutizzazioni, sulla piani di trattamento. L’ulteriore evidenza derivata dall’utilizzo
gravità della disfunzione spirometrica e sull’individuazione delle del sistema di gravità originale e da quello revisionato propo-
comorbidità. Lo strumento di valutazione “ABCD” nell’aggiorna- sto sin dal Report GOLD 2017 continuerà ad essere valutato
mento GOLD 2011 è stato un avanzamento rispetto al semplice dai Comitati GOLD, mentre le raccomandazioni strategiche di
sistema di classificazione spirometrico delle versioni precedenti gestione saranno modificate come richiesto non appena nuovi
in quanto ha incluso una valutazione multifunzionale e l’impatto
dati saranno disponibili. Questa edizione 2018 del Report GOLD
generato dai sintomi, oltre ad avere sottolineato l’importanza
implementa nuove informazioni pubblicate tra il gennaio 2016
della prevenzione delle riacutizzazioni nella gestione della BPCO.
ed il luglio 2017.
Esistono, tuttavia, alcune importanti limitazioni in questo sche-
ma. Lo strumento di valutazione “ABCD” non è risultato miglio- GOLD ha avuto la fortuna di disporre di un network di professio-
re dei gradi spirometrici nella predizione della mortalità o di altri nisti sanitari di levatura internazionale in varie discipline. Molti
importanti indicatori clinici della salute. Per affrontare questi e di questi esperti hanno iniziato ricerche sulle cause e sulla pre-
altri argomenti (mantenendo allo stesso tempo però consisten- valenza della BPCO nei loro Paesi, e hanno sviluppato approcci
za e semplicità per il clinico pratico), è stato quindi proposto nel innovativi per divulgare e implementare la strategia di gestione
Report GOLD 2017 un miglioramento dello strumento di valu- delle GOLD. L’iniziativa GOLD continuerà a lavorare con i leader
tazione “ABCD” che ha separato i gradi di gravità spirometrica nazionali, con altri professionisti sanitari interessati a portare
dalle categorie “ABCD”. Pertanto, le categorie “ABCD” e le loro la BPCO all’attenzione di governi, organi della salute pubblica,
associate implicazioni terapeutiche e/o le raccomandazioni per operatori sanitari e con la popolazione generale, per aumenta-
la riabilitazione derivano esclusivamente dai sintomi del pazien- re la consapevolezza dell’impatto della BPCO e per sviluppare
te e dalla storia di riacutizzazioni. Separare l’ostruzione delle vie programmi su diagnosi precoce, prevenzione e strategie di ge-
aeree dai parametri clinici rende più chiaro ciò che deve essere stione.

Alvar G. Agusti, MD Claus Vogelmeier, MD

Chair, GOLD Board of Directors Chair, GOLD Science Committee
Hospital Clínic, Department of Medicine,
Universitat de Barcelona, Pulmonary and Critical Care Medicine
Villarroel 170, 08036 University Medical Center Gießen and Marburg
Barcelona, Spain Philipps-Universität Marburg, Baldingerstraße
35043 Marburg, Germany

IV
STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA BPCO - AGGIORNAMENTO 20171

METODOLOGIA Tutti i Campi, Adulti: >19 anni, solo articoli con abstracts, studi
clinici, meta-analisi, sull’uomo.
Quando il programma della Global Initiative for Chronic La letteratura inclusa in questa edizione 2018 del Report GOLD
Obstructive Lung Disease (GOLD) è cominciato nel 1998, uno è stata aggiornata in modo da includere importanti articoli scien-
degli obiettivi era quello di fornire raccomandazioni per la ge- tifici sulla BPCO pubblicati tra il Gennaio 2016 ed il Luglio 2017.
stione della BPCO basate sulle migliori informazioni scientifiche Le pubblicazioni su riviste con revisione paritaria (peer reviewed)
disponibili. Il primo report, la Strategia Globale per la Diagnosi, non registrate su PubMed possono essere considerate dal Mo-
il Trattamento e la Prevenzione della BPCO, è stato prodotto nel deratore del Comitato Scientifico GOLD, a patto che l’intero ar-
2001. Nel 2006 e ancora nel 2011 è stata preparata una revisio- ticolo, compreso l’abstract, sia pubblicato o tradotto in inglese.
ne completa sulla base delle ricerche pubblicate. Questi reports I membri del Comitato ricevono un riassunto delle citazioni e
e i loro documenti integrativi sono stati ampiamente distribuiti e tutti gli abstracts. Ogni abstract viene assegnato a due membri
tradotti in molte lingue e si possono trovare sul sito web inter- del Comitato, sebbene a tutti membri venga data l’opportunità
nazionale di GOLD (www.goldcopd.org). di dare un contributo per ognuno degli abstracts. I membri va-
Il Comitato Scientifico GOLD2 è stato creato nel 2002 con lo lutano solo l’abstract oppure, in base al giudizio individuale, l’in-
scopo di revisionare le ricerche pubblicate sulla gestione e sulla tera pubblicazione, rispondendo a quattro specifiche domande
prevenzione della BPCO, valutare l’impatto di queste ricerche scritte di un breve questionario per indicare se i dati scientifici
sulle raccomandazioni dei documenti GOLD legati a gestione e presentati hanno un impatto sulle raccomandazioni del report
prevenzione, e pubblicare aggiornamenti annuali sul sito web di GOLD. Se così è, viene chiesto al membro di identificare in mo-
GOLD. I membri sono esperti riconosciuti nella ricerca e nella do specifico le modifiche che dovrebbero essere fatte.
pratica clinica sulla BPCO con appropriate credenziali scientifi- Il Comitato Scientifico GOLD si incontra due volte l’anno per di-
che e sono invitati a fornire il proprio aiuto su base volontaria. scutere di ogni pubblicazione che è stata presa in considerazio-
ne da almeno un membro del Comitato e che abbia un possibile
Gli aggiornamenti del report revisionato nel 2011 sono stati
impatto sulla gestione della BPCO. L’intero Comitato raggiunge
pubblicati nei successivi anni 2013, 2014, 2015 e 2016. Il report
quindi un consenso se includerlo nel report come referenza a
GOLD 2017, la quarta principale revisione GOLD, comprende
supporto delle raccomandazioni attuali oppure per modificare il
invece un aggiornamento sulle recenti informazioni che sono report stesso. In mancanza di consenso, i disaccordi vengono
state riviste dal Comitato Scientifico tra il 2015 e il 2016 e un risolti da una votazione aperta dell’intero Comitato.
riesame generale e una revisione delle precedenti raccomanda-
Le raccomandazioni dei Comitati GOLD per l’utilizzo di ogni far-
zioni per la diagnosi, la valutazione e il trattamento della BPCO.
maco sono basati sulla miglior evidenza disponibile nella let-
Procedimento: Per produrre documenti aggiornati una ricerca teratura pubblicata e non sulle direttive di etichetta degli enti
su PubMed (National Center for Biotechnology Information, US regolatori di governo. Il Comitato non fornisce raccomandazioni
National Library of Medicine, Bethesda MD, USA) viene comple- su terapie che non siano state approvate da almeno una delle
tata utilizzando campi di ricerca stabiliti dal Comitato: 1) BPCO, principali agenzie governative.

1
La Strategia Globale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della BPCO (aggiornamento 2016), la Guida Tascabile
(aggiornamento 2016) e la lista completa delle referenze esaminate dal Comitato sono disponibili sul sito web di GOLD www.
goldcopd.org.
2
Membri del Comitato Scientifico GOLD (2017-2018): C. Vogelmeier, Chair, V. Lopez. P. Frith, J. Bourbeau, N. Roche, F. Martinez,
R. Stockley, D. Sin, D. Singh, J. Wedzicha, D. Halpin, A. Anzueto, B. Celli, J. Vestbo, P. Barnes, M. Nishmura, G. Criner, A. Agusti,
J. Wedzicha, P. Barnes, J. Vestbo.

V
GOLD 2018 RIASSUNTO DEI PUNTI MODIFICATI

Il report GOLD 2018 è una revisione minima del report GOLD 2017. In seguito a ricerche sistematiche della letteratura scientifica e
a review in doppio cieco effettuate da parte dal GOLD Science Committee, il report GOLD è stato aggiornato allo scopo di includere
fondamentali articoli di ricerca sottoposti a peer review, pubblicati dal Gennaio 2016 al Luglio 2017.

Ovunque: genere è stato modificato con sesso.

La Tabella 3.3 e La Figura 2.4 sono state revisionate

Capitolo 1
Pagina 4: Il Medical Research Council National Survey of Health and Development ha recentemente documentato un’azione siner-
gica fra il fumo e le infezioni respiratorie nei lattanti. Allo stesso modo è stata riscontrata una correlazione fra vivere in giovane età
in ambienti sovraffollati e la funzionalità polmonare all’età di 43 anni.

Pagina 5: Un recente studio trasversale cinese ha mostrato un’associazione fra i livelli ambientali di sostanze particolate (PM2.5/10)
e la prevalenza di BPCO.

Pagina 6: Un recente studio suggerisce che l’immunodeficienza localizzata di IgA è associata a traslocazione batterica, infiam-
mazione delle piccole vie aeree e rimodellamento delle vie aeree.
Pagina 7: Anche nella BPCO lieve, o nei fumatori predisposti all’enfisema ci sono significative anormalità nel flusso sanguigno
polmonare dei piccoli vasi, che peggiora con la progressione della patologia.

Capitolo 2
Pagina 13: La dimostrazione della presenza o dell’assenza di ostruzione del flusso aereo basata sulla singola misurazione o sul
dato VEMS/CVF post broncodilatatore, dovrebbe essere riconfermata dalla ripetizione di una spirometria in un secondo momento,
se il valore è tra 0.6 e 0.8, dal momento che in alcuni casi il dato può variare come risultato di una variazione biologica quando
misurato dopo un lungo intervallo. Se il VEMS/CVF iniziale post-broncodilatatore è inferiore a 0.6 è molto improbabile che superi
spontaneamente lo 0.7.

Pagina 15: Numerosi studi sono stati condotti su pazienti classificati mediante il sistema di gravità spirometrica GOLD. Essi
hanno dimostrato che la frequenza delle riacutizzazioni varia notevolmente tra i pazienti e durante il follow-up.

Capitolo 3
Pagina 21: Nonostante gli approcci individuali alla cessazione del fumo, i divieti imposti dalla legge sono stati utili nell’incrementare
il tasso di cessazione e nel ridurre i danni causati dall’esposizione secondaria al fumo.

Pagina 21: Recenti dati suggeriscono che l’inalazione da sigarette elettroniche alteri la risposta polmonare agli agenti infettivi nei
fumatori.

Pagina 25: In uno studio clinico, la combinazione terapeutica LABA/LAMA ha il più grande incremento nella qualità di vita comparata
al placebo o ai singoli componenti dei broncodilatatori in pazienti con maggior numero di sintomi iniziale.

Pagina 27: Uno studio clinico randomizzato in doppio cieco, a gruppi paralleli, riporta che il trattamento con triplice terapia ina-
latoria a piccole particelle ha maggiori benefici clinici se paragonata alla terapia con tiotropio in pazienti con BPCO sintomatica,
VEMS<50%, e storia di riacutizzazioni. Un altro studio clinico randomizzato in doppio cieco riportava benefici sull’uso di un singolo
inalatore per la triplice terapia paragonato con terapia ICS/LABA in pazienti con BPCO avanzata.

Pagina 27: L’effetto benefico del roflumilast è stato riportato essere maggiore in pazienti con precedente storia di ospedalizzazione
per una riacutizzazione

Pagina 27: Un’analisi post-hoc suggerisce benefici molto minori nei fumatori. Non esistono dati che dimostrino l’efficacia e la sicu-
rezza della terapia in cronico con azitromicina per oltre un anno per prevenire le riacutizzazioni di BPCO.

VI
Pagina 30: La riabilitazione respiratoria può essere effettuata in ambiti diversi. La riabilitazione a casa può essere fatta con risorse
minime in pazienti con BPCO e può essere una valida alternativa alla riabilitazione in strutture dedicate. La riabilitazione a casa
può essere una soluzione per alcuni pazienti che vivono lontano dalle strutture riabilitative. Un altro problema è che i benefici della
riabilitazione tendono a vanificarsi col passare del tempo. Una riabilitazione polmonare di mantenimento a lungo termine può so-
stenere i benefici raggiunti dopo il completamento del programma di riabilitazione polmonare iniziale, tuttavia uno studio riporta
un’attenuazione durante il follow-up. Un mantenimento a lungo termine dovrebbe avere come obiettivo di salute un comportamento
che tenga in considerazione le preferenze del paziente, i bisogni e gli obiettivi personali.

Pagina 32: La mancanza di respiro può essere alleviata in pazienti con BPCO che siano o lievemente ipossiemici, o non ipossie-
mici, ma ai quali non può essere prescritta ossigenoterapia domiciliare, quando tale terapia viene data durante l’esercizio fisico.
Comunque gli studi non hanno mostrato un miglioramento nella mancanza di respiro nella vita di tutti i giorni e non hanno mostrato
benefici sulla qualità della vita riferita allo stato di salute.

Pagina 32: Paziente in fase di stabilità. In pazienti stabili con BPCO e apnee ostruttive del sonno ci sono chiari benefici associati
con l’uso di ventilazione meccanica a pressione positiva continua (CPAP) per aumentare sia la sopravvivenza e diminuire il rischio
di ricoveri ospedalieri.
L’uso in cronico a casa di NPPV per la terapia dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta cronica conseguente all’ospedalizza-
zione rimane controverso e gli esiti potrebbero essere influenzati da ipercapnia persistente.
Un recente studio multicentrico (13 siti) prospettico randomizzato di pazienti con BPCO (n=116) con persistente ipercapnia (PaCO2
>53 mmHg) dopo 2-4 settimane dalla dimissione per un episodio di riacutizzazione, ha comparato gli effetti della NIV più ossige-
no all’ossigenoterapia domiciliare da sola sul tempo di riammissione in ospedale o morte. Pazienti con indice di massa corporea
>35 Kg/m2, sindrome di apnea ostruttiva del sonno, o altre cause di insufficienza respiratoria sono stati esclusi. Di 2021 pazienti in
screening, solo 124 (6%) era candidabili. I risultati hanno mostrato che l’aggiunta di NIV domiciliare all’ossigenoterapia prolungava
significativamente il tempo di riammissione in ospedale o morte nei 12 mesi. Due studi retrospettivi precedenti e 2 di 3 studi clinici
randomizzati riportavano la riduzione di riospedalizzazioni e aumentavano la sopravvivenza usando NPPV dopo l’ospedalizzazione.
Due studi hanno riportato un decremento della mortalità e del tasso di ospedalizzazione mentre un altro non ha mostrato alcun
beneficio nell’uso della NPPV sulla sopravvivenza.

Pagina 48: La breve esposizione a piccole particelle (PM2.5) è associata ad un incremento di ospedalizzazioni per riacutizzazioni
e a incremento di mortalità per BPCO.

Pagina 49: L’esatta ragione per un aumento di suscettibilità individuale ai sintomi di riacutizzazioni rimane largamente sconosciuta.
Tuttavia, la percezione della mancanza di respiro è più grande nei frequenti riacutizzatori che negli infrequenti, suggerendo che una
percezione di difficoltà nel respiro può contribuire a precipitare i sintomi respiratori di una riacutizzazione piuttosto che soltanto fat-
tori fisiologici, o fattori causali. Il più forte predittore della frequenza di una futura riacutizzazione per un paziente rimane il numero
di riacutizzazioni che ha avuto nell’anno precedente.

Pagina 50: Una recente review della Cochrane ha concluso che l’uso di un piano d’azione con un singolo e breve componente
educazionale nelle riacutizzazioni di BPCO in associazione al supporto dall’esterno, riduce il ricorso all’ospedalizzazione per il man-
tenimento della salute. È stato scoperto che tali interventi educazionali incrementano il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO
con corticosteroidi e antibiotici.

Pagina 50: Una recente metanalisi di uno studio clinico disponibile suggerisce che il protocollo basato sulla procalcitonina per ini-
ziare la terapia antibiotica è associato a significativa diminuzione di prescrizione di antibiotici e alla diminuzione di esposizione agli
antibiotici, senza interessare gli outcome clinici (come per esempio il tasso di fallimenti terapeutici, il tempo di ospedalizzazione, la
mortalità). Tuttavia, la qualità di queste evidenza va da bassa a moderata a causa delle limitazioni metodologiche e alla sempre più
piccola popolazione di studio. I protocolli basati sulla procalcitonina possono essere clinicamente efficaci; tuttavia sono richiesti
studi con metodologia rigorosa.

Pagina 51: Ossigenoterapia ad alto flusso con occhialini nasali. In pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, l’ossige-
noterapia ad alto flusso con occhialini nasali (HFNC) può essere un’alternativa all’ossigenoterapia standard o alla NIV. Alcuni studi
hanno mostrato che la HFNC può ridurre il bisogno d’intubazione o la mortalità in pazienti con insufficienza respiratoria acuta (ARF).
Ad oggi sono stati eseguiti studi in pazienti con BPCO con pregresse malattie gravi che richiedevano ossigeno supplementare; uno
studio randomizzato incrociato ha dimostrato che l’HFNC aumenta l’ossigenazione e la ventilazione e diminuisce l’ipercapnia. Una
review sistematica di uno studio randomizzato in pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica suggerisce che l’HFNC
tende a ridurre il tasso d’intubazione ma non incontra un risultato statistico significativo se paragonato all’ossigenoterapia conven-
zionale o alla NIV, e non ha effetti sulla mortalità. Tuttavia, la metanalisi non includeva studi di pazienti con insufficienza respiratoria
acuta dovuta a una riacutizzazione di BPCO. C’è bisogno di uno studio progettato meglio, randomizzato, multicentrico sull’effetto
dell’HFNC in pazienti con BPCO con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica/ipercapnica.

Pagina 52: Nonostante questo, rimane buona pratica clinica cercare di affrontare questi temi prima della dimissione e la loro effi-
cacia sullo stato di salute e sul tasso di successivi ricoveri può essere aumentata se vengono fornite spiegazioni con un approccio
che includa un coaching motivazionale basato sul colloquio col paziente.

VII
NUOVA BIBLIOGRAFIA GOLD 2018
Lista alfabetica delle nuove referenze nell’edizione GOLD 2018:

Aaron, SD et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 3, 306.

Aleva, FE et al., Chest 2017, 151, 3, 544.
Alford, SK et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2010, 107, 16, 7485.
Allinson, JP et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 8, 1021.
Benzo, R et al., Am J Respir Crit Care Med 2016, 194, 6, 672.
Cosio, BG et al., Chest 2016, 150, 1, 123.
Crim, C et al., Respir Med 2017, 131, 27.
Ekstrom, M et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 11, Cd006429.
Fraser, JF et al., Thorax 2016, 71, 8, 759.
Frat, JP et al., Ann Transl Med 2017, 5, 14, 297.
Frazer, K et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 2, Cd005992.
Gregersen, TL et al., Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016, 11, 809.
Guell, MR et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 195, 5, 622. xiv
Guo, Y et al., Medicine (Baltimore) 2016, 95, 28, e4225.
Han, MK et al., Lancet Respir Med 2017, 5, 8, 619.
Han, MK et al., Am J Respir Crit Care Med 2014, 189, 12, 1503.
Holland, AE et al., Thorax 2017, 72, 1, 57.
Howcroft, M et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 12, Cd005074.
Iyer, KS et al., Am J Respir Crit Care Med 2016, 193, 6, 652.
Le Rouzic, O et al., Chest 2017,
Li, MH et al., Chest 2016, 149, 2, 447.
Lin, SM et al., Respir Med 2017, 131, 58.
Lipson, DA et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 196, 4, 438.
Liu, S et al., Thorax 2017, 72, 9, 788.
Martinez, FJ et al., Chest 2017,
Martinez, FJ et al., Chest 2017, 151, 2, 340.
Mathioudakis, AG et al., Eur Respir Rev 2017, 26, 143,
Murphy, PB et al., Jama 2017, 317, 21, 2177.
Neves, LF et al., Cad Saude Publica 2016, 32, 6,
Polosukhin, VV et al., Am J Respir Crit Care Med 2017, 195, 8, 1010.
Puente-Maestu, L et al., Eur Respir J 2016, 47, 2, 429.
Puhan, MA et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 12, Cd005305.
Rabe, KF et al., Eur Respir J 2017, 50, 1,
Reidel, B et al., Am J Respir Crit Care Med 2017,
Schermer, TR et al., NPJ Prim Care Respir Med 2016, 26, 16059.
Scioscia, G et al., Thorax 2017, 72, 2, 117.
Tan, WC et al., Am J Respir Crit Care Med 2017,
Van Eerd, EA et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 8, Cd010744.
Van Geffen, WH et al., Cochrane Database Syst Rev 2016, 8, Cd011826.
Vestbo, J et al., Lancet 2017, 389, 10082, 1919.
Walters, JA et al., Cochrane Database Syst Rev 2017, 1, Cd001390.
Wang, JX et al., Int J Infect Dis 2016, 48, 40.

VIII
SOMMARIO
PREFAZIONE IV
STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI,
IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BPCO - AGGIORNAMENTO 20171 V
GOLD 2018 RIASSUNTO DEI PUNTI MODIFICATI VI
NUOVA BIBLIOGRAFIA GOLD 2018 VIII
STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA BPCO XII
INTRODUZIONE XII
PREMESSA XII
LIVELLI DI EVIDENZA XII
Referenze XIII

CAPITOLO 1. DEFINIZIONE E CONCETTI GENERALI 1

PUNTI CHIAVE 1
DEFINIZIONE 1
COSTO DOVUTO ALLA BPCO 1
Prevalenza 2
Morbilità 2
Mortalità 3
Costo economico 3
Costo sociale 3
FATTORI CHE INFLUENZANO LO SVILUPPO
E LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA 3
Fattori genetici 4
Età e sesso 4
Crescita e sviluppo polmonare 4
Esposizioni a particelle 4
Stato socioeconomico 5
Asma e iperreattività bronchiale 5
Bronchite cronica 5
Infezioni 6
ANATOMIA PATOLOGICA, PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA 6
Anatomia patologica 6
Patogenesi 6
Fisiopatologia 7
Referenze 7

CAPITOLO 2. DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI GRAVITÀ 10

PUNTI CHIAVE 10
DIAGNOSI 10
SINTOMI 10
ANAMNESI 11
Esame obiettivo 11
Spirometria 12
VALUTAZIONE 13
Classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo 13
Valutazione dei sintomi 14
Scelta dei valori soglia 14
Valutazione del rischio di riacutizzazioni 15
Valutazione delle comorbidità 15

IX
 Valutazione combinata della BPCO 15
Deficit di alfa-1 antitripsina (AATD) 17
Indagini aggiuntive 17
Referenze 18

CAPITOLO 3. EVIDENZE A SUPPORTO DELLA PREVENZIONE

E DELLA TERAPIA DI MANTENIMENTO 21
PUNTI CHIAVE 21
CESSAZIONE DEL FUMO 21
Terapie farmacologiche per smettere di fumare 21
VACCINI 22
Vaccino anti-influenzale 22
Vaccino anti-pneumococcico 22
TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA BPCO STABILE 22
Generalità sui farmaci 22
Broncodilatatori 23
Anticolinergici 23
Metilxantine 25
Terapia di combinazione con broncodilatatori 25
Farmaci anti-infiammatori 25
Corticosteroidi inalatori (ICS) 26
Triplice terapia inalatoria 27
Corticosteroidi orali 27
Inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE4) 27
Antibiotici 27
Agenti mucolitici (mucocinetici, mucoregolatori)
e agenti antiossidanti (NAC, carbocisteina) 27
Altri farmaci ad azione anti-infiammatoria 28
Aspetti relativi alla terapia inalatoria 28
Altri trattamenti farmacologici 28
RIABILITAZIONE, EDUCAZIONE E AUTO-GESTIONE 29
Riabilitazione respiratoria 29
Educazione, auto-gestione e cura integrata 30
TERAPIA DI SUPPORTO, PALLIATIVA DI FINE VITA E HOSPICE 30
Controllo dei sintomi e terapia palliativa 30
Terapia rilevante per tutti i pazienti con BPCO 31
Terapia di fine vita e hospice 31
ALTRI TRATTAMENTI 32
Ossigenoterapia e supporto ventilatorio 32
Supporto ventilatorio 32
TERAPIA CHIRURGICA 32
Interventi chirurgici 32
Interventi broncoscopici per ridurre l’iperinflazione nell’enfisema grave 33
Referenze 34

CAPITOLO 4. TRATTAMENTO DELLA BPCO STABILE 38

PUNTI CHIAVE 38
INTRODUZIONE 38
IDENTIFICARE E RIDURRE L’ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO 38
Fumo di tabacco 38
Inquinamento atmosferico interno ed esterno 39
Esposizione lavorativa 39

X
 TRATTAMENTO DELLA BPCO STABILE 39
Trattamento farmacologico 39
Algoritmo del trattamento farmacologico 40
Trattamento non farmacologico 41
Educazione e self-management 41
Attività fisica 42
Programmi di riabilitazione polmonare 42
Esercizio fisico 42
Educazione all’autogestione 43
Fine vita e cure palliative 43
Supporto dietetico 43
Vaccinazioni 43
Ossigenoterapia 43
Supporto ventilatorio 43
Broncoscopia interventistica e chirurgia 44
MONITORAGGIO E FOLLOW-UP 45
Monitoraggio della progressione della malattia
e delle complicanze e/o comorbidità 45
Farmacoterapia e altri trattamenti medici 46
Comorbidità 46
Chirurgia nei pazienti con BPCO 46
Referenze 46

CAPITOLO 5. GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI 48

PUNTI CHIAVE 48
INTRODUZIONE 48
OPZIONI TERAPEUTICHE 49
Gestione del trattamento 49
Trattamento farmacologico 50
Supporto respiratorio 51
Dimissione e follow-up 52
Prevenzione delle riacutizzazioni 53
Referenze 53

CAPITOLO 6. BPCO E COMORBIDITÀ 55

PUNTI CHIAVE 55
INTRODUZIONE 55
Patologie cardiovascolari (CVD) 55
Insufficienza cardiaca 55
Cardiopatia ischemica (IHD) 55
Aritmie 56
Vasculopatia periferica (PAD) 56
Ipertensione 56
Osteoporosi 56
Ansia e depressione 56
BPCO e tumore polmonare 56
Sindrome metabolica e diabete 57
Il reflusso gastro-esofageo (GERD) 57
Le bronchiectasie 57
Apnee ostruttive del sonno 57
BPCO come parte della multimorbidità 57
Referenze 57

XI
STRATEGIA GLOBALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO
E LA PREVENZIONE DELLA BPCO
INTRODUZIONE PREMESSA
Lo scopo del Report GOLD è quello di fornire una revisione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è al mo-
senza bias delle evidenze attuali per la gestione, la diagnosi e mento la quarta causa di morte nel mondo1, ma le proiezioni
il trattamento dei pazienti con BPCO che possano aiutare il clini- la pongono al terzo posto tra le cause di morte entro il 2020.
co. Uno dei punti di forza dei documenti GOLD è rappresentato Oltre 3 milioni di persone sono decedute per la BPCO nel 2012,
dagli obiettivi del trattamento. Questi hanno resistito alla prova rappresentando complessivamente il 6% di tutti i decessi. La
del tempo, e oggi vengono organizzati in due gruppi: obiettivi BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità a livel-
diretti ad alleviare e ridurre immediatamente l’impatto dei sinto- lo mondiale; molte persone soffrono di questa malattia per anni
mi e obiettivi che riducono il rischio di eventi clinici avversi che e muoiono prematuramente a causa della stessa o delle sue
si possono verificare in momenti successivi (ne sono un esem- complicanze. Nel complesso, si prevede che il costo della BPCO
pio le riacutizzazioni). Questo rivela la necessità del medico di aumenti nei prossimi decenni a causa della continua esposizio-
prestare attenzione all’impatto della malattia sia nel breve che ne ai fattori di rischio e per l’invecchiamento della popolazione.2
nel lungo termine. Nel 1998, in collaborazione con National Heart, Lung and Blood
Un secondo punto di forza della strategia originale è stata la Institute, National Institutes of Health e Organizzazione Mondia-
semplice e intuitiva classificazione di gravità della BPCO. Questa le della Sanità, è stata implementata la Strategia Globale per la
era basata sul VEMS ed era divisa per stadi in quanto in quel Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumo-
momento si riteneva che la maggioranza dei pazienti seguis- patia Cronica Ostruttiva (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease-GOLD). Gli obiettivi sono stati aumentare la con-
se una evoluzione progressiva di malattia in cui la gravità della
sapevolezza dell’impatto della BPCO e migliorare la prevenzione
BPCO seguiva la gravità della limitazione al flusso aereo. Molto
e il trattamento della malattia attraverso uno sforzo coordinato
ora è noto circa le caratteristiche dei pazienti nei diversi sta-
dei professionisti coinvolti a livello mondiale in tutti gli aspetti
di GOLD – per esempio il rischio di riacutizzazioni, dei ricoveri
dell’assistenza sanitaria e delle politiche assistenziali. Un altro
ospedalieri e di morte. Tuttavia, nel singolo paziente, il VEMS
importante obiettivo è stato quello di aumentare il livello di inte-
non è un indice affidabile della gravità della dispnea, della ri-
resse per la ricerca clinica su questa malattia ampiamente diffusa.
dotta tolleranza allo sforzo e del deterioramento dello stato di
Nel 2001, GOLD ha pubblicato il primo documento su Strategia
salute.
Globale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della
All’atto della compilazione del documento, un obiettivo GOLD BPCO. Tale documento non aveva lo scopo di essere un libro di
del trattamento è stato il miglioramento dei sintomi e dello stato testo completo sulla BPCO ma piuttosto un riassunto dello stato
di salute del paziente, anche se la valutazione dei sintomi non ha dell’arte. È stato redatto da esperti di ricerca e cura del paziente
avuto una relazione diretta con la scelta del trattamento, e la mi- con BPCO e si è basato sui concetti relativi alla patogenesi della
sura dello stato di salute è stato un processo complesso ampia- malattia meglio validati in quel momento, insieme con le evi-
mente legato agli studi clinici. Oggi sono disponibili questionari denze disponibili sul trattamento più appropriato e sulle migliori
semplici e affidabili formulati per la pratica clinica quotidiana di strategie di prevenzione. Il documento ha fornito le informazioni
base e disponibili in molte lingue. Tali sviluppi hanno consenti- sullo stato dell’arte della BPCO sia a specialisti pneumologi che
to di creare un nuovo sistema di valutazione che contemplasse ad altri medici interessati ed è servito come risorsa per la pro-
insieme una misura dell’impatto dei sintomi e una stima del ri- duzione di varie comunicazioni per altri fruitori, comprendendo
schio successivo di eventi avversi gravi per la salute nel pazien- una Sintesi, una Guida Tascabile per gli Operatori Sanitari e una
te per la costruzione di un nuovo approccio di gestione, e uno Guida per il Paziente.
capace di combinare la valutazione con gli obiettivi terapeutici. Subito dopo la pubblicazione del primo documento GOLD nel
Il nuovo approccio di gestione può essere utilizzato in qualsiasi 2001, il Consiglio Direttivo GOLD ha nominato un Comitato
contesto clinico nel mondo e si sposta verso un trattamento Scientifico, incaricato di mantenere gli aggiornamenti scientifici
medico personalizzato della BPCO, avvicinando la terapia del dei documenti GOLD revisionando i lavori di ricerca pubblica-
paziente alle sue individuali necessità. ti e valutando l’impatto di questi lavori sulle raccomandazioni

XII
 Tabella A. Descrizione dei Livelli di Evidenza
Categoria di Fonte di Evidenza Definizione
Evidenza
A Studi clinici randomizzati (RCT). L’evidenza deriva dagli obiettivi di RCT ben disegnati che forniscono un quadro consistente
di riscontri nella popolazione per la quale vengono redatte le raccomandazioni senza alcuna
Ricca raccolta di evidenza di alta importante limitazione.
qualità senza limitazioni o bias Richiede evidenza di alta qualità da 2 o più studi clinici che coinvolgono un numero consistente di
significativi. soggetti oppure un singolo RCT di alta qualità che comprenda un numero sostanziale di pazienti
senza alcun bias.
B Studi clinici randomizzati (RCT) con L’evidenza deriva da RTC che includono solo un numero limitato di pazienti, da analisi post hoc o
significative limitazioni. analisi di sottogruppo di RCT o meta-analisi di RCT.

Riguarda anche quando ci sono pochi RCT oppure siano evidenti importanti limitazioni (difetti
Limitata raccolta di evidenza. metodologici, dimensioni limitate, breve durata, studi condotti su una popolazione diversa da
quella obiettivo della raccomandazione o risultati in qualche misura inconsistenti).
C Studi clinici non randomizzati. Studi L’evidenza deriva da studi clinici non controllati o non randomizzati oppure da studi
osservazionali. osservazionali.

D Consenso di un Gruppo di Esperti. I consigli forniti sono considerati di valore sebbene la letteratura clinica indirizzata all’argomento
sia insufficiente.
Il Giudizio di un Gruppo di Esperti si basa sull’esperienza clinica o sulle conoscenze senza
rientrare nei criteri sopra-elencati.

relative al trattamento nei documenti GOLD, e pubblicando an- portanti es., (Evidenza A). Sono stati considerati con attenzio-
nualmente gli aggiornamenti di questi documenti sul sito web ne i problemi metodologici riguardanti l’utilizzo di evidenze da
di GOLD. meta-analisi.

LIVELLI DI EVIDENZA Referenze

1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death
I livelli di evidenza quando appropriati sono riportati accanto for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
alle raccomandazioni basate sull’evidenza. I livelli di evidenza 2010. Lancet 2012; 380(9859): 2095-128.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030.
sono indicati in grassetto tra parentesi dopo dichiarazioni im- PLoS Med 2006; 3(11): e442.

XIII
CAPITOLO 1. DEFINIZIONE E CONCETTI GENERALI

PUNTI CHIAVE
• La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una comune malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da
persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che è dovuto ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari
solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas.

• I sintomi respiratori più comuni comprendono la dispnea, la tosse e/o la produzione di espettorato. Questi sintomi
possono essere sottostimati dal paziente.

• Il principale fattore di rischio per la BPCO è il fumo di sigaretta inalato ma possono contribuire altre esposizioni ambientali
come quella al fumo dei biocombustibili e quella dovuta all’inquinamento atmosferico. In aggiunta alle esposizioni,
fattori legati all’ospite predispongo gli individui a sviluppare la BPCO, tra cui anomalie genetiche, anomalo sviluppo
polmonare e invecchiamento precoce.

• La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi respiratori, noti come riacutizzazioni.

• Nella maggior parte dei pazienti, la BPCO si associa a importanti malattie croniche concomitanti, che aumentano
morbilità e mortalità.

DEFINIZIONE per definire la bronchite cronica oppure quando sono interro-

gati soggetti più anziani con maggiore consumo di tabacco o
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una comu- di esposizione professionale.1,2 È importante riconoscere che i
ne malattia, prevenibile e trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori cronici possono precedere lo sviluppo della
sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, che è dovuto limitazione del flusso aereo e possono essere associati con lo
ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari solitamente causate da sviluppo di eventi respiratori acuti.3
una significativa esposizione a particelle nocive o gas. Sintomi respiratori cronici possono manifestarsi anche in sog-
La cronica limitazione al flusso aereo caratteristica della BPCO è getti con spirometria normale3,4 e una significativa percentuale
causata in parte dalle alterazioni a carico delle piccole vie aeree di pazienti presenta evidenza strutturale di malattia polmonare
(es., bronchiolite ostruttiva) e in parte dalla distruzione paren- che si manifesta con vari gradi di enfisema, ispessimento delle
chimale (enfisema); il contributo di ciascuna di queste due com- pareti bronchiali e intrappolamento aereo.3,4
ponenti varia da un individuo all’altro (Figura 1.1). L’infiamma-
zione cronica causa dei cambiamenti strutturali, il restringimento
COSTO DOVUTO ALLA BPCO
delle piccole vie aeree e la distruzione del parenchima polmonare
che porta alla perdita degli attacchi alveolari alle piccole vie aeree La BPCO è una delle principali cause di morbilità e mortalità nel
e alla riduzione della forza di retrazione elastica polmonare. A lo- mondo e comporta un costo economico e sociale consistente e
ro volta, queste alterazioni riducono la capacità delle vie aeree a crescente.5,6 La prevalenza, la morbilità e la mortalità della BPCO
mantenersi pervie durante la fase espiratoria. Anche una perdita variano tra i diversi Paesi e tra diversi gruppi di popolazione
a carico delle piccole vie aeree può contribuire alla limitazione nell’ambito di una stessa nazione. La malattia è il risultato di una
al flusso aereo e la disfunzione mucociliare è caratteristica di complessa interazione di una esposizione cumulativa nel lungo
questa patologia. Il modo migliore per misurare l’entità della li- termine a gas e particelle nocivi con vari fattori legati all’ospite
mitazione al flusso aereo è la spirometria, che rappresenta il test compresi la genetica, l’iperreattività delle vie aeree e una cre-
di funzionalità polmonare più diffuso e riproducibile. scita polmonare incompleta o imperfetta durante l’infanzia.7-9
Definizioni precedenti di BPCO hanno enfatizzato i termini “en- Spesso la prevalenza della BPCO è direttamente correlata alla
fisema” e “bronchite cronica”, che oggi non rientrano più nella prevalenza dell’abitudine tabagica, sebbene in molti Paesi l’in-
definizione utilizzata nel presente documento GOLD e in quelli quinamento ambientale, professionale e quello degli ambienti
precedenti. Enfisema o distruzione delle superfici di scambio interni (dovuto alla combustione di legna o altri biocombusti-
dei gas del polmone (alveoli) è un termine anatomopatologico bili) rappresentino i principali fattori di rischio per la BPCO.10,11
spesso utilizzato (impropriamente) in ambito clinico, che espri- Nei prossimi decenni è previsto un aumento della prevalenza e
me solo una delle diverse alterazioni morfologiche presenti nei dell’impatto della BPCO dovuto alla persistente esposizione ai
pazienti con BPCO. La bronchite cronica (presenza di tosse ed fattori di rischio per la BPCO e all’invecchiamento della popo-
espettorazione per almeno tre mesi l’anno per due anni con- lazione mondiale; essendo la longevità in aumento più persone
secutivi) rimane utile in ambito clinico ed epidemiologico, ma manifesteranno gli effetti a lungo termine dell’esposizione ai
è presente solo in una minoranza di soggetti quando tale defi- fattori di rischio della BPCO.12
nizione viene applicata. Tuttavia, la prevalenza della bronchite Informazioni sul costo dovuto alla BPCO si possono trovare su
cronica aumenta quando definizioni alternative sono utilizzate siti Web internazionali, per esempio:

1
 Eziologia
Fumo e inquinanti
Fattori legati all’ospite

Bio-patologia
 Deficit di crescita polmonare
 Declino accelerato
 Danno polmonare
 Infiammazione polmonare e sistemica

Anatomia patologica
 Malattie o anomalie delle piccole vie aeree
 Enfisema
 Effetti sistemici

Limitazione al flusso aereo Manifestazioni cliniche

manifestazioni cliniche  Sintomi
 Persistente limitazione  Riacutizzazioni
al flusso aereo  Comorbidità

FIGURA 1.1. Meccanismi eziologici, bio-patologici e anatomo-patologici della BPCO che conducono
alla limitazione al flusso aereo e alle manifestazioni cliniche

-- World Health Organization (WHO)13 le cinque città la prevalenza era sensibilmente superiore negli
-- World Bank/WHO Global Burden of Disease Study 14 uomini rispetto alle donne,17 in contrasto con i risultati di città
europee come Salisburgo (Austria).18
Prevalenza Il programma Burden of Obstructive Lung Diseases (BOLD) ha
anche utilizzato un metodo standardizzato che comprende que-
I dati disponibili sulla prevalenza attuale della BPCO mostrano stionari e la misura della spirometria pre e post-broncodilatato-
una notevole variabilità, imputabile alle differenze nei metodi re per valutare la prevalenza e i fattori di rischio per la BPCO in
d’indagine, nei criteri diagnostici e negli approcci analitici usati soggetti di almeno 40 anni nel mondo. Le indagini sono state
per rilevarli.12 completate in 29 Paesi e studi sono in corso in altri 9.19 Il BOLD
Le stime più basse di prevalenza sono di solito quelle basate ha riportato una funzione polmonare rispetto a studi precedenti,
sui casi auto-riportati di diagnosi di BPCO da parte del singolo con una prevalenza dello stadio II o più grave di BPCO del 10.1%
medico o di condizione equivalente. Per esempio la maggior complessivamente (Errore Standard 4.8), dell’11.8% (Errore
parte dei dati nazionali evidenzia che la diagnosi di BPCO si ri- Standard 7.9) per gli uomini e 8.5% (Errore Standard 5.8) per le
scontra in meno del 6% della popolazione adulta,15 dimostran- donne20 e una sostanziale prevalenza di BPCO di 3-11% tra i non
do probabilmente che la BPCO è diffusamente sotto-stimata e fumatori.20 Il BOLD ha anche esaminato la prevalenza di BPCO
sotto-diagnosticata.16 nel Nord Africa e nella regione sub-sahariana e in Arabia Saudita
trovando risultati analoghi.21-24
Malgrado tali complessità, i dati emergenti permettono di fare
stime più accurate sulla prevalenza della BPCO. Una revisione In base al BOLD e ad altri studi epidemiologici su larga scala, si
sistematica e una meta-analisi di studi condotti in 28 Paesi era stimato che il numero dei casi di BPCO fosse di 384 milioni
tra il 1990 e il 200415 hanno fornito evidenze di una prevalen- nel 2010, con una prevalenza globale dell’11.7% (95% interval-
za di BPCO significativamente più elevata nei fumatori e negli lo di confidenza (IC) 8.4-15.0%).25 Complessivamente ci sono
ex-fumatori rispetto ai non fumatori, nei soggetti di 40 anni e circa 3 milioni di decessi l’anno.26 Con l’aumento di prevalenza
oltre rispetto a quelli di età inferiore e più alta negli uomini che del consumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo e degli an-
ziani nei Paesi industrializzati, ci si aspetta che la prevalenza
nelle donne. Il Latin American Project for the Investigation of
della BPCO aumenti nei prossimi 30 anni e che entro il 2030
Obstructive Lung Disease (PLATINO)17 ha esaminato la pre-
ci siano oltre 4.5 milioni di morti all’anno per BPCO e malattie
valenza della limitazione al flusso aereo post-broncodilatatore
correlate.27,28
tra soggetti di età superiore ai 40 anni nelle cinque principali
città dell’America Latina in Brasile, Cile, Messico, Uruguay e Ve-
nezuela. In tutti i Paesi la prevalenza dello BPCO è aumentata Morbilità
rapidamente con l’aumento dell’età con un picco massimo tra Generalmente, le misure di morbilità includono le visite me-
i soggetti di età superiore ai 60 anni, tra il 7.8% di Città del diche, gli accessi al Pronto Soccorso e i ricoveri ospedalieri.
Messico (Messico) e il 19.7% di Montevideo (Uruguay). In tutte Sebbene i dati relativi a questi indici per la BPCO siano meno

2
facilmente reperibili e di solito meno attendibili di quelli di mor- l’incremento di gravità della BPCO. Qualsiasi stima delle spese
talità, i pochi dati disponibili indicano che la morbilità da BPCO mediche dirette sottovaluta il costo reale delle cure domiciliari
aumenta con l’età.15-17 La morbilità può essere influenzata da per la società civile, in quanto non considera il valore econo-
altre comorbidità croniche direttamente correlate a fumo, in- mico dell’assistenza fornita dai familiari ai pazienti con questa
vecchiamento e alla presenza della stessa BPCO (per esempio le malattia.
malattie cardiovascolari,29 il deficit muscolo-scheletrico, il dia- Nei Paesi in via di sviluppo, le spese mediche dirette posso-
bete mellito). Tali condizioni croniche possono avere un’influen- no essere meno importanti rispetto al costo della BPCO sulla
za sullo stato di salute del paziente, interferendo anche con il produttività lavorativa e domestica. Poiché le strutture sanitarie
trattamento della BPCO e ne sono la principale causa di ricoveri possono non fornire servizi di cura di supporto a lungo termi-
e aumento di costo per malattia.30 ne per i pazienti gravemente invalidi, la BPCO può costringere
quantomeno due soggetti ad abbandonare il lavoro, il singolo
Mortalità paziente e un familiare che deve rimanere a casa per accudire
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) pubblica sta- il malato invalido.41 Poiché il capitale umano è spesso la prin-
tistiche di mortalità per cause selezionate di morte ogni anno cipale risorsa per i Paesi in via di sviluppo, i costi indiretti del-
per tutte le regioni e nazioni considerate; ulteriori informazioni la BPCO possono rappresentare una seria minaccia per la loro
sono disponibili dall’Evidenza del Dipartimento per la Politica economia.
Sanitaria dell’OMS.31 È importante sottolineare tuttavia che i dati
vanno interpretati con cautela per un uso improprio della termi- Costo sociale
nologia per la BPCO. Poiché la mortalità offre una prospettiva limitata sul carico della
Nella decima revisione della Classificazione Statistica Interna- malattia sull’uomo, è auspicabile identificare altri indicatori co-
zionale delle Malattie e dei Problemi di Salute (ICD-10), i de- erenti e misurabili nei vari Paesi. Gli Autori del Global Burden
cessi per BPCO o per ostruzione cronica delle vie aeree sono of Disease (GBD) hanno disegnato un metodo per stimare la
compresi nella vasta categoria delle “condizioni di BPCO e affi- quota di mortalità e di invalidità attribuibili alle principali lesioni
ni” (ICD-10 codici J42-46). e malattie, utilizzando una misura composita del costo di ogni
Anche la sotto-stima e la sotto-diagnosi di BPCO influenzano problema sanitario, il Disability-Adjusted Life Year (DALY).42 Il
l’accuratezza dei dati sulla mortalità.32,33 Inoltre, l’accuratezza DALY per una specifica condizione rappresenta la somma degli
dei codici di diagnosi della BPCO registrati nei database sani- anni persi a causa di morte prematura e anni di vita trascorsi in
tari amministrativi è ancora incerta.34,35 In alcune giurisdizioni, condizione di invalidità, aggiustata per gravità di disabilità. Lo
fare affidamento sui dati sanitari amministrativi, in particolare studio del GBD ha scoperto che la BPCO contribuisce in modo
quelli che registrano solamente i ricoveri, possono sottostimare crescente alla disabilità e alla mortalità nel mondo. Nel 2005,
il costo di malattia.36 L’affidabilità di riportare le morti dovute la BPCO era l’ottava tra le principali cause di perdita di DALY
alla BPCO nei dati di mortalità è ancora problematica. Sebbe- nel mondo, ma nel 2013 è stata classificata come quinta tra le
ne la BPCO sia spesso una delle cause principali di decesso, è maggiori cause di perdita di DALY.43 Negli Stati Uniti, la BPCO è
più probabile che la BPCO sia indicata come concausa di morte la seconda principale causa di perdita di DALY, in coda solo alla
oppure omessa del tutto nel certificato di morte.37 È comunque cardiopatia ischemica.44
chiaro che la BPCO è una delle più importanti cause di morte in
molti Paesi. Per esempio, nel 2011 la BPCO era la terza causa FATTORI CHE INFLUENZANO LO SVILUPPO
di morte negli Stati Uniti.38 Questo aumento di mortalità legata
alla BPCO è determinato dall’incremento dell’abitudine tabagica, E LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA
dalla riduzione di mortalità per altre cause comuni (per esem-
Sebbene il fumo sia il fattore di rischio meglio studiato della
pio la cardiopatia ischemica e le malattie infettive), dall’invec-
BPCO, esso non è l’unico fattore ed esiste consistente eviden-
chiamento della popolazione mondiale, in particolare nei Paesi
za da studi epidemiologici che anche i non fumatori possono
ricchi, e dalla scarsità di terapie efficaci in grado di modificare
sviluppare un’ostruzione cronica delle vie aeree.20 La maggior
la malattia.
parte delle evidenze che riguardano i fattori di rischio per la
BPCO deriva da studi epidemiologici trasversali, che identifica-
Costo economico no associazioni piuttosto che rapporti di causa-effetto. Ciò no-
La BPCO è legata a un significativo costo economico. In Europa, nostante, i non fumatori con limitazione cronica al flusso aereo
i costi diretti complessivi delle malattie respiratorie ammontano presentano minori sintomi rispetto a fumatori con BPCO, una
a circa il 6% del budget sanitario totale, su cui la BPCO grava malattia più lieve e un grado più lieve di infiammazione siste-
per il 56% (38.6 miliardi di Euro) del costo totale delle malattie mica.45 È interessante notare che chi non ha mai fumato e ha
respiratorie.39 un’ostruzione bronchiale cronica non sembra avere un aumen-
Negli Stati Uniti, i costi diretti per BPCO sono di 32 miliardi tato rischio di cancro polmonare o comorbidità cardiovascolari
di dollari e i costi indiretti di 20.4 miliardi di dollari.40 Le ria- rispetto a quelli che non presentano ostruzione al flusso aereo.
cutizzazioni rappresentano la maggior spesa sul costo totale Tuttavia esiste evidenza che hanno aumentato rischio di polmo-
della BPCO per il sistema sanitario. Non sorprende che esista nite e di mortalità per insufficienza respiratoria.45
una stretta relazione diretta tra il grado di gravità della BPCO e Nonostante numerosi studi longitudinali sulla BPCO abbia-
il costo del trattamento, e che la distribuzione dei costi cambi no seguito gruppi e popolazioni per periodi di 20 anni,7 finora
con la progressione di malattia. Per esempio, i costi dei rico- nessuno di essi ha monitorato la progressione della malattia
veri ospedalieri e quelli dell’ossigeno-terapia aumentano con nel suo intero decorso oppure ha incluso il periodo pre e peri-

3
natale, che possono essere importanti nella determinazione del logici umani, che hanno dimostrato un più grande effetto sulle
rischio futuro individuale di malattia. Pertanto, la comprensione piccole vie aeree delle donne rispetto agli uomini con BPCO,
attuale dei fattori di rischio della BPCO è per molti aspetti ancora nonostante una storia di fumo confrontabile.60,61
incompleta.
La BPCO deriva da un’interazione complessa tra geni e ambien- Crescita e sviluppo polmonare
te. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio ambientale La crescita polmonare è correlata ai processi che accompagna-
per la BPCO anche se persino i forti fumatori sviluppano BPCO no la gravidanza, la nascita e le esposizioni durante l’infanzia
in meno del 50% nel corso della loro vita.46 Sebbene la genetica e l’adolescenza.62,63 La massima riduzione della funzionalità
possa giocare un ruolo nel modificare il rischio di BPCO nei polmonare raggiunta (come misurata dalla spirometria) può
fumatori, possono essere coinvolti anche altri fattori di rischio. identificare i soggetti che presentano un aumentato rischio di
Per esempio, il genere può influenzare il fatto che una persona sviluppare BPCO.4,8 Qualsiasi fattore che influenza la crescita
cominci a fumare o sia esposta a determinati inquinanti pro- polmonare durante la gestazione e l’infanzia ha la capacità di
fessionali oppure ambientali; lo stato socioeconomico può cor- aumentare il rischio individuale di malattia. Per esempio, un
relarsi al peso del bambino alla nascita (questo influisce sulla ampio studio e una meta-analisi hanno confermato un’associa-
crescita e sullo sviluppo polmonare e a sua volta sulla suscetti- zione positiva tra il peso alla nascita e il VEMS in età adulta,64
bilità a sviluppare la malattia); una più lunga aspettativa di vita e numerosi studi hanno trovato un effetto dovuto alle infezioni
permetterà una maggiore esposizione ai fattori di rischio. La respiratorie nella prima infanzia. Nei primi anni di vita fattori de-
comprensione delle relazioni e delle interazioni tra i vari fattori nominati “fattori di svantaggio infantili” sembrano essere tanto
di rischio richiede ulteriori ricerche. importanti quanto il consumo significativo di fumo nel predire
il livello di funzionalità polmonare nella età adulta.64 Un altro re-
Fattori genetici cente studio ha invece valutato tre diverse coorti longitudinali
Il fattore di rischio genetico meglio documentato è il deficit e ha trovato che circa il 50% dei pazienti sviluppava BPCO a
ereditario grave di alfa-1 antitripsina (AATD),47 un importante causa di un accelerato declino nel tempo del VEMS, mentre l’al-
inibitore circolante delle proteasi sieriche. Sebbene il deficit di tro 50% sviluppava BPCO a causa di anomalie nella crescita e
AATD sia rilevante solo per una piccola parte della popolazione nello sviluppo polmonare (con normale declino nel tempo della
mondiale, è un esempio di interazione tra i geni e l’esposizione funzione respiratoria; Figura 1.2).7 Il Medical Research Council
ambientale che predispone un soggetto alla BPCO. National Survey of Health and Development ha recentemente
Un rischio familiare significativo di ostruzione al flusso aereo documentato un’azione sinergica fra il fumo e le infezioni re-
è stato osservato in fumatori fratelli di pazienti affetti da BPCO spiratorie nei lattanti. Allo stesso modo è stata riscontrata una
grave48 suggerendo che i fattori genetici insieme con fattori am- correlazione fra vivere in giovane età in ambienti sovraffollati e
bientali potrebbero influenzare questa suscettibilità. la funzionalità polmonare all’età di 43 anni.65
Singoli geni, come il gene che codifica per la metalloproteina-
si 12 (MMP12), presentano una relazione con il declino della
Esposizioni a particelle
funzionalità polmonare.49 Numerosi studi di ampia associazione In tutto il mondo il fumo di tabacco rappresenta di gran lunga
genomica presentano loci genetici associati con la BPCO (op- il fattore di rischio per la BPCO che si incontra più frequente-
pure VEMS o VEMS/CVF come fenotipo) compresi marcatori mente. I fumatori presentano una maggior prevalenza di sin-
vicini al recettore alfa-nicotinico dell’acetilcolina, alla proteina tomi respiratori e di alterazioni della funzionalità respiratoria,
legante del riccio (HHIP) e molti altri. Nonostante questo, ri- un maggior tasso annuale di riduzione del VEMS e un più alto
mane non chiaro se questi geni siano direttamente responsabili tasso di mortalità per BPCO rispetto ai non fumatori.66 Altri ti-
per la BPCO oppure siano solamente marcatori di geni (con) pi di tabacco (per esempio pipa, sigaro, pipa ad acqua)67-69 e
causali.50-54 marijuana70 rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di
BPCO. L’esposizione al fumo passivo, conosciuta anche come
Età e sesso Environmental Tobacco Smoke o ETS, può contribuire alla sin-
tomatologia respiratoria e alla BPCO,71 aumentando il carico
L’età è spesso indicata come un fattore di rischio per lo svilup-
globale di particelle e gas inalati dal polmone. Fumare durante la
po di BPCO, anche se non è chiaro se un invecchiamento in
gravidanza può rappresentare un rischio per il feto, influenzan-
condizioni di buona salute conduca alla BPCO oppure se l’età
do la crescita e lo sviluppo del polmone in utero e forse anche
rifletta invece la somma di esposizioni cumulative durante la
lo sviluppo del sistema immunitario.72
vita.55 L’invecchiamento delle vie aeree e del parenchima imita
alcuni cambiamenti strutturali associati alla BPCO.55 In passato, Le esposizioni professionali a polveri organiche ed inorganiche,
la maggioranza degli studi ha mostrato che la prevalenza e la agenti chimici e fumi, sono fattori di rischio sottostimati per la
mortalità della BPCO erano maggiori negli uomini rispetto alle BPCO.10,73
donne, ma dati più recenti di studi condotti in Paesi sviluppati Uno studio osservazionale trasversale ha dimostrato che la ri-
evidenziano che la prevalenza della BPCO è oggi praticamente ferita esposizione a polveri e fumi sul posto di lavoro non si
uguale nei due sessi, riflettendo probabilmente il cambiamento associa solo con aumento dell’ostruzione bronchiale e dei sin-
nell’abitudine tabagica.56 A parte alcune controversie, alcuni stu- tomi respiratori, ma anche con maggiore enfisema e intrappola-
di suggeriscono anche che le donne sono più suscettibili degli mento di gas come valutato dalle scansioni TC sia in uomini che
uomini agli effetti nocivi del fumo57-59 portando a un grado più in donne.74 Lo studio epidemiologico NHANES III su un’ampia
grave di malattia a parità di sigarette fumate. Questo concetto popolazione statunitense di circa 10.000 adulti di età compresa
ha trovato validazione in studi su animali e su campioni pato- tra 30 e 75 anni ha stimato che la frazione di BPCO attribuibile

4
 pio il Children’s Health Study ha scoperto che i bambini appar-
VEMS in percentuale tenenti a comunità con altissimi livelli ambientali di biossido di
del massimo valore ottenuto predetto azoto (NO2) e di particolato con diametro aerodinamico <2.5 µm
(PM 2.5) avevano quasi 5 volte più probabilità di presentare una
ridotta funzione polmonare (definita come VEMS <80% del pre-
100% detto) rispetto a bambini appartenenti a gruppi con livelli molto
bassi di NO2 e PM 2.5.84 È importante notare che la riduzione
80%
TR1: 71.5% NO dei livelli ambientali di NO2 e PM 2.5 riduceva il rischio di even-
BPCO tuale deficit di crescita polmonare.85 Tuttavia gli effetti relativi di
60% TR2: 16.9%
esposizioni a basso grado a breve termine, o a picchi elevati di
TR3: 5.5% BPCO esposizione a lungo termine, restano ancora da chiarire.
40% TR4: 6.1%

20% Stato socioeconomico

Una ridotta condizione socio-economico si associa ad aumento
0% Età (anni) di rischio per sviluppare BPCO86 ma i componenti della povertà
0 10 20 30 40 50 60 70 che contribuiscono a questo non sono chiari.
Range di età sotto Esiste quindi forte evidenza che il rischio di sviluppare la BPCO
osservazione sia inversamente correlato allo stato socioeconomico,87 non è
chiaro, tuttavia, se questo rifletta l’esposizione a inquinanti de-
TR1: Normale gli ambienti interni ed esterni, il vivere in ambienti affollati, la
TR2: Polmoni piccoli ma non BPCO
TR3: Iniziale VEMS normale con rapido declino che carenza di alimentazione, le infezioni o altri fattori correlati al
conduce alla BPCO basso livello socioeconomico.
TR4: Piccoli polmoni che conducono alla BPCO
Asma e iperreattività bronchiale
Nota: Questo è un diagramma semplificato della progressione del VEMS nel tempo. In realtà
esiste una importante eterogeneità nel tasso di declino del VEMS dovuta a complesse interazioni L’asma può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo
dei geni con esposizioni ambientali e fattori di rischio nella vita di un individuo [adattato da di limitazione al flusso aereo e di BPCO. Nei risultati dello studio
Lange et al. NEJM 2015;373:111-22].
longitudinale Tucson Epidemiological Study of Airway Obstruc-
tive Disease, gli adulti asmatici mostravano un rischio di svilup-
Figura 1.2. Progressione del VEMS nel tempo
pare la BPCO nel tempo maggiore di 12 volte rispetto ai soggetti
non asmatici, dopo correzione per l’abitudine tabagica.88 Un al-
tro studio longitudinale su una popolazione con asma ha trovato
al lavoro era in totale del 19.2%, mentre era del 31.1% tra co- che il 20% circa dei soggetti sviluppa limitazione irreversibile del
loro che non avevano mai fumato.75 Queste stime sono coerenti flusso aereo e riduzione del coefficiente di diffusione.89 Un terzo
con un rapporto dell’American Thoracic Society in cui risultava studio longitudinale mostra che l’asma riferita dal paziente era
che l’esposizione professionale è responsabile del 10-20% dei associata a un importante declino del VEMS nella popolazione
sintomi e del deterioramento funzionale presenti nella BPCO.76 Il generale.90 Uno studio ha esaminato le caratteristiche del decli-
rischio per l’esposizione professionale in aree meno controllate no della crescita polmonare in bambini con asma e ha scoperto
del mondo è probabilmente più grande di quello riportato in che l’11% presentava un deficit di funzione polmonare coerente
studi europei e nordamericani. con la classificazione spirometrica della BPCO nella prima età
Legno, escrementi animali, avanzi delle coltivazioni e carbone, adulta.91 Nella European Community Respiratory Health Survey,
solitamente bruciati in fuochi all’aria aperta, e stufe malfunzio- l’iperreattività bronchiale era seconda solo al fumo di sigaretta
nanti, possono condurre a elevati livelli d’inquinamento degli come fattore di rischio principale per la BPCO, responsabile del
ambienti interni.77 Evidenze sempre crescenti mostrano che l’in- 15% per il rischio attribuibile di popolazione (rispetto al fumo
quinamento interno da combustibili di biomasse per cucinare che aveva un rischio attribuibile di popolazione del 39%).92 La
e riscaldare abitazioni scarsamente ventilate è un fattore di ri- cronica limitazione al flusso aereo negli asmatici non fumatori
schio importante per la BPCO.78-80Almeno tre miliardi di persone e nei fumatori non asmatici è decisamente diversa, suggerendo
al mondo utilizzano biomasse e carbone come fonte principale che le due entità di malattia possono rimanere diverse, anche
d’energia per cucinare, riscaldare e per altre necessità domesti- quando si presentano con simile riduzione della funzionalità
che, di conseguenza la popolazione mondiale a rischio è molto polmonare.88,93,94 Distinguere clinicamente l’asma dalla BPCO
ampia.81,82 può, tuttavia, non essere semplice. L’iperreattività bronchiale
Gli elevati livelli di inquinamento urbano sono dannosi nei sog- può esistere anche in assenza di una diagnosi clinica di asma
getti cardiopatici o con patologia respiratoria. Il ruolo dell’in- e ha dimostrato di essere un fattore predittivo indipendente di
quinamento ambientale nel determinare la BPCO non è chiaro, BPCO e di mortalità respiratoria in studi di popolazione,95,96 così
ma negli adulti sembra essere inferiore rispetto a quello legato come un indicatore del rischio dell’eccessivo declino della fun-
al fumo di sigaretta.10 Un recente studio trasversale cinese ha zionalità polmonare nei pazienti con BPCO lieve.97
mostrato un’associazione fra i livelli ambientali di sostanze par-
ticolate (PM2.5/10) e la prevalenza di BPCO.83 Tuttavia esiste Bronchite cronica
evidenza che l’inquinamento atmosferico ha un significativo im- Nello studio fondamentale di Fletcher e colleghi, la bronchite
patto sulla maturazione e sullo sviluppo polmonare. Per esem- cronica non era associata a un declino accelerato della funzio-

5
nalità polmonare.87,98 Tuttavia, studi successivi hanno trovato stress ossidativo e un eccesso di proteinasi nel polmone pro-
un’associazione tra iperproduzione di muco e aumentato decli- babilmente sono in grado di modificare ulteriormente l’infiam-
no del VEMS99 e nei giovani adulti che fumano la presenza di mazione polmonare. Insieme questi meccanismi portano alle
bronchite cronica aumenta significativamente la probabilità di alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche della BPCO. Do-
sviluppare BPCO.100 La bronchite cronica è stata associata an- po la cessazione del fumo l’infiammazione polmonare persiste
che ad aumentato rischio nel numero complessivo e nella gravi- attraverso meccanismi sconosciuti, anche se possono avere un
tà delle riacutizzazioni.101 ruolo la presenza di autoantigeni e alterazioni nel microbioma
polmonare.108,109
Infezioni Simili meccanismi possono verificarsi a causa di malattie cro-
Un’anamnesi positiva per gravi infezioni respiratorie infantili è niche concomitanti.
stata posta in relazione con una riduzione della funzionalità pol- Stress ossidativo. Lo stress ossidativo può essere un impor-
monare e con un aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.92 tante meccanismo di amplificazione nella BPCO.107,110 I marca-
La suscettibilità alle infezioni gioca un ruolo nelle riacutizza- tori biologici dello stress ossidativo (per esempio, perossido
zioni di BPCO ma l’effetto sullo sviluppo della malattia è meno d’idrogeno, 8-isoprostano) sono aumentati nel condensato
chiaro. L’infezione da HIV accelera l’insorgenza dell’enfisema sull’espirato, nell’escreato e nella circolazione sistemica dei pa-
fumo-correlato e della BPCO.102 È stato trovato che la tuberco- zienti con BPCO. Lo stress ossidativo aumenta ulteriormente
losi rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di BPCO,103 nelle riacutizzazioni. Gli ossidanti vengono prodotti in seguito
ne costituisce una potenziale comorbidità ed entra in diagnosi all’inalazione del fumo di sigaretta e di altri particolati e rilasciati
differenziale con essa.104,105 dalle cellule infiammatorie attivate come i macrofagi e i neutrofi-
li. Nei pazienti affetti da BPCO può coesistere anche una riduzio-
ne degli antiossidanti endogeni, come risultato di una riduzione
ANATOMIA PATOLOGICA, PATOGENESI di un fattore di trascrizione chiamato Nrf2 che regola molti geni
E FISIOPATOLOGIA antiossidanti.104,111
Squilibrio proteasi-antiproteasi. Esistono prove consistenti di
L’inalazione del fumo di sigaretta o di altre particelle nocive, co- uno squilibrio, nel polmone dei pazienti con BPCO, tra le prote-
me quello dei combustibili di biomassa, causa infiammazione asi che distruggono le componenti del tessuto connettivo e le
polmonare che rappresenta una risposta normale che sembra antiproteasi che lo proteggono da questo.112 Numerose protea-
essere modificata nei pazienti che sviluppano BPCO. Questa si, derivate dalle cellule infiammatorie e da quelle epiteliali, au-
risposta infiammatoria cronica può indurre distruzione del tes- mentano nei pazienti con BPCO e verosimilmente interagiscono
suto parenchimale (che determina enfisema) e può deprimere l’una con l’altra. La distruzione dell’elastina mediata dalle pro-
i normali meccanismi di difesa e riparazione (conducendo alla teasi, uno dei componenti principali del connettivo nel paren-
fibrosi delle piccole vie aeree polmonari), portando a intrappo- chima polmonare, è una caratteristica importante dell’enfisema
lamento aereo e a una progressiva limitazione al flusso aereo. ma può essere più difficile stabilirlo per le alterazioni delle vie
Viene riportata sotto una breve descrizione delle alterazioni aeree.113
anatomo-patologiche nella BPCO, dei loro meccanismi cellulari Cellule infiammatorie. La BPCO è caratterizzata da aumentato
e molecolari e di come questi agiscano da substrato per le ano- numero di macrofagi nelle vie aeree periferiche, nel parenchima
malie fisiopatologiche e i sintomi caratteristici della malattia. polmonare e nei vasi polmonari, insieme con l’aumento dei neu-
trofili attivati e l’aumento di linfociti che include cellule Tc1, Th1,
Anatomia patologica Th17 e ILC3. In alcuni pazienti possono essere anche aumentati
Le alterazioni anatomo-patologiche caratteristiche della BPCO gli eosinofili, i Th2 o le cellule ILC2, specialmente dove c’era
si riscontrano nelle vie aeree, nel parenchima e nei vasi pol- una sovrapposizione clinica con l’asma. Tutte queste cellule in-
monari106 e comprendono infiammazione cronica, con aumento fiammatorie, insieme alle cellule epiteliali e altre cellule struttu-
del numero di specifiche cellule infiammatorie in varie parti del rali rilasciano molteplici mediatori infiammatori.107 Un recente
polmone, e alterazioni strutturali causate da ripetuti danni e ten- studio suggerisce che l’immunodeficienza localizzata di IgA è
tativi di riparazione. In generale, l’infiammazione e le alterazioni associata a traslocazione batterica, infiammazione delle piccole
strutturali delle vie aeree aumentano con la gravità della malattia vie aeree e rimodellamento delle vie aeree.114
e persistono dopo la cessazione del fumo. L’infiammazione si- Mediatori infiammatori. I numerosi mediatori infiammatori,
stemica può essere presente e potrebbe giocare un ruolo nelle che sono aumentati nei pazienti affetti da BPCO, attraggono
multiple comorbidità riscontrate nei pazienti con la BPCO.107 cellule infiammatorie presenti in circolo (fattori chemiotattici),
amplificano il processo infiammatorio (citochine pro-infiamma-
Patogenesi torie) e inducono cambiamenti strutturali (fattori di crescita).115
L’infiammazione dell’albero respiratorio nel paziente con BPCO Fibrosi peribronchiolare e interstiziale. La fibrosi peribron-
sembra essere una modifica della normale risposta infiammato- chiolare e opacità interstiziali sono state riscontrate in pazien-
ria del tratto respiratorio ad agenti irritanti cronici come il fumo ti con BPCO o nei fumatori asintomatici.108,116-118 Un’eccessiva
di sigaretta. I meccanismi di questa infiammazione amplificata produzione di fattori di crescita si trova in fumatori o in quel-
non sono ancora completamente compresi ma possono alme- li con BPCO con precedente infiammazione delle vie aeree.116
no in parte essere geneticamente determinati. Sebbene alcuni L’infiammazione può precedere lo sviluppo di fibrosi oppure il
pazienti sviluppino la BPCO senza aver mai fumato, in questi ripetuto danno della parete delle vie aeree di per sé può por-
pazienti non è nota la natura della risposta infiammatoria. Lo tare a eccessiva produzione di tessuto muscolare e fibroso.120

6
Questo può essere un fattore che contribuisce allo sviluppo di lule caliciformi ed incremento delle dimensioni delle ghiandole
ostruzione delle piccole vie aeree e quindi all’obliterazione che sottomucose in risposta all’irritazione cronica delle vie aeree da
può precedere lo sviluppo di enfisema.121 parte del fumo di sigaretta o di altri agenti nocivi. Numerosi
Differenze nell’infiammazione tra BPCO e asma. Sebbene mediatori e proteasi stimolano l’ipersecrezione di muco e molti
entrambe le malattie si associno a infiammazione cronica del di questi esercitano i loro effetti attraverso l’attivazione del re-
tratto respiratorio, esistono differenze riguardo alle cellule e ai cettore del fattore di crescita epidermico (EGFR).130
mediatori infiammatori coinvolti.122 Alcuni pazienti con BPCO Ipertensione polmonare. L’ipertensione polmonare può svi-
mostrano le caratteristiche dell’asma ed hanno un modello in- lupparsi tardivamente nel corso della BPCO ed è dovuta prin-
fiammatorio misto con aumento degli eosinofili.123 cipalmente alla vasocostrizione ipossica delle piccole arterie
polmonari, che a un certo punto può determinare cambiamenti
Fisiopatologia strutturali tra cui iperplasia intimale e successivamente iper-
Oggi si comprende meglio il meccanismo sottostante che con- trofia/iperplasia della muscolatura liscia.131 Anche nella BPCO
duce alle alterazioni fisiopatologiche e ai sintomi caratteristici lieve, o nei fumatori predisposti all’enfisema,132,133 ci sono signi-
della BPCO. Per esempio, l’infiammazione e il restringimento ficative anormalità nel flusso sanguigno polmonare dei piccoli
delle vie aeree periferiche porta a riduzione del VEMS.124 La vasi, che peggiora con la progressione della patologia.134 Nei
distruzione del parenchima caratteristica dell’enfisema contri- vasi esiste una risposta infiammatoria simile a quella riscontra-
buisce anche alla limitazione del flusso aereo e porta alla di- bile nelle vie respiratorie insieme con evidenza di disfunzione
minuzione degli scambi gassosi. Esiste evidenza crescente che delle cellule endoteliali. Nell’enfisema la perdita del letto capilla-
suggerisce che esiste una perdita delle piccole vie aeree in ag- re polmonare può contribuire anche all’aumento della pressio-
giunta al restringimento delle vie aeree in grado di contribuire ne nel circolo polmonare. L’ipertensione polmonare progressiva
alla limitazione del flusso aereo.125 può condurre a ipertrofia ventricolare destra ed eventualmente
Limitazione al flusso aereo e intrappolamento aereo. L’esten- a insufficienza cardiaca. È interessante notare che il diametro
sione del processo infiammatorio, della fibrosi e dell’essudato delle arterie polmonari come misurato dalle scansioni TC si è
endoluminale nelle piccole vie aeree correla con la riduzione del dimostrato in relazione al rischio di riacutizzazione, indipen-
VEMS e del rapporto VEMS/CFV e probabilmente con il declino dentemente dalla storia precedente di riacutizzazioni.135 Questo
accelerato del VEMS caratteristico della BPCO.124 Questa ostru- suggerisce che le alterazioni presenti dei vasi polmonari sono
zione delle vie aeree periferiche intrappola progressivamente importanti, anche se sottostimati, fattori di innesco per sintomi
l’aria durante l’espirazione e determina iperinsufflazione. L’ipe- e riacutizzazioni nella BPCO.
rinsufflazione riduce la capacità inspiratoria tanto che la capaci- Riacutizzazioni. Le riacutizzazioni dei sintomi respiratori si ve-
tà funzionale residua aumenta, particolarmente durante l’eser- rificano spesso nei pazienti con BPCO e sono innescate da infe-
cizio fisico, causando iperinsufflazione dinamica e risultando zioni batteriche o virali (anche sovrapposte), inquinanti ambien-
in un aumento della dispnea e della limitazione della capacità tali o fattori sconosciuti. Nel corso di infezioni di tipo batterico
da sforzo. Questi fattori contribuiscono al deterioramento della o virale è presente una caratteristica risposta con aumentata
contrattilità muscolare intrinseca a livello respiratorio. Si ritiene infiammazione. Durante una riacutizzazione respiratoria l’au-
che l’iperinsufflazione si sviluppi precocemente nel corso della mento dell’iperisufflazione e dell’intrappolamento aereo, con
malattia e sia il meccanismo principale nella insorgenza della riduzione del flusso espiratorio, spiega l’aggravamento della
dispnea da sforzo.126,127 dispnea.136 Esiste inoltre un peggioramento del rapporto VA/Q
I broncodilatatori, agendo sulle vie aeree periferiche, riducono che può determinare ipossiemia.137 Altre condizioni (polmoniti,
l’intrappolamento aereo, diminuendo i volumi polmonari e mi- tromboembolia e scompenso cardiaco acuto) possono mimare
gliorando i sintomi e la tolleranza allo sforzo.128 o aggravare una riacutizzazione di BPCO.
Anomalie degli scambi gassosi. Alterazioni degli scambi gas- Effetti sistemici. Molti pazienti con BPCO presentano comorbi-
sosi che determinano l’insorgenza di ipossiemia ed ipercapnia, dità associate agli stessi fattori di rischio (fumo, invecchiamen-
presentano numerosi effetti nella BPCO. In generale, la diffusio- to e inattività fisica) che possono influenzare significativamente
ne dell’ossigeno e dell’anidride carbonica peggiora con la pro- stato di salute e sopravvivenza.138 La limitazione del flusso ae-
gressione della malattia. Un ridotto drive ventilatorio può anche reo e in particolare l’iperinsufflazione influenzano la funzionalità
determinare riduzione della ventilazione e aumentare la venti- cardiaca e gli scambi gassosi.136 I mediatori infiammatori pre-
lazione nello spazio morto.127 Questo può portare a ritenzione senti in circolo possono provocare perdita a livello dei muscoli
di anidride carbonica quando coesiste ipoventilazione dovuta scheletrici e cachessia, e possono causare o peggiorare even-
all’aumentato lavoro respiratorio causato dalla grave ostruzione tuali comorbidità, tra cui la cardiopatia ischemica, lo scompen-
e dall’iperinsufflazione in combinazione con il deterioramento so cardiaco, l’osteoporosi, l’anemia normocitica, il diabete, la
dei muscoli respiratori. Le anomalie della ventilazione alveolare sindrome metabolica e la depressione.
e la riduzione del letto vascolare polmonare aggravano le altera-
zioni del rapporto ventilazione/perfusione (VA/Q).129 Referenze
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9
CAPITOLO 2. DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI GRAVITÀ

PUNTI CHIAVE
• La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione
e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio per la malattia.

• Per la diagnosi è richiesta la spirometria; la presenza di un rapporto VEMS/CFV <0.70 post-broncodilatatore conferma
la presenza di una persistente limitazione al flusso aereo.

• Gli obiettivi della valutazione della BPCO sono determinare la gravità della malattia, compresa la gravità della limitazione
del flusso aereo, l’influenza della malattia sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (come le
riacutizzazioni, i ricoveri ospedalieri e la morte) per consigliare la terapia.

• Le comorbidtà si riscontrano con frequenza nei pazienti con BPCO e comprendono principalmente le malattie
cardiovascolari, le disfunzioni del muscolo scheletrico, la sindrome metabolica, l’osteoporosi, la depressione, l’ansia e
il cancro polmonare. Poiché le comorbidità influenzano la mortalità e i ricoveri in modo indipendente, vanno ricercate
attivamente e, se presenti, trattate in modo appropriato.

DIAGNOSI Produzione cronica di Qualsiasi tipo di espettorazione cronica può

escreato: indicare la presenza di BPCO
La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in conside- Infezioni ricorrenti delle vie aeree inferiori
razione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica Storia di esposizione Fattori legati all’ospite (come fattori genetici,
o espettorazione e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio ai fattori di rischio: anomalie congenite/di sviluppo)
per la malattia (Figura 2.1 e Tabella 2.1). In questo contesto Fumo di tabacco (incluse le preparazioni locali
generiche)
clinico per la diagnosi è richiesta la spirometria1; la presenza
Fumo proveniente da biocombustibili per
di un rapporto VEMS/CFV <0.70 post-broncodilatatore confer- cucinare e riscaldare
ma la presenza di una limitazione al flusso aereo persistente e Polveri, vapori,fumi, gas e altri agenti chimici
quindi di BPCO in pazienti con sintomi adeguati e significativa professionali
esposizione a stimoli nocivi. Familiarità per BPCO e/o fattori legati all’infanzia
Per esempio basso peso alla nascita,
infezioni respiratorie nell’infanzia

FATTORI DI RISCHIO
SINTOMI
Fattori legati all’ospite
Dispnea
Fumo di tabacco SINTOMI
Tosse cronica
Lavoro professionale
Espettorazione
Inquinamento estermo e interno
Il sintomo più caratteristico della BPCO è la dispnea cronica
e progressiva. La tosse con espettorazione cronica è presen-
te fino nel 30% dei pazienti. Questi sintomi possono variare di
giorno in giorno2 e possono precedere di molti anni lo sviluppo
della limitazione al flusso aereo. Nei soggetti con tali sintomi,
in particolare nelle persone esposte a fattori di rischio per lo
SPIROMETRIA: sviluppo di BPCO, andrebbero ricercate le cause di fondo. I sin-
richiesta per la diagnosi tomi di questi pazienti dovrebbero essere di aiuto per decidere
appropriati interventi. Si può sviluppare una significativa limita-
Figura 2.1. Come arrivare alla diagnosi di BPCO
zione al flusso aereo in assenza di dispnea cronica e/o tosse ed
espettorazione e viceversa.3 Sebbene la BPCO sia definita sulla
Tabella 2.1. Indicatori chiave per la diagnosi di BPCO base della limitazione del flusso aereo, in pratica la decisione
Considerare la diagnosi di BPCO ed eseguire la spirometria se uno dei di chiedere aiuto al medico è di solito determinata dall’impatto
seguenti indicatori è presente in un individuo di età superiore a 40 anni. Questi dei sintomi sullo stato funzionale del paziente. Una persona può
indicatori non sono diagnostici di per sé, ma la presenza di più indicatori ricorrere al medico a causa dei sintomi cronici oppure per un
chiave aumenta la probabilità di una diagnosi di BPCO. La spirometria è acuta transitoria riacutizzazione dei sintomi respiratori.
necessaria per confermare la diagnosi di BPCO.
Dispnea: Progressiva nel tempo
Dispnea. La dispnea, il sintomo cardine della BPCO, è la causa
Peggiora solitamente con lo sforzo principale di invalidità ed ansia legate alla malattia.4 Il tipico pa-
Persistente ziente affetto da BPCO descrive la dispnea come una sensazione
Tosse cronica: Può essere intermittente e può essere non di aumentato sforzo a respirare, di pesantezza, di “fame d’aria”
produttiva o di respiro ansimante,5 anche se i termini usati per descrivere
Respiro sibilante ricorrente la dispnea variano da un soggetto all’altro e per diversa cultura.5

10
Tosse. La tosse cronica, di solito il primo sintomo che insorge gnostico,14,15 possono anche essere segno di altre malattie (per
in corso di BPCO, è spesso data per scontata dal paziente, come esempio, tubercolosi, cancro polmonare) e la loro presenza do-
conseguenza dell’esposizione al fumo e/o ai fattori ambientali. vrebbe sempre essere approfondita.
All’inizio la tosse può presentarsi saltuariamente, ma in seguito La sincope che consegue alla tosse è dovuta all’aumento rapido
si presenta quotidianamente, spesso per tutto il giorno. La tos- della pressione intratoracica durante gli accessi tussigeni. Gli
se cronica nella BPCO può essere produttiva o non produttiva.6 attacchi di tosse possono anche causare fratture costali, talvolta
In alcuni casi una limitazione significativa al flusso aereo può asintomatiche. Gli edemi malleolari possono rappresentare l’u-
comparire in assenza di tosse. La Tabella 2.2 elenca le altre nico indicatore sintomatico dell’insorgenza di cuore polmonare
cause di tosse cronica. cronico. I sintomi di depressione e/o di ansia meritano di essere
indagati in modo specifico nella storia clinica in quanto comuni
Tabella 2.2. Altre cause di tosse cronica nei pazienti con BPCO16 e associati ad aumentato rischio di ria-
Intratoraciche cutizzazioni e peggiore stato di salute.
• Asma bronchiale
• Cancro polmonare
• Tubercolosi ANAMNESI
• Bronchiectasie
• Scompenso cardiaco sinistro L’anamnesi dettagliata di un nuovo paziente in cui è nota o so-
• Interstiziopatie spetta la diagnosi di BPCO dovrebbe valutare:
• Fibrosi cistica • L’esposizione del paziente a fattori di rischio, in particolare il
• Tosse idiopatica fumo di sigaretta e le esposizioni ambientali o professionali.
Extratoraciche
• L’anamnesi patologica remota, che deve approfondire la
• Rinite allergica cronica
presenza di asma, allergie, sinusite o polipi nasali, infezioni
• Sindrome della rinorrea posteriore (Post-nasal drip syndrome – PNDS)
respiratorie nell’infanzia, altre patologie respiratorie e non
• Sindrome della tosse delle vie aeree superiori (UACS)
• Reflusso gastro-esofageo respiratorie.
• Farmaci (per esempio ACE inibitori) • Una storia familiare di BPCO o di altre malattie respiratorie
croniche.
• Il tipo di sintomi sviluppati: la BPCO si sviluppa tipicamente
Produzione di espettorato. I pazienti con BPCO presentano co- durante la vita adulta e la maggior parte dei soggetti è
munemente piccole quantità di escreato estremamente denso consapevole dell’aggravamento della dispnea, dell’aumentata
dopo gli accessi di tosse. La regolare produzione di escreato per frequenza di “raffreddori invernali” e di alcune limitazioni
3 o più mesi per 2 anni consecutivi (in assenza di altre cause sociali persistenti per anni prima di richiedere l’intervento
che la possano spiegare) rappresenta la definizione classica di medico.
bronchite cronica,7 sebbene sia una definizione arbitraria che
non riflette le variazioni dell’escreato nei pazienti con BPCO. È • Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri per
disturbi respiratori: i pazienti possono essere consapevoli
spesso difficile quantificare la produzione di escreato, perché i
del periodico peggioramento dei sintomi, anche se questi
pazienti possono deglutirlo piuttosto che espettorarlo, abitudi-
episodi non sono stati identificati come riacutizzazioni di
ne soggetta a significative differenze culturali e legata al sesso.
BPCO.
Inoltre la produzione di espettorato può essere intermittente
con periodi di riacutizzazione intervallati da periodi di remissio- • Presenza di comorbidità come le patologie cardiache,
ne.8 I pazienti che producono grandi quantità d’escreato posso- l’osteoporosi, le malattie muscolo-scheletriche e le
no essere portatori di bronchiectasie. La presenza d’espettorato neoplasie, che possono anche contribuire alla limitazione
purulento riflette l’aumento di mediatori della flogosi9,10 e la sua dell’attività.
comparsa può identificare l’inizio di una riacutizzazione batteri- • L’impatto della malattia sulla vita del paziente, che comporta
ca, sebbene l’associazione sia debole.10,11 limitazione delle attività, perdita delle giornate di lavoro
Respiro sibilante e costrizione toracica. Il respiro sibilante e e costo economico, effetti sulla quotidianità familiare,
la costrizione toracica sono sintomi non specifici che possono sentimenti di depressione e ansia, benessere e attività
variare in base ai giorni oppure nel corso della stessa giornata. sessuale.
Il respiro sibilante udibile può provenire dalla laringe e non ne- • La disponibilità di sostegno sociale e familiare per il paziente.
cessariamente essere accompagnato da anomalie nell’auscul- • Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di rischio, in
tazione del torace, o viceversa possono essere presenti sibili particolare la sospensione del fumo.
inspiratori ed espiratori diffusi. La costrizione toracica spesso
compare dopo lo sforzo, non si identifica in un punto preciso, Esame obiettivo
presenta connotazione muscolare e può derivare dalla contra- Sebbene sia una parte importante nell’assistenza del paziente,
zione isometrica dei muscoli intercostali. L’assenza di respiro l’esame obiettivo è raramente diagnostico nella BPCO. Segni
sibilante e di costrizione toracica non esclude la diagnosi di obiettivi di limitazione al flusso aereo sono di solito assenti, fi-
BPCO né la presenza di questi sintomi conferma la diagnosi di no a quando la funzione polmonare non sia significativamente
asma. alterata,17,18 e il loro riscontro nell’esame obiettivo presenta una
Altre caratteristiche della malattia grave. Astenia, calo pon- sensibilità e una specificità relativamente basse. Alcuni segni
derale e anoressia sono problemi comuni nei pazienti con BPCO obiettivi possono essere presenti nella BPCO, ma la loro assen-
grave e molto grave.12,13 Sono importanti dal punto di vista pro- za non esclude la diagnosi.

11
Spirometria La Figura 2.2A mostra un normale tracciato spirometrico. La
La spirometria è la misura più riproducibile e obiettiva della li- Figura 2.2B mostra un tracciato spirometrico di un paziente af-
mitazione del flusso aereo. È un test facilmente disponibile e fetto da patologia ostruttiva. I pazienti affetti da BPCO mostrano
non invasivo. La misura del picco di flusso espiratorio da sola tipicamente una consensuale riduzione di VEMS e CVF.
non può essere utilizzata in modo affidabile come unico test dia- Il criterio spirometrico che dimostra la limitazione del flusso
gnostico, nonostante la sua sensibilità, a causa della sua bassa aereo rimane il rapporto fisso VEMS/CVF <0.70 post-bronco-
specificità.19 Una misurazione spirometrica di buona qualità è dilatatore. Questo criterio semplice e indipendente da valori di
possibile in qualsiasi ambito sanitario e tutti gli operatori sani- riferimento è stato utilizzato in numerosi studi clinici che forma-
tari che curano pazienti con BPCO dovrebbero avere accesso no l’evidenza da cui sono tratte le nostre principali indicazioni di
alla spirometria. La Tabella 2.3 riassume alcune considerazioni trattamento. Va notato che l’uso del rapporto fisso VEMS/CVF
necessarie per ottenere risultati per un test accurato.20,21 per definire la limitazione al flusso aereo può risultare in più fre-
quenti diagnosi di BPCO tra gli anziani,22,23 e meno tra i soggetti
adulti con età inferiore a 45 anni,23 soprattutto nella malattia
Tabella 2.3. Considerazioni utili per l’esecuzione della spirometria
lieve, se confrontato con l’utilizzo di un cut-off basato sul limite
Preparazione inferiore dei valori normali (LLN) per il rapporto VEMS/CVF.
• Lo spirometro deve essere regolarmente calibrato.
• Lo spirometro deve produrre una copia cartacea o permettere I valori LLN si basano sulla distribuzione normale e classificano
una visualizzazione digitale della curva espiratoria per verificare come anormale il valore al di sotto del LLN presente nel 5%
eventuali errori tecnici o avere un’indicazione automatica degli esami della popolazione sana. Da un punto di vista scientifico o da una
insoddisfacenti e del motivo.
• Il supervisore del test ha bisogno di un adeguato addestramento per
eseguire esami tecnicamente e qualitativamente accurati.
• L’esecuzione del test richiede il massimo impegno da parte del paziente
per evitare sottostima dei valori ed errori di diagnosi e gestione. 5
Broncodilatazione
• I dosaggi possibili da protocollo sono 400 mcg per ß2-agonisti a breve 4
durata d’azione, 160 mcg per gli anticolinergici a breve durata d’azione, o
Volume (litri)

i due farmaci in combinazione.a Il VEMS dovrebbe essere misurato dopo 3

VEMS = 4 L
10-15 minuti dalla somministrazione di un ß2-agonista a breve durata CVF = 5 L
d’azione; o 30-45 minuti dopo un anticolinergico a breve durata d’azione o VEMS/CVF = 0.8
dopo la combinazione di entrambi i farmaci. 2
Esecuzione VEMS
• La spirometria deve essere eseguita usando tecniche con criteri generali 1 CVF
standardizzati.b
• I tracciati espiratori volume/tempo devono essere uniformi e privi di
irregolarità. La pausa tra inspirazione ed espirazione dovrebbe essere 1 2 3 4 5 6
inferiore a 1 secondo.
• La registrazione dovrebbe proseguire abbastanza a lungo da raggiungere Tempo (secondi)
un plateau del volume, e può richiedere anche più di 15 secondi nella
malattia grave. Figura 2.2A. Spirometria – Tracciato normale
• CVF e VEMS dovrebbero essere ottenuti come valore più alto di una
delle 3 curve flusso/volume correttamente eseguite e i valori di CVF e
VEMS in queste tre curve non dovrebbero variare più del 5% o di 150 ml,
qualunque sia il valore più alto.
• Il rapporto VEMS/CVF dovrebbe essere quello ottenuto dalla curva 5
migliore che ha la somma maggiore di CVF e VEMS.
VEMS
Valutazione 4 CVF
Volume (litri)

• Le misurazioni spirometriche sono valutate per confronto dei risultati con

appropriati valori di riferimento che tengono conto dell’età, della statura, 3
del sesso e della razza.
• La presenza di un rapporto post-broncodilatatore VEMS/CVF <0.70 VEMS = 1.8 L
conferma la presenza di limitazione al flusso aereo. 2 CVF = 3.2 L Ostruzione
a
Pellegrino et al. Eur Respir J 2005; 26(5):948-68; bMiller et al Eur Respir J 2005; 26(2):319-38 VEMS/CVF = 0.56
1
La spirometria dovrebbe misurare il volume di aria espirata
forzatamente a partire da un’inspirazione massimale (capacità 1 2 3 4 5 6
vitale forzata, CVF) e il volume di aria espirato durante il pri-
mo secondo di questa manovra (volume espiratorio massimo Tempo (secondi)
nel primo secondo, VEMS), quindi dovrebbe essere calcolato
il rapporto tra queste due misure (VEMS/CVF). A volte, invece Figura 2.2B. Spirometria – Quadro ostruito
del rapporto VEMS/CVF, viene misurato il rapporto tra VEMS e
capacità vitale prodotta con espirazione lenta (VC), VEMS/VC, prospettiva clinica, è difficile stabilire quale di questi criteri sarà
che spesso porterà a valori più bassi del rapporto, soprattutto in corretto per diagnosticare la BPCO.
presenza di marcata limitazione del flusso aereo. Le misurazioni Tuttavia, i valori LLN sono fortemente dipendenti dalla scelta di
spirometriche vengono valutate per confronto con valori di rife- equazioni di riferimento valide che utilizzino il valore di VEMS
rimento21 in rapporto a età, altezza, sesso e razza. post-broncodilatatore, e non sono disponibili né studi longitu-

12
dinali che convalidino l’uso della LLN né studi che utilizzino le Questo riflette lo schema e l’applicazione degli attuali strumenti
equazioni di riferimento nelle popolazioni in cui il fumo non è la diagnostici secondo cui essi non sono stati utilizzati per identi-
causa principale di BPCO. ficare pazienti senza una diagnosi di BPCO che abbiano la mag-
Una normale spirometria può essere definita dal Global Lung gior probabilità di trarre beneficio dalle terapie esistenti.37,38
Initiative (GLI).24,25 Usando le equazioni GLI, gli score z erano Pertanto, GOLD sostiene l’individuazione dei casi attivi32,39,40 ma
calcolati per VEMS, CVF e VEMS/CVF. L’algoritmo diagnostico non raccomanda lo screening spirometrico.
si basava all’inizio su un singolo valore soglia chiamato z score L’interpretazione della gravità del deficit funzionale respirato-
-1.64 (che definisce il valore LLN al 5° percentile della distribu- rio dipende dal fatto di avere adeguati valori di riferimento. Lo
zione normale). I risultati sono stati confrontati con i dati del Studio Epidemiologico Prospettico Urbano e Rurale (PURE)
rapporto fisso e suggeriscono che tra gli adulti con spirome- ha analizzato i dati della spirometria pre-broncodilatatore su
tria normale come definita da GLI, l’uso del rapporto fisso può 153.996 soggetti sani con storia di fumo <5 pack/years in 17
classificare in modo errato soggetti con deficit respiratorio. È Paesi e ha osservato un’ampia variazione delle funzione pol-
importante che questi risultati vengano riprodotti in altre coorti. monare.41 Per esempio rispetto ai soggetti del Nord America o
Il rischio di diagnosi errata e di sovra-trattamento in singoli pa- dell’Europa le persone che vivono nel Sud-est Asiatico avevano
zienti usando il rapporto fisso come criterio diagnostico è limi- valori di VEMS che erano in media più bassi del 31%, aggiustati
tato, poiché la spirometria rappresenta il solo parametro per la per età, altezza e sesso. In modo simile, individui che vivono
diagnosi clinica di BPCO, essendo gli altri parametri rappresen- nell’Africa sub-sahariana, nell’Asia Orientale, in Medio Oriente e
tati solamente da sintomi e altri fattori di rischio. La semplicità nell’America del Sud avevano valori di VEMS che erano in media
e la coerenza diagnostica sono cruciali per il medico impegnato più bassi del 21%, del 13%, dell’11% e del 6% rispettivamente
nella definizione della malattia, pertanto GOLD preferisce l’utiliz- a paragone di soggetti che vivono in Nord America o in Europa,
zo del rapporto fisso invece del riferimento al valore LLN. indipendentemente da età, altezza, sesso e consumo tabagico.41
A meno che non vengano usati valori predetti pertinenti, la gra-
La dimostrazione della presenza o dell’assenza di ostruzione del
vità dell’ostruzione bronchiale sarà sovrastimata.
flusso aereo basata sulla singola misurazione o sul dato VEMS/
CVF post broncodilatatore, dovrebbe essere riconfermata dal-
la ripetizione di una spirometria in un secondo momento, se VALUTAZIONE
il valore è tra 0.6 e 0.8, dal momento che in alcuni casi il dato
può variare come risultato di una variazione biologica quando Gli obiettivi della valutazione della BPCO sono determinare la
misurato dopo un lungo intervallo.26,27 Se il VEMS/CVF iniziale gravità della malattia, la sua influenza sullo stato di salute del
post-broncodilatatore è inferiore a 0.6 è molto improbabile che paziente e il rischio di eventi futuri (come le riacutizzazioni, i rico-
superi spontaneamente lo 0.7.26 veri ospedalieri e la morte) per stabilire la terapia più adeguata.
Mentre il test spirometrico post-broncodilatatore è necessario Per raggiungere questi obiettivi la valutazione di gravità della
per la diagnosi e la valutazione della BPCO, non è più raccoman- BPCO deve considerare singolarmente i seguenti aspetti della
dato di valutare il grado di reversibilità della limitazione al flusso malattia:
aereo (per esempio misurando il VEMS prima e dopo broncodi- • Gravità della alterazione spirometrica
latatore o corticosteroidi) per avere più informazioni riguardo le • Livello attuale dei sintomi del paziente
decisioni terapeutiche.28 Il grado di reversibilità bronchiale non • Storia delle riacutizzazioni moderate e gravi e rischio futuro
porta informazioni aggiuntive per la diagnosi di malattia, per la • Presenza di comorbidità.
diagnosi differenziale con l’asma o per la previsione di risposta
al trattamento a lungo termine con broncodilatatori o cortico- Classificazione di gravità dell’ostruzione al flusso
steroidi.29 aereo
Resta controverso il ruolo della spirometria come metodo di La Tabella 2.4 mostra la classificazione di gravità della limi-
screening nella popolazione generale.30,31 In soggetti asintoma- tazione al flusso aereo nella BPCO. Per semplificare vengono
tici, senza significativa esposizione al fumo o ad altri stimoli no- utilizzati specifici intervalli spirometrici. La spirometria andreb-
civi, la spirometria di screening è probabilmente non indicata; be eseguita dopo la somministrazione di una dose adeguata di
mentre in soggetti con sintomi o fattori di rischio (per esempio almeno un broncodilatatore a breve durata d’azione per via ina-
>20 pack/years di consumo di fumo o ricorrenti infezioni respi- latoria per ridurre al minimo la variabilità.
ratorie) la resa diagnostica per la BPCO è relativamente alta e la
spirometria dovrebbe essere considerata come metodo di scel- Tabella 2.4. Classificazione di gravità della limitazione al flusso
ta per la diagnosi precoce.32,33 Sia il VEMS che la CVF predicono aereo nella BPCO (basata sul VEMS post-broncodilatatore)
la mortalità per tutte le cause indipendenti dal fumo di tabacco, Nei pazienti con VEMS/CVF <0.70:
e l’alterazione della funzionalità respiratoria identifica un sotto- GOLD 1: Lieve VEMS ≥80% del predetto
gruppo di fumatori con aumentato rischio di cancro polmonare. GOLD 2: Moderato 50% ≤VEMS <80% del predetto
Questo ha rappresentato la base di un dibattito sull’utilizzo della GOLD 3: Grave 30% ≤VEMS <50% del predetto
GOLD 4: Molto grave VEMS <30% del predetto
spirometria di screening come strumento sanitario universale
di valutazione.34,35 Non esistono, tuttavia, dati che indichino lo
screening spirometrico come efficace nel guidare le decisioni Va fatto notare che esiste solamente una debole correlazione
relative al trattamento o nel migliorare i risultati clinici della tra VEMS, sintomi e riduzione della qualità della vita del pazien-
BPCO nei pazienti identificati prima dello sviluppo dei sintomi te legata alla salute.42,43 Per questo motivo è necessario anche
significativi.36 valutare i sintomi.

13
Valutazione dei sintomi Tuttavia oggi è noto che la BPCO influenza i pazienti non solo
Vengono presentate due misurazioni dei sintomi ampiamente per la dispnea.48 Per questa ragione viene raccomandata una
utilizzate. valutazione più ampia dei sintomi piuttosto che la misura della
sola dispnea.
In passato la BPCO veniva vista come una malattia caratterizzata
soprattutto dalla dispnea. Una misura semplice della dispnea I questionari più completi sullo stato di salute specifici per la
come quella mediante il questionario Modificato del British Me- malattia come il Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)49 e il
dical Research Council (mMRC)44 (Tabella 2.5) era considerata St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)50 sono troppo
adeguata per la valutazione dei sintomi, poiché il questionario complessi per la pratica clinica di routine, mentre sono state
mMRC correla bene con altre misure dello stato di salute42 e messe a punto misurazioni complete ma più brevi come per
predice il rischio futuro di mortalità.46,47 esempio il COPD Assessment Test (CAT™) e il COPD Control
Questionnaire (CCQ©) che sono più adeguate.
COPD Assessment test (CAT™).* Il COPD Assessment Test è
Tabella 2.5. Questionario modificato MRC per la dispneaa
una misura unidimensionale composta da 8 parti sul deterio-
PER FAVORE BARRARE LA CASELLA CHE VI RIGUARDA (UNA SOLA
ramento dello stato di salute nella BPCO (Figura 2.3).51 È stato
CASELLA) (Gradi 0-4)
sviluppato per essere utilizzato in modo universale ed esistono
mMRC Grado 0. Ho dispnea solo per sforzi intensi. 
traduzioni validate in diverse lingue. La scala di punteggio va
mMRC Grado 1. Mi manca il fiato se cammino veloce (o corsa) in 
piano o in lieve salita.
da 0 a 40; correla molto strettamente con il SGRQ ed è stato
mMRC Grado 2. Su percorsi piani cammino più lentamente dei
ampiamente documentato in numerose pubblicazioni.52

coetanei, oppure ho necessità di fermarmi per
respirare quando cammino a passo normale. Scelta dei valori soglia
mMRC Grado 3. Ho necessità di fermarmi per respirare dopo aver  Il CAT™ e il CCQ© forniscono misurazioni dell’impatto dei sinto-
camminato in piano per circa 100 metri o per
pochi minuti.
mi nella BPCO ma non suddividono i pazienti in gruppi di gravità
mMRC Grado 4. Mi manca il fiato a riposo per uscire di casa o per
sotto l’aspetto sintomatologico al fine del trattamento. Il SGRQ

vestirmi/spogliarmi. è la misura più completa e ampiamente documentata; punteggi
a
Fletcher CM. BMS 1960;2:1662. <25 sono rari in pazienti con diagnosi di BPCO53 e quelli ≥25

Per ogni voce riportata sotto, barrare ( ) la casella corrispondente che meglio descrive al momento le vostre attuali
condizioni. Assicurarsi di selezionare solo una risposta per ogni domanda.
Esempio: Sono molto contento 0 2 3 4 5 Sono molto triste PUNTEGGIO

Non ho mai tosse 0 1 2 3 4 5 Tossisco sempre

Il mio petto è completamente libero Il mio petto è tutto pieno di catarro

da catarro (muco) 0 1 2 3 4 5 (muco)

Non avverto alcuna sensazione Avverto una forte sensazione

di costrizione al petto 0 1 2 3 4 5 di costrizione al petto
Quando cammino in salita o salgo Quando cammino in salita o salgo
una rampa di scale non avverto 0 1 2 3 4 5 una rampa di scale avverto una forte
mancanza di fiato mancanza di fiato
Non avverto limitazioni nello svolgere Avverto gravi limitazioni nello svolgere
qualsiasi attività in casa 0 1 2 3 4 5 qualsiasi attività in casa

Mi sento tranquillo ad uscire di casa Non mi sento affatto tranquillo ad uscire

nonostante la mia malattia polmonare 0 1 2 3 4 5 di casa a causa della mia malattia
polmonare
Non riesco a dormire profondamente
Dormo profondamente 0 1 2 3 4 5 a causa della mia malattia polmonare

Ho molta energia 0 1 2 3 4 5 Non ho alcuna energia

PUNTEGGIO
Jones et al. ERJ 2009; 34(3);648-54. TOTALE

FIGURA 2.3. Valutazione CAT

*Il COPD Assessment Test è stato sviluppato da un gruppo multidisciplinare di esperti internazionali sulla BPCO con il supporto di GSK. Il logo COPD Assessment Test e CAT è un marchio registrato del gruppo
di società GlaxoSmithKline. Tutti i diritti riservati. Le attività GSK con riferimento al COPD Assessment Test sono supervisionate da un comitato di controllo che comprende esperti esterni indipendenti, uno dei
quali modera il comitato.

14
sono molto rari nelle persone sane.54,55 Pertanto si raccomanda sti risultati suggeriscono che la conta di eosinofili nel sangue
di utilizzare come valore soglia un punteggio di sintomi equiva- 1) è un biomarker di rischio di riacutizzazioni in pazienti con
lente a un punteggio del SGRQ ≥25 per considerare la scelta di storia di riacutizzazioni e 2) può predire l’effetto di ICS sulla
un trattamento regolare per sintomi come la dispnea, in quanto prevenzione di riacutizzazioni. Un’analisi post-hoc di altri stu-
questo in modo particolare corrisponde a un intervallo di gra- di clinici ha riportato che gli effetti degli ICS sulla prevenzione
vità osservata in pazienti arruolati negli studi clinici che hanno di riacutizzazioni sono associati alla conta degli eosinofili nel
fornito l’evidenza base per le raccomandazioni terapeutiche. Il sangue.71,72 Un’ampia coorte di studio sui pazienti con BPCO
valore soglia equivalente per il CAT™ è 10.56 mostrava un’associazione tra elevata conta degli eosinofili nel
Un punteggio equivalente dell’mMRC non può essere calcola- sangue e l’aumentata frequenza di riacutizzazioni,73 sebbene
to in quanto un semplice valore soglia per la dispnea non può questo non fosse stato osservato in coorti diverse.74 Differenze
equivalere a un punteggio soglia complesso in termini di sin- tra gli studi possono essere messe in relazione con precedenti
tomi. La maggior parte dei pazienti con un SGRQ ≥25 avrà un diverse storie di riacutizzazioni e uso di ICS. Sono richiesti studi
punteggio mMRC ≥1; tuttavia pazienti con mMRC <1 possono clinici prospettici per validare l’uso della conta degli eosinofili
anche avere altri sintomi tipici della BPCO.57 Per questo motivo per predire l’effetto dell’uso degli ICS, per determinare un va-
lore soglia per l’uso della conta degli eosinofili nel sangue che
viene raccomandato l’uso di uno strumento di valutazione com-
predice il rischio di future riacutizzazioni in pazienti con BPCO
pleto dei sintomi, ma poiché l’utilizzo dell’mMRC è ampiamente
con storia di riacutizzazioni e per chiarire il valore soglia degli
diffuso, un punteggio mMRC ≥2 viene ancora incluso come va-
eosinofili nel sangue che può essere usato nella pratica clinica.
lore soglia per suddividere i pazienti con “minore dispnea” da
Il meccanismo di questo apparente aumento degli effetti degli
quelli con “maggiore dispnea”. Ciò nonostante è necessario fare
ICS nei pazienti con BPCO con aumentata conta degli eosinofili
attenzione e valutare altri sintomi presenti nel paziente.57
nel sangue resta da chiarire.
Le altre scale disponibili come il COPD Control Questionnaire
(CCQ) e il Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) Valutazione delle comorbidità
non verranno discusse in dettaglio
I pazienti con BPCO quasi sempre presentano malattie croni-
che concomitanti e la BPCO stessa rappresenta una importante
Valutazione del rischio di riacutizzazioni componente dello sviluppo di multimorbidità soprattutto negli
Una riacutizzazione di BPCO viene definita come un evento acu- anziani in risposta a comuni fattori di rischio (es. invecchiamen-
to caratterizzato da peggioramento dei sintomi respiratori del to, fumo, alcool, alimentazione e inattività fisica).68, 75-77 La BPCO
paziente che richiede una terapia aggiuntiva.58-61 Questi eventi di per sé possiede effetti extrapolmonari significativi (sistemici)
sono classificati come lievi (trattati solamente con broncodila- tra cui la perdita di peso, le alterazioni nutrizionali e la disfun-
tatori a breve durata d’azione), moderati (trattati con broncodi- zione del muscolo scheletrico. Quest’ultima è caratterizzata sia
latatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi da sarcopenia (perdita di cellule muscolari) che da anomala
orali) oppure gravi (il paziente richiede un ricovero oppure una funzione delle cellule rimanenti,78 presenta cause multifattoria-
visita urgente). Le riacutizzazioni gravi si possono associare an- li (es. inattività fisica, dieta povera, infiammazione, ipossia) e
che a insufficienza respiratoria acuta. Numerosi studi sono stati contribuisce alla ridotta tolleranza all’esercizio fisico e allo sca-
condotti su pazienti classificati mediante il sistema di gravità dente stato di salute nei pazienti. È importante sottolineare che
spirometrica GOLD.62,64 Essi hanno dimostrato che la frequenza la disfunzione del muscolo scheletrico è una causa curabile di
delle riacutizzazioni varia notevolmente tra i pazienti64 e durante ridotta tolleranza all’esercizio fisico.79
il follow-up.65 Il miglior predittore di frequenti riacutizzazioni (2 o Le comorbidità che si riscontrano con frequenza comprendono
più per anno) è una storia di riacutizzazioni precedenti trattate.64 le malattie cardiovascolari,80 la disfunzione del muscolo sche-
Inoltre, il peggioramento della limitazione al flusso aereo si as- letrico, la sindrome metabolica, l’osteoporosi, la depressione,
socia ad aumento di prevalenza di riacutizzazioni, ricoveri66 e l’ansia e il cancro polmonare. La presenza di BPCO può effettiva-
rischio di morte.53,67 Il ricovero per riacutizzazione di BPCO si mente aumentare il rischio di altre malattie e questo è particolar-
associa a peggiore prognosi e aumento di mortalità.68 Esiste an- mente suggestivo per la BPCO e il cancro del polmone.81,82 Non è
che una relazione significativa tra gravità spirometrica e rischio ancora chiaro se quest’ultima associazione sia dovuta a fattori di
di riacutizzazioni e morte. A livello di popolazione, circa un 20% rischio comuni (per esempio il fumo), a coinvolgimento di geni
dei pazienti in stadio GOLD 2 (limitazione al flusso aereo mo- suscettibili, oppure a ridotta clearance dei cancerogeni.
derata) presentano frequenti riacutizzazioni che richiedono anti- Le comorbidità si sviluppano in pazienti con limitazione al
biotici e/o corticosteroidi sistemici.64 Il rischio di riacutizzazioni flusso aereo di grado lieve, moderato o grave,53 influenzano la
aumenta significativamente negli stadi GOLD 3 (grave) e GOLD mortalità e i ricoveri in modo indipendente,83 e richiedono un
4 (molto grave). Tuttavia il VEMS di per sé fornisce scarsa pre- trattamento specifico. Le comorbidità pertanto vanno indagate
cisione (a causa dell’ampia variabilità) per poter essere usato di routine e trattate in modo appropriato in ogni paziente con
clinicamente come predittore di riacutizzazione o mortalità in BPCO. Le raccomandazioni per la diagnosi, la valutazione di
pazienti con BPCO.67 gravità e il trattamento delle singole comorbidità nei pazienti
Conta degli eosinofili nel sangue. Un’analisi post-hoc di due con BPCO sono le stesse per tutti gli altri pazienti. Una descri-
studi clinici in pazienti con BCPO con una storia di riacutizzazio- zione più dettagliata del trattamento di BPCO e comorbidità vie-
ne mostrava che un’elevata conta di eosinofili nel sangue può ne fornita nel Capitolo 6.
predire un aumento del tasso di riacutizzazioni in pazienti trattati
con LABA (senza ICS).69,70 Inoltre, l’effetto del trattamento con Valutazione combinata della BPCO
ICS/LABA contro LABA da soli sulle riacutizzazioni era maggiore Comprendere l’impatto della BPCO nel singolo paziente signifi-
nei pazienti con un’elevata conta di eosinofili nel sangue. Que- ca valutare insieme i sintomi con la classificazione spirometri-

15
ca e/o il rischio di riacutizzazione. Lo strumento di valutazione importante a livello di popolazione nel predire indicatori clinici
“ABCD” dell’aggiornamento GOLD 2011 ha rappresentato un essenziali come la mortalità e i ricoveri oppure per prendere in
avanzamento rispetto al semplice sistema di classificazione considerazione terapie non farmacologiche come la riduzione
spirometrico delle versioni precedenti del documento GOLD chirurgica dei volumi polmonari o il trapianto d’organo. Tuttavia
in quanto ha incluso indicatori clinici riportati dal paziente e è importante far notare che a livello di paziente individuare il
sottolineato l’importanza della prevenzione delle riacutizzazioni VEMS perde di precisione e quindi questo parametro non può
nella gestione della BPCO. Tuttavia rimanevano alcune impor- essere usato da solo per decidere tutte le opzioni terapeutiche.
tanti limitazioni. Per prima cosa, lo strumento di valutazione Inoltre, in alcuni casi, per esempio durante un ricovero oppu-
“ABCD” non era più soddisfacente nel predire la mortalità o re nel corso di una visita urgente, la capacità di classificare i
altri importanti indicatori clinici di salute nella BPCO rispetto ai pazienti basandosi sui sintomi e sulla storia di riacutizzazioni,
gradi spirometrici.67,84,85 Inoltre gli indicatori clinici del gruppo D indipendentemente dal valore spirometrico, consente ai clinici
venivano modificati da due parametri, la funzione respiratoria di iniziare un trattamento fondato solamente sullo schema di
e/o la storia di riacutizzazioni, e questo ha generato confusio- valutazione modificato ABCD. Questo sistema di valutazione
ne.43 Per affrontare questi e altri argomenti (mantenendo allo rivisto riconosce le limitazioni del VEMS nell’influenzare alcu-
stesso tempo però coerenza e semplicità per il clinico pratico), ne decisioni terapeutiche sul trattamento personalizzato del
è stato proposto un miglioramento dello strumento di valutazio- paziente e sottolinea l’importanza dei sintomi e del rischio di
ne “ABCD” che separa i gradi spirometrici dai gruppi “ABCD”. riacutizzazioni nel guidare la terapia della BPCO.
Per alcune delle raccomandazioni terapeutiche i gruppi ABCD
deriveranno esclusivamente dai sintomi del paziente e dalla sua Separare l’ostruzione delle vie aeree dai parametri clinici rende
storia di riacutizzazioni. La spirometria insieme con i sintomi del più chiaro ciò che deve essere valutato e classificato per gravità.
paziente e la storia di riacutizzazioni moderate e gravi, continua Questo faciliterà e renderà più precise le raccomandazioni di
a rivestire un ruolo chiave nella diagnosi, nella prognosi e nella trattamento basate su parametri guidati dai sintomi del paziente
scelta di altri importanti trattamenti. Il nuovo approccio di valu- in un dato momento.
tazione è illustrato nella Figura 2.4. Esempio: Consideriamo due pazienti, entrambi con VEMS
Nello strumento di valutazione revisionato i pazienti devo sotto- <30% del predetto, punteggio CAT di 18, uno con nessuna ria-
porsi alla spirometria per determinare la gravità dell’ostruzione cutizzazione nell’anno precedente, l’altro con tre riacutizzazioni
bronchiale (grado spirometrico), quindi devono sottoporsi alla moderate nell’anno precedente. Entrambi sarebbero etichettati
valutazione del grado di dispnea utilizzando l’mMRC oppure dei come GOLD D nello schema di classificazione precedente. Tut-
sintomi mediante il CAT. A completamento deve essere registra- tavia, secondo il nuovo schema proposto, il soggetto con 3 ria-
ta la loro storia di riacutizzazioni moderate e gravi (compresi cutizzazioni moderate nell’anno precedente sarebbe inquadrato
precedenti ricoveri). come GOLD 4, Gruppo D. Decisioni individuali sui trattamenti
farmacologici dovrebbero seguire le raccomandazioni nel Ca-
Il numero (1-4) ottenuto fornisce informazioni sulla gravità del- pitolo 4, basate sul sistema di valutazione ABCD per trattare
la limitazione al flusso aereo (basato sul grado spirometrico) il problema principale del paziente in quel momento cioè la
mentre la lettera (A-D) ottenuta fornisce informazioni in merito persistenza delle riacutizzazioni. L’altro paziente che non aveva
all’entità dei sintomi e al rischio di riacutizzazioni e può essere avuto alcuna riacutizzazione sarebbe classificato come GOLD 4,
usato come guida per la terapia. Il VEMS è un parametro molto Gruppo B. In questo paziente possono essere prese in conside-

Diagnosi confermata Valutazione di gravità della Valutazione di sintomi/

alla spirometria limitazione al flusso aereo rischio di riacutizzazioni
Storia di
riacutizzazioni
moderate/gravi
Grado VEMS ≥2 oppure
(% del predetto) ≥1 con
C D
VEMS/CVF GOLD 1 ≥80 ricovero
post-broncodilatatore <0.7 GOLD 2 50-79 ospedaliero

GOLD 3 30-49
GOLD 4 <30 0 oppure 1
(senza ricovero A B
ospedaliero)

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10

Sintomi

FIGURA 2.4. Lo strumento di valutazione ABCD modificato

16
razione per la terapia la riabilitazione respiratoria, la riduzione prendono segni di iperdistensione polmonare (appiattimento
chirurgica dei volumi polmonari, il trapianto polmonare oppu- del diaframma e aumento di volume dello spazio retrosternale),
re la bullectomia, dato l’impatto dei suoi sintomi e il livello di l’ipertrasparenza polmonare e un rapido assottigliamento del-
ostruzione alla spirometria. la trama vasale. La Tomografia Computerizzata (TC) del torace
Nota: Quando esiste forte discrepanza tra il livello spirometri- non è consigliata come indagine di base, eccetto per pazienti
co e la percezione dei sintomi deve essere fatta una valutazione con BPCO con criteri di rischio per cancro polmonare. Tutta-
più dettagliata per meglio comprendere i meccanismi polmonari via, le scansioni TC possono aiutare nella diagnosi differenziale
quando sono presenti malattie concomitanti. Inoltre, se viene
(esempio test funzionali respiratori completi), la struttura pol-
considerata una procedura chirurgica, come la riduzione dei vo-
monare (esempio la TC) e/o le comorbidità (esempio la cardio-
lumi polmonari88 oppure, sempre più spesso, la riduzione dei
patia ischemica) che possono influenzare i sintomi del paziente.
volumi polmonari non basata su intervento chirurgico89 una TC
In alcuni casi i pazienti possono dichiarare minimi sintomi no-
del torace è necessaria in quanto la distribuzione dell’enfisema
nostante una grave ostruzione bronchiale. Per adattamento alle
è una delle variabili più importanti per l’indicazione chirurgica.
limitazioni indotte dalla BPCO, questi pazienti possono ridurre il
loro livello di attività fisica in modo che ne deriva una sottostima Volumi polmonari e capacità di diffusione. I pazienti affetti
dell’entità dei sintomi. In questi casi i test da sforzo come il test da BPCO presentano un intrappolamento aereo (aumento del
del cammino 6 minuti possono evidenziare che i pazienti sono volume residuo) fin dalle fasi iniziali della malattia e, appena la
gravemente compromessi e necessitano di un trattamento più limitazione al flusso aereo peggiora, si sviluppa l’iperinsuffla-
intensivo rispetto a quanto aveva suggerito la valutazione iniziale. zione statica (aumento della capacità polmonare totale). Questi
cambiamenti possono essere documentati per mezzo della ple-
Il ruolo della spirometria per la diagnosi, la valutazione e il mo-
tismografia corporea oppure, in modo meno accurato, attraver-
nitoraggio della BPCO è riassunto in Tabella 2.6.
so la misurazione dei volumi polmonari mediante metodica di
Tabella 2.6. Ruolo della spirometria diluizione dell’elio. Queste misurazioni aiutano a caratterizzare
la gravità della BPCO, ma non sono essenziali per la gestione
• Diagnosi
• Valutazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo (per la del paziente. La misurazione della capacità di diffusione (DLCO)
prognosi) fornisce informazioni sull’impatto funzionale dell’enfisema nella
• Valutazione di monitoraggio BPCO ed è spesso utile in pazienti con senso di affanno spro-
• Decisioni terapeutiche porzionato rispetto al grado di limitazione del flusso aereo.
-- Terapie farmacologiche in alcuni casi (esempio discrepanza tra
spirometria e livello di sintomi) Saturimetria ed emogasanalisi arteriosa. La pulsossimetria
-- Considerare diagnosi alternative quando i sintomi sono sproporzionati al può essere utilizzata per valutare la saturazione di ossigeno del
grado di ostruzione bronchiale paziente e l’eventuale necessità di ossigenoterapia. La pulsos-
-- Terapie non farmacologiche (esempio procedure interventistiche) simetria andrebbe usata per valutare tutti i pazienti con segni
• Identificazione del declino rapido clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso
cardiaco destro. Se la saturimetria periferica è inferiore al 92%
va eseguita un’emogasanalisi arteriosa o capillare.90,91
Deficit di alfa-1 antitripsina (AATD)
Test da sforzo e valutazione dell’attività fisica. La ridotta tol-
Screening per il deficit di alfa-1 antitripsina. L’Organizzazione leranza all’esercizio fisico misurata oggettivamente, valutata
Mondiale della Sanità raccomanda che tutti i pazienti con BPCO attraverso la riduzione della distanza del cammino percorsa a
vadano sottoposti a screening almeno una volta soprattutto passo autogestito92,93 o durante un test da sforzo incrementa-
quelli provenienti da zone ad alta prevalenza del deficit di alfa-1 le in laboratorio,94 è un potente indicatore di compromissione
antitripsina.86 Sebbene il paziente tipico sia giovane (<45 anni) dello stato di salute e predittore della prognosi; la capacità all’e-
e con enfisema panlobulare dei lobi inferiori, è ormai noto che sercizio fisico può diminuire nell’anno precedente il decesso.95
una diagnosi fatta in ritardo porta all’identificazione di alcuni I test del cammino sono utili per valutare il grado di invalidità e
pazienti con AATD quando questi sono più vecchi e presentano il rischio di mortalità,96 e sono usati per verificare l’efficacia del-
una distribuzione più caratteristica dell’enfisema (centrolobula- la riabilitazione respiratoria. Possono essere utilizzati sia il test
re in sede apicale).87 Una bassa concentrazione (<20% dei va- del cammino shuttle97 che il test del cammino dei 6 minuti.98,99
lori normali) è altamente suggestiva per un deficit omozigote. Poiché la lunghezza dellla procedura incide in modo sostanziale
I membri familiari dovrebbero essere sottoposti a screening e sulla distanza percorsa, le equazioni di riferimento definite per
insieme con il paziente far riferimento a centri specialistici per un test di 30 metri non possono essere applicate per predire
consigli e inquadramento (vedi Capitolo 3). la distanza raggiunta con test più rapidi.100 I test ergometrici di
laboratorio eseguiti con bicicletta o treadmill sono in grado di
Indagini aggiuntive identificare condizioni coesistenti oppure condizioni alternative,
per esempio le patologie cardiache.
Possono essere considerate le seguenti indagini aggiuntive per
la diagnosi e la valutazione della BPCO: Monitorare l’attività fisica attraverso l’utilizzo di accelerometri
Radiologia. La radiografia del torace non è utile per fare dia- o strumenti multisensore può essere più rilevante in termini
gnosi di BPCO, ma serve per escludere diagnosi alternative e prognostici rispetto alla valutazione della capacità all’esercizio
per stabilire la presenza di comorbidità significative come le fisico.101
patologie respiratorie concomitanti (fibrosi polmonare, bron- Indici misti. Numerose variabili, che comprendono il VEMS,
chiectasie, malattie della pleura), quelle scheletriche (esempio la tolleranza all’esercizio fisico misurata mediante la distanza
cifoscoliosi) oppure le malattie cardiache (esempio cardiome- percorsa oppure il massimo consumo di ossigeno, la perdita di
galia). Le alterazioni radiologiche associate alla BPCO com- peso e la riduzione della pressione di ossigeno arteriosa, iden-

17
tificano i pazienti a maggior rischio di mortalità. È perciò stato Overlap Syndrome – ACOS) o Sovrapposizione Asma-BPCO
proposto un approccio relativamente semplice per stratificare la (Asthma-COPD Overlap – ACO) è stato coniato per riconoscere
gravità della malattia attraverso un indice che combina la mag- che esiste una sovrapposizione di disturbi comuni che causano
gior parte delle variabili sopra-riportate. L’indice BODE fornisce ostruzione cronica al flusso aereo, piuttosto che una malattia
un punteggio che deriva da variabili miste (B =ndice di massa distinta. La maggior parte delle altre possibili diagnosi differen-
corporea, O = livello di ostruzione, D = dispnea, E = tolleranza ziali sono più facilmente distinguibili dalla BPCO (Tabella 2.7).
all’esercizio fisico) ed è un miglior predittore di sopravvivenza Altre considerazioni. È chiaro che alcuni pazienti senza evi-
futura rispetto alle variabili prese singolarmente.102 Sono sta- denza di ostruzione bronchiale possono presentare alterazioni
te suggerite anche alternative più semplici senza includere un strutturali patologiche polmonari alle indagini radiologiche (en-
test per l’esercizio fisico, ma tutti questi approcci necessitano fisema, intrappolamento aereo, ispessimento delle pareti bron-
di validazione per differenti livelli di gravità di malattia e in di- chiali) coerenti con quelle che si riscontrano nei pazienti con
versi contesti clinici per confermare il loro impiego nella pratica BPCO. Tali pazienti possono riportare riacutizzazioni dei sintomi
clinica corrente.103,104 respiratori o anche richiedere un trattamento cronico con far-
Diagnosi differenziali. In alcuni pazienti con asma cronico non maci respiratori. Non è chiaro, al momento, se questi pazienti
è possibile una chiara distinzione dalla BPCO utilizzando le tec- abbiano una bronchite acuta o cronica, una persistente forma di
niche radiologiche e i test fisiologici attuali, e si assume che in asma oppure presentano una manifestazione precoce di qual-
questi pazienti l’asma e la BPCO coesistano. Il termine diagno- cosa che diventerà BPCO, come viene definita attualmente, e
stico Sindrome da sovrapposizione Asma-BPCO (Asthma-COPD quindi saranno necessarie ulteriori indagini.

Tabella 2.7. BPCO e diagnosi differenziale

Diagnosi Caratteristiche distintive
BPCO Esordio in età media
Sintomi lentamente progressivi
Storia di fumo di tabacco oppure esposizione ad altri tipi di fumo
Asma bronchiale Esordio precoce (spesso nell’infanzia)
Sintomatologia variabile a seconda dei giorni
Frequenti sintomi notturni o nelle prime ore del mattino
Spesso presenti allergia, rinite e/o eczema
Storia familiare di asma
Coesistenza di obesità
Scompenso cardiaco congestizio La radiografia del torace mostra aumento dell’ombra cardiaca, edema polmonare
Le prove di funzionalità respiratoria mostrano una sindrome restrittiva e non ostruttiva
Bronchiectasie Espettorato abbondante e purulento
Comunemente associate ad infezioni batteriche
La radiografia/TC del torace mostra dilatazioni bronchiali, ispessimento delle pareti bronchiali

Tubercolosi Esordio in qualunque età

La radiografia del torace mostra un infiltrato polmonare
Esami microbiologici di conferma
Elevata prevalenza locale di tubercolosi
Bronchiolite obliterante Esordio in età giovanile, in soggetti non fumatori
Può essere presente una storia di artrite reumatoide o esposizione acuta a fumi
Osservata dopo trapianto polmonare o di midollo osseo
La TC del torace in espirium mostra aree ipodense
Panbronchiolite diffusa Predominante negli Asiatici
Molti pazienti sono maschi e non fumatori
Quasi tutti i pazienti presentano sinusite cronica
La radiografia del torace e la HRTC mostrano piccole opacità nodulari centrolobulari diffuse e
iperinsufflazione

Questi fattori tendono a essere caratteristici delle rispettive patologie, ma non sono obbligatori. Per esempio, una persona che non ha mai
fumato può sviluppare BPCO (specialmente nei Paesi sottosviluppati, dove altri fattori di rischio sono più importanti dell’abitudine tabagica);
l’asma può svilupparsi in pazienti adulti ed anche nei pazienti anziani.

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20
CAPITOLO 3. EVIDENZE A SUPPORTO DELLA PREVENZIONE
E DELLA TERAPIA DI MANTENIMENTO

PUNTI CHIAVE
• La cessazione del fumo è il punto fondamentale. La terapia farmacologica e la terapia sostitutiva a base di nicotina
aumentano i tassi di astinenza a lungo termine.
• L’efficacia e la sicurezza delle sigarette elettroniche come aiuto nella disassuefazione dal fumo, al momento, non sono
certe.
• La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, e
migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.
• Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, dal rischio di
riacutizzazioni, dagli effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo del farmaco, dalla risposta del
paziente, dalla preferenza e dalla capacità di usare i diversi dispositivi per il rilascio dei farmaci.
• La tecnica inalatoria va ricontrollata periodicamente.
• La vaccinazione anti-influenzale riduce l’incidenza di infezione delle basse vie respiratorie.
• La vaccinazione anti-pneumococcica riduce le infezioni delle basse vie respiratorie.
• La riabilitazione respiratoria migliora i sintomi, la qualità della vita e la partecipazione fisica ed emotiva alle attività
quotidiane.
• In pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo, l’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine migliora la sopravvivenza.
• L’ossigeno supplementare non migliora gli indicatori clinici in pazienti con BPCO stabile e con moderata desaturazione
ossiemoglobinica a riposo o sotto sforzo. Tuttavia, fattori individuali dei pazienti devono essere presi in considerazione
quando si valuta la necessità di una eventuale supplementazione di ossigeno.
• La ventilazione meccanica non invasiva a lungo termine può ridurre la mortalità e prevenire le ri-ospedalizzazioni in
pazienti con grave ipercapnia cronica e storia di ricoveri per insufficienza respiratoria acuta.
• In pazienti selezionati con enfisema di grado avanzato refrattario a una cura medica ottimale, gli interventi terapeutici
chirurgici o broncoscopici possono essere di beneficio.
• Gli approcci terapeutici palliativi sono efficaci nel controllare i sintomi della BPCO avanzata.

Questo capitolo riassume le evidenze sulla efficacia e sicurezza delle terapie di mantenimento e prevenzione della BPCO. Il modo
in cui le evidenze sono state tradotte nella pratica clinica è riportato nel Capitolo 4.

CESSAZIONE DEL FUMO cerebrale.6,7 Le controindicazioni alla terapia sostitutiva nicoti-

nica dopo sindrome coronarica acuta restano non chiare e le
La cessazione del fumo è l’intervento con la maggiore capacità evidenze suggeriscono che questo trattamento dovrebbe essere
di influenzare la storia naturale della BPCO. Se tempo e risorse iniziato dopo più di 2 settimane successivamente ad un evento
efficaci vengono dedicati alla cessazione del fumo, si possono cardiovascolare.8 La continua masticazione delle gomme alla
ottenere tassi di astinenza a lungo termine del 25%.1 Nonostante nicotina produce saliva che viene deglutita, piuttosto che assor-
gli approcci individuali alla cessazione del fumo, i divieti imposti bita attraverso la mucosa buccale, con conseguente ridotto as-
dalla legge sono stati utili nell’incrementare il tasso di cessazione sorbimento con possibilità di avere nausea. Le bevande acide,
e nel ridurre i danni causati dall’esposizione secondaria al fumo.2 in particolare caffè, succo di frutta e bevande leggere, possono
interferire con l’assorbimento di nicotina.
Terapie farmacologiche per smettere di fumare Le sigarette elettroniche presentano un aumento di utilizzo come
Prodotti sostitutivi della nicotina. La terapia sostitutiva ni- terapia sostitutiva nicotinica, sebbene la loro efficacia rimanga
cotinica (gomme da masticare, inalatori, spray nasali, cerotti controversa in questo contesto.9-13 Il loro profilo completo di
transdermici, compresse sublinguali e pastiglie) aumenta in sicurezza non è stato ben definito, alcune Organizzazioni hanno
modo significativo i tassi di astinenza da fumo a lungo termi- suggerito cautela ed è necessaria un’ulteriore raccolta dati per
ne2-4 ed è più efficace del placebo. Le controindicazioni cliniche sostenerla diffusamente.14 Recenti dati suggeriscono che l’ina-
alla terapia sostitutiva nicotinica comprendono la coronaropatia lazione da sigarette elettroniche alteri la risposta polmonare agli
instabile, un recente infarto del miocardio o un recente ictus agenti infettivi nei fumatori.15

21
Farmaci. Vareniclina,16 bupropione,17 e nortriptilina18 hanno richiedono ricovero ospedaliero)26 e di morte in pazienti con
mostrato di aumentare i tassi di astinenza a lungo termine,18 ma BPCO.27-30 Solo pochi studi hanno valutato le riacutizzazioni e
andrebbero inseriti sempre come elementi di un programma di hanno mostrato riduzione significativa del numero complessi-
intervento di supporto per la disassuefazione dal fumo piuttosto vo di riacutizzazioni per soggetto vaccinato rispetto a soggetti
che somministrati da soli. L’efficacia del farmaco anti-ipertensi- che hanno ricevuto placebo.27 Sono raccomandati vaccini che
vo clonidina è limitata dagli effetti collaterali.18 Le raccomanda- contengono virus vivi o morti o inattivati,31 in quanto sono più
zioni per trattare il consumo di tabacco e la dipendenza da fumo efficaci nei pazienti anziani con BPCO.32
sono riassunte nel Capitolo 4. Risultati da uno studio di popolazione suggeriscono che pazien-
ti con BPCO, soprattutto anziani, hanno presentato un minor
Tabella 3.1. Brevi strategie per aiutare il paziente intenzionato a rischio di cardiopatia ischemica quando venivano sottoposti a
smettere di fumare vaccinazione anti-influenzale negli anni.33 L’insorgenza di reazio-
• CHIEDERE. Identificare sistematicamente ogni fumatore a ogni visita. ni avverse è in genere minima e transitoria.
Realizzare un sistema, per qualsiasi ambulatorio, che a OGNI paziente a
OGNI visita sia indagata e documentata la condizione tabagica.
Vaccino anti-pneumococcico
• CONSIGLIARE. Stimolare fermamente tutti i fumatori a smettere.
I vaccini anti-pneumococcici, PCV13 e PPSV23, sono racco-
Stimolare in modo chiaro, fermo e personalizzato ogni fumatore a smettere.
mandati in tutti i pazienti di almeno 65 anni (Tabella 3.2). Il
• VALUTARE. Determinare la volontà e le motivazioni di un paziente che PPSV23 viene anche raccomandato per pazienti con BPCO più
desidera fare un tentativo di cessazione.
Chiedere a ogni fumatore se vuole fare un tentativo di cessazione in quel
giovani, con significative comorbidità tra cui le malattie croni-
momento (per esempio entro i prossimi 30 giorni). che cardiache o polmonari.34 Dati specifici sugli effetti di PPSV e
PCV nei pazienti con BPCO sono limitati e contrastanti.35 Una re-
• ASSISTERE. Aiutare il paziente a smettere.
Aiutare il paziente con un intervento di cessazione; offrire consigli pratici; visione sistematica sui vaccini iniettabili nei pazienti con BPCO
fornire supporto sociale intra-trattamento; aiutare il paziente ad ottenere sup- ha riguardato 7 studi (2 studi di un vaccino 14-valente e 5 studi
porto sociale extra-trattamento; raccomandare l’utilizzo di terapia farmacolo- di un vaccino iniettabile 23-valente) e sono state osservate ri-
gica approvata, tranne particolari circostanze; fornire materiale di supporto. duzioni nell’incidenza di polmonite e di riacutizzazioni, che non
• ORGANIZZARE. Programmare un contatto di follow-up. raggiungevano però la significatività statistica.36 Il PPSV23 ha
Programmare un contatto di follow-up, sia personale che per telefono. dimostrato di ridurre l’incidenza di polmonite acquisita in co-
munità in pazienti con BPCO con meno di 65 anni, con VEMS
<40% del predetto, oppure comorbidità (soprattutto cardia-
Un programma di intervento a cinque passaggi (Tabella 3.1)3,5,19 che).37 Il PCV13 ha mostrato almeno la stessa o maggiore im-
offre una strategia utile per gli operatori sanitari interessati ad munogenicità del PPSV23 fino a due anni dopo la vaccinazione
aiutare i propri pazienti a smettere di fumare.3,5,20 Poiché la di- in pazienti con BPCO.38 In un ampio studio clinico randomizza-
pendenza da fumo è una malattia cronica,3,5 i medici dovrebbero to, PCV13 ha dimostrato una efficacia significativa nel prevenire
considerare che la ricaduta è normale e riflette la natura cronica la polmonite acquisita in comunità per tipo di vaccino (45.6%) e
della dipendenza e dell’assuefazione, e non è un fallimento da la polmonite pneumococcica invasiva per tipo di vaccino (75%)
parte del medico o del paziente. in adulti sopra i 65 anni, con efficacia che si manteneva per
La consulenza effettuata dai medici e da altri professionisti sani- almeno 4 anni.39
tari aumenta in modo significativo il tasso di cessazione rispet-
to alle strategie iniziate in modo individuale.21 Anche un breve
Tabella 3.2. Vaccinazioni nella BPCO stabile
momento di consulenza (3 minuti) per stimolare un fumatore
a smettere migliora i tassi di cessazione del fumo.21 Esiste un • La vaccinazione anti-influenzale riduce il rischio di malattie gravi e la
morte nei pazienti con BPCO (Evidenza B).
significativo rapporto tra l’intensità della consulenza e il suc- • Il vaccino polisaccaridico 23-valente anti-pneumococcico (PPSV23) ha
cesso della cessazione.22 Modi per intensificare il trattamento dimostrato di ridurre l’incidenza di polmonite acquisita in comunità in
comprendono l’aumento di durata della seduta di trattamento, pazienti con BPCO con meno di 65 anni con VEMS <40% del predetto, e
il numero delle sedute e il numero di settimane in cui il tratta- in quelli con comorbidità (Evidenza B).
mento viene effettuato. Tassi costanti di cessazione del 10.9% • Nella popolazione generale adulta con almeno 65 anni, il vaccino
a 6 mesi si ottengono quando seminari medici e verifiche ven- coniugato 13-valente anti-pneumococcico (PCV13) ha dimostrato
un’efficacia significativa nel ridurre la batteriemia e la malattia
gono abbinate a sedute di consulenza.23 Modelli con incentivi pneumococcica invasiva grave (Evidenza B).
finanziari per smettere di fumare si sono dimostrati efficaci per
facilitare la cessazione del fumo. In generale, programmi con
incentivi sono stati più efficaci rispetto al trattamento standard
nell’aumentare i tassi di astinenza da fumo a 6 mesi.24 La com- TERAPIA FARMACOLOGICA DELLA BPCO
binazione di terapia farmacologica e di supporto comportamen- STABILE
tale aumenta i tassi di astinenza dal fumo.25
Generalità sui farmaci
VACCINI La terapia farmacologica per la BPCO è volta a ridurre i sintomi,
a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, a miglio-
rare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Al momento non
Vaccino anti-influenzale esiste alcuna evidenza conclusiva dagli studi clinici che qualun-
La vaccinazione anti-influenzale può ridurre il rischio di malat- que dei farmaci disponibili per la BPCO sia in grado di modifica-
tie gravi (come le infezioni delle vie respiratorie inferiori che re il declino a lungo termine della funzionalità polmonare.40-44 La

22
evidenza in studi post-hoc di tale effetto con i broncodilatatori a con alte dosi di ß2-agonisti, indipendentemente dalla modalità
lunga durata d’azione e/o i corticosteroidi inalatori45,46 richiede di somministrazione. Sebbene possa insorgere ipopotassiemia,
ulteriore conferma in studi clinici disegnati in modo specifico. soprattutto quando il trattamento è associato ai diuretici tiazi-
Le classi di farmaci utilizzate comunemente nel trattamento dici,68 e possa aumentare il consumo di ossigeno in condizioni
della BPCO sono mostrate in Tabella 3.3. La scelta all’interno di riposo in pazienti con scompenso cardiaco cronico,69 questi
di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco, dal suo effetti metabolici si riducono nel tempo (mostrando quindi ta-
costo e dalla risposta clinica favorevole, equilibrata dagli effetti chifilassi). Lievi riduzioni della PaO2 possono comparire dopo
collaterali. Ogni regime terapeutico deve essere personalizza- somministrazione sia di SABA che di LABA,70 ma il significato
to, poiché la relazione tra la gravità dei sintomi, la gravità della clinico di queste variazioni è dubbio. Nonostante precedenti ti-
limitazione al flusso aereo e la gravità delle riacutizzazioni può mori legati all’uso dei ß2-agonisti nel trattamento dell’asma, non
variare da un paziente all’altro. è stata trovata alcuna associazione tra l’uso dei ß2-agonisti e il
declino della funzionalità respiratoria o l’aumento della mortalità
nella BPCO.63,71,72
Broncodilatatori
I broncodilatatori sono farmaci che aumentano il VEMS o mo-
Anticolinergici
dificano altri parametri spirometrici e agiscono variando il tono
della muscolatura liscia bronchiale, ottenendo un migliora- I farmaci anticolinergici bloccano l’effetto bronco costrittore
mento del flusso espiratorio riconducibile alla dilatazione del- dell’acetilcolina sui recettori muscarinici M3 espressi sul musco-
le vie aeree, piuttosto che a modificazioni del ritorno elastico lo liscio delle vie aeree.73 Gli anticolinergici a breve durata d’a-
polmonare. I broncodilatatori tendono a ridurre l’iperinsuffla- zione (SAMA), chiamati ipratropio e oxitropio, bloccano anche i
zione dinamica a riposo e durante lo sforzo,47,48 e migliorano recettori neuronali inibitori M2, che possono causare broncoco-
la prestazione fisica. L’entità di questi cambiamenti, soprattutto strizione indotta dal nervo vago.74 Gli anticolinergici a lunga du-
nei pazienti con BPCO grave e molto grave, non è facilmente rata d’azione (LAMA), come il tiotropio, l’aclidinio, il glicopirronio
correlabile al miglioramento del VEMS misurato a riposo.49,50 bromuro e l’umeclidinio, hanno un legame prolungato con i re-
Le curve dose-risposta del broncodilatatore (variazione del cettori M3, con più rapida dissociazione dai recettori colinergici
VEMS) sono relativamente piatte per tutte le classi di bronco- M2, con più lunga durata dell’effetto di broncodilatazione.73
dilatatori.51-57 Aumentare la dose di un ordine di grandezza di un Una revisione sistematica di studi clinici randomizzati ha con-
ß2-agonista o di un anticolinergico, soprattutto quando sommini- cluso che l’ipratropio, un anticolinergico a breve durata d’azio-
strati per nebulizzazione, sembra fornire un beneficio soggettivo ne, da solo porta minimi benefici rispetto a un ß2-agonista a
negli episodi acuti,58 ma non sempre è utile nella malattia stabile.59 breve durata d’azione in termini di funzione polmonare, stato
Spesso, i farmaci broncodilatatori nella BPCO si somministrano di salute e necessità di corticosteroidi orali.75 Tra i LAMA, alcuni
regolarmente per prevenire o ridurre i sintomi. La tossicità è do- vengono somministrati una volta al giorno (tiotropio e umecli-
se-dipendente (Tabella 3.3). L’uso regolare di broncodilatatori a dinio), altri due volte al giorno (aclidinio), ed altri sono stati
breve durata d’azione non è in genere raccomandato. approvati all’utilizzo in monosomministrazione giornaliera in
ß2-agonisti. L’azione principale dei ß2-agonisti è il rilasciamento alcuni Paesi e in doppia somministrazione giornaliera in altri
della muscolatura liscia delle vie aeree mediante la stimolazione Paesi (glicopirronio).73,76
dei recettori ß2-adrenergici, che aumenta l’AMP ciclico e deter- Il trattamento con i LAMA (tiotropio) migliora i sintomi e lo sta-
mina un antagonismo funzionale alla broncocostrizione. Esisto- to di salute,73,77 aumenta l’efficacia della riabilitazione respirato-
no ß2-agonisti a breve durata d’azione (SABA) e a lunga durata ria,78,79 riduce le riacutizzazioni e i relativi ricoveri ospedalieri.77
d’azione (LABA). L’effetto dei SABA solitamente si esaurisce in Studi clinici hanno dimostrato un maggiore effetto sul tasso di
4-6 ore.53,54 L’utilizzo regolare e al bisogno dei SABA migliora riacutizzazioni con il trattamento con i LAMA (tiotropio) rispetto
il VEMS ed i sintomi.60 Per dose singola, come uso al bisogno al trattamento con i LABA.80,81 In uno studio clinico a lungo ter-
nella BPCO, non sembra esserci vantaggio del levalbuterolo ri- mine su 5.993 pazienti con BPCO, il tiotropio aggiunto ad altre
spetto ai broncodilatatori convenzionali.61 I LABA possiedono terapie standard non aveva alcun effetto sul grado di declino
una durata d’azione di 12 ore o più, e non precludono vantaggio della funzione polmonare.44
ulteriore dalla terapia con i SABA al bisogno.62 Effetti collaterali. I farmaci anticolinergici vengono poco as-
Il formoterolo e il salmeterolo sono LABA somministrati due sorbiti, il che limita gli effetti sistemici problematici osservati
volte al giorno che migliorano significativamente il VEMS e i con l’atropina.73,82 L’impiego diffuso di questa classe di farmaci
volumi polmonari, la dispnea, lo stato di salute, il tasso di ria- inalatori, a dosaggi diversi e in contesti clinici differenti, ha di-
cutizzazioni e il numero di ricoveri ospedalieri,63 ma non hanno mostrato che sono molto sicuri. L’effetto collaterale principale
alcun effetto sulla mortalità e sul declino della funzione polmo- è la secchezza delle fauci.74,83 Nonostante siano stati riportati
nare. L’indacaterolo è un LABA che si somministra una volta al occasionalmente disturbi prostatici, non esistono dati a prova
giorno che migliora la dispnea,64,65 lo stato di salute65 e il tasso di un reale rapporto causale.84 Alcuni pazienti che usano l’ipra-
di riacutizzazioni.65 Alcuni pazienti possono presentare tosse tropio riferiscono un sapore amaro e metallico. In pazienti con
dopo l’inalazione di indacaterolo. Olodaterolo e vilanterolo sono BPCO trattati regolarmente con ipratropio bromuro è stato os-
altri LABA somministrati una volta al giorno che migliorano la servato un inaspettato, lieve incremento di eventi cardiovasco-
funzione polmonare ed i sintomi.66,67 lari.85,86 In un studio clinico ampio a lungo termine su pazienti
Effetti collaterali. La stimolazione dei recettori ß2-adrenergici con BPCO, il tiotropio aggiunto ad altre terapie standard non ha
può dare tachicardia sinusale a riposo e può indurre, in pazienti avuto effetto sul rischio cardiovascolare.44 Sebbene ci fossero
suscettibili, alterazioni del ritmo cardiaco. Un tremore corporeo alcuni dubbi iniziali sulla sicurezza del tiotropio rilasciato con
eccessivo risulta fastidioso in alcuni pazienti più anziani trattati il dispositivo Respimat®,87 i risultati di un ampio studio clinico

23
 Tabella 3.3. Farmaci comunemente usati come terapia di mantenimento nella BPCO*
Farmaco Inalatore (mcg) Soluzione da Orale Fiale per Durata
nebulizzare (mg/ml) iniezione (mg) d’azione (ore)
ß2-agonisti
A breve durata d’azione
Fenoterolo 100-200 (MDI) 1 2.5 mg (compressa) 4-6
0.05% (sciroppo)
Levalbuterolo 45-90 (MDI) 0.1, 0.21, 0.25, 0.42 6-8
Salbutamolo (albuterolo) 90, 100, 200 (MDI & DPI)† 1, 2, 2.5, 5 mg/ml 2, 4, 5 mg (compressa), 0.1, 0.5 mg 4-6, 12 (rilascio
8 mg (capsula a prolungato)
rilascio prolungato),
0.024%/0.4 mg
(sciroppo)
Terbutalina 500 (DPI) 2.5, 5 mg (compressa) 0.2, 0.25, 1 mg 4-6
A lunga durata d’azione
Arformoterolo 0.0075† 12
Formoterolo 4.5-9 (DPI) 0.01ˆ 12
Indacaterolo 75-300 (DPI) 24
Olodaterolo 2.5, 5 (SMI) 24
Salmeterolo 25-50 (MDI & DPI) 12
Anticolinergici
A breve durata d’azione
Ipratropio bromuro 20, 40 (MDI) 0.2 6-8
Oxitropio bromuro 100 (MDI) 1.5 7-9
A lunga durata d’azione
Aclidinio bromuro 400 (DPI), 400 (MDI) 12
Glicopirronio bromuro 15.6 & 50 (DPI)† 1 mg (soluzione) 0.2 mg 12-24
Tiotropio 18 (DPI), 2.5 & 5(SMI) 24
Umeclidinio 62.5 (DPI) 24
Combinazione di ß2-agonisti a breve durata d’azione e anticolinergici in un unico inalatore
Fenoterolo/Ipratropio 50/20 (SMI) 1.25/0.5 mg in 4 ml 6-8
Salbutamolo/Ipratropio 100/20 (SMI), 75/15 (MDI) 0.5, 2.5 mg in 3 ml 6-8
Combinazione di ß2-agonisti a lunga durata d’azione e anticolinergici in un unico inalatore
Formoterolo/Aclidinio 12/400 (DPI) 12
Formoterolo/Glicopirronio 9.6/18 (MDI) 12
Indacaterolo/Glicopirronio 27.5/15.6 & 110/50 (DPI)‡ 12-24
Vilanterolo/Umeclidinio 25/62.5 (DPI) 24
Glicopirronio/Formoterolo 4.8/9 (MDI) 12
Olodaterolo/Tiotropio 5/5 (SMI) 24
Metilxantine
Aminofillina 105 mg/ml (soluzione) 250, 500 mg Variabile, fino a 24
Teofillina (SR) 100-600 mg (compressa) 250, 400, 500 mg Variabile, fino a 24
Combinazione di ß2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi in un unico inalatore
Formoterolo/Beclometasone 6/100 (MDI)
Formoterolo/Budesonide 4.5/160 (MDI), 4.5/80 (MDI),
9/320 (DPI), 9/160 (DPI)
Formoterolo/Mometasone 10/200, 10/400 (MDI)
Salmeterolo/Fluticasone 5/100, 50/250, 5/500 (DPI),
21/45, 21/115, 21/230 (MDI)
Vilanterolo/Fluticasone furoato 25/100 (DPI)
Inibitori della fosfodiesterasi-4
Roflumilast 500 mcg (compressa)
MDI= inalatore “metered dose”; DPI=inalatore a polvere secca; SMI= inalatore “soft mist”.
*Non tutte le formulazioni sono disponibili in tutti i Paesi; in alcuni Paesi potrebbero essere presenti altre formulazioni e dosaggi.
‡
La disponibilità delle posologie varia in relazione ai Paesi.
^
Il formoterolo soluzione nebulizzata si riferisce alla fiala in dose unitaria contenente 20 mcg in un volume di 2.0 ml.
†
La dose varia in relazione al Paese.

24
non hanno evidenziato alcuna differenza sulla mortalità o sul formoterolo e tiotropio contenuti in dispositivi inalatori separati
tasso di riacutizzazioni quando veniva effettuato un confronto ha un impatto maggiore sul VEMS rispetto al farmaco singo-
tra il tiotropio rilasciato come polvere secca dal dispositivo Han- lo.102 Esistono numerose combinazioni di un LABA e un LAMA
dihaler e il dispositivo Respimat®.88 Esistono meno dati dispo- disponibili in unico dispositivo inalatorio (Tabella 3.3). Queste
nibili sulla sicurezza degli altri LAMA, ma gli effetti collaterali combinazioni migliorano la funzionalità respiratoria rispetto al
degli anticolinergici di questa classe sembrano essere minimi e placebo,100 e questo miglioramento è significativamente mag-
generalmente simili. Le soluzioni nebulizzate veicolate con ma- giore rispetto agli effetti della monoterapia con broncodilatatore
scherina oro-nasale hanno accelerato il glaucoma acuto, pro- a lunga durata d’azione, sebbene l’entità del miglioramento sia
babilmente per un effetto diretto della soluzione sull’occhio.89-91 minore rispetto all’effetto additivo completo predetto dalle ri-
sposte del singolo componente.103 In studi in cui gli effetti clinici
Metilxantine riportati dal paziente (PRO) erano l’endpoint primario, oppure
Gli effetti precisi dei derivati xantinici sono ancora controversi. in analisi di gruppo, i broncodilatatori in combinazione hanno
Possono agire come inibitori non selettivi delle fosfodiesterasi, presentato un maggiore effetto sui tali indicatori clinici rispetto
ma possiedono anche una serie di effetti non broncodilatatori, il alle monoterapie.104-107 In uno studio clinico, la combinazione te-
cui significato è ancora oggetto di discussione.92-94 Nella BPCO rapeutica LABA/LAMA ha il più grande incremento nella qualità
sono carenti i dati sulla durata d’azione delle xantine nelle pre- di vita comparata al placebo o ai singoli componenti dei bronco-
parazioni convenzionali e in quelle a lento rilascio. dilatatori in pazienti con maggior numero di sintomi iniziale.108
Questi studi clinici trattano dati come media di gruppo, ma le
La teofillina, la metilxantina più frequentemente usata, è meta-
risposte sui sintomi con le combinazioni LABA/LAMA sono me-
bolizzata dalle ossidasi a funzione mista del citocromo P450.
glio valutate nel singolo paziente. Un regime di trattamento con
L’eliminazione del farmaco diminuisce con l’età. Molte altre
una combinazione LABA/LAMA a dosaggio minore due volte al
variabili fisiologiche e molti farmaci modificano il metabolismo
della teofillina. In pazienti trattati con metilxantina sono stati os- giorno ha mostrato di migliorare i sintomi e lo stato di salute nei
servati aumenti di funzionalità dei muscoli inspiratori,92 ma non pazienti con BPCO.109 (Tabella 3.4).
è chiaro se questi riflettano una riduzione dell’intrappolamento La maggior parte degli studi con le combinazioni LABA/LAMA è
aereo o siano un effetto primitivo sulla muscolatura scheletrica. stata condotta in pazienti con un basso tasso di riacutizzazioni.
Tutti gli studi che hanno mostrato l’efficacia della teofillina nella Un solo studio in pazienti con storia di riacutizzazioni ha indica-
BPCO sono stati eseguiti con preparazioni a lento rilascio. to che una combinazione di broncodilatatori a lunga durata d’a-
Esiste evidenza di un modesto effetto broncodilatatore rispet- zione è più efficace della monoterapia con un broncodilatatore a
to al placebo nella BPCO stabile.95 L’aggiunta della teofillina al lunga durata d’azione per prevenire le riacutizzazioni.110 Un altro
salmeterolo determina miglioramento del VEMS e della dispnea studio in pazienti con storia di riacutizzazioni ha confermato che
rispetto al salmeterolo da solo.96,97 Esiste evidenza limitata e una combinazione LABA/LAMA riduce le riacutizzazione in mi-
contrastante sull’effetto di bassi dosaggi di teofillina sul tasso sura maggiore rispetto a una combinazione ICS/LABA.111
di riacutizzazioni.98,99
Effetti collaterali. La tossicità è dose-dipendente, e questo Tabella 3.4. I broncodilatatori nella BPCO stabile
costituisce un problema particolare con i derivati delle xantine • I broncodilatatori inalatori svolgono un ruolo centrale nel trattamento
poiché il loro indice terapeutico è basso e la maggior parte dei dei sintomi della BPCO e sono prescritti come trattamento regolare per
benefici compare solo con la somministrazione di dosi prossi- prevenire e ridurre i sintomi (Evidenza A).
me a quelle tossiche.93,95 Le metilxantine sono inibitori non spe- • L’uso regolare e al bisogno di SABA o SAMA migliora VEMS e sintomi
cifici di tutte le sottoclassi di enzimi fosfodiesterasici, e questo (Evidenza A).
spiega l’ampia varietà degli effetti tossici. I problemi includono • Le combinazioni di SABA e SAMA sono superiori rispetto ai singoli
farmaci nel migliorare VEMS e sintomi (Evidenza A).
lo sviluppo di cardiopalmo indotto da aritmie atriali e ventrico-
lari (potenzialmente fatali) ed attacchi epilettici tipo grande male • I LABA e i LAMA migliorano significativamente la funzione respiratoria,
la dispnea, lo stato di salute e riducono il tasso di riacutizzazioni
(che possono comparire a prescindere da una precedente storia (Evidenza A).
di epilessia). Altri effetti collaterali comprendono cefalea, inson- • I LAMA presentano un maggiore effetto nel ridurre le riacutizzazioni
nia, nausea ed epigastralgia, che possono insorgere entro l’in- rispetto ai LABA (Evidenza A) e riducono i ricoveri (Evidenza B).
tervallo terapeutico della teofillina sierica. Questi farmaci hanno • Il trattamento di combinazione con un LABA e un LAMA aumenta il
anche significative interazioni con farmaci comunemente utiliz- VEMS e riduce i sintomi rispetto alla monoterapia (Evidenza A).
zati, come ad esempio la digitale e la warfarina (Coumadin®) • Il trattamento di combinazione con un LABA e un LAMA riduce le
tra gli altri. A differenza delle altre classi di broncodilatatori, i riacutizzazioni rispetto alla monoterapia (Evidenza B) o a una
derivati delle xantine possono predisporre i soggetti a rischio di combinazione ICS/LABA (Evidenza B).
sovradosaggio (intenzionale o accidentale). • Il tiotropio migliora l’efficacia della riabilitazione respiratoria
aumentando la performance fisica (Evidenza B).
• La teofillina esercita un modesto effetto broncodilatatore nella
Terapia di combinazione con broncodilatatori BPCO stabile (Evidenza A) che si associa a modesto beneficio
Combinare broncodilatatori con diversi meccanismi e durata sintomatologico (Evidenza B).
d’azione può aumentare l’effetto di broncodilatazione, con ridu-
zione degli effetti collaterali rispetto all’aumento del dosaggio di
un singolo broncodilatatore.100 Le combinazioni di SABA e SAMA Farmaci anti-infiammatori
sono superiori, rispetto a ciascuno dei due farmaci assunti sin- Le riacutizzazioni (in termini di tasso di riacutizzazioni, pazienti
golarmente, nel migliorare VEMS e sintomi.101 Il trattamento con con almeno una riacutizzazione, intervallo di tempo alla prima

25
riacutizzazione) rappresentano al momento l’endpoint primario Efficacia degli ICS da soli. Molti studi hanno dimostrato che il
più rilevante dal punto di vista clinico utilizzato per verificare regolare trattamento con ICS da soli non modifica il declino a
l’efficacia dei farmaci con effetti anti-infiammatori (Tabella 3.5). lungo termine del VEMS né la mortalità in pazienti con BPCO.114
Studi e meta-analisi che hanno valutato l’effetto del trattamento
Corticosteroidi inalatori (ICS) regolare con ICS da soli sulla mortalità in pazienti con BPCO non
Considerazioni generali preliminari. L’evidenza in vitro sugge- hanno fornito evidenze conclusive sul beneficio.114 Nello studio
risce che l’infiammazione associata alla BPCO presenta limitata TORCH è stata osservata una tendenza a maggiore mortalità in
risposta ai corticosteroidi. Inoltre, alcuni farmaci, compresi i ß2- pazienti trattati con fluticasone propionato da solo rispetto a chi
agonisti, la teofillina o i macrolidi, possono parzialmente facilitare riceveva placebo oppure la combinazione salmeterolo/fluticaso-
la risposta ai corticosteroidi nella BPCO.112,113 La rilevanza clinica ne propionato.115 Tuttavia non è stato osservato incremento di
di questo effetto non è però stato ancora completamente chiarita. mortalità in pazienti con BPCO trattati con fluticasone furoato
nello studio “Survival in COPD with Heightened Cardiovascular
I dati in vivo suggeriscono che le relazioni dose-risposta e la Risk” (SUMMIT).116
sicurezza a lungo termine (>3 anni) dei corticosteroidi inalatori
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori/broncodila-
(ICS) nei pazienti con BPCO non sono chiare e richiedono ulte-
tatori. La combinazione di un ICS con un LABA è più efficace
riori indagini.109 Poiché gli effetti degli ICS nella BPCO possono
rispetto ai singoli componenti nel migliorare la funzione polmo-
essere modulati dal concomitante uso dei broncodilatatori a
nare e lo stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti
lunga durata d’azione, queste due opzioni terapeutiche vengono
con BPCO di grado da moderato a molto grave e storia di riacu-
discusse separatamente.
tizzazioni.117,118 Studi clinici potenziati sulla mortalità da tutte le
cause come obiettivo primario non sono riusciti a dimostrare
Tabella 3.5. Farmaci anti-infiammatori nella BPCO stabile un effetto statisticamente significativo della terapia di combina-
Corticosteroidi inalatori zione sulla sopravvivenza.115,116 Molti studi che hanno osservato
un effetto favorevole della combinazione a dose fissa ICS/LA-
• La combinazione di un ICS con un LABA è più efficace dei singoli BA rispetto al LABA da solo sul tasso di riacutizzazioni, hanno
componenti nel migliorare la funzione respiratoria e lo stato di salute
reclutato pazienti con una storia di almeno una riacutizzazione
e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti con storia di riacutizzazioni e
BPCO con grado da moderato a molto grave (Evidenza A). nell’anno precedente.117 Uno studio clinico randomizzato pratico,
• Il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite, condotto nell’ambito della Medicina di base nel Regno Unito, ha
soprattutto nei pazienti con malattia grave (Evidenza A). confrontato una combinazione ICS/LABA con la terapia stan-
• La triplice terapia inalatoria con ICS/LABA/LAMA migliora la funzione dard. I risultati hanno dimostrato una riduzione dell’8.4% nelle
respiratoria, i sintomi e lo stato di salute (Evidenza A) e riduce le riacutizzazioni moderate-gravi (obiettivo primario) ed un miglio-
riacutizzazioni (Evidenza B) rispetto alla combinazione ICS/LABA o alla ramento significativo del CAT, senza alcuna differenza nella fre-
monoterapia con LAMA.
quenza delle visite dal medico e nel tasso di polmoniti. Tuttavia,
Corticosteroidi orali basare le raccomandazioni su questi risultati è difficile, a causa
• L’uso a lungo termine di corticosteroidi orali presenta numerosi effetti dell’eterogeneità dei trattamenti riportati nel gruppo con la tera-
collaterali (Evidenza A) senza evidenza di beneficio (Evidenza C). pia standard, della più alta frequenza di variazioni terapeutiche
nel gruppo che riceveva la combinazione ICS/LABA di interesse,
Inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE4) e delle peculiari caratteristiche di pratica clinica dell’area del Re-
• In pazienti con bronchite cronica, BPCO con grado da grave a molto gno Unito dove lo studio è stato condotto.119 Un’analisi post-hoc
grave e storia di riacutizzazioni: su diversi studi suggerisce che la conta di eosinofili nell’escreato
-- Gli inibitori della PDE4 migliorano la funzione respiratoria e e nel sangue può servire come biomarker per predire l’efficacia
riducono le riacutizzazioni moderate e gravi (Evidenza A). degli ICS in particolare per la prevenzione di riacutizzazioni. A
-- Gli inibitori della PDE4 migliorano la funzione respiratoria
e riducono le riacutizzazioni in pazienti che assumono una
causa della mancanza di evidenze chiave nella pratica clinica, ciò
combinazione ICS/LABA a dosaggio fisso (Evidenza B). non è raccomandato (per dettagli vedi cap. 2).
Effetti collaterali. Esiste una solida evidenza da studi clinici ran-
Antibiotici
domizzati che l’impiego di ICS è associato a maggiore incidenza
• La terapia con azitromicina ed eritromicina a lungo termine riduce le di candidosi orale, voce rauca, ecchimosi e polmonite.114 Questo
riacutizzazioni in un anno (Evidenza A). eccessivo rischio è stato confermato in studi su ICS che utilizza-
• Il trattamento con azitromicina si associa ad aumentata incidenza di
resistenza batterica (Evidenza A) e a deficit uditivi (Evidenza B). vano fluticasone fuoroato anche se a bassi dosaggi.120 I pazienti a
più alto rischio di polmonite comprendevano i fumatori correnti,
Mucolitici/antiossidanti quelli di età ≥55 anni, quelli che avevano una storia di precedenti
• L’uso regolare di NAC (N-acetilcisteina) e di carbocisteina riduce il riacutizzazioni o polmoniti, quelli con indice di massa corporea
rischio di riacutizzazioni in popolazioni selezionate (Evidenza B). (BMI) <25 kg/m2, uno scarso grado MRC della dispnea e/o grave
limitazione al flusso aereo.121,122 Indipendentemente dall’uso di
• Altri farmaci anti-infiammatori
ICS, c’è evidenza che la conta degli eosinofili aumenti meno del
• La simvastatina non previene le riacutizzazioni nei pazienti con BPCO 2% il rischio di sviluppare polmoniti.123 In uno studio su pazienti
ad aumentato rischio di riacutizzazione e senza indicazione alla terapia con BPCO moderata, gli ICS da soli o in combinazione con un
con statine (Evidenza A). Tuttavia, studi osservazionali suggeriscono
che le statine possono avere effetti positivi su alcuni indicatori clinici in LABA non aumentavano il rischio di polmonite.116
pazienti con BPCO che assumono tali farmaci per indicazione da malattia Riscontri da studi clinici randomizzati hanno raccolto diversi ri-
cardiovascolare e metabolica (Evidenza C). sultati sul rischio di riduzione della densità ossea e di fratture con
• Gli anti-leucotrienici non sono stati adeguatamente testati nei pazienti il trattamento con ICS, il che può essere dovuto a differenze nel
con BPCO.
disegno degli studi e/o a differenze tra i composti ICS.42,120,124-126

26
Risultati di studi osservazionali suggeriscono che il trattamento bizione intracellulare della degradazione dell’AMP ciclico.154 Il
con ICS potrebbe essere anche associato ad aumentato rischio roflumilast è un farmaco somministrato per via orale una volta
di diabete/scarso controllo del diabete,127 cataratta,128 e infezio- al giorno, senza attività diretta di broncodilatazione, che riduce
ne da micobatteri,129 compreso quello tubercolare.130,131 In as- le riacutizzazioni moderate e gravi trattate con corticosteroidi
senza di dati da studi clinici randomizzati su questi aspetti, non sistemici in pazienti con bronchite cronica, BPCO grave e molto
è possibile tracciare solide conclusioni.132 Un aumentato rischio grave e storia di riacutizzazioni.155 Gli effetti sulla funzionalità
di tubercolosi è stato riscontrato sia in studi osservazionali che polmonare si apprezzano anche quando il roflumilast viene ag-
in meta-analisi su studi clinici randomizzati.124, 125 giunto ai broncodilatatori a lunga durata d’azione,156 e in pa-
Deprivazione di ICS. Risultati da studi di rimozione degli ICS zienti non controllati dalla combinazione LABA/ICS a dosaggio
dalla terapia forniscono risultati ambigui sulle conseguenze fisso.157 L’effetto benefico del roflumilast è stato riportato essere
dovute alla deprivazione in termini di funzione polmonare, sin- maggiore in pazienti con precedente storia di ospedalizzazione
tomi e riacutizzazioni.133-137 Alcuni studi, ma non tutti, hanno per una riacutizzazione.158-159 Non sono disponibili studi di con-
mostrato un aumento delle riacutizzazioni e/o dei sintomi che fronto su roflumilast associato a un corticosteroide inalatorio.
fa seguito alla sospensione degli ICS. È stata trovata evidenza Effetti collaterali. Gli inibitori della PDE4 hanno più effetti col-
di un modesto decremento del VEMS (circa 40 ml) con la loro laterali rispetto agli altri farmaci utilizzati per via inalatoria nella
sospensione,137 che potrebbe essere associato a un livello degli BPCO.160 I più frequenti effetti collaterali sono nausea, riduzione
eosinofili circolanti aumentato in condizioni di base.138 Differen- dell’appetito, perdita di peso, dolori addominali, diarrea, distur-
ze tra gli studi possono essere legate a differenze nella meto- bi del sonno e cefalea.
dologia, tra cui l’impiego di fondo di farmaci broncodilatatori a Gli effetti collaterali hanno provocato un maggior ritiro dei pa-
lunga durata d’azione che possono minimizzare qualsiasi effetto zienti inseriti negli studi clinici e sembrano verificarsi precoce-
della sospensione degli ICS. mente durante il trattamento, ma sono reversibili e si riducono
nel tempo, proseguendo il trattamento. In studi controllati è stato
Triplice terapia inalatoria osservato un inaspettato calo del peso pari a una media di 2 kg,
L’aumento del trattamento inalatorio verso una triplice terapia per cui, se da una parte viene consigliato un controllo del peso
con un LABA più un LAMA più un ICS si può verificare con durante il trattamento, dall’altra dovrebbe essere evitata la tera-
modalità differenti.139 Questo approccio può portare a miglio- pia con roflumilast nei pazienti sottopeso. Il roflumilast andrebbe
ramento della funzione respiratoria e degli indicatori clinici ri- anche utilizzato con cautela nei pazienti con malattia depressiva.
portati dai pazienti.140-143 Aggiungere un LAMA a una terapia con
LABA/ICS in atto migliora la funzione polmonare e gli indicatori Antibiotici
clinici riportati dai pazienti, in particolare il rischio di riacutizza- In studi precedenti di prevenzione, l’uso continuo di antibiotici
zioni.141,144-146 Uno studio clinico randomizzato non ha riportato non aveva mostrato alcun effetto sulla frequenza delle riacutiz-
alcun beneficio dopo l’aggiunta di ICS al LABA più LAMA sul- zazioni nella BPCO,161,162 e uno studio che ha esaminato l’effica-
le riacutizzazioni.147 Uno studio clinico randomizzato in doppio cia della chemioprofilassi somministrata nei mesi invernali per
cieco, a gruppi paralleli, riporta che il trattamento con triplice un periodo di 5 anni ha concluso che non esiste alcun benefi-
terapia inalatoria a piccole particelle ha maggiori benefici clinici cio.163 Studi più recenti hanno invece mostrato che l’uso regola-
se paragonata alla terapia con tiotropio in pazienti con BPCO re di alcuni antibiotici può ridurre il tasso di riacutizzazioni.164,165
sintomatica, VEMS<50%, e storia di riacutizzazioni.148 Un altro
studio clinico randomizzato in doppio cieco riportava benefici L’azitromicina (250 mg/die o 500 mg tre volte alla settima-
sull’uso di un singolo inalatore per la triplice terapia paragonato na) oppure l’eritromicina (500 mg due volte al giorno), som-
con terapia ICS/LABA in pazienti con BPCO avanzata.149 ministrate per un anno in pazienti inclini alle riacutizzazioni,
hanno ridotto il rischio di riacutizzazione rispetto alla terapia
standard.166-168 L’impiego di azitromicina è risultato associato
Corticosteroidi orali a maggior incidenza di resistenza batterica e deficit uditivi.158
I corticosteroidi orali hanno numerosi effetti collaterali, com- Un’analisi post-hoc suggerisce benefici molto minori nei fuma-
presa la miopatia da steroidi,150 che contribuisce alla debolezza tori.159 Non esistono dati che dimostrino l’efficacia e la sicurezza
muscolare, alla riduzione della funzionalità e all’insufficienza re- della terapia in cronico con azitromicina per oltre un anno per
spiratoria nei soggetti con BPCO molto grave. I corticosteroidi prevenire le riacutizzazioni di BPCO.
sistemici nel trattamento delle riacutizzazioni in pazienti ricove-
La terapia alternata con moxifloxacina (400 mg/die per 5 giorni
rati, o durante le visite d’urgenza, hanno dimostrato di ridurre
ogni 8 settimane) in pazienti con bronchite cronica e frequenti
l’insuccesso terapeutico, il tasso di recidive e di migliorare la
riacutizzazioni, nel complesso, non ha mostrato alcun beneficio
funzione respiratoria e la dispnea.151
sul tasso di riacutizzazioni.169
Diversamente, studi prospettici sugli effetti a lungo termine dei
corticosteroidi orali nella BPCO stabile sono limitati.152,153 Pertan-
Agenti mucolitici (mucocinetici, mucoregolatori) e
to, mentre i corticosteroidi orali svolgono un ruolo nel trattamen-
to acuto delle riacutizzazioni, non possiedono un ruolo nel tratta- agenti antiossidanti (NAC, carbocisteina)
mento cronico quotidiano della BPCO a causa della mancanza di In pazienti con BPCO non trattati con corticosteroidi inalatori, la
beneficio a fronte di un alto tasso di complicazioni sistemiche. terapia regolare con mucolitici come la carbocisteina e la N-ace-
tilcisteina può ridurre le riacutizzazioni e migliorare lievemente
Inibitori della fosfodiesterasi-4 (PDE4) lo stato di salute.170,171
Efficacia. L’attività principale degli inibitori della fosfodiestera- A causa della eterogeneità delle popolazioni studiate, del dosag-
si-4 (PDE4) è quella di ridurre l’infiammazione attraverso l’ini- gio di trattamento e delle terapie concomitanti, i dati disponibili

27
al momento non permettono di identificare precisamente la po- Studi osservazionali hanno riscontrato una relazione significa-
polazione potenzialmente candidabile al trattamento con agenti tiva tra l’errato uso dell’inalatore e il controllo dei sintomi in
antiossidanti nella BPCO.171 pazienti con BPCO.181 Gli aspetti determinanti di una tecnica
inalatoria inefficace nei pazienti con asma e BPCO comprendo-
Altri farmaci ad azione anti-infiammatoria no l’età avanzata, l’utilizzo di vari dispositivi e la mancanza di
Due studi clinici randomizzati condotti prima del 2005, che han- una precedente educazione sulla tecnica inalatoria.184 In questi
no indagato l’utilizzo di immunoregolatori in pazienti con BPCO, gruppi di soggetti, l’educazione migliora la tecnica inalatoria
hanno riportato una riduzione della gravità e della frequenza del- in alcuni pazienti, anche se non in tutti,184 soprattutto quando
le riacutizzazioni.172,173 Studi ulteriori sono necessari per valutare viene implementato l’approccio “verifica dell’insegnamento”
gli effetti a lungo termine di questo trattamento in pazienti trat- (cioè al paziente viene chiesto e verificato come va usato un
tati al momento con la terapia di mantenimento raccomandata dispositivo).185 È importante controllare che il paziente continui
per la BPCO. a utilizzare il proprio dispositivo correttamente. La mancanza di
dispositivi contenenti placebo presso Reparti clinici rappresenta
Il nedocromile e gli antileucotrienici non sono stati sufficiente- spesso un limite ed un barriera per fornire ai pazienti istruzioni
mente testati nei pazienti con BPCO.174 sulla corretta tecnica inalatoria. Incoraggiare i pazienti a portare
Non esiste evidenza di beneficio, anzi qualche evidenza di dan- con sé i propri dispositivi in ambulatorio è una valida alternati-
no, comprese le neoplasie maligne e le polmoniti, dopo tratta- va. Coloro i quali non acquisiscono competenza richiedono un
mento con un anticorpo anti-TNF-alfa (infliximab) nella BPCO di cambio nel dispositivo inalatorio.
livello da moderata a grave.175 I principali errori nell’impiego dei dispositivi inalatori sono lega-
La simvastatina non si è mostrata in grado di prevenire le riacu- ti a problemi di frequenza di inalazione, durata della inalazione,
tizzazioni in pazienti con BPCO che non avevano indicazione la coordinazione, preparazione del dosaggio, manovra espiratoria
trattamento con statine per malattie cardiovascolari e metabo- prima dell’inalazione e trattenimento del respiro dopo l’inala-
liche.176 Una associazione tra l’uso di statine e il miglioramento zione (Tabella 3.6).183 Sono disponibili specifiche istruzioni per
di indicatori clinici (compresa la riduzione di riacutizzazioni e ogni dispositivo.179 Studi osservazionali in pazienti con BPCO
mortalità) è stata riscontrata in studi osservazionali su pazienti mostrano che, sebbene tipo e frequenza degli errori di inalazione
con BPCO che assumevano tali farmaci per indicazione legata a possano variare tra i diversi dispositivi in base alle loro caratte-
concomitante malattia cardiovascolare e metabolica.177 ristiche, ogni dispositivo richiede necessariamente spiegazione,
Non esiste evidenza che il supplemento di vitamina D abbia una dimostrazione e controllo regolare della tecnica inalatoria.186-192
influenza positiva sulle riacutizzazioni in casistiche di pazienti Sono state proposte strategie per scegliere l’inalatore in base
non selezionati.178 alle caratteristiche del paziente da parte di gruppi di esperti con
raggiungimento di un consenso unanime (Tabella 3.6) ma nes-
Aspetti relativi alla terapia inalatoria suna è stata ancora testata in modo prospettico.179,192,193 Non
esiste evidenza che la terapia con nebulizzatore sia superiore ai
Quando viene prescritto un trattamento per via inalatoria, è es-
dispositivi manuali in pazienti in grado di utilizzare tali disposi-
senziale porre attenzione nell’educazione e nell’addestramento
tivi correttamente.
del paziente alla corretta tecnica inalatoria con dispositivo. I di-
spositivi inalatori comprendono i nebulizzatori, gli spray predo-
sati (MDI) usati senza distanziatori, gli inalatori con erogazione Tabella 3.6. La somministrazione inalatoria
di soluzione Soft-Mist e i dispositivi inalatori attivati dal respiro,
• Se una terapia viene prescritta per via inalatoria, è importante porre
in particolare MDI attivati dalla respirazione (BAI), e gli inala- attenzione sull’educazione e sull’addestramento sulla corretta tecnica
tori a singola dose o multi-dose a polvere secca (​​DPI).169 Nel inalatoria.
DPI multi-dose la polvere è contenuta in un reservoir oppure • La scelta del dispositivo inalatorio deve essere personalizzata e
in singoli blister.179 Non tutte le classi di farmaci inalatori sono dipende dalla sua disponibilità, dal suo costo, dal medico prescrittore e
disponibili per ogni tipo di dispositivo. Le particelle >5 µm si de- soprattutto, dall’abilità e dalla preferenza del paziente.
• È essenziale fornire istruzioni, mostrare la corretta tecnica inalatoria
positano più facilmente nell’oro-faringe. Per il rilascio di farma- quando si prescrive un inalatore, assicurarsi che la tecnica inalatoria
ci nel tratto respiratorio inferiore e nei polmoni, la dimensione sia adeguata e ri-controllare ad ogni visita che il paziente continui a
delle particelle (diametro aerodinamico della massa mediana) utilizzare il proprio dispositivo correttamente.
può essere piccola (2-5 µm) oppure extra-piccola (<2 µm), il • La tecnica inalatoria e l’aderenza alla terapia dovrebbero essere verificate
cheinfluenza la frazione totale respirabile (particelle <5 µm) e prima di concludere che la terapia in atto non è sufficiente.
la quantità e il sito della deposizione del farmaco (maggiore
deposizione periferica con le particelle extra-piccole).179 Studi Altri trattamenti farmacologici
randomizzati controllati non hanno individuato la superiorità di
un dispositivo/formulazione rispetto ad altri dispositivi.179 Tutta- Gli altri trattamenti farmacologici della BPCO sono riassunti in
via, i pazienti che sono inclusi in questi studi sono solitamente Tabella 3.7.
quelli che conoscono la tecnica inalatoria, ricevono una adegua- Terapia di integrazione della alfa1-antitripsina. Il logico ap-
ta preparazione e sono monitorati successivamente sotto que- proccio per ridurre lo sviluppo e la progressione della malattia
sto aspetto, pertanto non riflettono la normale pratica clinica. polmonare in pazienti con deficit enzimatico ereditario di alfa1-
In media più di due terzi dei pazienti fa un errore nell’uso del antitripsina (AATD) è aumentare i livelli di alfa1-antitripsina. Da-
dispositivo inalatorio.180-182 Un solido studio osservazionale pro- gli anni ’80 questa terapia si è resa disponibile in molti Paesi,
spettico di pazienti con BPCO dimessi dall’ospedale ha confer- anche se non in tutti. Poiché AATD è una condizione rara, non
mato un adeguato utilizzo di un DPI solo nel 23% dei pazienti.183 sono mai stati condotti studi clinici formali per valutare l’effica-

28
cia mediante l’indicatore spirometrico convenzionale. Tuttavia, RIABILITAZIONE, EDUCAZIONE
un gran numero di studi osservazionali mostra una riduzione
nella progressione di gravità spirometrica in pazienti trattati ri- E AUTO-GESTIONE
spetto ai non trattati,194 e questo rallentamento è più rilevante in
pazienti con un VEMS compreso fra 35 e 49% del valore pre- Riabilitazione respiratoria
detto.195 I non fumatori o gli ex-fumatori con un VEMS nel range
35-60% del predetto sembra siano quelli più appropriati per la La riabilitazione respiratoria comprende “un insieme di inter-
terapia di integrazione con alfa1-antitripsina (Evidenza B). venti che si basano sulla valutazione del paziente con imposta-
zione di terapie personalizzate sul singolo paziente, che includo-
Studi più recenti, che hanno utilizzato parametri sensibili di pro- no (ma non solo) allenamento fisico, educazione, interventi di
gressione dell’enfisema mediante scansioni TC, hanno fornito auto-gestione per ottenere modifiche utili nel comportamento,
evidenza sull’effetto di preservare il tessuto polmonare rispetto
ideati per migliorare la condizione fisica e psicologica di perso-
al placebo.196-198 In base alle indicazioni degli studi più recenti, la
ne affette da malattie respiratorie croniche e per promuovere
terapia è stata estesa anche a quei pazienti con evidenza di ma-
l’aderenza a lungo termine a programmi per il benessere del
lattia polmonare progressiva nonostante una terapia ottimale.
paziente”.206
Tuttavia, non tutti i pazienti con AATD sviluppano o persistono
con una rapida progressione spirometrica, soprattutto dopo la La riabilitazione andrebbe considerata parte integrante del trat-
cessazione del fumo.199 Poiché l’intento della terapia di integra- tamento del paziente; di solito prevede l’opera professionale di
zione è quello di preservare la funzione e la struttura polmonare, vari operatori sanitari, per assicurare la copertura ottimale dei
sembra logico riservare un trattamento così costoso a quei pa- tanti aspetti considerati.207 I pazienti dovrebbero essere sottopo-
zienti con evidenza di rapida e continua progressione di malattia sti a una attenta valutazione prima dell’arruolamento, che com-
anche dopo la disassuefazione dal fumo.199 prenda l’identificazione degli obiettivi del paziente, le specifiche
necessità legate alla salute, la valutazione dell’abitudine al fumo,
L’evidenza di efficacia della terapia di integrazione varia in base
lo stato nutrizionale, la capacità di auto-gestione, la capacità di
all’indicatore clinico studiato.200 La terapia di integrazione en-
comprendere i problemi di salute, la misura dello stato psicolo-
dovenosa è stata raccomandata in soggetti con deficit di alfa1-
gico, la valutazione del contesto sociale, delle comorbidità così
antitripsina (AATD) ed un VEMS ≤65% del predetto in base a
come pure delle abilità e le limitazioni fisiche.208
precedenti studi osservazionali. Tuttavia, il recente studio po-
tenziato sulle scansioni TC come outcome ha indicato che tra Benefici ottimali si ottengono con periodi di riabilitazione di du-
tutti i pazienti con evidenza di malattia polmonare progressiva rata tra 6 e 8 settimane e non esiste evidenza che estenderli a 12
andrebbero considerati quelli con malattia polmonare dovuta ad settimane o di più porti vantaggi aggiuntivi. È raccomandato un
AATD ed un VEMS >65%. Si consiglia comunque di discutere il allenamento muscolare con supervisione 2 volte a settimana che
caso individuale considerando il costo della terapia e la scarsa comprenda qualsiasi schema di allenamento di resistenza, inter-
evidenza di grande beneficio.201 Le principali limitazioni di que- vallare, di forza/resistenza. Andrebbero inseriti esercizi per gli arti
sta terapia sono infatti l’alto costo e la mancanza di disponibilità superiori e inferiori e cammino libero; andrebbero anche incor-
in molti Paesi. porati esercizi di flessibilità, allenamento dei muscoli inspiratori e
Sedativi della tosse. Non sono disponibili dati sul ruolo dei stimolazione elettrica neuromuscolare. In tutti i casi, l’intervento
sedativi della tosse nei pazienti con BPCO.202 riabilitativo (obiettivo, intensità) andrebbe personalizzato per ot-
tenere il massimo della propria capacità funzionale residua.
Vasodilatatori. I vasodilatatori non sono stati adeguatamente
valutati nei pazienti con BPCO con grave/sproporzionata iper- I benefici della riabilitazione respiratoria nei pazienti con BPCO
tensione polmonare. L’ossido nitrico inalatorio può peggiorare sono notevoli (Tabella 3.8), e la riabilitazione ha dimostrato
lo scambio dei gas per alterata regolazione ipossica dell’equi- di essere la più efficace strategia terapeutica per migliorare la
librio ventilazione-perfusione, ed è controindicato nella BPCO dispnea, lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.209 È ap-
stabile.203 Studi hanno mostrato che il sildenafil non migliora propriata per la maggior parte dei pazienti con BPCO; per tutti
i risultati della riabilitazione respiratoria in pazienti con BPCO i gradi di gravità della malattia sono stati osservati migliora-
e determina un aumento modesto della pressione arteriosa menti nella capacità funzionale da sforzo e nella qualità di vita
polmonare.204 Il tadalafil non sembra migliorare la capacità allo legata alla salute, sebbene le evidenze siano solide soprattutto
sforzo o lo stato di salute in pazienti con BPCO e lieve iperten- per i pazienti con malattia da moderata a grave. I benefici sono
sione polmonare.205 presenti anche in pazienti con insufficienza respiratoria cronica
ipercapnica.210 Ci sono invece dati limitati sull’efficacia della ri-
abilitazione respiratoria dopo una riacutizzazione di BPCO, ma
Tabella 3.7. Altri trattamenti farmacologici revisioni sistematiche recenti hanno mostrato che nei pazienti
Terapia di integrazione della alfa1-antitripsina con riacutizzazione recente (≤4 settimane dal precedente rico-
vero) la riabilitazione respiratoria è in grado di ridurre succes-
La terapia di integrazione endovenosa può rallentare la progressione
dell’enfisema (Evidenza B).
sive ri-ospedalizzazioni e la mortalità.211-212 Iniziare tuttavia la
riabilitazione respiratoria prima della dimissione del paziente
Sedativi della tosse può compromettere la sopravvivenza attraverso meccanismi
Non sono disponibili dati sul ruolo benefico dei sedativi della tosse nei sconosciuti.213 La riabilitazione respiratoria si classifica come
pazienti con BPCO (Evidenza C). una delle strategie terapeutiche con più alto rapporto di costo-
efficacia, con un costo pari a 2.000-8.000 Sterline-UK di QALY
Vasodilatatori
(anno di vita aggiustato per la qualità).207
I vasodilatatori non migliorano i risultati clinici e possono peggiorare
Esistono molte difficoltà legate alla riabilitazione respiratoria.
l’ossigenazione (Evidenza B).
L’utilizzo e il completamento della riabilitazione respiratoria so-

29
no spesso limitati, in parte per la mancanza di conoscenza del di risultato clinico, che rendono difficile la generalizzazione de-
curante e in parte per la mancata conoscenza del paziente sulla gli interventi nella pratica clinica quotidiana. È anche difficile
disponibilità e sui benefici della riabilitazione stessa. Una barriera formulare chiare raccomandazioni sulla modalità più efficace e
principale alla piena partecipazione è l’accessibilità, che è parti- sui contenuti di un intervento di auto-gestione nella BPCO, data
colarmente limitata da aree geografiche, cultura, costi, trasporti e l’ampia eterogeneità degli studi e la mancanza di una precisa
altri aspetti logistici.206,214,215 La riabilitazione respiratoria può es- definizione dei singoli componenti di auto-gestione (esempio
sere effettuata in ambiti diversi.206 La riabilitazione a casa può es- abilità acquisite) e delle misure di accuratezza. La recente defi-
sere fatta con risorse minime in pazienti con BPCO e può essere nizione concettuale dovrebbe aiutare a colmare queste carenze.
una valida alternativa alla riabilitazione in strutture dedicate.216 La Programma di cura integrata. La BPCO è una malattia com-
riabilitazione a casa può essere una soluzione per alcuni pazienti plessa che richiede l’azione di molte figure sanitarie, che devo-
che vivono lontano dalle strutture riabilitative. Un altro problema no collaborare strettamente. In linea di principio, l’utilizzo di un
è che i benefici della riabilitazione tendono a vanificarsi col pas- programma formale strutturato che definisca come va erogato
sare del tempo. Una riabilitazione polmonare di mantenimento a ogni singolo componente dovrebbe rendere la cura più efficace
lungo termine può sostenere i benefici raggiunti dopo il comple- ed efficiente, tuttavia le evidenze divergono. Una meta-analisi su
tamento del programma di riabilitazione polmonare iniziale, tut- piccoli studi clinici ha concluso che un programma di cura inte-
tavia uno studio riporta un’attenuazione durante il follow-up.217 grata migliorava vari indicatori clinici, ma non la mortalità.222 Al
Un mantenimento a lungo termine dovrebbe avere come obiet- contrario, ciò non è stato confermato da un ampio studio clinico
tivo di salute un comportamento che tenga in considerazione le multi-centrico tra i medici di medicina generale all’interno di un
preferenze del paziente, i bisogni e gli obiettivi personali. sistema di cura ben organizzato già esistente.224,225
La conclusione pratica è che la cura ben organizzata è importan-
Educazione, auto-gestione e cura integrata te, ma non ci sono vantaggi nel tentare di strutturarla saldamente
Educazione. L’educazione del paziente spesso consiste in in- in un programma formalizzato. Inoltre, la cura integrata necessi-
formazioni e consigli da parte dei medici curanti, e presuppone ta di essere personalizzata sullo stadio di gravità della malattia e
che la conoscenza porterà a cambiamenti comportamentali in sulla comprensione dei problemi di salute di quel paziente.
quel paziente. Sebbene aumentare la conoscenza del pazien-
te sia una parte importante verso un comportamento diverso,
Tabella 3.8. Riabilitazione respiratoria, auto-gestione e cura
sessioni didattiche non sono sufficienti per ottenere capacità di
integrata nella BPCO
auto-gestione. Argomenti come la disassuefazione dal fumo, il
corretto uso dei dispositivi inalatori, il precoce riconoscimento Riabilitazione respiratoria
di una riacutizzazione, decidere quando agire e chiedere aiuto, la
• La riabilitazione respiratoria migliora la dispnea, la salute e la tolleranza
opportunità o meno di interventi chirurgici, discutere in merito allo sforzo nei pazienti stabili (Evidenza A).
a direttive anticipate, saranno meglio affrontati attraverso inter- • La riabilitazione respiratoria riduce i ricoveri ospedalieri tra i pazienti
venti di auto-gestione. con precedente recente riacutizzazione (≤4 settimane prima del ricovero)
(Evidenza B).
Auto-gestione. Un recente incontro ha portato a una definizione
concettuale degli interventi di auto-gestione nella BPCO: “Un Educazione e auto-gestione
intervento di auto-gestione nella BPCO è strutturato, ma anche • L’educazione da sola non si è dimostrata efficace (Evidenza C).
personalizzato, ed è spesso costituito da molti componenti, con • Gli interventi di auto-gestione attraverso la comunicazione con una
l’obiettivo di motivare, coinvolgere e supportare i pazienti, al figura sanitaria migliorano la salute e riducono i ricoveri e le visite in
urgenza (Evidenza B).
fine di attivare positivi cambiamenti comportamentali riguardo
alla salute e sviluppare capacità per gestire meglio la propria Programmi di cura integrata
malattia”.218 Il processo richiede interazioni continue tra pazienti
• La cura integrata e la tele-medicina non hanno dimostrato al momento
e figure sanitarie competenti nell’effettuare questi interventi di beneficio (Evidenza B).
auto-gestione. Tecniche di variazioni comportamentali vengono
usate per ottenere la motivazione, la fiducia e la competenza del
paziente. i Per aumentare la comprensione linguistica vengono TERAPIA DI SUPPORTO, PALLIATIVA
utilizzati approcci specifici di linguaggio.218
Revisioni sistematiche hanno fornito l’evidenza sul migliora-
DI FINE VITA E HOSPICE
mento dei risultati clinici con i programmi di auto-gestione nella
BPCO. Una revisione Cochrane sull’auto-gestione nella BPCO ha Controllo dei sintomi e terapia palliativa
riscontrato che i programmi che comprendevano piani di azione Terapia palliativa è un termine ampio, che comprende vari ap-
decisi e riportati per iscritto sul peggioramento dei sintomi por- procci per il controllo dei sintomi e per la gestione dei pazienti
tavano a minore probabilità di ricoveri per problemi respiratori prossimi alla morte. L’obiettivo della terapia palliativa è quello
e per tutte le altre cause. Gli interventi di auto-gestione miglio- di prevenire la sofferenza e dare sollievo, supportando al meglio
ravano anche la salute.219 Sono emersi dubbi che i benefici sulla la qualità di vita dei pazienti e delle loro famiglie, indipenden-
salute dei programmi di auto-gestione nella BPCO potessero temente dallo stadio di gravità della malattia o dalla necessità
essere controbilanciati da un aumento della mortalità,220,221 ma di altre terapie.226 La BPCO è una patologia molto sintomatica
una recente meta-analisi non ha riscontrato alcun effetto degli e presenta vari aspetti, come la fatica, la dispnea, la depres-
interventi di auto-gestione sulla mortalità complessiva.221 sione, l’ansia, l’insonnia, che richiedono trattamento palliativo
Rimane il problema dell’eterogeneità degli interventi, la coeren- basati sui sintomi. Esiste evidenza che pazienti con BPCO ri-
za nella loro applicazione, le specifiche dell’intervento, le popo- cevono con minore probabilità un approccio di cura di questo
lazioni di pazienti, il numero delle visite di follow-up e le misure tipo, rispetto ai pazienti con cancro polmonare.227,228 La terapia

30
palliativa amplia il trattamento medico tradizionale per model- Terapia di fine vita e hospice
lo di malattia, ponendo maggiore attenzione su obiettivi quali In molti pazienti con BPCO, il decorso della malattia è caratteriz-
aumentare la qualità di vita, migliorare la funzione, aiutare ad zato da un graduale declino dello stato di salute e dall’incremen-
assumere decisioni per le cure di fine vita, fornire un supporto to dei sintomi, contraddistinto da riacutizzazioni associate ad au-
emotivo e spirituale ai pazienti e alle loro famiglie.226 Gli approc- mento del rischio di morte.245 Sebbene le percentuali di mortalità
ci alla terapia palliativa sono essenziali nel contesto delle cure di dopo un ricovero per riacutizzazione di BPCO siano in calo,246
fine vita, così come la cura in hospice (un modello per la terapia esse variano ancora dal 23247 all’80%.248 L’insufficienza respirato-
di fine vita per pazienti terminali,con attesa di vita inferiore ai ria progressiva, le malattie cardiovascolari, le neoplasie ed altre
6 mesi). Sono in aumento e disponibili per consulenza gruppi malattie rappresentano la principale causa di morte in pazien-
di medici per la terapia palliativa per pazienti ospedalizzati.229 È ti con BPCO ricoverati per riacutizzazione.248 In studi qualitativi
meno comune avere la disponibilità per la consulenza riguardo che descrivono l’importante impatto dei sintomi, i pazienti con
la terapia palliativa di pazienti ambulatoriali ma, quando pre- BPCO e le loro famiglie denotano la necessità di comprendere
sente, ha dimostrato un miglioramento della qualità di vita, una meglio la loro condizione clinica e l’impatto psicologico di vivere
riduzione dei sintomi e anche un allungamento della sopravvi- e morire con la BPCO.249 La terapia palliativa è un termine ampio,
venza in pazienti con cancro polmonare avanzato.228 che comprende vari approcci per il controllo dei sintomi e per
la gestione dei pazienti terminali prossimi alla morte. La terapia
palliativa, le cure di fine vita e la cura in hospice sono importanti
Terapia rilevante per tutti i pazienti con BPCO componenti della terapia dei pazienti con BPCO avanzata.
Anche quando ricevono una terapia medica ottimale, molti pa- Le cure di fine vita dovrebbero comprendere anche discussioni
zienti con BPCO continuano a riferire dispnea angosciante, ri- con i pazienti e le loro famiglie sulle proprie opinioni riguardo
dotta tolleranza allo sforzo, fatica, crisi di panico, ansia e depres- a rianimazione, direttive avanzate e preferenze sul luogo dove
sione.215 Alcuni di questi sintomi possono migliorare mediante morire.250 A livello individuale, una previsione di sopravvivenza
un più ampio uso di terapie palliative rispetto al passato quando di 6 mesi in pazienti con BPCO non è affidabile, pertanto af-
queste erano riservate più spesso a situazioni di fine vita. frontare questi argomenti prima è importante insieme con l’in-
Trattamento palliativo della dispnea. Gli oppiacei,230-232 la sti- troduzione di una terapia di supporto a fasi.251 Un ricovero può
molazione elettrica neuromuscolare (NMES),232,233 la vibrazione innescare la discussione su come pianificare la cura avanzata. I
della parte toracica (CWV)232 e i ventilatori che insufflano aria pazienti e le loro famiglie vivono con incertezza il momento della
232,234,235
possono determinare sollievo alla dispnea. L’ossigeno morte, e hanno paura che sopraggiunga per peggioramento del-
può offrire qualche beneficio anche se il paziente non è ipos- la dispnea e soffocamento.252 Programmare in modo adeguato
siemico (Saturazione O2 >92%)236. La riabilitazione respiratoria le cure avanzate può ridurre l’ansia dei pazienti e delle loro fami-
glie, parlando della morte e del morire, e offrendo un supporto
è efficace, mentre la ventilazione meccanica non invasiva può
emotivo, garantendo anche che le terapie siano in linea con i
ridurre la dispnea diurna nei casi più gravi. La dispnea refratta-
loro desideri ed evitando approcci invasivi costosi, non neces-
ria può essere gestita meglio con un sistema di cura multidisci-
sari o non voluti.253,254
plinare integrata palliativa e respiratoria.237 Non esiste evidenza
di un effetto vantaggioso delle benzodiazepine238 e non ci sono Per pazienti con malattia molto avanzata o terminale, i servizi
di hospice possono fornire un ulteriore vantaggio; spesso sono
dati sufficienti per raccomandare l’utilizzo di stimoli acustici di
volti a pazienti con grave disabilità o con gravi sintomi e pos-
distrazione come la musica, il rilassamento, il counseling e il
sono essere erogati al domicilio del paziente oppure in letti di
supporto, esercizi di rilassamento associati o meno alla respira-
ospedale dedicati o in altre strutture, come ospedali o case con
zione, oppure la psicoterapia.239 assistenza ospedaliera o infermieristica. Organizzazioni come il
Supporto nutrizionale. Un basso indice di massa corporea, e in National Hospice and Palliative Care Organization255 offrono rac-
particolare una ridotta massa magra, si associa a risultati clinici comandazioni per selezionare i pazienti affetti da patologie non
peggiori in pazienti con BPCO.240 In pazienti malnutriti affetti da neoplastiche come la BPCO per accedere ai servizi di hospice (ad
BPCO, il supplemento nutrizionale aumenta il peso corporeo e es., dispnea invalidante a riposo poco responsiva ai broncodila-
porta ad un miglioramento della forza dei muscoli respiratori e, tatori e progressione di malattia avanzataevidenziata dall’aumen-
complessivamente, della qualità di vita legata alla salute.241 to dei ricoveri ospedalieri o delle visite urgenti).227,228 Le presenti
linee guida discutono delle difficoltà nel predire con accuratezza
Panico, ansia e depressione. Le cause dei sintomi di depressione
la prognosi dei pazienti con BPCO avanzata, ma riconoscono
e ansia nei pazienti con BPCO sono multifattoriali e comprendono
l’appropriatezza di fornire servizi di hospice per alcuni di loro.226
fattori comportamentali, sociali e biologici.242 La riabilitazione re-
I punti chiave per la terapia palliativa, di fine vita e di hospice
spiratoria può aiutare a ridurre i sintomi di ansia. L’efficacia degli sono riassunti in Tabella 3.9.
antidepressivi nei pazienti con BPCO è dubbia, probabilmente a
causa degli aspetti metodologici degli studi pubblicati. La terapia
comportamentale cognitiva e gli interventi mente-corpo (ad es., Tabella 3.9. Terapia palliativa, di fine vita e hospice nella BPCO
la terapia basata sulla consapevolezza, lo yoga e il rilassamento) • Gli oppiacei, la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES), l’ossige-
possono ridurre ansia e depressione; in particolare, gli interventi no e i ventilatori che soffiano aria sulla faccia possono dare sollievo alla
mente-corpo possono anche migliorare indicatori fisici come la dispnea (Evidenza C).
• In pazienti malnutriti, il supplemento nutrizionale porta ad un miglio-
funzione respiratoria, la dispnea, la capacità fisica ela fatica in
ramento della forza dei muscoli respiratori e, complessivamente, della
pazienti affetti da BPCO e con problemi psicologici.243 qualità di vita legata alla salute (Evidenza B).
Fatica. La fatica nei pazienti con BPCO può giovarsi dell’edu- • La fatica può giovarsi dell’educazione per auto-gestione, della riabilita-
cazione per auto-gestione, della riabilitazione respiratoria, del zione respiratoria, del supporto nutrizionale e degli interventi mente-
corpo (Evidenza B).
supporto nutrizionale e degli interventi su mente-corpo.244

31
ALTRI TRATTAMENTI tiva del sonno, o altre cause di insufficienza respiratoria sono
stati esclusi. Di 2021 pazienti in screening, solo 124 (6%) era
candidabili. I risultati hanno mostrato che l’aggiunta di NIV do-
Ossigenoterapia e supporto ventilatorio miciliare all’ossigenoterapia prolungava significativamente il
Ossigenoterapia. La somministrazione dell’ossigeno a lungo tempo di riammissione in ospedale o morte nei 12 mesi.267 Due
termine (>15 ore al giorno) in pazienti con insufficienza respi- studi retrospettivi precedenti268,269 e 2 di 3 studi clinici rando-
ratoria cronica ha mostrato di aumentare la sopravvivenza in mizzati267,270-273 riportavano la riduzione di riospedalizzazioni e
pazienti con grave ipossiemia a riposo.256 L’ossigenoterapia a aumentavano la sopravvivenza usando NPPV dopo l’ospedaliz-
lungo termine non allunga il tempo che intercorre prima della zazione. Due studi hanno riportato un decremento della morta-
morte né prima di un ricovero né fornisce un consistente be- lità e del tasso di ospedalizzazione mentre un altro non ha mo-
neficio per qualsiasi degli indicatori clinici misurati in pazienti strato alcun beneficio nell’uso della NPPV sulla sopravvivenza.
con BPCO stabile e desaturazione ossiemoglobinica moderata Molti fattori possono spiegare queste discrepanze: differenze
a riposo o sotto sforzo.257 La mancanza di respiro può essere nella selezione dei pazienti sotto potenziati, situazioni con uso
alleviata in pazienti con BPCO che siano o lievemente ipossie- della NPPV incapace di garantire una adeguata ventilazione, e
mici, o non ipossiemici, ma ai quali non può essere prescritta scarsa aderenza alla terapia con NPPV.274 Quando indicata, la
ossigenoterapia domiciliare, quando tale terapia viene data du- NPPV dovrebbe essere applicata e monitorata sotto il controllo
rante l’esercizio fisico. Comunque gli studi non hanno mostrato da parte di personale familiare con la procedura e l’utilizzo dei
un miglioramento nella mancanza di respiro nella vita di tutti dispositivi.275,276 In pazienti ffetti sia da BPCO che da sindrome di
i giorni e non hanno mostrato benefici sulla qualità della vita apnee ostruttive esistono chiari benefici con l’utilizzo della ven-
riferita allo stato di salute (Tabella 3.10).257,258 tilazione continua delle vie aeree a pressione positiva (CPAP),
Sebbene il viaggio in aereo sia sicuro per la maggior parte dei sia in termini di sopravvivenza che di rischio di ricovero ospe-
pazienti con insufficienza respiratoria cronica in ossigenoterapia daliero successivo.266
a lungo termine,259 i pazienti dovrebbero idealmente mantenere
una PaO2 in volo di almeno 6.7 KPa (50 mmHg). Studi indicano
Tabella 3.10. Ossigenoterapia e supporto ventilatorio nel paziente
che questo può essere ottenuto in pazienti con ipossiemia da con BPCO stabile
moderata a grave a livello del mare, con supplemento di ossi-
geno di 3 L/minuto mediante cannule nasali oppure maschere Ossigenoterapia
facciali tipo Venturi con concentrazione di ossigeno al 31%.260 • La somministrazione dell’ossigeno a lungo termine aumenta la sopravvi-
I pazienti con saturazione ossiemoglobinica >95% a riposo e venza in pazienti con grave ipossiemia a riposo (Evidenza A).
una saturazione ossiemoglobinica >84% al test del cammino • In pazienti con BPCO stabile e desaturazione ossiemoglobinica mode-
dei 6 minuti possono viaggiare senza necessità di altre indagi- rata a riposo o sotto sforzo, la prescrizione di ossigenoterapia a lungo
ni,261 sebbene vada sottolineato che l’ossigenazione a riposo a termine non allunga il tempo che intercorre prima della morte né prima
di un ricovero, né fornisce un consistente beneficio sulla salute, sulla
livello del mare non esclude la comparsa di grave ipossiemia
funzione respiratoria e sulla distanza percorsa al test del cammino 6
mentre si viaggia ad alta quota.259 minuti (Evidenza A).
Un’attenta considerazione deve essere fatta anche per qualsiasi • L’ossigenazione a riposo a livello del mare non esclude la comparsa di
comorbidità che può interferire con il rilascio di ossigeno ai tessu- grave ipossiemia mentre si viaggia in aereo (Evidenza C).
ti (ad es., insufficienza cardiaca, anemia). Inoltre, camminare lun-
Supporto ventilatorio
go il corridoio può aggravare significativamente l’ipossiemia.262
• La NPPV può migliorare la sopravvivenza libera da ricoveri in pazienti
Supporto ventilatorio selezionati dopo una recente ospedalizzazione, in particolare in quel-
li con marcata e persistente ipercapnia diurna (PaCO2 ≥52 mmHg)
In corso di riacutizzazione di BPCO. La ventilazione meccanica (Evidenza B).
non invasiva (NIV) nella modalità di ventilazione non invasiva a
pressione positiva (NPPV) rappresenta lo standard di cura per
ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati per
riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta263-265 TERAPIA CHIRURGICA
(vedi anche Capitolo 5).
Paziente in fase di stabilità. In pazienti stabili con BPCO e ap- Interventi chirurgici
nee ostruttive del sonno ci sono chiari benefici associati con
Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS). La LVRS
l’uso di ventilazione meccanica a pressione positiva continua
(CPAP) per aumentare sia la sopravvivenza e diminuire il rischio è una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono
resecate per ridurre l’iperinsufflazione,277 rendere i muscoli re-
di ricoveri ospedalieri.266
spiratori generatori di pressione più efficaci migliorando la loro
L’uso in cronico a casa di NPPV per la terapia dei pazienti con efficienza meccanica.278,279 La LVRS aumenta la pressione di ri-
insufficienza respiratoria acuta cronica conseguente all’ospe- torno elastico del polmone e quindi migliora il tasso di flusso
dalizzazione rimane controverso e gli esiti potrebbero essere espiratorio e riduce le riacutizzazioni.280,281 In uno studio clinico
influenzati da ipercapnia persistente.267 randomizzato condotto in pazienti con grave enfisema, con enfi-
Un recente studio multicentrico (13 siti) prospettico radomiz- sema del lobi superiori e bassa capacità all’esercizio fisico dopo
zato di pazienti con BPCO (n=116) con persistente ipercapnia la riabilitazione, la LVRS forniva un miglioramento della soprav-
(PaCO2 >53 mmHg) dopo 2-4 settimane dalla dimissione per vivenza rispetto al trattamento medico.282 In pazienti simili, ma
un episodio di riacutizzazione, ha comparato gli effetti della con grande capacità all’esercizio fisico dopo la riabilitazione,
NIV più ossigeno all’ossigenoterapia domiciliare da sola sul non veniva invece osservata nessuna differenza in termini di
tempo di riammissione in ospedale o morte.267 Pazienti con in- sopravvivenza dopo la LVRS, sebbene migliorassero la qualità
dice di massa corporea >35 Kg/m2, sindrome di apnea ostrut- di vita legata alla salute e la capacità all’esercizio fisico. La LVRS

32
ha mostrato una più elevata mortalità rispetto al trattamento distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti in soggetti se-
medico nei pazienti con grave enfisema con VEMS ≤20% del lezionati per assenza di ventilazione interlobare collaterale rispetto
predetto, e con enfisema omogeneo alla TC torace ad alta riso- al gruppo di controllo a 6 mesi.296 Gli eventi avversi nel gruppo
luzione oppure DLCO ≤20% del predetto.283 Un’analisi economica di trattamento con la valvola endobronchiale in entrambi gli stu-
prospettica ha indicato che la LVRS è costosa rispetto ad altri di sono stati pneumotorace, rimozione o riposizionamento della
programmi di cura sanitaria che non includono la chirurgia.284 valvola.296 Il maggiore beneficio è stato osservato in pazienti con
Bullectomia. La bullectomia è una vecchia procedura chirur- enfisema eterogeneo rispetto a quelli con enfisema omogeneo.296
gica utilizzata per l’enfisema bolloso. La rimozione di una bol- Uno studio clinico randomizzato con posizionamento della valvo-
la ampia, che non contribuisce allo scambio dei gas ed è, o è la endobronchiale rispetto alla terapia standard, condotto solo in
stata, responsabile di complicazioni, decomprime il parenchima pazienti con enfisema omogeneo senza ventilazione interlobare
polmonare adiacente. In pazienti selezionati con polmone sot- collaterale, ha mostrato miglioramento del VEMS, della distanza
tostante abbastanza conservato, la bullectomia si associa a ri- percorsa al test del cammino dei 6 minuti e dello stato di salute a 6
duzione della dispnea, miglioramento della funzione polmonare mesi, con una riduzione mirata del lobo nel 97% dei soggetti come
e della tolleranza allo sforzo.285 L’ipertensione polmonare, l’iper- misurato alla TC volumetrica (riduzione media 1.195 ml).297 In uno
capnia e il grave enfisema non rappresentano controindicazioni studio clinico randomizzato prospettico, l’ablazione mirata con va-
assolute alla bullectomia. pore caldo di più segmenti malati è risultata in miglioramenti cli-
nicamente e statisticamente significativi della funzione polmonare
Trapianto polmonare. In pazienti opportunamente selezionati
e della salute a 6 mesi. La riacutizzazione di BPCO è stata il più
con BPCO molto grave, il trapianto polmonare ha mostrato di
comune evento avverso serio. La durata di questi cambiamenti si
migliorare la salute e la capacità funzionale,ma non prolunga la
è mantenuta successivamente a 12 mesi di follow up.298,299 Questa
sopravvivenza.285-287 Oltre il 70% dei trapianti polmonari effet-
terapia non è al momento disponibile in ospedale.
tuati in pazienti con BPCO sono trapianti bi-polmonari, il resto è
dato da trapianti mono-polmone.288 I trapianti bi-polmonari han- Due studi clinici multicentrici hanno esaminato l’impianto di mol-
no mostrato di prolungare la sopravvivenza rispetto ai trapianti le di nichel-titanio nel polmone rispetto alla terapia standard sulle
mono-polmone nei pazienti con BPCO, soprattutto in quelli con variazioni di distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti,
età <60 anni.289 La mediana di sopravvivenza dopo trapianto pol- della funzione polmonare e della salute in pazienti con enfisema
monare in tutti i pazienti con BPCO è aumentata a 5,5 anni; è omogeneo ed eterogeneo di grado avanzato. Entrambi gli studi
di 7 anni in quelli che ricevono un trapianto bi-polmonare e di hanno riportato un incremento nella distanza percorsa al test del
5 anni in quelli che ricevono il trapianto di un solo polmone.288 cammino dei 6 minuti con il trattamento della molla rispetto al
gruppo controllo, e minimi incrementi del VEMS e della qualità di
Il trapianto polmonare è limitato dalla scarsità di donatori di or-
vita misurata con il St. George’s Respiratory Questionnaire.300,301
gani e dal suo costo. Le complicanze più comunemente osser-
Le principali complicanze erano rappresentate da polmonite,
vate nei pazienti con BPCO dopo un trapianto polmonare sono
pneumotorace, emottisi e riacutizzazione di malattia, che avveni-
il rigetto acuto, la bronchiolite obliterante, le infezioni da germi
vano con più frequenza nel gruppo trattato con la molla.301
opportunisti e le malattie linfoproliferative.290
Dati ulteriori sono necessari per definire la popolazione ottima-
Interventi broncoscopici per ridurre le di pazienti da sottoporre alle tecniche broncoscopiche per
la riduzione di volume polmonare e per confrontare la durata
l’iperinflazione nell’enfisema grave a lungo termine dei miglioramenti funzionali e fisiologici della
A causa della morbilità e mortalità associata alla LVRS, sono chirurgia volumetrica riduttiva rispetto agli effetti collaterali.301
stati valutati approcci meno invasivi di tipo broncoscopico per
I key points per la terapia interventistica nella BPCO stabile sono
la riduzione dei volumi polmonari.291 Questi comprendono varie
riassunti in Tabella 3.11.
procedure broncoscopiche291 e, sebbene queste tecniche siano
molto diverse l’una dall’altra, sono simili nell’obiettivo quali ri-
durre il volume toracico per migliorare la meccanica respirato- Tabella 3.11. Terapia interventistica nella BPCO stabile
ria, della parete toracica e dei muscoli respiratori. Chirurgia di riduzione volumetrica polmonare
Studi prospettici hanno evidenziato che l’utilizzo degli stent
• La chirurgia di riduzione del volume polmonare migliora la sopravvivenza
bronchiali non è vantaggioso.292 Uno studio multicentrico sugli in pazienti con grave enfisema, con enfisema del lobi superiori e bassa
effetti di una “colla polmonare” per ottenere la riduzione di volume capacità all’esercizio fisico dopo la riabilitazione (Evidenza A).
del polmone è stato interrotto prematuramente; anche se lo studio
mostrava significativi benefici su alcuni parametri fisiologici, Bullectomia
l’intervento si associava però a marcata morbilità e mortalità.293 • In pazienti selezionati, la bullectomia si associa a riduzione della dispnea,
Un ampio studio clinico randomizzato multicentrico prospettico miglioramento della funzione polmonare e della tolleranza allo sforzo
(Evidenza C).
sul posizionamento di valvole endobronchiali ha mostrato un mi-
glioramento significativo dal punto di vista statistico del VEMS e Trapianto
della distanza al test del cammino dei 6 minuti rispetto alla te- • In pazienti opportunamente selezionati con BPCO molto grave, il trapianto
rapia di controllo a 6 mesi dopo l’intervento.294 Tuttavia, l’entità polmonare ha mostrato di migliorare la qualità di vita e la capacità
dei miglioramenti osservati non era clinicamente significativa. funzionale (Evidenza C).
Successivamente è stata studiata l’efficacia della stessa valvola
Interventi broncoscopici
endobronchiale in pazienti con enfisema eterogeneo295 oppure
eterogeneo e omogeneo296 con indicatori clinici misti. In un unico • In pazienti selezionati con enfisema avanzato, gli interventi broncoscopici
studio, aumenti non significativi della mediana del VEMS a 3 mesi riducono il volume polmonare di fine espirazione e migliorano la
tolleranza allo sforzo, la salute e la funzione respiratoria a 6-12 mesi dopo
dall’impianto valvolare sono stati attribuiti al posizionamento della
il trattamento. Valvole endobronchiali (Evidenza B); molle polmonari
valvola in alcuni pazienti con ventilazione interlobare collaterale.295 (Evidenza B).
Un altro studio ha mostrato aumenti significativi del VEMS e della

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37
CAPITOLO 4. TRATTAMENTO DELLA BPCO STABILE

PUNTI CHIAVE

• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere basato soprattutto sulla valutazione individualizzata dei sintomi e del
rischio futuro di riacutizzazione.

• Tutti i soggetti che fumano dovrebbero essere incoraggiati a smettere.

• I principali obiettivi sono la riduzione dei sintomi e del rischio futuro di riacutizzazioni.

• Le strategie terapeutiche non sono limitate alla terapia farmacologica, e dovrebbero essere integrate da appropriati
interventi non farmacologici.

INTRODUZIONE IDENTIFICARE E RIDURRE L’ESPOSIZIONE

Una volta effettuata la diagnosi di BPCO, un trattamento efficace A FATTORI DI RISCHIO
dovrebbe basarsi su una valutazione personalizzata della malat- L’identificazione e la riduzione dell’esposizione ai fattori di ri-
tia, per ridurre sia i sintomi correnti che i rischi di riacutizzazio- schio è importante nel trattamento e nella prevenzione della
ne in futuro (Tabella 4.1). BPCO. Il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più comune e
più facile da identificare; l’abolizione del fumo dovrebbe essere
Tabella 4.1 Obiettivi del trattamento della BPCO stabile incoraggiata continuamente in tutti i fumatori. Anche la riduzio-
• Riduzione dei sintomi ne dell’esposizione personale totale alle polveri occupazionali,
• Miglioramento della tolleranza allo ai fumi, ai gas, agli inquinanti atmosferici interni ed esterni do-
sforzo  Riduzione dei sintomi vrebbe essere valutata.
• Miglioramento dello stato di salute
e Fumo di tabacco
• Prevenzione della progressione della
malattia La cessazione del fumo è un intervento fondamentale in tutti
• Prevenzione delle riacutizzazioni  Riduzione del rischio i pazienti con BPCO fumatori attivi. Gli operatori sanitari sono
• Riduzione della mortalità fondamentali nel fornire messaggi ed interventi per smettere di
fumare. I pazienti con BPCO che continuano a fumare dovreb-
La valutazione personalizzata è riassunta nel Capitolo 2. bero essere incoraggiati a smettere in ogni occasione.
Noi proponiamo che vi sia una personalizzazione sia nell’inizio I fumatori dovrebbero ricevere consigli ed indicazioni quando
che nell’incremento/riduzione delle terapie, basata sul livello dei cercano di smettere. Quando possibile, i pazienti dovrebbero
sintomi e sul rischio individuale di riacutizzazioni. Le basi per fare riferimento ad un programma completo per l’abolizione del
fumo, che includa tecniche di comportamento che stimolano la
queste raccomandazioni, che propongono un approccio orga-
motivazione e la sicurezza del paziente, tecniche di educazione,
nizzato al trattamento, derivano solo in parte dalle evidenze ge-
interventi farmacologici e non farmacologici. Le raccomanda-
nerate dagli studi clinici randomizzati. Queste raccomandazioni
zioni per il trattamento dell’uso e della dipendenza da tabacco
intendono supportare il processo decisionale dei clinici, consi- sono riassunte nella Tabella 4.2.1
derando anche il vissuto e le preferenze del paziente.
È fondamentale che i pazienti con BPCO capiscano la natura del- Tabella 4.2. Trattamento dell’uso e della dipendenza da tabacco:
la malattia, i fattori di rischio per la progressione, e quello che una linea guida pratica – risultati principali e raccomandazioni
loro stessi e i sanitari devono fare per ottimizzare il trattamento • La dipendenza da tabacco è una condizione cronica che richiede un
della patologia e, conseguentemente, i risultati. In aggiunta, i trattamento ripetuto, fino al raggiungimento dell’astinenza a lungo
pazienti dovrebbero ricevere consigli generali sullo stile di vita, termine o permanente.
ad es. consigli sulla dieta, e dovrebbero sapere che l’esercizio • Esistono trattamenti efficaci contro la dipendenza da tabacco, che
dovrebbero essere offerti a tutti i soggetti che ne fanno uso.
fisico è sicuro ed è consigliato nei soggetti con BPCO. Le valu- • Medici ed operatori sanitari dovrebbero identificare, documentare e
tazioni periodiche dovrebbero includere una valutazione ripetuta trattare ogni soggetto che fa uso di tabacco, ad ogni visita.
di eventuali esposizioni a fattori di rischio, e monitorizzare la • Una breve consulenza per smettere di fumare può essere efficace, ed ogni
progressione della malattia, l’efficacia dei trattamenti, gli effetti soggetto che fa uso di tabacco dovrebbe ricevere consigli in proposito ad
ogni contatto con gli operatori sanitari.
collaterali, le riacutizzazione e le comorbidità.
(continua)

38
Tabella 4.2. Continuazione la Tabella 4.4. I punti chiave per l’utilizzo dei broncodilatatori
sono presentati nella Tabella 4.5. I punti chiave per l’uso dei
• Vi è una forte correlazione dose-risposta tra l’intensità della consulenza
sulla dipendenza da tabacco e la sua efficacia. farmaci antinfiammatori sono riassunti nella Tabella 4.6. I pun-
• Tre tipi di consulenza si sono dimostrati particolarmente efficaci: ti chiave per l’uso dei trattamenti farmacologici sono riassunti
consigli pratici, supporto sociale della famiglia e degli amici come nella Tabella 4.7.
parte del trattamento, supporto sociale organizzato esternamente al
trattamento.
• I farmaci di prima linea nel trattamento della dipendenza da tabacco – Tabella 4.4. Punti chiave dell’inalazione dei farmaci
varenciclina, bupropione a rilascio prolungato, gomme alla nicotina,
spray nasale alla nicotina, cerotti alla nicotina – sono efficaci, e • La scelta del device inalatorio deve essere valutata individualmente e di-
almeno uno di questi farmaci andrebbe prescritto, in assenza di penderà dall’accessibilità, dai costi, dal prescrittore e, soprattutto, dalle
controindicazioni. abilità e dalle preferenze del paziente.
• Gli incentivi finanziari all’abolizione del fumo possono aiutare i fumatori • È fondamentale fornire istruzioni e mostrare la corretta tecnica inalatoria
a smettere. quando si prescrive un device, per verificare che la tecnica inalatoria del
• Le strategie contro la dipendenza da tabacco sono strategie efficaci se paziente sia corretta; ad ogni visita è opportuno rivalutarla per assicurarsi
valutate dal punto di vista dei costi. che il paziente continui a usare il proprio device correttamente.
• La tecnica inalatoria (e l’aderenza alla terapia) dovrebbero essere valutate,
prima di concludere che la terapia in atto necessita delle modifiche.
Inquinamento atmosferico interno ed esterno
La riduzione del rischio di inquinamento atmosferico interno
ed esterno è fattibile, e richiede l’insieme di interventi di po- Tabella 4.5. Punti chiave per l’utilizzo dei broncodilatatori
litica pubblica, impiego di risorse locali e nazionali, variazioni • Antimuscarinici a lunga durata d’azione (LAMA) e ß2-agonisti a lunga du-
culturali e misure di protezione adottate dai singoli individui. La rata d’azione (LABA) sono da preferirsi ai farmaci a breve durata d’azione,
riduzione dell’esposizione al fumo da combustibili di biomassa ad eccezione dei casi in cui il paziente ha solo occasionali episodi di
rappresenta un obiettivo cruciale per ridurre la prevalenza della dispnea (Evidenza A).
• I pazienti possono iniziare con una monoterapia di broncodilatatori a
BPCO nel mondo. Sistemi di ventilazione efficienti, stufe per cu- lunga durata d’azione, oppure con una duplice terapia di broncodilatatori
cinare non inquinanti, utilizzo di canne fumarie e simili interven- a lunga durata d’azione. Nei pazienti con dispnea persistente, la terapia
ti sono fattibili e, pertanto, dovrebbero essere raccomandati.2,3 con un singolo broncodilatatore dovrebbe essere intensificata a doppia
broncodilatazione (Evidenza A).
• I broncodilatatori per via inalatoria sono raccomandati rispetto ai bronco-
Esposizione lavorativa dilatatori per via orale (Evidenza A).
Al momento non vi sono studi che dimostrano che gli inter- • La teofillina non è raccomandata, a meno che gli altri broncodilatatori a
venti di riduzione dell’esposizione professionale riducano anche lunga durata siano indisponibili o non sostenibili (Evidenza B).
l’impatto della BPCO; tuttavia, sembra logico consigliare ai pa-
zienti di evitare esposizioni continue a potenziali fattori irritanti,
Tabella 4.6. Punti chiave per l’utilizzo dei farmaci antinfiammatori
quando possibile. Le misure per ridurre l’esposizione ai fattori
di rischio sono riportate nella Tabella 4.3. • La monoterapia a lungo termine con corticosteroidi inalatori (ICS) non è
raccomandata (Evidenza A).
• La terapia a lungo termine con ICS può essere considerata in associazio-
Tabella 4.3. Identificare e ridurre l’esposizione a fattori di rischio ne a LABA, nei pazienti con una storia di riacutizzazioni nonostante terapia
appropriata con broncodilatatori a lunga durata d’azione (Evidenza A).
• Gli interventi per l’abolizione del fumo dovrebbero essere perseguiti in • La terapia a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandata
ogni paziente con BPCO (Evidenza A). (Evidenza A).
• La corretta aereazione dei locali, l’utilizzo di stufe non inquinanti e • Nei pazienti con riacutizzazioni, nonostante terapia con LABA/ICS op-
interventi simili dovrebbero essere raccomandati (Evidenza B). pure LAMA/LABA/ICS, bronchiti croniche e ostruzione bronchiale grave
• I medici dovrebbero consigliare ai pazienti di evitare le esposizioni o molto grave, l’aggiunta di un farmaco inibitore della fosfodiesterasi-4
professionali ad agenti irritanti, quando possibile (Evidenza D). (PDE4) può essere considerata (Evidenza B).
• Nei fumatori con riacutizzazioni nonostante terapia appropriata possono
essere considerati i macrolidi (Evidenza B).
TRATTAMENTO DELLA BPCO STABILE • La terapia con statine non è raccomandata per prevenire le riacutizzazioni
(Evidenza A).
• I farmaci mucolitici antiossidanti sono raccomandati solo in pazienti se-
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO lezionati (Evidenza A).
La terapia farmacologica può ridurre sintomi, rischio e gravità
delle riacutizzazioni, così come può migliorare lo stato di salute Tabella 4.7. Punti chiave per l’utilizzo di altre terapie
e la tolleranza all’esercizio. farmacologiche
Le classi di farmaci comunemente usate per trattare la BPCO • I pazienti con deficit ereditario grave di alfa 1-antitripsina e con enfisema
sono descritte nella Tabella 3.3; una descrizione dettagliata de- polmonare documentato possono essere candidati alla terapia sostitutiva
gli effetti di tali farmaci è stata presentata nel Capitolo 3. La con alfa 1-antitripsina (Evidenza B).
scelta all’interno di ciascuna classe dipende dalla disponibilità • I farmaci anti-tussigeni non possono essere raccomandati (Evidenza C).
• I farmaci approvati nell’ipertensione polmonare primitiva non sono racco-
del farmaco, dalla risposta del paziente e dalle preferenze indi- mandati nell’ipertensione polmonare secondaria a BPCO (Evidenza B).
viduali. • Gli oppiacei orali o parenterali a bassa dose e lunga durata possono essere
La maggior parte dei farmaci va assunta per via inalatoria, per- considerati il trattamento della dispnea nei pazienti affetti da BPCO grave
(Evidenza B).
tanto avere una corretta tecnica inalatoria è di grande rilevanza. • Verificare comprensione del regime di trattamento
I punti chiave dell’inalazione dei farmaci sono presentati nel-

39
Algoritmo del trattamento farmacologico Gruppo A
Nella Figura 4.1 viene mostrato un modello proposto per la `` A tutti i pazienti del Gruppo A dovrebbe essere offerta una
terapia con broncodilatatori, basata sulla efficacia della terapia
gestione dell’inizio e per le successive modifiche (aumento/di-
rispetto alla dispnea. Può essere un broncodilatatore sia a breve
minuzione) del trattamento farmacologico della BPCO, secondo
che a lunga durata d’azione.
la valutazione personalizzata dei sintomi e dei rischi di riacutiz-
`` La terapia dovrebbe essere continuata se vi è documentata
zazione. efficacia sui sintomi.
Nelle versioni precedenti del Report GOLD, le raccomandazioni
riguardavano solo l’inizio della terapia; tuttavia, molti pazienti Gruppo B
con BPCO sono già in trattamento e ritornano a controllo con `` La terapia iniziale dovrebbe includere un farmaco broncodila-
sintomi persistenti dopo l’inizio della terapia o, meno comune- tatore a lunga durata. I broncodilatatori inalatori a lunga durata
mente, riferiscono la scomparsa di alcuni sintomi e possono sono superiori ai broncodilatatori a breve durata d’azione (presi
pertanto richiedere una riduzione della terapia in atto. Per que- al bisogno), e sono pertanto raccomandati.4,5
sto motivo, noi attualmente suggeriamo una strategia che con- `` Non ci sono evidenze per raccomandare una classe di bronco-
sideri aumento (e riduzione) terapeutica. dilatatori a lunga durata d’azione rispetto ad un’altra nel controllo
Le raccomandazioni fatte sono basate sull’efficacia e sui dati di iniziale dei sintomi in questo gruppo di pazienti. Nel singolo pa-
sicurezza. Siamo consapevoli che il trattamento incrementale ziente, la scelta dovrebbe dipendere dalla percezione del paziente
stesso rispetto al miglioramento dei sintomi con la terapia.
non è stato testato sistematicamente; allo stesso modo, la stra-
`` Nei pazienti con dispnea persistente in monoterapia,6 è racco-
tegia con riduzione terapeutica è stata valutata in pochi studi ed
mandato l’uso di due farmaci broncodilatatori.
include solamente i corticosteroidi inalatori.
`` Nei pazienti con dispnea grave, può essere considerata una
Va notato che esiste mancanza di evidenza diretta a supporto terapia iniziale con due farmaci broncodilatatori.7
delle raccomandazioni terapeutiche per i pazienti dei Gruppi C `` Se l’aggiunta di un secondo broncodilatatore non migliora i
e D, e tali raccomandazioni verranno rivalutate appena saranno sintomi, noi suggeriamo che il trattamento possa essere ridotto
disponibili ulteriori dati. nuovamente ad un singolo broncodilatatore.

Gruppo C Gruppo D

Considerare roflumilast Considerare

LAMA + LABA LABA + ICS in VEMS <50% pred. macrolide
e pz con bronchite cronica (in ex fumatori)

Ulteriori
Ulteriori
riacutizzazioni
riacutizzazioni LAMA
+ LABA
Sintomi
+ ICS
persistenti/ulteriori
LAMA Ulteriori riacutizzazioni
riacutizzazioni
LAMA LAMA + LABA LABA + ICS

Gruppo A Gruppo B

Continuare, sospendere oppure LAMA + LABA

provare una classe alternativa

Sintomi
Valutazione persistenti
efficacia

Un broncodilatatore a lunga durata

Un broncodilatatore d’azione (LAMA o LABA)

Figura 4.1. Algoritmo del trattamento farmacologico secondo il grado GOLD (le caselle sottolineate e le frecce indicano il percorso terapeutico
preferenziale)
ICS: corticosteroidi inalatori; LABA: b2-agonisti a lunga durata d’azione; LAMA: antimuscarinici a lunga durata d’azione; freccia gialla= trattamento preferito.
Nei pazienti con una discrepanza maggiore tra il livello di sintomi percepiti e la severità dell’ostruzione bronchiale, sono necessarie ulteriori valutazioni.

40
`` I pazienti del Gruppo B hanno frequentemente altre comor- • Aggiungere un macrolide. Le maggiori evidenze riguar-
bidità che possono peggiorare la loro sintomatologia e la loro dano l’uso dell’azitromicina.17,18 La decisione clinica do-
prognosi, e che devono pertanto essere indagate.8,9 vrebbe considerare anche lo sviluppo di microrganismi
resistenti.
Gruppo C • Interrompere il corticosteroide inalatorio. Una riferita
`` Il trattamento iniziale dovrebbe consistere di un singolo bron- mancanza di efficacia, un elevato rischio di effetti collate-
codilatatore a lunga durata d’azione. In due confronti testa-a-te- rali (incluso rischio di polmonite) ed evidenze che mostra-
sta,10,11 il farmaco antimuscarinico a lunga durata d’azione (LA- no l’assenza di danno significativo da sospensione della
MA) testato si era dimostrato superiore al ß2-agonista a lunga
terapia, supportano tale raccomandazione (v. Capitolo 3
durata d’azione (LABA) nella prevenzione delle riacutizzazioni;
per ulteriori dettagli).
pertanto, raccomandiamo di iniziare la terapia con un antimu-
scarinico a lunga durata d’azione in questo gruppo.
`` I pazienti con persistenti riacutizzazioni possono beneficia- TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
re dell’aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata
(LAMA/LABA) o della combinazione ß2-agonista a lunga durata
e corticosteroide inalatorio (LABA/ICS). Dal momento che i cor-
Educazione e self-management
ticosteroidi inalatori, in alcuni pazienti, aumentano il rischio di Il self-management (ovvero l’autogestione da parte del pazien-
sviluppare polmoniti, la nostra prima scelta è la combinazione te) e il tutoraggio da parte degli operatori sanitari dovrebbe-
LABA/LAMA. ro essere componenti fondamentali del “Modello di Cura della
Cronicità”, nel contesto del sistema di gestione del servizio sa-
Gruppo D nitario.
`` Raccomandiamo di iniziare la terapia con una combinazione Lo scopo del self-management è di motivare, coinvolgere e gui-
LABA/LAMA perché: dare i pazienti verso un adattamento positivo dei loro compor-
• In studi con outcome riportati dai pazienti come obiettivo tamenti sanitari e verso lo sviluppo delle capacità necessarie per
primario, le combinazioni LABA/LAMA hanno mostrato migliorare la gestione della malattia.19
risultati superiori rispetto ai singoli componenti. Se un
unico broncodilatatore viene scelto come trattamento I medici e gli operatori sanitari devono spingersi oltre l’approc-
iniziale, viene preferito un LAMA per la prevenzione delle cio puramente educativo o limitato a dare consigli, a favore di
riacutizzazioni sulla base del confronto con in LABA (per i un approccio che aiuti i pazienti ad imparare e adottare strategie
dettagli v. Capitolo 3). e abilità sostenibili di autogestione.

• Una combinazione LABA/LAMA era superiore a una com- Oltre a correggere i fattori di rischio comportamentali (es. fumo,
binazione LABA/ICS nel prevenire le riacutizzazioni e altri dieta, esercizio), il self-management dovrebbe coinvolgere i pa-
outcome soggettivi riportati dal paziente, in soggetti del zienti nell’identificare e trattare i segni e i sintomi della malattia,
Gruppo D (v. Capitolo 3 per ulteriori dettagli). mantenere una buona aderenza terapeutica (inclusa la terapia
farmacologica e comportamentale), mantenere contatti regolari
• I pazienti nel gruppo D hanno un maggior rischio di svi-
con gli operatori sanitari e affrontare le conseguenze psicoso-
luppare una polmonite quando sono in terapia con corti-
ciali della malattia.
costeroidi inalatori.12,13
`` In alcuni pazienti la terapia iniziale con LABA/ICS può essere L’educazione del singolo paziente e la valutazione del rischio di
la prima scelta. Questi pazienti possono avere una storia e/o riacutizzazioni, la valutazione delle necessità del paziente, delle
risultati suggestivi di sovrapposizione fra asma e BPCO. Alti sue preferenze e dei suoi obiettivi, dovrebbe formare un dise-
valori di conta di eosinofili nel sangue possono anche essere gno personalizzato di educazione all’autogestione.
considerati come un parametro a supporto dell’uso di ICS, seb- Secondo la distinzione in gruppi GOLD, il disegno personalizza-
bene ancora in corso di valutazione (per i dettagli v. Capitolo 2). to potrebbe includere:
`` Nei pazienti che presentano ulteriori riacutizzazioni in terapia
con LABA/LAMA, suggeriamo due percorsi alternativi: • Gruppi A, B, C e D: correggere i fattori di rischio compor-
• Aumentare la terapia, passando a LABA/LAMA/ICS. Sono tamentali, inclusa l’abolizione del fumo, lo svolgimento di
in corso alcuni studi che comparano l’efficacia dei LABA/ regolare attività fisica, il corretto riposo notturno e la dieta
LAMA vs. LABA/LAMA/ICS nel prevenire le riacutizzazioni. bilanciata.
• Cambiare la terapia, passando a LABA/ICS. Tuttavia, non • Gruppi B e D: imparare a gestire da soli la dispnea, impa-
ci sono dati che dimostrino una miglior prevenzione delle rare tecniche di conservazione dell’energia e di controllo
riacutizzazioni passando da LABA/LAMA a LABA/ICS. Se dello stress.
la terapia con LABA/ICS non migliora la sintomatologia/
le riacutizzazioni, si può aggiungere un antimuscarinico a • Gruppi C e D: evitare fattori scatenanti, riconoscere e ge-
lunga durata d’azione. stire il peggioramento dei sintomi, stabilire un percorso
scritto e mantenere una comunicazione continua con gli
`` Se i pazienti trattati con LABA/LAMA/ICS hanno ancora riacu- operatori sanitari.
tizzazioni viene suggerito di:
• Aggiungere roflumilast. Questo può essere considerato • Gruppo D: Discutere con gli operatori sanitari possibili
nei pazienti con VEMS <50% del predetto e bronchite cro- strategie palliative e percorsi di cura avanzati.
nica,14 soprattutto se hanno avuto almeno una ospedaliz- Alcune importanti misure non farmacologiche per i pazienti dal
zazione per riacutizzazione di BPCO nell’ultimo anno.15,16 gruppo A al gruppo D sono riportate nella Tabella 4.8.

41
Tabella 4.8. Trattamento non farmacologico della BPCO
Gruppo di pazienti Essenziale Raccomandato In base alle linee guida locali
A Cessazione del fumo Attività fisica Vaccinazione anti-influenzale
(può includere trattamento farmacologico) Vaccinazione anti-pneumococcica
B-D Cessazione del fumo Attività fisica Vaccinazione anti-influenzale
(può includere trattamento farmacologico) Vaccinazione anti-pneumococcica
Riabilitazione polmonare

Attività fisica 60-80% del massimo sforzo fisico tollerato o della frequenza
Vi sono evidenze che l’attività fisica nei pazienti con BPCO sia cardiaca,29 oppure fino al grado 4-8 di dispnea secondo la Scala
ridotta.20 Questo determina una spirale negativa di inattività, che Borg o lo score di fatica (moderato e grave).30
predispone i pazienti ad un aumentato rischio di ridotta qualità L’allenamento fisico cardiovascolare di resistenza può essere
di vita e maggior tasso di ricoveri ospedalieri e mortalità.21-23 svolto sia tramite programmi di esercizi continuativi, che con
Di conseguenza, c’è stato un importante interesse verso gli programmi di esercizi a intervallo. Questi ultimi fanno compie-
interventi di miglioramento dei comportamenti individuali allo re al paziente lo stesso carico di lavoro totale, ma suddiviso
scopo di migliorare l’attività fisica,24 e tali interventi andrebbero in esercizi più brevi e a maggiore intensità, una strategia utile
incoraggiati.21 Tuttavia, la maggior parte degli studi pubblicati quando la performance è limitata da altre comorbidità.31,32
finora offre poche indicazioni, stante l’inconsistenza delle tecni- L’esercizio fisico può essere implementato con l’ottimizzazione
che utilizzate e la scarsità dei dettagli forniti (ad esempio, tipo, della terapia con broncodilatatori,33 dato che sia gli antimusca-
quantità, tempo, metodo di distribuzione, strumenti utilizzati, rinici a lunga durata d’azione (LAMA) che i ß2-agonisti a lunga
controllo di qualità), per replicare quello che è stato fatto negli durata d’azione (LABA) hanno dimostrato di ridurre l’iperinfla-
studi oppure per adattarlo alla pratica clinica. zionestatica e dinamica. Queste modifiche migliorano l’effetto
dell’esercizio fisico.34,35
Programmi di riabilitazione polmonare L’aggiunta di esercizi di forza agli esercizi aerobici è efficace per
I pazienti molto sintomatici e con un elevato rischio di riacutiz- incrementare la forza, ma non migliora lo stato di salute, nè la
zazioni (Gruppi B, C, D) dovrebbero essere incoraggiati a pren- tolleranza all’esercizio.36
dere parte ad un programma completo di riabilitazione polmo- Gli esercizi di allenamento degli arti superiori migliorano la forza
nare, che includa la definizione di obiettivi per il paziente, che delle braccia e la resistenza; questo risulta in un miglioramento
sia organizzato e condotto in maniera strutturata, e che tenga in della capacità funzionale per le attività degli arti superiori.37
considerazione le caratteristiche e le comorbidità individuali del Gli esercizi respiratori aumentano la forza dei muscoli inspira-
paziente con BPCO.25-27 tori, ma questo non si traduce nè in una miglior performance
I momenti chiave in cui è opportuno valutare l’invio del paziente nè in un calo della dispnea, a meno che non siano inclusi in un
a un programma di riabilitazione sono: a) alla diagnosi; b) alla programma completo di riabilitazione polmonare.38,39
dimissione dopo un ricovero per riacutizzazione; c) quando i Valutazione e follow-up. La valutazioni iniziale e le rivalutazio-
sintomi peggiorano progressivamente. Questi momenti posso- ni di ciascun partecipante ad un programma di riabilitazione
no manifestarsi in momenti diversi nel corso della malattia nei polmonare dovrebbero considerare nello specifico i compor-
singoli pazienti. tamenti adattativi (incluse le motivazioni), gli impedimenti fi-
Dal momento che i benefici diminuiscono nel tempo, se le atti- sici e mentali all’esercizio, gli obiettivi, le barriere e le capacità
vità riabilitative e gli altri comportamenti positivi non sono con- individuali, dovrebbero quantificare i risultati e definire le aree
tinuativi, ai pazienti dovrebbe essere offerto un programma di passibili di miglioramento.
mantenimento, oppure il supporto dovrebbe essere tale da au- Le valutazioni dovrebbero includere:
mentare e mantenere un buon livello di attività fisica quotidiano.
1. anamnesi dettagliata ed esame obiettivo;
Le componenti di un programma riabilitativo possono variare,
2. spirometria con test di bronco-reversibilità;
ma la miglior pratica clinica secondo le evidenze scientifiche
include: esercizio fisico strutturato e supervisionato, abolizio- 3. valutazione della capacità di esercizio;
ne del fumo, consigli dietistici ed educazione all’autogestione 4. misurazione dello stato di salute e della dispnea;
e al self-management. Ulteriori dettagli e raccomandazione sui 5. valutazione della forza dei muscoli inspiratori ed espiratori
componenti della riabilitazione polmonare, sull’organizzazione e della forza degli arti inferiori nei pazienti che soffrono di
dei programmi (durata e struttura) e sulla valutazione sono pre- ipotrofia muscolare;
sentati nel Capitolo 3.25 6. discussione degli obiettivi e delle aspettative di ogni singolo
paziente.
Esercizio fisico Le prime due valutazioni sono importanti per definire l’idoneità
La combinazione di esercizi di resistenza a carico costante e di e l’opportunità di entrare nei programmi di riabilitazione e per
allenamento della forza ad intervalli è risultata migliore dei due definire lo stato basale, ma non devono essere utilizzate nella
metodi considerati da soli.28 definizione degli obiettivi.
Quando possibile, si preferisce un allenamento fisico cardio- La tolleranza all’esercizio può essere valutata tramite esercizio
vascolare di resistenza, generalmente in modalità aerobica, al al cicloergometro oppure al tapis roulant, misurando una serie

42
di variabili fisiologiche come il consumo massimo di ossigeno, Fine vita e cure palliative
la massima frequenza cardiaca, il massimo carico di lavoro. Gli Lo scopo delle cure palliative è ridurre la sofferenza dei pazienti
esercizi standardizzati di cammino spontaneo, come il test del e delle loro famiglie, tramite la valutazione globale e il tratta-
cammino dei 6 minuti (6MWT), sono utili nella pratica poiché mento dei sintomi fisici, psichici e spirituali vissuti dal paziente.
richiedono poche attrezzature, e sono funzionali e rilevanti nella I pazienti con una patologia cronica e limitante come la BPCO
routine clinica.Il test del cammino incentivato (shuttle walking dovrebbero essere informati che, qualora la situazione diven-
test) offre informazioni più complete rispetto ad un test del tasse critica, loro stessi o i loro familiari potrebbero trovarsi
cammino spontaneo, ed è più facile da eseguire rispetto ad un nella condizione di dover decidere se un percorso di cure inva-
test ergometrico.40 I test del cammino richiedono almeno una sive e intensive sia in grado di raggiungere gli obiettivi di cura
sessione di prova prima che i dati possano essere interpretati. personali, e se hanno la volontà di sottoporsi a tali trattamenti.
È importante che la valutazione non sia limitata esclusivamente I medici dovrebbero sviluppare e migliorare metodi per aiutare
alla misura di questi parametri, ma che raccolga informazioni i pazienti e le loro famiglie a prendere decisioni consapevoli che
sugli obiettivi finali di ogni paziente (obiettivi rilevanti o ritenuti siano in linea con i valori dei pazienti stessi. Un approccio sem-
importanti), come ad esempio quali siano i target desiderati alla plice e strutturato che faciliti queste comunicazioni può aiutare
fine del programma in ambito lavorativo, domestico e di svago. a migliorare la frequenza e la qualità della comunicazione, im-
plementando il punto di vista del paziente.46
Esistono diversi questionari dettagliati per valutare lo stato di
salute, alcuni dei quali rivolti in modo specifico ai pazienti con
Supporto dietetico
patologie respiratorie. Lo stato di salute può essere valutato
anche tramite strumenti generici, anche se questi ultimi sono I pazienti denutriti affetti da BPCO dovrebbero ricevere un
meno sensibili ai cambiamenti rispetto ai questionari specifici supplemento dietetico. Questa raccomandazione è basata su
risultati derivati da revisioni sistematiche, che indicano un ef-
(ad es. CAT, CRQ, SGRQ). I questionari HADS (Hospital Anxiety
fetto positivo del peso corporeo, massa grassa e massa magra,
and Depression Scale)41 e PRIME-MD (Primary Care Evaluation
quando ai pazienti con BPCO viene offerto supplemento diete-
of Mental Disorders)42 sono stati utilizzati per migliorare l’identi- tico da solo (soprattutto se i pazienti sono malnutriti), oppure
ficazione e il trattamento dell’ansia e della depressione in questi aggiunto all’esercizio fisico. La durata e la quantità ottimale del
pazienti. supporto dietetico non sono chiare.47 I pazienti che hanno rice-
vuto un supplemento dietetico hanno avuto un miglioramento
Educazione all’autogestione nel test del cammino dei sei minuti rispetto al basale, un miglio-
La base per permettere ai pazienti di diventare dei partner attivi ramento della forza muscolare ed un miglioramento dello stato
nella gestione continua della loro malattia è creare conoscenza di salute (solo nei pazienti malnutriti).47
ed abilità. Gli argomenti considerati appropriati in un program-
ma educativo includono: l’abolizione del fumo; le informazioni Vaccinazioni
di base sulla BPCO; le informazioni generali sull’approccio te- La vaccinazione antinfluenzale è raccomandata in tutti i pazienti
rapeutico e su specifici aspetti della terapia farmacologica (far- con BPCO.
maci e inalatori); le strategie per aiutare a ridurre la dispnea; La vaccinazione anti pneumococcica, PCV13 e PPSV23, è rac-
i consigli sul quando cercare e chiedere aiuto; il prendere de- comandata in tutti i pazienti >65 anni. La vaccinazione PPSV23
cisioni consapevoli durante le riacutizzazioni; la valutazione di è raccomandata anche nei pazienti più giovani con co-patologie
cure palliative e percorsi di fine vita. L’intensità e il contenuto di significative, incluse cardiopatie o pneumopatie.48
questi messaggi educazionali dovranno variare a seconda della
gravità della patologia del paziente, anche se ancora non è chia- Ossigenoterapia
ro quale sia il contributo specifico dei programmi di educazione L’ossigenoterapia a lungo termine è indicata nei pazienti che
ai miglioramenti visti dopo la riabilitazione polmonare.43 In que- hanno:
sta descrizione è implicita la necessità di fornire “un supporto/
un insegnamento all’autogestione”, il che si riferisce a strategie, • PaO2 ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SpO2 ≤88%, con o senza iper-
tecniche ed abilità utilizzate dagli operatori sanitari per trasmet- capnia confermata due volte in tre settimane;
tere ai pazienti la conoscenza, la confidenza e le abilità necessa- • oppure PaO2 tra 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg),
rie ad autogestire in maniera efficace la propria patologia. oppure SpO2 88%, se vi è evidenza di ipertensione polmona-
È importante riconoscere che l’educazione del paziente, da so- re, edema periferico che suggerisce insufficienza cardiaca,
la, non porta a modifiche dei comportamenti né ne aumenta la oppure policitemia (ematocrito >55%).
motivazione, non ha impatto nel migliorare la capacità funzio- Una volta iniziata l’ossigenoterapia a lungo termine (OTLT), il
nale dei pazienti o la tolleranza all’esercizio,44,45 ma può giocare paziente dovrebbe essere rivalutato a 60-90 giorni con emoga-
un ruolo nel migliorare le tecniche e le abilità di gestione della sanalisi (EGA) o saturazione di ossigeno, sia in ossigenoterapia
malattia e lo stato di salute.25 I pazienti possono avere sessioni corrente che in aria ambiente, per determinare, rispettivamente,
educative singole o di gruppo. Durante le sessioni di gruppo, i se l’ossigenoterapia è terapeutica e se è ancora indicata.
pazienti dovrebbero essere coinvolti in attività interattive edu- La Figura 4.2 mostra un algoritmo per la gestione dell’ossige-
cative. Le attività interattive uno-a-uno rappresentano uno stile noterapia nei pazienti con BPCO.
comunicativo stimolante, poiché questo approccio stimola i pa-
zienti ad una maggiore responsabilità verso la propria salute e Supporto ventilatorio
il proprio benessere, mentre i medici e gli altri operatori sanitari Pazienti stabili con BPCO: La NIV È usata occasionalmente
servono solamente come guida in questo processo. nei pazienti stabili con BPCO molto grave. La NIV può essere

43
 Ipossiemia arteriosa definita come: • In pazienti selezionati con BPCO molto grave e senza
PaO2 <55 mmHg (8 kPa) o SpO2 <88%
controindicazioni rilevanti, può essere considerato il
trapianto polmonare.
oppure
PaO2 >55 mmHg ma <60 mmHg (>8 ma <8.5 kPa) La scelta della riduzione polmonare tramite broncoscopia (posi-
con insufficienza cardiaca destra oppure eritrocitosi zionamento di spirali o valvole endobronchiali), oppure la riduzio-
ne chirurgica (lung volume reduction surgery, LVRS) per la cura
della iperinflazione nei pazienti con enfisema dipende da vari fat-
Prescrivere ossigenoterapia e aggiustare fino a SpO2 ≥90%
tori. Tra questi vanno inclusi: l’estensione e il pattern dell’enfise-
ma identificato tramite TC ad alta risoluzione (HRCT); la presenza
Rivalutazione a 60-90 giorni per determinare se: di ventilazione collaterale interlobare misurata tramite metodiche
» l’ossigenoterapia è ancora indicata HRCT o valutazioni fisiologiche (occlusione endoscopica con pal-
» l’ossigenoterapia prescritta è efficace
lone e valutazione del flusso); esperienza locale nell’esecuzione
della procedura; preferenze del paziente e del curante.
Figura 4.2. Prescrizione dell’ossigenoterapia nei pazienti con BPCO.
Nei pazienti con integrità delle scissure interlobari e assenza di
ventilazione collaterale interlobare alla valutazione fisiologica con
considerata per l’utilizzo in un gruppo selezionato di pazienti, in occlusione endoscopica con pallone, le valvole endobronchiali, le
particolare quelli che presentano una ipercapnia diurna accen- spirali polmonari o la chirurgia riduttiva (LVRS) possono essere
tuata e un recente ricovero ospedaliero, anche se le revisioni tutte utili. Nei pazienti senza integrità delle scissure o ventilazio-
sistematiche in proposito non sono in grado di confermare o ne collaterale interlobare, le spirali polmonari (coils) o la LVRS
smentire tali indicazioni.49 Nonostante questo, nei pazienti con possono essere praticate, ma le valvole endobronchiali non sono
indicate. I pazienti con enfisema eterogeneo prevalente ai campi
BPCO e sindrome delle apnee notturne vi sono chiare indicazio-
superiori possono essere candidati a LVRS o a riduzione pol-
ni alla ventilazione non invasiva a pressione positiva continua
monare endobronchiale. La presenza di ventilazione collaterale
(CPAP).50 interlobare escluderebbe la terapia con valvole endobronchiali,
ma la terapia con spirale polmonare può essere considerata, così
Broncoscopia interventistica e chirurgia come la terapia chirurgica di riduzione dei volumi. I pazienti con
• In pazienti selezionati con enfisema eterogeneo oppure enfisema omogeneo non sono considerati generalmente candi-
omogeneo e iperinflazione significativa refrattari alla terapia dati per la chirurgia nella maggior parte dei Centri, ma la tera-
medica ottimizzata, metodi broncoscopici o chirurgici di pia broncoscopica di riduzione dei volumi polmonari potrebbe
riduzione del volume residuo possono essere considerati essere efficace, sia tramite valvole che spirali polmonari. Anche
in questo caso, la valutazione della ventilazione collaterale interlo-
(per es. valvole unidirezionali o spirali).51
bare è importante nel selezionare le valvole endobronchiali oppu-
• In pazienti enfisematosi selezionati con bolle di grandi re le spirali polmonari come trattamento di scelta. Un algoritmo
dimensioni, la bullectomia chirurgica può essere considerata. ci illustra i vari tipi di intervento (v. Figura 4.3).

Algoritmo dei vari trattamenti utilizzati nei pazienti con COPD ed enfisema: Questi trattamenti non sono ancora stati approvati (da FDA, ndr) per uso clinico in tutti i Paesi.
Non sono ancora noti gli effetti sulla sopravvivenza ed altri outcomes a lungo termine ed il confronto con il trattamento chirurgico (LVRS).

BPCO avanzata

Fenotipo enfisematoso predominante con grave iperinflazione Non candidato a bullectomia,

BLVR o LVRS
Bolla gigante
Non a bolle giganti

Bullectomia Enfisema Enfisema Trapianto polmonare

eterogeneo omogeneo

- Ventilazione + Ventilazione - Ventilazione + Ventilazione

collaterale collaterale collaterale collaterale

LVRS, BLVR LVRS, BLVR BLVR (EBV,LVRC) BLVR (LVRC)

(EBV, LVRC) (LVRC) LVRS* LVRS*

Figura. 4.3. Trattamenti broncoscopici e chirurgici per la BPCO con enfisema. Abbreviazioni: BLVR, Bronchoscopic Lung Volume Reduction; EBV,
endobronchial Valve; LVRS, Lung volume reduction surgery; LVRC, Lung volume reduction coil.*In alcuni, ma non tutti i centri.

44
Tra i criteri per la valutazione del trapianto polmonare vi sono:
Broncoscopia interventistica e chirurgia
BPCO progressiva, non candidata a resezione polmonare endo-
bronchiale o chirurgica, indice BODE 5-6, PCO2 >50 mmHg o 6.6 • La riduzione volumetrica polmonare dovrebbe essere considerata in
kPa e/o PaO2 <60 mmHg o 8 kPa e FEV1 <25% del predetto.51 pazienti selezionati con enfisema del lobo superiore.
Tra i criteri raccomandati per l’inserimento in lista è opportuno • Gli interventi di riduzione broncoscopica del volume polmonare possono
essere considerati in pazienti selezionati con enfisema avanzato.
che vi sia uno tra i seguenti: BODE >7, VEMS <15-20% predet-
• In pazienti con una bolla gigante, può essere considerata la bullectomia
to, tre o più riacutizzazioni gravi durante l’anno precedente, una
(Evidenza C).
riacutizzazione grave con insufficienza respiratoria acuta iper-
• In pazienti con BPCO molto grave (progressiva, score BODE 7-10, non
capnica, oppure ipertensione polmonare moderata o grave.52,53 candidabili a riduzione polmonare) il trapianto polmonare può essere
I punti chiave nell’uso delle terapie non farmacologiche sono considerato in presenza di almeno uno dei seguenti casi: 1) storia di
riportati nella Tabella 4.9. ospedalizzazionei per riacutizzazione associata con ipercapnia acuta
(PCO2 >50 mmHg); 2) ipertensione polmonare e/o cuore polmonare,
nonostante ossigenoterapia; 3) VEMS <20% associata alternativamente
Tabella 4.9. Punti chiave nell’uso delle terapie non farmacologiche a DLCO <20% oppure ad una distribuzione omogenea dell’enfisema
(Evidenza C).
Educazione, autogestione e riabilitazione polmonare
• L’educazione è necessaria per migliorare le conoscenze del paziente, ma
non vi sono evidenze che l’educazione da sola porti ad un cambiamento MONITORAGGIO E FOLLOW-UP
delle abitudini del paziente.
• L’educazione e l’autogestione, con il supporto di un operatore, con o senza Nei pazienti con BPCO, è fondamentale un follow-up periodico.
l’aiuto di un piano scritto, sono raccomandate per la prevenzione delle La funzionalità polmonare può peggiorare nel tempo, anche in
complicanze delle riacutizzazioni, come l’ospedalizzazione (Evidenza B). corso di terapia ottimizzata. I sintomi, le riacutizzazioni e le mi-
• La riabilitazione è indicata in tutti i pazienti con sintomi rilevanti e/o un
sure oggettive di ostruzione bronchiale dovrebbero essere mo-
elevato rischio di riacutizzazioni, considerando che è uno strumento
efficace nel migliorare la capacità di esercizio e lo stato di salute nitorateperiodicamente per determinare quando il trattamento
(Evidenza A). va modificato, e per identificare eventuali complicanze e/o co-
• L’attività fisica è un predittore di mortalità (Evidenza A). I pazienti morbidità. Secondo la letteratura corrente, l’autogestione com-
dovrebbero essere incoraggiati ad aumentare il livello di attività fisica, pleta o i controlli routinari non hanno mostrato benefici nel lun-
anche se ancora non è chiaro quali siano gli strumenti con maggior go periodo, in termini di stato di salute, rispetto allo standard di
probabilità di successo. cura standard per i pazienti con BPCO nella medicina generale.54
Vaccinazioni
• Il vaccino antinfluenzale è raccomandato per tutti i pazienti con BPCO Monitoraggio della progressione della malattia e
(Evidenza A). delle complicanze e/o comorbidità
• I vaccini anti-pneumococco PCV13 e PPSV23 sono raccomandati in tutti i Misurazioni. Il declino del VEMS viene documentato mediante
pazienti >65 anni, e nei pazienti più giovani con comorbidità significative,
incluse cardiopatie e pneumopatie croniche (Evidenza B). la spirometria, eseguita idealmente almeno una volta all’anno
nei pazienti che hanno un declino rapido; anche altri parametri
Nutrizione di funzione polmonare, che suggeriscano iperinflazione o valu-
• Considerare nutrizione integrativa nei pazienti malnutriti con BPCO tino gli scambi gassosi, possono essere informativi.
(Evidenza B). La capacità funzionale misurata con un test del cammino dei 6
Fine vita e cure palliative
minuti (6MWT, oppure test del cammino incentivato) aggiunge
altre informazioni prognostiche.55,56 La misura dell’ossigeno a
• Tutti i clinici che hanno a che fare con pazienti con BPCO dovrebbero riposo mediante emogasanalisi permette inoltre di identificare i
conoscere l’efficacia degli approcci palliativi nel controllare i sintomi e pazienti che potrebbero giovarsi di un supplemento di ossige-
dovrebbero usarli nella loro pratica clinica (Evidenza D);
no, per migliorare sia i sintomi che la sopravvivenza in caso di
• Le cure di fine vita dovrebbero prevedere momenti di dialogo con il
severa ipossiemia a riposo.
paziente e con i suoi familiari sulle manovre rianimatorie, sulle direttive di
fine vita e sul luogo in cui potrebbe avvenire il decesso (Evidenza D). Sintomi. Durante ogni visita, è importante raccogliere informa-
zioni sui sintomi, includendo espettorato, tosse, dispnea, fatica,
Trattamento dell’ipossia
limitazione nelle attività e disturbi del sonno, confrontandoli con
• In pazienti con severa ipossia a riposo è indicata l’ossigenoterapia a lungo la visita precedente. I questionari, come il CAT,57 possono es-
termine, considerando che si è dimostrata in grado di ridurre la mortalità sere strumenti utili. Le modificazioni e le fluttuazioni sono più
(Evidenza A). importanti delle singole misure.
• In pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo oppure da
sforzo, l’ossigenoterapia a lungo termine non dovrebbe essere prescritta Riacutizzazioni. La frequenza, la gravità, il tipo e le probabili
regolarmente. Comunque dovrebbero essere presi in considerazione cause delle riacutizzazioni58 dovrebbero essere monitorati. Il
fattori individuali di ogni singolo paziente nel valutare il bisogno di volume dell’espettorazione, la presenza o l’assenza di espet-
ossigeno supplementare (Evidenza A). torazione purulenta dovrebbero essere ugualmente annotati. È
• l’ossigenazione a riposo a livello del mare non esclude lo sviluppo di importante eseguire indagini specifiche rispetto alla risposta al
ipossia severa ad elevate latitudini oppure in viaggi aerei (Evidenza C). trattamento precedente, alla necessità di visite non program-
Trattamento dell’ipercapnia mate, di chiamate telefoniche di assistenza, all’utilizzo di risorse
sanitarie in urgenza o in emergenza. Le ospedalizzazioni do-
• In pazienti con ipercapnia cronica grave e storia di ospedalizzazione per vrebbero essere documentate, includendo il servizio, la durata
insufficienza respiratoria acuta, può essere presa in considerazione la
ventilazione non invasiva a lungo termine. del soggiorno, e l’utilizzo di strutture di emergenza o ventilazio-
ne meccanica.

45
Indagini strumentali. Se vi è un chiaro peggioramento dei sin- Per prevenire complicanze post-operatorie polmonari, i pazien-
tomi, può essere indicato eseguire indagini strumentali. Quando ti con BPCO stabile e sintomatica e/o con ridotta capacità di
le riacutizzazioni sono frequentemente caratterizzate da espetto- esercizio dovrebbero essere trattati con terapia medica inten-
razione purulente, bisognerebbe ricercare l’eventuale presenza siva prima della chirurgia, con tutte le misure già stabilite nei
di bronchiectasie. pazienti stabili che non devono subire trattamenti chirurgici. La
Fumo. Ad ogni visita bisognerebbe determinare se il paziente è presenza di comorbidità, in particolare cardiache, dovrebbe es-
fumatore attivo e qual è l’esposizione al fumo. sere ricercate sistematicamente e queste patologie dovrebbero
essere trattate prima di un intervento chirurgico maggiore.
Farmacoterapia e altri trattamenti medici Resezione polmonare. Per la resezione polmonare, i fattori di
Per effettuare i corretti aggiustamenti terapeutici in caso di pro- rischio individuali di ciascun paziente dovrebbero essere identi-
gressione di malattia, ogni visita di follow-up dovrebbe include- ficati attraverso una attenta valutazione, che includa anamnesi,
re una discussione sul regime terapeutico corrente. Il monito- esame obiettivo, radiografia del torace e prove di funzionalità
raggio dovrebbe concentrarsi su: respiratoria. Nonostante il valore delle prove di funzionalità ri-
manga controverso, vi è un generale consenso rispetto al fatto
• Dosaggio dei farmaci prescritti
che i pazienti con BPCO candidati a resezione polmonare do-
• Aderenza terapeutica vrebbero sottoporsi ad un serie completa di esami, includendo
• Tecnica inalatoria spirometria e test di reversibilità, volumi statici, capacità di dif-
• Efficacia delle terapie fusione e emogasanalisi a riposo.64,65
• Effetti collaterali. I pazienti con BPCO ad alto rischio di complicanze chirurgiche
dovute alla scarsa capacità polmonare dovrebbero eseguire
Eventuali modifiche terapeutiche dovrebbero essere raccoman-
esami aggiuntivi come, ad esempio, test di perfusione regionale
date, se necessarie (Figura 4.1)
e capacità di esercizio.64,65
Comorbidità Il rischio di complicanze post-operatorie dovute alla resezione
polmonare sembra aumentare in pazienti con funzione polmo-
Questi sintomi possono indicare lo sviluppo o il peggioramento nare post-operatoria ridotta rispetto al predetto (VEMS o DLCO
di altre condizioni patologiche, come le apnee del sonno, l’insuf- <30-40%) o capacità di esercizio fisico ridotta (VO2 di picco <10
ficienza cardiaca, la cardiopatia ischemica, ecc., e dovrebbero ml/kg/min o 35% del predetto). La decisione finale di seguire
essere registrati, insieme ad un approccio per la loro definizio- una strategia chirurgica dovrebbe essere presa dopo una di-
ne e trattamento. Questi monitoraggi sono raccomandati per scussione con il chirurgo, lo pneumologo, il medico di riferi-
alcune condizioni, tra cui l’insufficienza cardiaca, la cardiopatia mento ed il paziente. La chirurgia dovrebbe essere posticipata
ischemica, le aritmie, l’osteoporosi, la depressione e l’ansia e il in caso di riacutizzazione.
cancro del polmone (v. anche Capitolo 6).
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BPCO può variare a secondo della gravità della BPCO, anche se exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364(12): 1093-103.
il sito di intervento chirurgico è il principale predittore; il rischio 11. Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients
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13. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of
nonostante i dati non siano totalmente uniformi. Alcuni studi exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 364(12): 1093-103.
condotti in pazienti durante procedure broncoscopiche hanno 14. Martinez FJ, Calverley PM, Goehring UM, Brose M, Fabbri LM, Rabe KF. Effect of roflumilast
on exacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease uncontrolled
riportato tassi di riacutizzazione fino all’8.4%.63 Questi dati sug- by combination therapy (REACT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;
geriscono che l’intubazione e/o la semplice manipolazione delle 385(9971): 857-66.
15. Martinez FJ, Rabe KF, Sethi S, et al. Effect of Roflumilast and Inhaled Corticosteroid/Long-Acting
vie aeree possono aumentare il rischio di riacutizzazione in pa- Beta-2-Agonist on Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations (RE2SPOND) A
zienti selezionati con BPCO. Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194(5): 559-67.

46
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47
CAPITOLO 5. GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI

PUNTI CHIAVE
• Una riacutizzazione di BPCO è definita come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori, che richiede una terapia
aggiuntiva.

• Le riacutizzazioni di BPCO possono essere scatenate da vari fattori. Le più comuni sono infezioni delle vie respiratorie.
• Lo scopo del trattamento delle riacutizzazioni di BPCO è minimizzare l’impatto negativo della riacutizzazione in corso,
così come prevenire eventi successivi.
• I ß2-agonisti a breve durata d’azione, con o senza anticolinergici a breve durata d’azione, sono raccomandati come
prima terapia per trattare una riacutizzazione.
• La terapia di mantenimento con broncodilatatori a lunga durata d’azione dovrebbe essere iniziata il prima possibile,
prima della dimissione dall’ospedale.
• I corticosteroidi sistemici possono migliorare la funzionalità polmonare (VEMS), l’ossigenazione e ridurre il tempo di
ricovero e la durata dell’ospedalizzazione. La durata della terapia non dovrebbe essere più di 5-7 giorni.
• Gli antibiotici, quando indicati, dovrebbero ridurre il tempo di recupero, il rischio di ricadute precoci, l’inefficacia del
trattamento e la durata dell’ospedalizzazione. La durata della terapia dovrebbe essere di 5-7 giorni.
• Le metilxatine non sono raccomandate, a causa del profilo farmacologico con elevati effetti collaterali.
• La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere il primo modo di ventilazione utilizzato nei pazienti con BPCO e
insufficienza respiratoria acuta che non hanno controindicazioni assolute, poiché migliora gli scambi respiratori, riduce
il lavoro dei muscoli respiratori, la necessità di intubazione, la durata dell’ospedalizzazione e migliora la sopravvivenza.
• Dopo una riacutizzazione dovrebbero essere iniziate misure appropriate per la prevenzione di nuove riacutizzazioni (v.
Capitoli 3 e 4).

INTRODUZIONE È ormai riconosciuto che numerosi episodi di riacutizzazione

non sono comunicati ai sanitari per un adeguamento terapeu-
Le riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva tico; nonostante questo, tali eventi, anche se di breve durata,
(BPCO) sono eventi importanti nella gestione della BPCO per- hanno un significativo impatto sullo stato di salute.4,5 Pertanto, i
ché hanno un impatto negativo sulla qualità di vita, sul tasso di pazienti con BPCO dovrebbero ricevere una educazione adegua-
riospedalizzazione e di ricoveri, e sulla progressione della ma- ta su quanto sia importante capire cosa siano le riacutizzazioni e
lattia.1,2 Le riacutizzazioni di BPCO sono eventi complessi, gene- quando rivolgersi al personale sanitario.
ralmente associati con un aumento dell’infiammazione delle vie
Le riacutizzazioni sono prevalentemente scatenate da infezioni
aeree, un aumento della produzione di muco ed iperinflazione.
virali delle vie respiratorie, anche se infezioni batteriche e fattori
Questi cambi contribuiscono all’aumento della dispnea, che è
ambientali come inquinamento e temperature ambientali posso-
il sintomo chiave delle riacutizzazioni. Inoltre, tra i sintomi vi è
no fare altrettanto, ovvero iniziare e/o amplificare questi eventi.6
un aumento dell’espettorazione purulenta e del volume,insieme
La breve esposizione a piccole particelle (PM2.5) è associata ad
all’aumento di tosse e sibili respiratori.3 Dato che le comorbidità
sono comuni nei pazienti con BPCO, le riacutizzazioni dovreb- un incremento di ospedalizzazioni per riacutizzazioni e a incre-
bero essere distinte dal punto di vista clinico dagli altri eventi mento di mortalità per BPCO.7,8 I virus più comunemente isolati
come le sindromi coronariche acute, il peggioramento dell’in- sono i rinovirus (la causa del comune raffreddore), e possono
sufficienza cardiaca, l’embolia polmonare e la polmonite. essere individuati fino ad una settimana dopo l’episodio di ria-
Le riacutizzazioni di BPCO sono definite come un peggiora- cutizzazione.6,9 Quando associate a infezioni virali, le riacutizza-
mento acuto dei sintomi respiratori, che richiede una terapia zioni sono generalmente più severe, durano di più e richiedono
addizionale.1,2 l’ospedalizzazione, come spesso accade d’inverno.
Sono classificate come: Le riacutizzazioni possono essere associate con un aumento
• Lievi (trattate solamente con broncodilatatori a breve du- dell’espettorazione e, se purulenta, vi sono studi che dimostra-
rata). no un aumento di batteri nell’espettorato.3,9,10 Vi è un numero
• Moderate (trattate con broncodilatatori a breve durata as- ragionevole di dati per sostenere che gli eosinofili aumentino
sociati ad antibiotici e/o corticosteroidi orali). nelle vie aeree, nel polmone e nel sangue, in una porzione si-
• Gravi (i pazienti richiedono ospedalizzazioni o visite al gnificativa di pazienti con BPCO. Inoltre, il numero di eosinofili
pronto soccorso). Le riacutizzazioni gravi possono essere aumenta insieme ai neutrofili ed altre cellule infiammatorie du-
associate ad insufficienza respiratoria acuta. rante le riacutizzazioni in una porzione di soggetti con riacutiz-

48
zazioni di BPCO.11-13 La presenza di eosinofilia nell’espettorato gli scambi respiratori necessitano una ventilazione non invasi-
è stata associata alla suscettibilità ad infezioni virali.10 È stato va. In questo caso, sarebbe opportuno considerare il ricovero in
inoltre suggerito che le riacutizzazioni associate ad un aumento ambiente pneumologico oppure in terapia intensiva.
degli eosinofili ematici o nell’espettorato potrebbero essere più In associazione alla terapia farmacologica, il trattamento ospe-
responsive alla terapia steroidea sistemica,14 anche se servono daliero delle riacutizzazioni prevede il supporto respiratorio (con
più trial prospettici per testare questa ipotesi.14 ossigenoterapia o ventilazione). Il trattamento delle riacutizzazio-
Durante una riacutizzazione, i sintomi durano generalmente ni gravi, ma non a rischio di vita, è descritto nella Tabella 5.2.
7-10 giorni, ma alcuni eventi possono durare di più. A otto set- La presentazione clinica delle riacutizzazioni di BPCO è eteroge-
timane, il 20% dei pazienti non ha ancora recuperato lo stato nea, pertanto raccomandiamo che, nei pazienti ospedalizzati,
pre-riacutizzazione.15 È ormai stabilito che le riacutizzazioni di la severità della riacutizzazione sia definita in base ai sintomi, e
BPCO contribuiscano alla progressione della malattia. La pro- raccomandiamo la seguente classificazione:26
gressione della malattia è ancora più probabile quando il recu-
Non presenza di insufficienza respiratoria significativa: fre-
pero dalla riacutizzazione è lento.16 Le riacutizzazioni possono
quenza respiratoria 20-30 atti al minuto; non utilizzo dei mu-
anche sommarsi in alcuni periodi, e quando un paziente con
scoli respiratori accessori; non alterazioni dello stato mentale;
BPCO subisce una riacutizzazione, diviene più esposto ad altri
ipossiemia migliorata dall’ossigenoterapia tramite maschera di
eventi17,18 (v. Capitolo 2).
Venturi al 28-35% (FiO2); non rialzo della PaCO2.
Alcuni pazienti con BPCO sono particolarmente suscettibili alle
Presenza di insufficienza respiratoria – non a rischio di vi-
riacutizzazioni frequenti (definite come due o più riacutizzazio-
ta: frequenza respiratoria >30 atti al minuto; utilizzo di muscoli
ni all’anno), e questi pazienti hanno un peggior stato di salute
accessori; non alterazioni dello stato mentale; ipossiemia mi-
ed una maggior morbilità rispetto ai pazienti con riacutizzazio-
gliorata dall’ossigenoterapia tramite maschera di Venturi al FiO2
ni meno frequenti.2 I pazienti ad alto rischio di riacutizzazioni
25-30%; ipercapnia (ad esempio PaCO2 aumentata rispetto al
frequenti possono essere presenti in tutti gli stadi di gravità
basale o pari a 50-60 mmHg).
della patologia. L’esatta ragione per un aumento di suscettibi-
lità individuale ai sintomi di riacutizzazione rimane largamente Presenza di insufficienza respiratoria – a rischio di vita: fre-
sconosciuta. Tuttavia, la percezione della mancanza di respiro quenza respiratoria >30 atti al minuto; utilizzo dei muscoli respi-
è più grande nei frequenti riacutizzatori che negli infrequenti,19 ratori accessori; cambio dello stato mentale acuto; ipossiemia
suggerendo che una percezione di difficoltà nel respiro può non responsiva alla somministrazione di ossigeno attraverso la
contribuire a precipitare i sintomi respiratori di una riacutizza- maschera di Venturi, o richiedente flussi FiO2 >40%; ipercapnia,
zione piuttosto che soltanto fattori fisiologici, o fattori causali. Il ovvero PaCO2 aumentata rispetto al basale o >60 mmHg, oppu-
più forte predittore della frequenza di una futura riacutizzazione re presenza di acidosi (pH ≤7,25).
per un paziente rimane il numero di riacutizzazioni che ha avuto
nell’anno precedente.17 È noto che questi pazienti rappresen-
Tabella 5.1. Potenziali indicazioni per valutazione per
tano dei fenotipi moderatamente stabili, anche se alcuni studi l’ospedalizzazione*
hanno dimostrato che un numero significativo di pazienti può • Sintomi severi, come il peggioramento acuto della dispnea a riposo,
variare la propria frequenza di riacutizzazioni, soprattutto quan- elevata frequenza respiratoria, diminuzione della saturazione di ossigeno,
do peggiora il VEMS.20 confusione, sopore.
• Insufficienza respiratoria acuta.
Vi sono altri fattori che sono stati associati con un aumentato • Comparsa di segni fisici di nuovo riscontro (es. cianosi, edema
rischio di riacutizzazioni e/o con la severità delle riacutizzazioni, periferico).
tra cui un aumento del rapporto tra diametro dell’arteria polmo- • Assenza di risposta al trattamento medico iniziale.
• Presenza di comorbidità severe (es. insufficienza cardiaca, aritmie di
nare e dell’aorta (ovvero rapporto >1)21, una maggior percen- nuova insorgenza).
tuale di enfisema, lo spessore delle vie aeree misurato alla TC • Carente supporto domiciliare.
del torace,22 oppure la presenza di bronchiti.23,24 * devono essere considerate le risorse locali

OPZIONI TERAPEUTICHE Tabella 5.2. Gestione delle riacutizzazioni severe ma non a rischio
di vita*
Gestione del trattamento • Valutare la severità dei sintomi, l’emogasanalisi, la radiografia del torace.
• Amministrare ossigenoterapia supplementare, ottenere emogasanalisi se-
Gli scopi del trattamento delle riacutizzazioni di BPCO sono riate e misurazioni al pulsossimetro.
minimizzare l’impatto negativo della riacutizzazione corrente e • Broncodilatatori:
-- Aumentare la dose e/o la frequenza di somministrazione dei farmaci a
prevenire lo sviluppo di nuovi eventi.25 A seconda della severità breve durata d’azione
dell’episodio di riacutizzazione e/o della severità della patologia -- Combinare i farmaci ß2-agonisti a breve durata con gli anticolinergici
sottostante, la riacutizzazione può essere gestita sia in ambiente -- Considerare l’uso di broncodilatatori a lunga durata quando il paziente
diviene stabile
ambulatoriale che ospedaliero. Più dell’80% delle riacutizzazioni -- Utilizzare nebulizzatori o distanziatori quando appropriato.
sono gestite in ambito ambulatoriale, con terapie che includono • Considerare corticosteroidi orali.
broncodilatatori, corticosteroidi e antibiotici.15,23,24 • Considerare antibiotici (orali) quando vi sono segni di infezione batterica.
• Considerare ventilazione meccanica non invasiva (NIV).
Le indicazioni per stabilire il bisogno di ospedalizzazione du- • In ogni caso:
rante riacutizzazione di BPCO sono mostrate nella Tabella 5.1. -- Monitorare il bilancio idrico
-- Considerare eparina sottocute o eparina a basso peso molecolare per la
Quando un paziente con una riacutizzazione di BPCO arriva in profilassi degli eventi tromboembolici
Pronto Soccorso, dovrebbe ricevere somministrazione di os- -- Identificare e trattare comorbidità associate (es. insufficienza cardiaca,
sigeno ed essere valutato per definire se la riacutizzazione è a aritmie, embolia polmonare)
rischio di vita, e se l’aumentato lavoro dei muscoli respiratori o * devono essere considerate le risorse locali

49
La prognosi a lungo termine dopo una ospedalizzazione per ri- ricevano inalazioni continue, ma utilizzino gli inalatori MDI con
acutizzazione di BPCO è scadente, con un tasso di mortalità a un puff all’ora per due o tre dosi, e poi ogni 2-4 ore a seconda
5 anni di circa il 50%.27 I fattori indipendentemente associati della risposta del paziente. Nonostante non vi siano studi clinici
con un outcome peggiore sono l’età avanzata, il basso indice di che abbiano valutato l’utilizzo di broncodilatatori inalatori a lun-
massa corporea, le comorbidità (cardiovascolari e neoplastiche ga durata (sia ß2-agonisti che anticolinergici che combinazio-
polmonari), le riospedalizzazioni precedenti per riacutizzazioni ni), con o senza corticosteroidi inalatori, noi raccomandiamo di
di BPCO, la severità clinica dell’esacerbazione attuale, e la ne- continuare questi trattamenti durante la riacutizzazione, o di co-
cessita di ossigenoterapia a domicilio alla dimissione.28-30 Allo minciarli il prima possibile, prima della dimissione ospedaliera.
stesso modo, i pazienti caratterizzati da elevata prevalenza e Le metilxantine endovenose (teofillina o aminofillina) non sono
gravità dei sintomi respiratori, peggior qualità di vita, peggior raccomandate in questi pazienti, per la presenza di significativi
funzionalità polmonare, peggior tolleranza all’esercizio, densi- effetti collaterali.37,38
tà polmonare bassa e ispessimento bronchiale alla TC-torace, Glucocorticoidi. I dati derivati dagli studi indicano che i gluco-
presentano un aumento del rischio di mortalità dopo una riacu- corticoidi sistemici riducono il tempo di recupero e migliorano
tizzazione di BPCO.31 la funzionalità polmonare (VEMS) nelle riacutizzazioni di BPCO.
Una recente review della Cochrane ha concluso che l’uso di un Inoltre, migliorano l’ossigenazione,39-42 riducono il rischio di
piano d’azione con un singolo e breve componente educazio- ricadute, di fallimento terapeutico,43 e la durata dell’ospedaliz-
nale nelle riacutizzazioni di BPCO in associazione al supporto zazione.39,41,44 Una dose di 40 mg di prednisolone al giorno, per
dall’esterno, riduce il ricorso all’ospedalizzazione per il mante- 5 giorni, è raccomandata.39 La terapia con prednisolone orale
nimento della salute. È stato scoperto che tali interventi educa- è ugualmente efficace rispetto alla terapia endovena.40 La bu-
zionali incrementano il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO desonide nebulizzata da sola, anche se più costosa, potrebbe
con corticosteroidi e antibiotici.32 essere una alternativa ai corticosteroidi orali in alcuni pazienti,
per il trattamento delle riacutizzazioni.40,47,48 Studi recenti sug-
I punti chiave per il trattamento delle riacutizzazioni sono ripor-
geriscono che i glucocorticoidi potrebbero essere meno efficaci
tati nella Tabella 5.3.
nel trattare le riacutizzazioni nei pazienti con bassi livelli di eo-
sinofili ematici.11,14,17
Tabella 5.3. Punti chiave per la gestione delle riacutizzazioni
Antibiotici. Nonostante gli agenti infettivi delle riacutizzazioni
• I farmaci inalatori ß2-agonisti a breve durata d’azione, con o senza antico- di BPCO possano essere sia virali che batterici,6,49 l’uso di anti-
linergici a breve durata d’azione, sono raccomandati come primi farmaci
broncodilatatori per trattare una riacutizzazione acuta (Evidenza C). biotici nelle riacutizzazioni rimane controverso.50-52 Le incertezze
• I corticosteroidi sistemici possono migliorare la funzionalità polmonare originano da studi che non hanno differenziato tra episodi di
(VEMS), l’ossigenazione, e ridurre il tempo di recupero e la durata dell’o- bronchite (acuta o cronica) e riacutizzazioni di BPCO, studi sen-
spedalizzazione. La durata della terapia non dovrebbe essere più di 5-7 za il braccio di controllo con placebo e/o studi senza radiografia
giorni (Evidenza A).
del torace, che non hanno escluso i pazienti con una possibile
• Gli antibiotici, quando indicato, possono ridurre il tempo di recupero,
ridurre il rischio di ricadute, di fallimento terapeutico e la durata dell’o- sottostante polmonite. Ci sono evidenze che supportano l’uso di
spedalizzazione. La durata della terapia dovrebbe essere di 5-7 giorni antibiotici nelle riacutizzazioni quando il paziente ha segni clinici
(Evidenza B). di infezione batterica, come ad es. l’aumento della purulenza
• Le metilxantine non sono raccomandate, a causa del profilo farmacologico dell’espettorato.51,52
con elevati effetti collaterali (Evidenza B).
• La ventilazione meccanica non invasiva dovrebbe essere il primo modo Una revisione sistematica degli studi con placebo ha dimostrato
di ventilazione usato nei pazienti con BPCO con insufficienza respiratoria che gli antibiotici riducono il rischio di mortalità a breve termine
acuta (Evidenza A). del 77%, riducono il fallimento terapeutico del 53% e la puru-
• La ventilazione non invasiva dovrebbe essere la prima scelta di ventilazio- lenza dell’espettorato del 44%.53 La revisione supporta il tratta-
ne nei pazienti BPCO che non hanno controindicazioni assolute, perché
migliora gli scambi respiratori, riduce il lavoro dei muscoli respiratori e la mento con antibiotici dei pazienti con BPCO moderatamente o
necessità di intubazione, riduce la durata dell’ospedalizzazione e migliora gravemente malati e con aumentata purulenza dello sputo e au-
la sopravvivenza (Evidenza A). mento della tosse.53,54 Questi dati sono supportati da trial rando-
mizzati controllati in pazienti con diagnosi di BPCO moderata.49
Trattamento farmacologico Nei pazienti ambulatoriali, la coltura dello sputo non è fattibile,
in quanto richiede almeno due giorni, e frequentemente non dà
Le tre classi di farmaci utilizzati più comunemente durante le risultati affidabili per motivi tecnici. Vari marcatori di infezione
riacutizzazioni di BPCO sono i broncodilatatori, i corticosteroidi delle vie aeree, che hanno un miglior profilo diagnostico, sono
e gli antibiotici. in corso di studio nelle riacutizzazioni di BPCO. Gli studi sulla
Broncodilatatori. Nonostante l’assenza di studi clinici control- proteina C-reattiva (PCR) hanno avuto risultati contraddittori; la
lati randomizzati di alta qualità, viene raccomandato di utilizzare PCR è elevata sia in infezioni virali che batteriche, perciò l’utiliz-
i ß2-agonisti a breve durata d’azione, con o senza anticoliner- zo in questo setting non è raccomandato.56,57 Un altro marcatore
gici a breve durata, come terapia broncodilatativa iniziale per che è stato studiato è la procalcitonina, un marker più specifico
le riacutizzazioni di BPCO.33,34 Una revisione sistematica sulla per infezione batterica, che può essere utile nella decisione di
via di somministrazione dei broncodilatatori a breve durata non usare gli antibiotici,58 ma questo test è costoso e non sempre
ha mostrato differenze sul VEMS tra l’utilizzo di inalatori dosati disponibile. Vari studi hanno suggerito che la terapia antibiotica
(MDI, Metered Dose Inhaler), con o senza distanziatore, oppure guidata dalla procalcitonina riduce l’esposizione agli antibiotici
nebulizzatori che rilasciano il principio attivo,35,36 anche se que- e gli effetti collaterali, a parità di efficacia clinica.59,61 Una recen-
sti ultimi potrebbero essere il metodo più facile di somministra- te metanalisi di uno studio clinico disponibile suggerisce che il
zione nei pazienti più malati. È raccomandato che i pazienti non protocollo basato sulla procalcitonina per iniziare la terapia an-

50
tibiotica è associato a una significativa diminuzione di prescri- sanalisi venosa negli scenari clinici di insufficienza respiratoria
zione di antibiotici e alla diminuzione di esposizione agli antibio- acuta: la maggior parte dei pazienti inclusi aveva un pH >7.30
tici, senza interessare gli outcome clinici (come per esempio il all’arrivo, i livelli di PCO2 erano diversi quando misurati tramite
tasso di fallimenti terapeutici, il tempo di ospedalizzazione, la esami venosi rispetto ai prelievi arteriosi, e la severità dell’o-
mortalità). Tuttavia, la qualità di queste evidenze va da bassa a struzione bronchiale non era riportata.73 Le maschere Venturi
moderata a causa delle limitazioni metodologiche e alla sem- (device ad alto flusso) offrono misure più accurate e un mag-
pre più piccola popolazione di studio. I protocolli basati sulla gior controllo rispetto alle cannule nasali.34
procalcitonina possono essere clinicamente efficaci; tuttavia Ossigenoterapia ad alto flusso con occhialini nasali. In pa-
sono richiesti studi con metodologia rigorosa.62 Uno studio in zienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, l’ossige-
pazienti con BPCO riacutizzata e necessità di ventilazione mec- noterapia ad alto flusso con occhialini nasali (HFNC) può essere
canica (invasiva o non invasiva) indica che non dare antibiotici un’alternativa all’ossigenoterapia standard o alla NIV. Alcuni
è associato ad un aumento della mortalità e ad una aumentata studi hanno mostrato che la HFNC può ridurre il bisogno d’in-
incidenza di polmonite nosocomiale.63 tubazione o la mortalità in pazienti con insufficienza respiratoria
In conclusione, gli antibiotici dovrebbero essere dati ai pazienti acuta (ARF).74 Ad oggi sono stati eseguiti studi in pazienti con
con riacutizzazioni di BPCO che hanno tre sintomi cardinali: au- BPCO con pregresse malattie gravi che richiedevano ossigeno
supplementare; uno studio randomizzato incrociato ha dimo-
mento della dispnea, del volume dell’espettorato ed espettorato
strato che l’HFNC aumenta l’ossigenazione e la ventilazione e
purulento; che abbiano due dei sintomi cardinali, se l’aumento
diminuisce l’ipercapnia.75 Una review sistematica di uno studio
della purulenza dell’espettorato è uno dei due sintomi; oppure se
randomizzato in pazienti con insufficienza respiratoria acuta
necessitano di ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva).3,6
ipossiemica suggerisce che l’HFNC tende a ridurre il tasso d’in-
La durata raccomandata della terapia antibiotica è di 5-7 giorni.64
tubazione ma non incontra un risultato statistico significativo se
La scelta dell’antibiotico dovrebbe essere basata sui pattern di paragonato all’ossigenoterapia convenzionale o alla NIV, e non
resistenza locale batterica. In genere la terapia iniziale è empiri- ha effetti sulla mortalità.76 Tuttavia, la metanalisi non includeva
ca, amino penicillina con o senza acido clavulanico, macrolide, studi di pazienti con insufficienza respiratoria acuta dovuta a
oppure tetraciclina. Nei pazienti con riacutizzazioni frequenti, una riacutizzazione di BPCO. C’è bisogno di uno studio proget-
limitazione grave del flusso aereo65,66 e/o riacutizzazioni con tato meglio, randomizzato, multicentrico sull’effetto dell’HFNC
necessità di ventilazione meccanica,67 dovrebbero essere ese- in pazienti con BPCO con insufficienza respiratoria acuta ipos-
guiti esami colturali dell’espettorato o altri materiali polmonari, siemica/ipercapnica.
dato che potrebbero essere presenti batteri gram negativi (es. Supporto ventilatorio. Alcuni pazienti necessitano un imme-
Pseudomonas species) o batteri eventualmente resistenti agli diato ricovero ospedaliero in terapia intensiva (Tabella 5.4). Il
antibiotici nominati sopra. La via di somministrazione (orale, ricovero dei pazienti con riacutizzazione grave in Reparti spe-
endovena) dipende dall’abilità del paziente nell’assumere te- cialistici o in Reparti intensivi potrebbe essere appropriato se
rapia orale e dalle proprietà farmacocinetiche dell’antibiotico, vi è personale specializzato e addestrato ad identificare e trat-
anche se è preferibile generalmente che gli antibiotici siano dati tare l’insufficienza respiratoria acuta. Il supporto ventilatorio in
per via orale. Il miglioramento della dispnea e della purulenza una riacutizzazione può essere garantito sia tramite ventilazione
dell’espettorato suggerisce un miglioramento clinico. non-invasiva (maschere nasali o facciali) che invasiva (tubo
Terapie aggiuntive. A seconda delle condizioni del pazien- oro-tracheale o tracheotomia). Gli stimolatori non sono racco-
te dovrebbero essere considerati aspetti aggiuntivi, tra cui un mandati nell’insufficienza respiratoria acuta.33
buon bilancio idrico, l’utilizzo dei diuretici quando clinicamente
indicato, gli anticoagulanti, il trattamento delle comorbidità e gli Tabella 5.4. Indicazioni per il ricovero in pneumologia o in terapia
aspetti nutrizionali. In tutti i casi, gli operatori sanitari dovreb- intensiva medica*
bero raccomandare con insistenza l’abolizione e l’astensione • Dispnea severa che risponde inadeguatamente alla terapia d’emergenza
dal fumo di sigaretta. Dato che i pazienti con riacutizzazioni di iniziale.
• Modifiche nello stato mentale (confusione, letargia, coma).
BPCO ospedalizzati sono a rischio di trombosi venosa profonda
• Ipossiemia persistente o in peggioramento (PaO2 <5.3 kPa o 40 mmHg)
e di embolia polmonare,68,69 le misure profilattiche dovrebbero e/o acidosi grave o in peggioramento (pH <7.25) nonostante una
essere iniziate.70,71 aggiunta di ossigenazione e ventilazione non invasiva.
• Necessità di ventilazione meccanica invasiva.
• Instabilità emodinamica o necessità di vasopressori.
Supporto respiratorio
Ossigenoterapia. L’ossigenoterapia è un componente chiave * le risorse locali devono essere considerate
del trattamento ospedaliero di una riacutizzazione. Il supple-
Ventilazione meccanica non invasiva. L’uso di ventilazione
mento di ossigeno dovrebbe essere adeguato al miglioramento meccanica non invasiva (NIV) è preferito rispetto alla ventila-
dell’ipossiemia del paziente, con un target pari ad una satura- zione invasiva (intubazione e ventilazione a pressione positiva)
zione dell’88-92%.72 come modo iniziale di ventilazione per trattare l’insufficienza
Una volta che è iniziata l’ossigenoterapia, l’emogasanalisi do- respiratoria acuta nei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione
vrebbe essere controllata frequentemente per assicurare una di BPCO. La NIV è stata studiata in trial randomizzati control-
corretta ossigenazione senza aumento dell’anidride carbonica lati, che hanno mostrato un tasso di successo dell’80-85%.77-81
e/o peggioramento dell’acidosi. Uno studio recente ha dimo- La NIV migliora l’ossigenazione e l’acidosi respiratoria acuta,
strato che l’emogasanalisi venosa per valutare i livelli di bicar- ovvero la NIV migliora il pH e riduce la PaCO2. La NIV riduce
bonato e di pH è accurata quanto l’emogasanalisi arteriosa.73 la frequenza respiratoria, il lavoro dei muscoli respiratori e la
Dati addizionali sono necessari per chiarire l’utilità dell’emoga- severità della dispnea, ma allo stesso tempo riduce le compli-

51
canze, come la polmonite associata a ventilazione e la lunghezza reversibile, come le infezioni, oppure che erano relativamente
della degenza. Inoltre, la mortalità e il tasso di necessità di intu- mobili e non usavano ossigenoterapia a lungo termine, presen-
bazione sono ridotte da questo intervento.77,82-84 Le indicazioni tavano una buona prognosi dopo la ventilazione.
per la NIV81 sono riassunte in Tabella 5.5.
Dimissione e follow-up
Tabella 5.5. Indicazioni per la ventilazione meccanica non invasiva La causa, la gravità, l’impatto, il trattamento e il momento della ri-
(NIV) acutizzazione variano da paziente a paziente, cosi come le risorse
Almeno uno dei seguenti: nella comunità e nel Sistema sanitario variano da Paese a Paese.
• Acidosi respiratoria (pH arterioso ≤7.35 e PaCO2 ≥6.0 kPa o 45 mmHg). Pertanto, non ci sono standard che possono essere applicati alla
• Dispnea grave con sintomi clinici indicativi di fatica muscolare
tempistica e al tipo di dimissione. È noto comunque che le riacu-
respiratoria, difficoltà respiratoria o entrambe, come l’utilizzo di muscoli
respiratori accessori, movimento paradosso dell’addome o retrazione tizzazioni ricorrenti che portano ad una riospedalizzazione dopo
degli spazi intercostali. poco tempo e ad un aumento della mortalità sono associate con
• Ipossiemia persistente nonostante l’ossigenoterapia supplementare. l’ospedalizzazione iniziale per un peggioramento acuto;pertanto,
la pratica clinica ed il trattamento delle ospedalizzazioni acute
Tabella 5.6. Indicazioni per ventilazione meccanica invasiva sono state studiate nel dettaglio negli ultimi anni, cosi come l’in-
troduzione di fattori considerati potenzialmente utili. Quando le
• Incapacità a tollerare la NIV o fallimento della NIV.
caratteristiche legate alle riospedalizzazioni e alla mortalità sono
• Stato post-arresto cardiaco o respiratorio.
• Riduzione dello stato di coscienza, agitazione psicomotoria non state studiate, sono stati identificati dei difetti nel trattamento
controllata correttamente dalla sedazione. iniziale, tra cui la valutazione spirometrica e l’emogasanalisi.89 La
• Aspirazione massiva o vomito persistente. mortalità correla con l’età del paziente, con la presenza di insuf-
• Incapacità di rimuovere le secrezioni respiratorie. ficienza respiratoria con acidosi, con la necessità di ventilazione
• Instabilità emodinamica grave senza risposta al riempimento volemico. econ le comorbidità, incluse ansia e depressione.90
• Aritmie ventricolari o sopra ventricolari gravi.
• Ipossiemia a rischio di vita in pazienti incapaci di tollerare la NIV. L’introduzione di strumenti di cura alla dimissione, come l’e-
ducazione, l’ottimizzazione delle terapie mediche, la supervi-
Ventilazione meccanica invasiva. Le indicazioni per iniziare la sione e la correzione della tecnica inalatoria, la valutazione e
terapia ventilatoria meccanica invasiva durante un episodio di la gestione ottimale delle comorbidità, la riabilitazione precoce,
riacutizzazione sono riportate nella Tabella 5.6, e includono il il monitoraggio tramite telemedicina e il contatto continuo con
il paziente, sono stati investigati per rispondere a questi quesiti
fallimento di un iniziale trattamento con la NIV.85 Visto che l’e-
(Tabella 5.7). Nonostante tutte queste misure sembrino utili,
sperienza clinica con l’utilizzo della NIV nei pazienti con BPCO
non ci sono sufficienti dati per affermare che riducano le rio-
è in aumento, un certo numero di indicazioni per la ventilazio-
spedalizzazioni o la mortalità a breve termine,89,90,92,93 e ci sono
ne meccanica invasiva sono attualmente trattate efficacemente
pochi dati di costo-efficacia.90 Nonostante questo, rimane buo-
con la NIV, eliminando così la ventilazione meccanica invasiva
na pratica clinica cercare di affrontare questi temi prima della
come terapia di prima linea nell’insufficienza respiratoria acuta
dimissione, e la loro efficacia sullo stato di salute e sul tasso
da riacutizzazione di BPCO.85 In pazienti che non rispondono
di successivi ricoveri può essere aumentata se vengono fornite
ad una prima terapia con ventilazione non invasiva e ricevono
spiegazioni con un approccio che includa un coaching moti-
ventilazione invasiva come terapia di salvataggio, la morbilità,
vazionale basato sul colloquio col paziente.94 L’unica possibile
la durata dell’ospedalizzazione e la mortalità sono maggiori.80
eccezione è la riabilitazione precoce dal momento che vi sono
L’utilizzo della ventilazione invasiva nei pazienti con BPCO mol-
alcune evidenze che questo fattore sia associato con un’aumen-
to grave è influenzato dalla reversibilità dell’evento precipitante,
tata mortalità, sebbene la motivazione rimanga sconosciuta.93
dal desiderio del paziente, e dalla disponibilità di strutture ad
Nonostante ciò, vi sono evidenze opposte che suggeriscono che
alta intensità di cura.80 Quando possibile, una definizione chiara
una riabilitazione precoce dopo la dimissione (<4 settimane) sia
dei desideri di cura del paziente, in particolare le direttive di fine
associata con un aumento della sopravvivenza.95
vita o il cosiddetto testamento biologico, rende un po’ più facile
prendere queste difficili decisioni. I rischi maggiori includono il Un follow-up precoce (entro un mese) dopo la dimissione do-
rischio di polmonite da ventilazione (soprattutto quando vi sono vrebbe essere fatto quando possibile, dato che è stato associato
microrganismi resistenti), il barotrauma, e il rischio di tracheo- con un minor tasso di riospedalizzazioni da riacutizzazione di
tomia e conseguentemente prolungata ventilazione. BPCO.96 Ci sono molti problemi legati al paziente che possono
impedire un follow-up precoce; i pazienti che non partecipano
La mortalità acuta tra i pazienti con BPCO e insufficienza respi-
al follow-up precoce hanno un aumento della mortalità a 90
ratoria è inferiore alla mortalità dei pazienti ventilati per cause
giorni. Questo può riflettere sia la compliance del paziente, che
non legate alla BPCO.86 Nonostante ciò, vi è evidenza che i pa-
la scarsa possibilità di accedere alle cure, lo scarso supporto
zienti che potrebbero sopravvivere non sempre sono ricoverati
sociale e/o la presenza di patologie più gravi.
in ambiente internistico per un pessimismo prognostico non
giustificato.87 Un ampio studio in pazienti con BPCO e insuf- Nonostante questo, il follow-up precoce permette una valutazione
ficienza respiratoria acuta ha riportato tassi di mortalità ospe- attenta della terapia alla dimissione (e soprattutto ogni eventuale
daliera del 17-49%.88 Un ulteriore numero di decessi è stato necessità di ossigenoterapia a lungo termine, tramite la valuta-
riportato nei 12 mesi successivi, in particolare tra i pazienti che zione sia dell’emogasanalisi che della saturazione di ossigeno) ed
avevano una bassa funzionalità polmonare prima dell’intubazio- è una opportunità per effettuare eventuali necessari cambiamenti
ne invasiva (VEMS <30% predetto), che avevano comorbidità terapeutici (revisione degli steroidi e degli antibiotici).
non-respiratorie, oppure che erano costretti a rimanere in casa. Un follow-up addizionale a tre mesi à raccomandato per assi-
I pazienti che non avevano storia di comorbidità, che avevano curarsi che il paziente sia ritornato in uno stato di stabilità, e
un’insufficienza respiratoria dovuta a una causa potenzialmente permette la valutazione dei sintomi del paziente, della funzione

52
polmonare (tramite spirometria) e, quando possibile, la valuta- Anti-infiammatori (non Roflumilast
zione della prognosi usando sistemi di punteggio multipli, come steroidei)
il BODE.97 Inoltre, la saturazione arteriosa di ossigeno e l’emo- Anti-infettivi Vaccini
gasanalisi sono in grado di determinare la necessità di ossige- Macrolidi a lungo termine
noterapia a lungo termine più accuratamente dopo un follow-up Mucolitici N-acetil-cisteina
prolungato rispetto ad una valutazione effettuata poco dopo la Carbocisteina
dimissione. Una valutazione con la TC per determinare la pre- Altri Abolizione del fumo
senza di bronchiectasie ed enfisema dovrebbe essere fatta in Riabilitazione
pazienti con riacutizzazioni frequenti e/o ospedalizzazioni.98,99 Riduzione dei volumi polmonari
Inoltre, andrebbero eseguite indagini dettagliate per valutare la
LABA: ß2-agonisti a lunga durata d’azione; LAMA: anticolinergici a lunga durata
presenza e il trattamento delle comorbidità (Tabella 5.7).86 d’azione: ICS: corticosteroidi inalatori

Tabella 5.7. Criteri per la dimissione e raccomandazioni per il Referenze

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54
CAPITOLO 6. BPCO E COMORBIDITÀ

PUNTI CHIAVE
• La BPCO spesso coesiste con altre patologie (comorbidità) che possono avere un impatto significativo sul decorso
della malattia.

• In generale, la presenza di comorbidità non dovrebbe alterare il trattamento della BPCO e le comorbidità dovrebbero
essere trattate secondo gli standard di cura, indipendentemente dalla presenza di BPCO.

• Il tumore del polmone è frequente nei pazienti con BPCO ed è la principale causa di morte.

• Le malattie cardiovascolari sono comorbidità comuni ed importanti nella BPCO.

• L’osteoporosi, la depressione e l’ansia sono comorbidità frequenti e importanti nella BPCO, spesso sotto-diagnosticate,
e sono associate con uno scarso stato di salute e una peggior prognosi.

• Il reflusso gastro-esofageo (GERD) è associato con un maggior rischio di riacutizzazioni e con un peggior stato di
salute.

• Quando la BPCO è inclusa in piano di cura della multimorbidità, l’attenzione dovrebbe essere diretta verso l’assicurazione
di un trattamento semplice e verso la minimizzazione della poli terapiafarmacologica.

INTRODUZIONE Patologie cardiovascolari (CVD)

Le patologie cardiovascolari sono un’importante comorbidità
La BPCO spesso coesiste con altre patologie (comorbidità), che
nella BPCO.2,9 Qui sono considerate cinque diverse patologie;
possono avere un impatto significativo sulla prognosi.1-8 Alcu-
cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, aritmie, vasculo-
ne di queste insorgono indipendentemente dalla BPCO, mentre
patia periferica e ipertensione.
altre possono avere una causa comune, come fattori di rischio
comuni, oppure essere secondarie al fatto che una patologia
influenza il rischio e la gravità dell’altra. È possibile che le ca- Insufficienza cardiaca
ratteristiche della BPCO siano comuni ad altre patologie e che `` La prevalenza dell’insufficienza cardiaca diastolica e sistolica
vi siano meccanismi che colleghino la BPCO e alcune delle sue nei pazienti con BPCO varia dal 20 al 70%,14 e la sua incidenza
comorbidità.9 Il rischio di comorbidità può aumentare a causa annua è del 3-4%. Lo sviluppo d’insufficienza cardiaca è un pre-
delle sequele della BPCO, come la scarsa attività fisica o l’abitu- dittore significativo ed indipendente di mortalità generale.
dine tabagica. Indipendentemente dal fatto che la BPCO e le co- `` L’insufficienza cardiaca sconosciuta può simulare o accom-
morbidità siano o meno collegate, la gestione del paziente con pagnare una riacutizzazione di BPCO. Il 40% dei pazienti con
BPCO deve includere l’identificazione e il trattamento delle co- BPCO sottoposti a ventilazione meccanica per insufficienza re-
morbidità. È importante notare che le comorbidità con sintomi spiratoria ipercapnica acuta ha evidenza di insufficienza ventri-
simili a quelli della BPCO possono non essere considerate, ad colare sinistra.15-16
esempio insufficienza cardiaca e cancro del polmone (dispnea) `` Non vi sono evidenze per indicare che l’insufficienza cardiaca
o depressione (fatica e ridotta attività fisica). debba essere trattata diversamente in presenza di BPCO. Il trat-
Le comorbidità sono comuni in ogni stadio di gravità del- tamento con beta-bloccanti migliora la sopravvivenza nell’in-
la BPCO10 e la diagnosi differenziale può essere difficile. Per sufficienza cardiaca ed è raccomandato. Nonostante ciò, i beta-
esempio, in un paziente che presenta sia BPCO che insufficien- bloccanti sono spesso non prescritti nei pazienti con BPCO,
za cardiaca, una riacutizzazione di BPCO può associarsi ad un nonostante vi sia evidenza che il loro trattamento è sicuro. I
peggioramento dell’insufficienza cardiaca, o viceversa. Le co- beta-bloccanti ß1 selettivi dovrebbero essere preferiti.17
morbidità hanno un impatto prognostico negativo sulla BPCO `` L’insufficienza cardiaca acuta dovrebbe essere trattata secon-
ma, allo stesso modo, la BPCO stessa è una delle comorbidità do le linee guida solite, dato che non vi sono evidenze a sup-
più importanti che influenzano gli outcome delle altre patologie. porto di un trattamento alternativo. La ventilazione non invasiva
Ad esempio, i pazienti ricoverati con insufficienza cardiaca o aggiunta alla terapia convenzionale migliora gli outcome sia dei
sottoposti a procedure cardiache invasive, come il bypass aor- pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica dovuta a ria-
to-coronarico, hanno un maggior tasso di morbilità e mortalità cutizzazione di BPCO, che dovuta ad edema polmonare acuto da
quando vi è la BPCO, rispetto a quando è assente.11-13 insufficienza cardiaca.18
Viene riportata di seguito una breve guida per la gestione di
alcune comorbidità frequenti nei pazienti con BPCO stabile. Le Cardiopatia ischemica (IHD)
raccomandazioni possono essere insufficienti per la gestione di `` La cardiopatia ischemica dovrebbe essere considerata in tutti
tutti i pazienti con BPCO e non sono un sostituto per l’uso delle i pazienti, secondo il loro profilo di rischio cardiovascolare. Il
linee guida individuali di ciascuna patologia. profilo di rischio cardiovascolare può essere stimato tramite il

55
calcolatore di rischio globale, disponibile sul sito web dell’US essere trattata diversamente in presenza di BPCO. Il ruolo del
National Heart Blood Lung Institute,19 e il trattamento dovrebbe trattamento con beta-bloccanti selettivi è meno evidenziato nel-
essere iniziato secondo le raccomandazioni correnti. le ultime linee guida sull’ipertensione.
`` Durante una riacutizzazione di BPCO nei pazienti con con- `` La BPCO dovrebbe essere trattata come al solito, dato che
comitante cardiopatia ischemica vi è un aumentato rischio di non vi sono evidenze dirette indicanti che essa debba essere
danno cardiaco. . I pazienti che presentano un rialzo delle tro- trattata diversamente in presenza di ipertensione.
ponine isolato sono a maggior rischio di eventi avversi inclusa
la mortalità a breve (30 giorni) e a lungo termine.20 Osteoporosi
`` Il trattamento della cardiopatia ischemica dovrebbe seguire
`` L’osteoporosi è una comorbidità maggiore nella BPCO,2,9 che
le linee guida specifiche, indipendentemente dalla presenza di
è spesso sotto-diagnosticata42 ed associata ad una peggior qua-
BPCO e viceversa.
lità di vita e peggior prognosi.
Aritmie `` L’osteoporosi è spesso associata all’enfisema,43 ad un basso
indice di massa corporea (BMI)44 e ad una bassa massa ma-
`` Le aritmie cardiache sono frequenti nei pazienti con BPCO,
gra.45 Scarsa densità minerale ossea e fratture sono comuni
e viceversa. La fibrillazione atriale è frequente e direttamente
nei pazienti con BPCO, anche dopo aggiustamento per uso di
associata con il VEMS.21
steroidi, età, fumo (espresso in pack/years), fumo attivo e ria-
`` Nei pazienti con BPCO che presentano un peggioramento
cutizzazioni.46,47
grave della dispnea, spesso viene documentata una concomi-
`` L’osteoporosi dovrebbe essere trattata secondo le usuali linee
tante fibrillazione atriale; la fibrillazione atriale può essere sia
guida.
causa che conseguenza di un episodio di riacutizzazione.22
`` La BPCO dovrebbe essere trattata secondo le usuali linee
`` La presenza di fibrillazione atriale non altera il trattamento guida, nonostante la presenza di osteoporosi. Studi di farmaco-
della BPCO. I broncodilatatori sono stati precedentemente de- epidemiologia hanno trovato un’associazione tra corticosteroidi
finiti come farmaci potenzialmente pro-aritmici;23,24 nonostante inalatori e fratture; tuttavia, questi studi non consideravano in
ciò, le evidenze disponibili suggeriscono un profilo generale di maniera adeguata la gravità della BPCO o le riacutizzazioni.
sicurezza accettabile per i ß2-agonisti a lunga durata d’azione,25 `` I corticosteroidi sistemici aumentano significativamente il ri-
per i farmaci anticolinergici (e per i corticosteroidi inalatori).26-33 schio di osteoporosi; cicli ripetuti durante le riacutizzazioni di
Nonostante ciò, viene suggerito di essere cauti nell’uso di ß2- BPCO dovrebbero essere evitati, per quanto possibile.
agonisti a breve durata d’azione25,34 e delle teofilline, che posso-
no precipitare la fibrillazione atriale e rendere difficile il controllo
della frequenza ventricolare.35-37
Ansia e depressione
`` L’ansia e la depressione sono importanti comorbidità nella
Vasculopatia periferica (PAD) BPCO,48-51 ed entrambe sono associate a peggior prognosi,50,52
`` La vasculopatia periferica è un processo aterosclerotico che giovane età, sesso femminile, fumo, VEMS più basso, tosse,
si riferisce all’occlusione delle arterie degli arti inferiori; la va- punteggio SGRQ maggiore e storia di patologie cardiache.48,51,53
sculopatia periferica è comune nella cardiopatia ischemica e `` Non vi è evidenza che ansia e depressione debbano essere
può avere importanti ripercussioni sull’attività funzionale così trattate diversamente in presenza di BPCO.
come nella qualità di vita nei pazienti con BPCO.38 `` La BPCO dovrebbe essere trattata come al solito. Il poten-
`` In un’ampia coorte di pazienti con BPCO di qualsiasi severità, ziale impatto della riabilitazione polmonare dovrebbe essere
l’8.8% aveva una diagnosi di vasculopatia periferica, maggiore enfatizzato, dato che vi sono studi che hanno evidenziato che
rispetto alla prevalenza della vasculopatia periferica nei controlli l’esercizio fisico ha un effetto benefico sulla depressione in ge-
senza BPCO (1.8%).38 nerale.54,55
`` La BPCO è molto comune in pazienti con altre patologie psi-
`` I pazienti con BPCO e con vasculopatia periferica riferiscono
chiatriche, ed è spesso poco diagnosticata e trattata.56,57
una peggior capacità funzionale ed un peggior stato di salute
rispetto ai pazienti senza BPCO. I clinici dovrebbero considerare
la vasculopatia periferica nei pazienti con BPCO per individuare BPCO e tumore polmonare
quelli a rischio di eventi vascolari e per definire il danno funzio- `` Vi sono ampie evidenze che indicano un’associazione tra
nale. BPCO e tumore del polmone.4,9,58-60 L’associazione tra enfisema
e tumore polmonare è maggiore rispetto all’associazione tra
Ipertensione limitazione del flusso bronchiale e tumore del polmone.61-63 Il
`` L’ipertensione arteriosa è probabilmente la più frequente co- rischio maggiore si osserva nei pazienti che presentano entram-
morbidità nella BPCO e può avere implicazioni nella progno- be le componenti. L’età avanzata ed una maggior esposizione al
si.9,39 La disfunzione diastolica risultante da una gestione non fumo aumentano ulteriormente il rischio.64
ottimale dell’ipertensione può essere associata con intolleranza `` Come per la BPCO, la miglior prevenzione per il tumore del
all’esercizio fisico e può simulare i sintomi associati alle ria- polmone è l’abolizione dell’abitudine tabagica.65,66
cutizzazioni, pertanto potrebbe portare all’ospedalizzazione per `` Due studi sullo screening con TC torace a bassa dose (LDCT)
BPCO.14 Questi dati sottolineano l’importanza del controllo ot- hanno dimostrato un aumento della sopravvivenza in pazienti
timale della pressione arteriosa nei pazienti con BPCO e sotto- di 55-74 anni, fumatori attivi o ex-fumatori da 15 anni, con una
stante ipertensione.40,41 storia di fumo pari almeno a 30 pack-year.67,68 LDCT è adesso
`` L’ipertensione dovrebbe essere trattata secondo le usuali li- raccomandata negli USA per i pazienti che presentano queste
nee guida. Non vi sono evidenze che l’ipertensione dovrebbe caratteristiche demografiche. Nonostante questo, non è una

56
pratica diffusa a livello mondiale. Le ragioni sono le seguenti: BPCO come parte della multimorbidità
dubbi rispetto ad un eccesso di diagnosi; aumento della mor- `` Un numero sempre maggiore di persone, in ogni fascia di età,
bilità e mortalità per procedure diagnostiche inutili in anomalie soffre di multimorbidità, definita come la presenza di due o più
benigne; ansia¸follow-up incompleto. patologie croniche, e la BPCO è presente nella maggior parte dei
pazienti con multimorbidità.
Sindrome metabolica e diabete `` I pazienti con multimorbidità hanno sintomi dovuti a plurime
`` Gli studi hanno dimostrato che la sindrome metabolica e il patologie; pertanto, i sintomi e i segni sono più complessi e
diabete manifesto sono più frequenti nella BPCO, e l’ultimo pro- molto spesso attribuibili a diverse cause, sia in cronico che du-
babilmente ne condiziona la prognosi.3 rante gli eventi acuti.
`` La prevalenza della sindrome metabolica è stimata essere ol- `` Non vi sono evidenze che la BPCO debba essere trattata di-
tre il 30%.69 versamente quando è parte della multimorbidità; nonostante
`` Il diabete dovrebbe essere trattato secondo le usuali linee questo, dovrebbe essere ricordato che la maggior parte delle
guida per il diabete. La BPCO dovrebbe essere trattata come evidenze deriva da trial in pazienti che presentano la BPCO co-
al solito. me principale malattia.87
`` I trattamenti dovrebbero essere il più semplice possibile, per
Il reflusso gastro-esofageo (GERD) evitare un’eccessiva e insostenibile terapia farmacologica, a cui
`` GERD è un fattore di rischio indipendente per le riacutizzazio- sono spesso esposti questi pazienti.
ne ed è associato con un peggior stato di salute.70-72 I meccani-
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The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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