Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 30 June 2018 3204000000006965 Imas Aisah P

2 30 June 2018 3204000000006966 Ujang Solihin L
3 30 June 2018 3204000000006967 H Mamun Bin Ayub L
4 30 June 2018 3204000000006968 Lilis Kholisma P
5 30 June 2018 3204000000006969 Dudung Sobandi L
6 30 June 2018 3204000000006970 Hermin Hastuti P
7 30 June 2018 3204000000006971 Lilis Solihat P
8 30 June 2018 3204000000006972 Imas Siti Satriah P
9 30 June 2018 3204000000006973 Mochamad Prakosa L
10 30 June 2018 3204000000006974 Ema P
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Bandung 08 July 1960 Mekarrahayu 2/17

Bandung 04 March 1972 Rahayu 3/4
Bandung 04 June 1952 Cigondewah Rahayu 2/3
Bandung 27 April 1966 Cigondewah Hilir 3/8
Bandung 09 May 1951 Mekarrahayu 6/14
Bandung 01 July 1954 Mekarrahayu 4/12
Bandung 11 August 1955 Mekarrahayu 1/28
Bandung 20 March 1955 Mekarrahayu 1/4
Bandung 07 April 1959 Mekarrahayu 2/8
Bandung 11 January 1964 Mekarrrahayu 3/6
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah buruh Tidak
Janda/Duda buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah buruh Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

tidak Tidak Tidak 130 90

tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 170 90
Tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 140 90
tidak Tidak Tidak 150 90
tidak Tidak Tidak 160 90
tidak Tidak Tidak 110 80
tidak Tidak Tidak 140 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2 hipertensi
gagal jantung
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
ya
Tidak
Tidak
Tidak
ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-06-30 3204000000006965 Imas Aisah 1960-07-08 Mekarrahayu 2/17 P
2018-06-30 3204000000006966 Ujang Solihin 1972-03-04 Rahayu 3/4 L
2018-06-30 3204000000006967 H Mamun Bin Ayub 1952-06-04 Cigondewah Rahayu 2/3 L
2018-06-30 3204000000006968 Lilis Kholisma 1966-04-27 Cigondewah Hilir 3/8 P
2018-06-30 3204000000006969 Dudung Sobandi 1951-05-09 Mekarrahayu 6/14 L
2018-06-30 3204000000006970 Hermin Hastuti 1954-07-01 Mekarrahayu 4/12 P
2018-06-30 3204000000006971 Lilis Solihat 1955-08-11 Mekarrahayu 1/28 P
2018-06-30 3204000000006972 Imas Siti Satriah 1955-03-20 Mekarrahayu 1/4 P
2018-06-30 3204000000006973 Mochamad Prakosa 1959-04-07 Mekarrahayu 2/8 L
2018-06-30 3204000000006974 Ema 1964-01-11 Mekarrrahayu 3/6 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
4 2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 4 2 2 2
6 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 130 90
2 140 90
2 170 90
2 150 90
2 150 90
2 140 90
2 150 90
2 160 90
2 110 80
2 140 90
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Janda/Duda
Bandung Janda/Duda
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
Bandung Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
IRT/Tidak Bekerja

buruh
buruh
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

buruh
IRT/Tidak Bekerja
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
1
2
2
1
2
2
2
1
2 fktp