PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKANRAYA
JalanTjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73112
Email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Gejala Penyakit : Spesimen

Nomor Register : Jenis
Nama : Asal Bahan
Tgl/jam
pengambilan
Umur : Pengobatan :
sp
Jenis Kelamin : Petugas
Alamat :

NO. JENIS PEMERIKSAAN NO. JENIS PEMERIKSAAN NO.

HEMATOLOGI
KIMIA KLINIK
1. Hemoglobin 1. Glukosa 1.

2. Protein 2.

URINALISA IMUNOLOGI
1. Protein 1. Tes Kehamilan

2. Glukosa 2. Golongan Darah

3. VDRL

4. HBsAg

5. Anti HIV
ATORIUM

:
:
:
:
:

JENIS PEMERIKSAAN

MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
Mycobacterium BTA

Malaria

Palangka Raya,
Dokter / Pengirim
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKANRAYA
JalanTjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73112
Email : [email protected]

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Gejala Penyakit : Spesimen

Nomor Register : Jenis
Nama : Asal Bahan
Tgl/jam
Umur : Pengobatan : pengambilan
sp
Jenis Kelamin : Petugas
Alamat :

NO. JENIS PEMERIKSAAN NO. JENIS PEMERIKSAAN NO.

HEMATOLOGI TINJA

1. Hemoglobin 1. Makroskopis 1.

2. Hematokrit − Kosistensi 2.

3. Hitung Eritrosit − Warna 3.

4. Hitung Trombosit − Bau 4.

5. Hitung Leukosit − Lendir 5.

6. Hitung Jenis Leukosit − Darah 6.

7. Laju Endap Darah 2. Darah Samar 7.

8. Masa Perdarahan 3. Mikroskopis 8.

9. Masa Pembekuan

URINALISA KIMIA KLINIK

1. Makroskopis 1. Glukosa 1.

2. PH 2. Protein 2.

3. Berat Jenis 3. Albumin 3.

4. Protein 4. Bilirubin Total 4.

5. Glukosa 5. Bilirubin Direk 5.

6. Bilirubin 6. SGOT 6.

7. Urobilinogen 7. SGPT 7.

8. Keton 8. Akali Fosfatase 8.

9. Nitrit 9. Asam Urat

10. Leukosit 10. Ureum / BUN

11. Eritrosit 11. Kreatinin

12. Sedimen 12. Trigliserida

13. Kolesterol Total

14. kolesterol HDL

15. Kolesterol LDL

KSAAN LABORATORIUM

:
:
:

JENIS PEMERIKSAAN

MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
Mycobacterium

Neisseria Gonnorrhoeae

Tricomonas Vaginalis

Candida Albicans

Bacterial Vaginosis

Malaria

Microfilaria

Jamur Permukaan

IMUNOLOGI
Tes Kehamilan

Golongan Darah

WIDAL

VDRL

HBsAg

Anti HIV

Antigen/Antibody Dengue

Lain - lain

Palangka Raya,
Dokter / Pengirim
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKANRAYA
JalanTjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73112
Email : [email protected]

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien : Gejala Penyakit : Spesimen

Nomor Register : Jenis
Nama : Asal Bahan
Tgl/jam
pengambilan
Umur : Pengobatan :
sp
Jenis Kelamin : Petugas
Alamat :

NO. JENIS PEMERIKSAAN HASIL

HEMATOLOGI
1. Hemoglobin
2. Hematokrit
URINALISA
3. Protein
4. Glukosa
KIMIA KLINIK
5. Glukosa
6. Asam Urat

7. Kolesterol
MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI
8. Mycobacterium BTA
9. Malaria
IMUNOLOGI
10. Tes Kehamilan
11. Golongan Darah
12. HbsAg
13. Anti HIV
14. VDRL
RATORIUM

:
:
:
:
:

NILAI RUJUKAN

L = 13 - 18 g/dl
P = 12 - 16 g/dl

Negatif
Negatif

70 - 125 mg/dl
L = 3 - 7,2 mg/dl
P = 2 - 6 mg/dl
< 200 mg/dl

Negatif
Negatif

Negatif
-
Negatif
Negatif
Negatif

Palangka Raya,
Pemeriksa,
( )