DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU

Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Murtiani, AMK

NIP/NRPTT : -
Jabatan : Staf Puskesmas Atari Jaya

Berdasarkan Surat perintah Tugas (SPT) tanggal 14 November 2013 Nomor ./Pusk-Atj/XI/2013
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi:

NO URAIAN JUMLAH

Transport dari puskesmas Atari jaya ke MI Albarkah

1 Rp. 60.000
di Desa Sumber Jaya

Jumlah Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui/Menyetujui Pusk.Atari Jaya, 14 November 2013

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Atari Jaya TA.2013 Yang Melakukan perjalanan Dinas

Peter Zakharia, SKM Murtiani, AMK

NIP: 19790823 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Winda Ayu Yuliana, AMK

NIP/NrPtt :-
Jabatan : Staf Puskesmas Atari Jaya

Berdasarkan Surat perintah Tugas (SPT) tanggal 14 November 2013 Nomor /Pusk-Atj/XI/2013
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi:

NO URAIAN JUMLAH

Transport dari puskesmas Atari jaya ke MI Albarkah

1 Rp. 60.000
Di Desa Sumber Jaya

Jumlah Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Mengetahui/Menyetujui Pusk.Atari Jaya, 14 November 2013

Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Atari Jaya TA.2013 Yang Melakukan perjalanan Dinas

Peter Zakharia, SKM Winda Ayu Yuliana, AMK

NIP: 19790823 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

SURAT TUGAS

Nomor: ….…/Pusk-Atj/XI/2013
Tanggal: 7 November 2013

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : H. La Sada

Nip. : 19671231 198802 1 007

Jabatan : Kepala Puskesmas

No Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud

Perjalanan

1. Putu Hindrawati, S. Kep 7 November 2013 SDN 11 Lalembuu di Pelaksanaan

Desa Teteinea Jaya Bulan Imunisasi
2. I Nyoman Supardi, AMK Anak Sekolah
(BIAS)

Pembiayaan Perjalanan

Dibebankan Pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

No. DIPA-024.03.4.209221/2013

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Kepala Puskesmas Atari Jaya

H. Lasada
Nip: 19671231 198802 1 007
Telah melaksanakan kegiatan
Sebagaimana tersebut di atas
Kepala Sekolah

Mastur, A.Ma.Pd
NIP. 19660621 199205 1 001
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah :

Tanggal :

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
PUSKESMAS ATARI JAYA KECAMATAN LALEMBUU
Alamat: Jl, Poros Pasar Atari Jaya Komp.Perkantoran Kecamatan Lalembuu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1.Dasar : SPT No………./Pusk-Atj/XI/2013

2. Tujuan : MI Albarkah di Desa Sumber Jaya

3. Hasil Kunjungan :

...............................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

4. Kesimpulan/Saran

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Atari Jaya, 14 November 2013

Pelapor

Murtiani, AMK
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 1 Lalembuu

Tanggal : 6 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Slamet Subur, S.Kep Rp. 45.000,-

2. Winda Ayu Yuliana, AMK Rp. 45.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 6 Lalembuu

Tanggal : 6 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Prayitno, AMK Rp. 45.000,-

2. Ketut Nuriati, S.Kep Rp. 45.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 13 Lalembuu

Tanggal : 7 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Dewa Putu Suardika, SKM Rp. 45.000,-

2. Irfan Umar, Amd.Kep Rp. 45. 000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 11 Lalembuu

Tanggal : 7 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Putu Hindrawati, S.Kep Rp. 45.000,-

2. I Nyoman Supardi, AMK Rp. 45.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 16 Lalembuu

Tanggal : 8 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Srimiati, AMK Rp. 30.000,-

2. Ketut Nuriati, S.Kep Rp. 30.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 5 Lalembuu

Tanggal : 8 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Peter Zakharia, SKM Rp. 30.000,-

2. Nita Arifin, AMK Rp. 30.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 15 Lalembuu

Tanggal : 9 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Srimiati, AMK Rp. 30.000,-

2. Irfan Umar, AMK Rp. 30.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 12 Lalembuu

Tanggal : 9 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Prayitno, AMK Rp. 30.000,-

2. Ketut Nuriati, S.Kep Rp. 30.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 3 Lalembuu

Tanggal : Sumber Jaya

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Srimiati, AMK Rp. 60.000,-

2. Winda Ayu Yuliana Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 14 Lalembuu

Tanggal : 11 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Putu Hindrawati, S.Kep Rp. 60.000,-

2. Irfan Umar, AMK Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 2 Lalembuu

Tanggal : 12 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Slamet Subur, S.Kep Rp. 60.000,-

2. I Nyoman Supardi, AMK Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 9 Lalembuu

Tanggal : 12 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Peter Zakharia, SKM Rp. 70.000,-

2. Dewa Putu Suardika, SKM Rp. 70.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 8 Lalembuu

Tanggal : 13 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Irfan Umar, Amd.Kep Rp. 60.000,-

2. Winda Ayu Yuliana, AMK Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 4 Lalembuu

Tanggal : 13 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Murtiani, AMK Rp. 60.000,-

2. Ketut Nuriati, S. Kep Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 7 Lalembuu

Tanggal : 14 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Dewa Putu Suardika, SKM Rp. 60.000,-

2. I Nyoman Supardi, AMK Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : MI Albarkah

Tanggal : 14 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Murtiani, AMK Rp. 60.000,-

2. Winda Ayu Yuliana, AMK Rp. 60.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003
 KWITANSI PELAKSANAAN BIAS

Nama Sekolah : SDN 10 Lalembuu

Tanggal : 15 November 2013

No Nama Jumlah Diterima (Rp) Tanda Tangan

1. Dewa Putu Suardika, SKM Rp. 70.000,-

2. Peter Zakharia, SKM Rp. 70.000,-

Atari Jaya, 2013

Pengelola BOK

Peter Zakharia, SKM

NIP. 19790823 199903 1 003