LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN I PERIODE BULAN JANUARI S.D MARET 2017

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

JL. Prof. A. Madjid Ibrahim I No.3
Banda Aceh
1
 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN TRI WULAN I

PERIODE BULAN JANUARI – MARET 2017

I. PENDAHULUAN

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.

Pelayanan Rumah Sakit (RS) ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat dengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan
RS.

Perkembangan IPTEK kedokteran semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub
spesialistik pun cenderung semakin berkembang. Dengan semakin meningkatnya pendidikan
serta berubahnya keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam
masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik,
lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka RS secara bertahap perlu
terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien , keluarga maupun
masyarakat .

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan di RSIA Pemerintah Aceh sudah
dilakukan namun dalam pelaksanaannya masih ditemukan kendala-kendala, sehingga
dibutuhkan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSIA Pemerintah Aceh dengan
berbagai pelayanan yang diberikan dan profesi yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga
dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala

2
dalam pelaksanaannya sehingga dapat diambil langkah – langkah tindak lanjut dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN

1. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program.

2. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program.
3. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya.
4. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit .

IV. KEGIATAN
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap.
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien.
3. Monitoring mutu unit kerja.
4. Monitoring kinerja perorangan dan unit kerja.
5. Manajemen risiko terintegrasi.
6. Pemantauan pelaksanaan program keselamatan pasien.
7. Monitoring pemantauan pencegahan dan pengendalian infeksi.
8. Diklat mutu pelayanan.

V. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Standardisasi asuhan klinis secara bertahap.

Telah dilakukan pemantauan pelaksanaan clinical pathway secara terus menerus
pada pasien rawat inap terhadap 5 macam jenis diagnosa penyakit yaitu:
Apendicitis Akut, Demam Tifoid, Diare akut dehidrasi ringan sedang, Hernia
inguinalis, Pneumonia. Hasil pemantauan dilakukan evaluasi secara periodik
dengan hasil sebagaimana terlampir.

3
 2. Monitoring Mutu area klinis, area manajerial dan Sasaran Keselamatan
pasien.

No INDIKATOR KETERANGAN

INDIKATOR AREA KLINIS

IK-1 Assesment Pasien 1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Outcome

Keperawatan Rawat Inap pada Pasien
Baru di Instalasi Psikogeriatri dalam
waktu 3x24 jam
2. Kelengkapan pengisian asesmen Outcome
medis awal pasien rawat inap
3. Kelengkapan pengisian asesmen Outcome
keperawatan pasien rawat inap
IK-2 Pelayanan 1. Tidak ada penundaan pengambilan Proses
Laboratorium sampel pada pemeriksaan gula
darah
2. Tidak adanya pengulangan Proses
pemeriksaan laboratorium
3. Utilisasi alat pemeriksaan kimia Proses
klinik
IK-3 Pelayanan Radiologi Respon time pelayanan foto thorax Proses
Dan Pencitraan maksimal 1 jam
Diagnostik

IK-4 Prosedur Bedah TDD

IK-5 Penggunaan Antibiotik Tidak ada pemberian obat polifarmasi Proses

Dan Pengobatan pasien rawat jalan
Lainnya

IK-6 Kesalahan Obat Dan Tidak adanya kesalahan penyerahan obat Proses
Kejadian Nyaris
Cedera

IK-7 Penggunaan Anestesi TDD

Dan Sedasi

4
IK-8 Penggunaan Darah TDD
Dan Produk –Produk
Darah

IK-9 Ketersediaan, Isi Dan 1. Kepatuhan dokter menuliskan secara Proses dan Output
Penggunaaan lengkap catatan pasien transfer internal
Rekamedis Pasien pada pasien rawat jalan yang akan
menjalani rawat inap
2. Kelengkapan Pengisian Dokumen Outcome
Rekam Medis Rawat Inap
IK-10 Pencegahan dan 1. Hasil pemeriksaan angka kuman Proses
pengontrolan infeksi pada linen yang dicuci memenuhi
standard
2. Kepatuhan Hand hygiene petugas Proses
di IGD dan Instalasi ElektroMedik

3. Ketepatan dalam melakukan Output

pemilahan sampah di tempat kerja
tertentu
IK-11 Penelitian Klinis TDD

INDIKATOR AREA MANAGERIAL

IM-1 Pengadaan rutin Kesesuaian penerimaan obat/ alkes Proses

peralatan kesehatan dengan faktur
dan obat penting
untuk memenuhi
kebutuhan pasien

IM-2 Pelaporan kegiatan 1. Ketepatan input data instrument Proses

sesuai dengan yang kinerja dan perilaku kerja pegawai
diminta oleh hukum ke dalam simpeg online maksimal
dan peraturan tanggal 1
2. Ketepatan waktu pelaporan Proses
Indikator Kinerja
IM-3 Manajemen risiko Tidak adanya kejadian pasien gaduh Proses
gelisah di bangsal sub akut

5
IM-4 Manajemen 1. Pegawai mendapat pelatihan Outcome
penggunaan Sumber minimal 20 jam per tahun
Daya
2. Ketepatan waktu menanggapi Proses
kerusakan alat non medis
3. Ketepatan waktu menangani Proses
kerusakan Aplikasi Komputer Client-
Server Billing System maksimal 1
hari kerja
4. Ketepatan Waktu Penanganan Proses
Kerusakan Software Hardware
Komputer non billing dan Printer
Maksimal 2 HariKerja
5. Kepatuhan pegawai dalam Proses
mengikuti apel pagi dan
menandatangani daftar hadir
6. Ketersediaan materi edukasi di Struktur
Instalasi Rawat Jalan
IM-5 Harapan dan 1. Waktu Tunggu Pelayanan Tindakan Proses
kepuasan pasien dan MECTA maksimal 60 menit
keluarga pasien 2. Waktu Tunggu Pelayanan Tindakan Proses
TMS Pasien Rawat Jalan maksimal
30 menit
3. Penanganan keluhan pelanggan Proses
semua media diselesaikan ≤ 10
hari
4. Survey Kepuasan Pelanggan Outcome

IM-6 Harapan dan Kepuasan pegawai terhadap Outcome

kepuasan staf kepemimpinan dan lingkungan kerja

IM-7 Demografi dan Identifikasi Kunjungan Pasien Rawat Jalan Outcome

diagnosis klinis pasien Berdasarkan Diagnosis dan Asal Daerah

IM-8 Manajemen keuangan Verifikasi Kelengkapan Dokumen Belanja Proses

Selesai dalam 1 Hari Kerja

IM-9 Pencegahan dan 1. Terlaksananya pemeriksaan barang Proses

pengendalian kejadian bawaan pengunjung pasien di
yang dapat Instalasi Napza

6
 menimbulkan masalah 2. Hasil Pengukuran Sisa Chlor pada Output
bagi keselamatan air bersih sesuai standard
pasien, keluarga dan 3. Kepatuhan pemakaian alat Proses
staf
pelindung diri di intalasi
laboratorium, laundry dan poliklinik
gigi

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SKP-1 Kepatuhan Konfirmasi Identitas Pasien Rawat Jalan oleh Proses

Dokter

SKP-2 Kepatuhan Pemakaian Gelang Identitas Pasien Rawat Proses

Inap

SKP-3 Dilaksanakannya Verifikasi pada Komunikasi via Telpon Proses

SKP-4 Kelengkapan Pelabelan Obat LASA dan HAM Proses

SKP-5 Kepatuhan dokter dalam melaksanakan hand hygiene Proses

SKP-6 Kelengkapan pengisian form observasi resiko jatuh Outcome

INDIKATOR LIBRARY OF MEASURE

LOM-1 Angka lama pasien dirawat dengan pelayanan perawatan Concurrent

intensif psikiatri ≤ 48 jam di ruang akut

LOM-2 Angka kejadian tindakan restrain lebih dari 4 jam di Proses

ruang akut

LOM-3 Angka kejadian pasien jatuh Proses

7
 4. Monitoring Kinerja Perorangan dan Unit Kerja (lembar tersendiri)
5. Manajemen Risiko Terintegrasi (lembar tersendiri)

6. Pemantauan Pelakssanaan Program Keselamatan Pasien

I. Jumlah Laporan Insiden

BULAN JUMLAH
NO INSIDEN
JANUARI FEBRUARI MARET
1 Jenis Insiden
SENTINEL 0 0 0 0
KTD 1 1 0 2
KTC 0 0 1 1
KNC 4 3 3 10

2 Kategori Insiden :
Low / Biru 2 2 0 4
Moderate / Hijau 3 2 4 9
High / Kuning 0 0 0 0
Extreme / Merah 0 0 0 0
3 Insiden terbanyak di unit R. Inap R. Inap R. Inap R. Inap

Jenis Insiden:
4
4
3.5
3 3
3
2.5 SENTINEL

2 KTD

1.5 KTC
1 1 1
1 KNC

0.5
0 0 0 0 0 0
0
JANUARI FEBRUARI MARET

Kategori Insiden:

8
 4
4
3.5 3
3
2.5 Low / Biru
2 2 2
2 Moderate / Hijau
1.5 High / Kuning
1 Extreme / Merah
0.5 0
0 0 0 0 0 0
0
JANUARI FEBRUARI MARET

II. KONDISI POTENSIAL CEDERA :

KONDISI BULAN
NO POTENSIAL JUMLAH
JANUARI FEBRUARI MARET
CEDERA
1. Poli farmasi obat (> 5
jenis obat) 29 22 32 83

2. Petugas farmasi salah

menghitung jumlah 3 12 15
obat

3. Petugas farmasi salah

mengambil jenis obat 1 1

4. Petugas salah menulis

aturan pakai 1 1

5. Petugas salah menulis

jumlah obat 2 2

6. Salah entri 3 3

III, Kejadian Lainnya

Kejadian lainnya yaitu kejadian yang tidak diharapkan lainnya yang berdampak luas
seperti : wabah penyakit infeksi, keracunan makanan massal, kebakaran, bencana alam
(gunung meletus, banjir, gempa) selama bulan Januari s/d Maret 2017 ini tidak ada
kejadian.

9
IV. Analisa
Insiden terbanyak yang terjadi selama bulan Januari s/d Maret 2017, yaitu :
Januari Februari Maret

Pasien Lari 1 1 0

Pasien Mengamuk 3 2 3

Pasien berkelahi 0 0 1

Salah menyerahkan obat 1 1 0

3 3
3

2.5
2
Pasien Lari
2
Pasien Mengamuk
1.5
1 1 1 1 1 Pasien berkelahi
1 Salah menyerahkan obat
0.5
0 0 0 0
0
Januari Pebruari Maret

Penyebab kejadian/ insiden terbanyak yang terjadi selama Januari s/d Maret 2017
adalah
1. Pasien Mengamuk / gaduh gelisah, antara lain :
a. Pasien bingung,
b. Pasien ingin pulang,
c. Halusinasi.
2. Pasien lari, antara lain :
a. Pasien merasa tidak nyaman,
b. Pasien merasa tidak sakit,
c. Pasien bingung,
d. Pasien ingin pulang,
e. Pasien lama tidak dijengguk keluarga.

10
 3. Pasien berkelahi :
a. Emosi pasien masih labil
b. Pasien mau menang sendiri
c. Kejenuhan pasien
4. Salah menyerahkan obat, antara lain
a. Petugas kurang teliti
b. Identifikasi pasien secara lengkap tidak dilakukan

Untuk grading warna Biru dan Hijau telah dilakukan investigasi sederhana oleh
ruangan, diregrading oleh sub komite keselamatan pasien dan mengusulkan
rekomendasi kepada Direktur.

V. REKOMENDASI :
Pasien Mengamuk
a. Kolaborasi DPJP untuk memberikan terapi tambahan
b. Mengusulkan pindah ke ruang akut
c. Mengoptimalkan peran keluarga

Pasien Lari
a. Kolaborasi dengan DPJP untuk memberikan terapi tambahan
b. Lebih mengutamakan restrain kimia daripada restrain mekanik
c. Menyarankan keluarga untuk menengok pasien secara berkala
d. Segera menghubungi keluarga untuk mengambil pasien pulang untuk
pasien yang sudah perbaikan melalui SMS, telepon maupun surat
e. Mengusulkan dropping untuk pasien yang keluarganya kurang
kooperatif

Pasien berkelahi
a. Edukasi pasien
b. Menciptakan suasana kekeluargaan
c. Terapi rekreasi berkoordinasi dengan unit rehabilitasi

11
Salah menyerahkan obat
a. Mengecek kembali obat yang akan di berikan, terutama obat LASA
b. Penekanan kembali identifikasi pasien sebelum penyerahan obat
sesuai SPO Pelayanan obat

Kondisi Potensial Cedera :

Kondisi Potensial cedera didata dan dilakukan monitoring, dari data laporan
yang masuk, direkomendasikan sebagai berikut :
a. Petugas farmasi salah menghitung jumlah obat, rekomendasi:
menghitung ulang jumlah obat sebelum dilakukan pengecekan ulang
oleh petugas selanjutnya.
b. Untuk polifarmasi, polifarmasi banyak terjadi pada pasien non psikiatri,
rekomendasinya koordinasi dan sosialisasi dengan dokter saraf tentang
polifarmasi
c. Salah menulis obat, salah entri dan salah menulis aturan pakai,
rekomendasi: mengecek ulang resep yang diinput sebelum dikirim ke
farmasi
d. Petugas farmasi salah mengambil jenis obat, rekomendasi: meneliti
ulang obat yang diambil sebelum dilakukan pengecekan ulang oleh
petugas selanjutnya.

12
 7. Monitoring Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

A. Data Kejadian surveilen tentang HAIs di RSIA Bulan Januari-Maret 2017

1. Tabel kejadian HAIs

No Data Kejadian HAIs Bulan Bulan Bulan Keterangan

Januari Februari Maret

1 Diare 0 0 9 Pasien yang

mengalami diare sudah
dilakukan pengobatan
oleh dokter ruangan, .

2 Scabies 0 1 1 Scabies yang diderita

pasien berasal dari
rumah

3 ISK 0 0 0 Tidak ada ISK dan

tidak ada pemasangan
Jml Pasien dipasang 0 0 0 DC
DC
0 0 0
Lama Hari

4 Phlebitis 0 0 0 Pemasangan infuse tdk

menimbulkan Phlebitis
Jml Pasien diinfus 17 6 14

Lama Hari 85 23 58

2. Diagram Kejadian HAIS

13
 DATA KEJADIAN HAIs BULAN
JANUARI-MARET 2017
9

0
DIARE SKABIES ISK PHLEBITIS
JANUARI 0 0 0 0
FEBRUARI 0 1 0 0
MARET 9 1 0 0

3. Analisa
1) Diare
Pasien yang mengalami diare pada bulanfebruari dan maret berasal dari
ruang abimnyu, srikandi dan larasati
2) Skabies
Pada 3 bulan terakhir terdapat pasien yang mengalami scabies 1 orang
3). ISK dan Phlebitis
a. ISK : tidak ada kejadian ISK
b.Phlebitis pada tiga bulan trakhir dengan jumlah pasien yang dipasang
infuse sejumlah 37 pasien dan tidak ada yang mengalami phlebitis.

14
4. REKOMENDASI
1) Perawat lebih menjaga kebersihan pasien dan memperhatikan cara
pemilahan baju pasien yang mengalami scabies dan pasien yang tidak
terkena scabies
2) Perawat menganti baju pasien sehari 2 kali pagi dan sore supaya pasien
terhindar dari penyakit kulit.
3) Apabila ada pasien yang terjadi HAIs diruangan perawat ruangan harus
segra melaporkan kepada dokter ruangan agar segera di beri pengobatan.
4) Perawat lebih memperhatikan tehnik pemasangan infuse dan caterter
supaya nanti pasien tidak terjadi infeksi setelah dilakukan pemasangan alat.
5) Perawat harus mengetahui cara perkembang biakan scabies dan cara
penanganan pasien dengan baik.
6) Semua petugas selalu mempertahankan kebersihan tangan dan
mengajarkan pada pasien bagaimana cuci tangan yang benar supaya tidak
terjadi infeksi.
7) IPCN harus lebih sering melakukan kunjungan diruangan agar mengetahui
kondisi pasien.
8) IPCN mensosialisasikan tentang scabies, konjungtivitis, varicella, morbili
dan cara penangannya diruangan.
9) IPCN bekerjasama dengan ruang perawatan, farmasi untuk mencapai
kesehatan pasien yang maksimal.

15
B. KEPATUHAN HAND HYGIENE DI IGD DAN ELEKTROMEDIK

1. Tabel kepatuhan cuci tangan

BULAN PETUGAS PATUH TDK PATUH HASIL KETERANGAN

JANUARI Dokter dan 371 88 80,80 Untuk kepatuhan saat
perawat % menerima pasien
banyak yg tdk cuci
tangan ( moment 1 )
FEBRUARI Dokter dan 422 43 90,70 Untuk kepatuhan saat
perawat % menerima pasien
banyak yg tdk cuci tan
gan ( moment 1

MARET Dokter dan 402 34 92,40 Pada bulan ini

perawat % peningkatan
kepatuhan hand
hygien yang karena
petugas sudah mulai
mayadari pentingnya
cuci tangan bagi diri
sendiri dan keamanan
untuk pasien

2. DIAGRAM KEPATUHAN HAND HYGIENE

16
 KEPATUHAN HAND HYGIENE
PERIODE JANUARI-MARET 2017

94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
Hasil
JANUARI 80.80%
FEBRUARI 90.70%
MARET 92.40%

3. ANALISA
Dari table diatas dapat dilihat bahwa adannya peningkatan dari bulan
januari sampai ke bulan maret. Rata-rata petugas yang lupa saat
moment pertama untuk melakukan cuci tangan dengan alasan lupa dan
pada bulan Maret meningkat menjadi 92,40% untuk angka kepatuhan,
hal ini belum dapat mencapai target yang diharapkan yaitu 100%

4. REKOMENDASI
a. Petugas selalu melaksanakan 5 moment saat akan melakukan
tindakan terhadap pasien .
b. Mempertahankan hasil yang telah baik di bulan berikutnya

17
 c. Mengetahui pentingnya kita melakukan hand hygien dengan 5
momentnya
d. IPCN harus melakukan observasi terhadap kepatuhan petugas
sesering mungkin agar tercapai 5 moment yang diharapkan dan
kepatuhan akan mencapai target yang diharapkan.

C. KEPATUHAN APD DI INSTALASI GIZI

1. Tabel Kepatuhan APD Di Instalasi Gizi

BULAN PETUGAS LENGKAP TDK HASIL
LENGKAP
JANUARI Semua ptgs 391 1 99,7%
FEBRUARI Semua ptgs 347 0 100%
MARET Semua ptgs 380 0 100%

2. Diagram Kepatuhan APD Di Instalasi Gizi

KEPATUHAN APD DI INTALASI GIZI

PERIODE JANUARI- MARET 2017

100.00%

99.80%

99.60%

99.40%
HASIL
JANUARI 99.70%
FEBRUARI 100.00%
MARET 100.00%

3. ANALISA

18
 Dari table diatas dapat dilihat bahwa adanya peningkatan dalam bulan
januari ke februari , pada bulan Maret kepatuahnnya bertahan diangka
100% yang ,mana hal ini sudah sesuai target yang diharapkan.
4. REKOMENDASI
a. Petugas harus menumbuhkan kesadaran diri tentang pentingnya
APD saat melakasanakan tugas demi keamanan makanan yang
akan disajikan pada pasien.
b. IPCN harus selalu mengadakan audit tentang pengunaan APD di
intaalsi GIZI
c. IPCN melakukan audit kepatuhan APD secara mendadak untuk
mengetahui apakah petugas selalu menggunakan apdnya saat
petugas melaksanakan tugasnya.

D. KEPATUHAN APD DI INSTALASI LAUNDRY, LABORATORIUM DAN

KESEHATAN GIGI & MULUT
1. Tabel Kepatuhan APD di Intalasi Laundry, Laborat dan kesehatan gigi
dan mulut
BULAN PETUGAS LENGKAP TDK HASIL
LENGKAP
JANUARI Semua ptgs 400 25 94,12%
FEBRUARI Semua ptgs 341 22 93,94%
MARET Semua ptgs 365 19 95,05 %

2. Diagram Kepatuhan APD Di Instlasi Londry Dan Laboratorium

19
 KEPATUHAN APD DI LOUNDRY DAN LABORAT PERIODE
JANUARI-MARET 2017

95.20%
95.00%
94.80%
94.60%
94.40%
94.20%
94.00%
93.80%
93.60%
93.40%
93.20%
HASIL
JANUARI 94.12%
FEBRUARI 93.94%
MARET 95.05%

3. ANALISA
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa dari bulan januari ke bulan Februari
ada penurunan kepatuhan APD tetapi pada bulan berikutnya sudah
mengalami peningkatan penggunaan APD kembali.

4. REKOMENDASI
a. Diharapkan petugas selalu menggunakan APD saat melaksanakan
tugas agar terhindar dari infeksi yang di dapat dari cairan tubuh
pasien.
b. Mempertahankan hasil yang sudah ada
c. IPCN mensosialisasikan tentang kepatuhan APD kepada petugas.
d. Melakukan kunjungan sesering mungkin agar mengetahui siapa yang
tidak mengenakan APD lengkap.
e. IPCN mendata pegawai yang tidak patuh dan melakukan
perencanaan pembinaan terhadap petugas tersebut.

20
 8. Kegiatan program Pendidikan & Pelatihan PMKP
Pelatihan Eksternal : Pelatihan para pimpinan dan pokja akreditasi RS dalam
penanggulangan bencana di RS sesuai Standart Akreditasi Versi 2012 pada
tanggal 16 Januari 2017.
Kesimpulan

Secara keseluruhan program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sebagian sudah terlaksana sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

Tetapi perlu perencanaan yang matang dan penyusunan jadwal selanjutnya disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi. Laporan pelaksanaan pelatihan setelah selesai pelatihan
dibuat laporan pelaksanaan.

9. Kegiatan Akreditasi
a. Rapat koordinasi tim akreditasi dikoordinasikan oleh ketua tim akreditasi diikuti
seluruh anggota pokja akreditasi. Agenda rapat adalah membahas evaluasi seluruh
pokja dalam memantau implementasi standar akreditasi RS
b. Rapat pokja dilaksanakan oleh masing-masing pokja membahas / memantau
konsistennya implementasi masing – masing standar akreditasi.
c. Peninjauan regulasi- regulasi, antara lain Pedoman, Kebijakan, Panduan dan SPO.
d. Ronde RS dilaksanakan setiap hari Juma’t. Kegiatan ini bertujuan untuk melakukan
pemantauan terhadap penerapan standart akreditasi di seluruh area RS. Kegiatan
ronde dilaksanakan oleh tim yang terdiri dari unsur-unsur : pejabat struktural, komite
KMKP, komite PPI, pokja MFK, PKRS dan Panitia Rekam Medik.
e. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan PPS berdasarkan rekomendasi dari tim
surveior KARS.
f. Melakukan sosialisasi secara terus menerus tentang materi-materi yang berkaitan
dengan standar- standar akreditasi RS.
g. Mengikuti pelatihan, seminar tentang akreditasi rumah sakit yang diadakan diluar
Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Acehmaupun pelatihan internal rumah sakit.

VI. Trend Pencapaian Indikator Mutu RS Triwulan I 2017 dibanding Tri Wulan
sebelumnya, standar dan RS lain. (Ada di lembar tersendiri)

21
VII. KESIMPULAN
Secara keseluruhan pemantauan indikator mutu utama yang telah ditetapkan RS
menunjukkan hasil yang baik , namun ada beberapa indikator yang belum dapat mencapai target
yang telah ditetapkan . Indikator yang belum mencapai target :

1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Keperawatan Rawat Inap pada Pasien Baru di

Instalasi Psikogeriatri dalam waktu 3x24 jam 92,3%.
2. Kelengkapan pengisian asesmen medis awal pasien rawat inap 89,09%.
3. Tidak ada penundaan pengambilan sampel pada pemeriksaan gula darah 91,67%.
4. Tidak adanya pengulangan pemeriksaan laboratorium 98,31%.
5. Utilisasi alat pemeriksaan kimia klinik 32,89%.
6. Tidak ada pemberian obat poli farmasi pasien rawat jalan 92,82%.
7. Kepatuhan dokter menuliskan secara lengkap catatan pasien transfer internal pada
pasien rawat jalan yang akan menjalani rawat inap 90%.
8. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap 71,08%.
9. Kepatuhan hand hygiene petugas di IGD dan Instalasi Elektro Medik 92,40%.
10. Ketepatan dalam melakukan pemilahan sampah di tempat kerja tertentu 98,96%.
11. Kesesuaian penerimaan obat/ alkes dengan faktur 96,61%.
12. Ketepatan waktu pelaporan Indikator Kinerja 35%.
13. Tidak adanya kejadian pasien gaduh gelisah di bangsal sub akut 99,94%.
14. Pegawai mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun 20,30%.
15. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat non medis 95,28%.
16. Ketepatan waktu menangani kerusakan Aplikasi Komputer Client-Server Billing System
maksimal 1 hari kerja 66,67%.
17. Kepatuhan pegawai dalam mengikuti apel pagi dan menandatangani daftar hadir
98,13%.
18. Ketersediaan materi edukasi di Instalasi Rawat Jalan 45,80%.
19. Waktu Tunggu Pelayanan Tindakan MECTA maksimal 60 menit 89,13%.
20. Waktu Tunggu Pelayanan Tindakan TMS Pasien Rawat Jalan maksimal 30 menit
81,16%.
21. Verifikasi Kelengkapan Dokumen Belanja Selesai dalam 1 Hari Kerja 87,55%.
22. Hasil Pengukuran Sisa Chlor pada air bersih sesuai standard 75%.
23. Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri di intalasilaboratorium, laundry dan poliklinik
gigi 95,05%.

22
 24. Kepatuhan Konfirmasi Identitas Pasien Rawat Jalan oleh Dokter 99%.
25. Kepatuhan Pemakaian Gelang Identitas Pasien Rawat Inap 93,91%.
26. Dilaksanakanya Verifikasi pada Komunikasi via Telpon 80%.
27. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan hand hygiene 95,31%.
28. Angka lama pasien dirawat dengan Pelayanan perawatan intensif psikiatri ≤ 48 jam di
ruang akut 14,76%.
29. Angka kejadian tindakan restrain lebih dari 4 jam di ruang akut 2,44%.

Dibanding dengan standar ada beberapa indikator yang pencapaiannya masih kurang baik yaitu:

1. Pegawai mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun 20,30%.

Dibanding dengan Tri Wulan sebelumnya ada beberapa indikator yang pencapaiannya kurang
baik yaitu pada indikator :

1. Tidak ada pemberian obat polifarmasi pasien rawat jalan 92,82%.

2. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 71,08%.
3. Kepatuhan Pemakaian Gelang Identitas Pasien Rawat Inap 93,91%.
4. Dilaksanakannya Verifikasi pada Komunikasi via Telpon 80%.

Yang pencapaiannya lebih baik dibanding dengan Tri Wulan sebelumnya :

1. Angka lama pasien dirawat dengan Pelayanan perawatan intensif psikiatri ≤ 48 jam di
ruang akut14,76%.

Dibanding dengan RS lain ada beberapa indikator yang pencapaiannya kurang baik yaitu :

1. Kelengkapan pengisian asesmen medis awal pasien rawat inap 89,09%

2. Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 71,8%
3. Dilaksanakanya Verifikasi pada Komunikasi via Telpon 80%

Indikator yang menunjukkan pencapaian lebih baik dibanding dengan RS lain yaitu:

1. Kepatuhan dokter dalam melaksanakan hand hygiene 85,31%

23
Indikator yang belum mencapai target diatas telah dilakukan analisa dan diharapkan pada
evaluasi Tri Wulan berikutnya sudah ada perbaikan mutu sesuai yang diharapkan .

Dari beberapa indikator yang belum mencapai target , berhubungan dengan pengendalian infeksi
rumah sakit, mutu dan keselamatan pasien.

VIII. TINDAK LANJUT

1. Petugas melakukan komunikasi dengan keluarga yang informatif melalui telepon
untuk melengkapi asesmen
2. Mensosialisasikan kembali cara penghitungan indikator mutu assesmen medis awal
3. Melakukan koordinasi dengan perawat ruangan terkait persyaratan pengambilan
sampel darah untuk pemeriksaan gula darah
4. Membuat standar jumlah sampel yang diperlukan untuk pemeriksaan laboratorium
dan dilaksanakan secara konsisten
5. Penyiapan obat harus dilakukan oleh petugas yang berbeda untuk menghindari
terjadinya kesalahan penyerahan obat
6. Melakukan sosialisasi tentang regulasi penggunaan obat polifarmasi ke dokter non
psikiatri
7. Mengingatkan petugas yang mengirim obat/ alkes agar sesuai dengan faktur
8. Menyampaikan informasi secara intensif kepada residen baru tentang pengisisan
form transfer internal pasien rawat jalan yang akan menjalani rawat inap
9. Menyampaikan hasil analisis PDSA ke bidang Keperawatan agar dilakukan perbaikan
10. Pengusulan perbaikan mesin cuci yang rusak
11. Melakukan sosialisasi ulang tentang pentingnya HH dan perlengkapannya kepada
petugas
12. Melakukan koordinasi dengan PPI untuk menyamakan persepsi tentang sampah
infeksius dengan sampah non infeksius untuk ketepatan pemilahan sampah
13. Melakukan koordinasi dengan pengelola simpeg online agar input data instrumen
kinerja dan perilaku kerja pegawai tepat waktu
14. Melakukan revisi SPO tentang pelaporan indikator kinerja unit kerja dan membuat
format laporan dan disosialisasikan ke unit terkait
15. Segera menghubungi keluarga lewat berbagai media bila pasien sudah
diperbolehkan pulang agar emosinya tidak menjadi labil kembali
16. Petugas Diklat meminta hasil kegiatan diklat eksternal yang diikuti oleh pegawai

24
 17. Memaksimalkan kinerja SDM yang ada sambil menunggu proses penambahan SDM
kualifikasi pendidikan STM listrik diInstalasi IPSRS
18. Mengusulkan Pelatihan Peningkatan/ kompetensi SDM K3 Listrik & Listrik lanjutan
untuk SDM baru
19. Semua perbaikan didokumentasikan dalam satu buku secara rinci
20. Pembinaan pegawai melalui sosialisasi terkait pelaksanaan kegiatan apel pagi
21. Koordinasi dengan Instalasi Rawat Jalan untuk membuat penjadwalan dan menunjuk
penanggung jawab kelengkapan materi edukasi
22. Mengingatkan pasien dan pemberi asuhan untuk datang sesuai jadwal MECTA
23. Melatih staf perbendaharaan dan verifikasi untuk melakukan verifikasi kelengkapan
dokumen
24. Mengusulkan pengadaan alat chlorinasi tetes agar sesuai standar
25. Sosialisasi ulang tentang pentingnya penggunaan APD
26. Memberikan informasi secara intensif kepada dokter tentang identifikasi sebelum
melakukan pemeriksaan
27. Mengidentifikasi penyebab pasien tidak memakai gelang identitas
28. Wilayah pengambilan data Pelabelan obat LASA dan HAM diperluas ke Instalasi
Elektromedik dan Instalasi Gigi dan Mulut
29. Petugas menyampaikan operan dengan bangsal baru untuk pasien yang komunikasi
via telponnya belum terverifikasi
30. Meningkatkan koordinasi dengan DPJP untuk pemberian terapi yang lebih intensif
31. Mengkaji ulang SPO Restrain
32. Mengkaji ulang SPO Pasien risiko jatuh
33. Melanjutkan dan mempertahankan capaian untuk indikator mutu yang sudah
mencapai target

IX. Kegiatan KMKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien) Januari- Maret 2017

No Kegiatan Pelaksanaan Keterangan

1 RCA Sesuai insiden yang terjadi Laporan RCA dilaporkan kepada unit
terkait dan Direktur untuk ditindak lanjuti
Dari Januari- Maret 2017 tidak ada kasus
yang dilakukan RCA

25
 2 Pertemuan Komite Rutin setiap hari selasa - Membahas PPS
Mutu dan siang - Merekap capaian Indikator Mutu
Keselamatan - Validasi data
Pasien - Analisa capaian indikator mutu
- Menyiapkan bahan penyampaian
capaian indikator ke unit kerja

3 Pembahasan Setiap hari Selasa Membahas Pelaporan Insiden yang masuk

Pelaporan Insiden dari unit-unit pelayanan bersama
perwakilan tiap unit untuk menindaklanjuti
Insiden

X. PENUTUP
Demikian Laporan Evaluasi Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
kami buat. Harapan kami laporan ini dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi unit dan
manajemen untuk dapat menindak lanjuti agar peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu
dan Anak Pemerintah Aceh dapat terwujud sesuai yang kita harapkan .

Surakarta, 27 April 2017

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr. Edy Cahyady, Sp.PD

26
X. PENUTUP

Demikian Laporan evaluasi program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
yang telah kami buat , kiranya dapat dimanfaatkan sebagai informasi bagi Dewan Pengawas
Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Acehdan untuk dapat memberikan tindak lanjut agar
peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Acehdapat terwujud
sesuai yang kita harapkan .

Mengetahui Banda Aceh, 27 April 2017

Direktur RSIA Pemerintah Aceh Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

dr.Amri Kiflan, M.Kes dr. Edy Cahyady, Sp.PD

PEMBINA TK I NIK 201511131
NIP. 19631019 199509 1 001

27
 LAPORAN EVALUASI PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN I PERIODE BULAN JANUARI S.D MARET 2017

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PEMERINTAH ACEH

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Direktur

Ketua Dewan Pengawas Rumah Sakit Ibu dan Anak

Pemerintah Aceh

dr. Amri Kiflan, M.kes

28