1.

1 Endodontik

1.1.1 Definisi

Mahkota gigi terdiri dari jaringan keras gigi yakni enamel dan dentin. Keduanya

melindungi jaringan lunak yang disebut pulpa yang memanjang dari mahkota sampai ujung

akar gigi. Perawatan endodontik atau saluran akar adalah bagian dari ilmu kedokteran gigi

yang menyangkut perawatan penyakit atau cedera pada jaringan pulpa dan jaringan

periapikal. Perawatan endodontik adalah suatu usaha menyelamatkan gigi terhadap tindakan

pencabutan agar gigi tetap bertahan dalam soket.

Biasanya berhubungan dengan karies pada gigi molar. Perawatan saluran akar

dilakukan dengan cara pengangkatan/pengambilan jaringan pulpa yang mengalami

radang/infeksi karena adanya karies, tambalan yang sangat dalam sehingga mengiritasi

pulpa, gigi fraktur sampai mendekati saluran pulpa akibat trauma, atau karena gingivitis

yang sudah severe.

Perawatan saluran akar dapat dilakukan sekali kunjungan atau lebih tergantung

kondisi gigi. Apabila diperlukan, selama antar kunjungan, saluran akar akan diberi obat

sterilisasi saluran akar dan lubang akan ditutup dengan tambalan sementara.

1.1.2 Tujuan

Tujuan perawatan saluran akar adalah:

1. Membuang jaringan keras dan lunak yang terinfeksi

2. Untuk memperbaiki dan mengobati jaringan pulpa yang tersisa untuk proses

healing.

3. Untuk mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologis

oleh jaringan sekitarnya sehingga gigi dapat dipertahankan selama mungkin di

dalam mulut agar tidak menimbulkan keluhan dan dapat berfungsi baik.
 4. Mencegah masuknya mikroorganisme dan produknya dari dan ke dalam saluran

akar melewati koronal pulpa maupun foramen apikal

5. Mereduksi multiplikasi mikroorganisme yang tertinggal, sehingga gigi dapat

dipertahankan selama mungkin di dalam mulut

6. Menciptakan keadaan biologis yang baik bagi jaringan sekitar

1.1.3 Macam-macam perawatan saluran akar

1. Pulpotomy

Suatu perawatan pengambilan jaringan pulpa terinfeksi sampai dasar kamar

pulpa atau pembuangan bagian koronal jaringan pulpa pada gigi dengan karies yang

terekspos kamar pulpanya. Fokusnya adalah untuk mengobati sejauh mana perluasan

inflamasi pulpa pre-operative yang terjadi. Pulpotomi dilakukan untuk meneruskan

pembentukan akar serta merawat kegagalan dari pulp capping.

Pada gigi desidui, perawatan pulpotomy ini dilakukan untuk mendapatkan

resorpsi akar gigi desidui yang normal seperti gigi seharusnya. Bahan yang digunakan

untuk pulpotomi yaitu formokresol atau glutanol dehyde dan Ca(OH)2 untuk gigi

permanen.

Indikasi pulpotomi

1) Gigi masih vital dengan pulpa terekspos

2) Keadaan klinis jaringan pulpa dalam saluran akar masih normal (belum terjadi

inflamasi)

3) Tidak ada kelainan jaringan periodontal

4) Tidak ada resorpsi baik secara internal maupun eksternal

Kontraindikasi pulpotomi

1) Nekrosis pulpa

2) Perdarahan yang sulit dihentikan

 3) Resorpsi internal

4) Kelainan jaringan periapikal dan interradikuler banyak/luas

Tahapan pulpotomi

1) Melakukan proper diagnosis untuk kemungkinan adanya keterlibatan pulpa

vital, kemudian diisolasi menggunakan rubber dam dan dianesthesi

2) Membuang seluruh jaringan karies, jika terjadi perdarahan, artinya pulpanya

vital.

3) Seluruh atap koronal pulpa diambil menggunakan high-speed non-end cutting

bur dan copious water spray.

4) Seluruh koronal pulpa diambil menggunakan slow-speed #6 and #8 round bur

atau spoon excavator.

5) Kamar pulpa seluruhnya disterilkan dengan air steril untuk membuang semua

debris, lalu kemudian di keringkan dengan vakum atau cotton pellets

6) Jangan menggunakan cotton pellets yang terlalu kering, karena dapat memicu

hemorrhage

7) Jika perdarahan tidak dapat berhenti, lakukan prosedur pengeringan kembali.

Jika masih sampai sekitar 2-3 menit, maka lakukan pulpektomi atau ekstraksi

2. Pulpectomy

Perawatan pulpektomi adalah suatu teknik perawatan pada gigi permanen

dengan melakukan pengambilan jaringan pulpa terinfeksi sampai saluran akar.

Pulpektomi bertujuan untuk mempertahankan gigi terhadap infeksi saluran akar dan

dapat berfungsi seperti gigi normal dalam rongga mulut.

Bahan pengisi saluran akar untuk pulpektomi yang digunakan adalah ZnOE,

Oxpara pasta, Kalsium hidroksida, dan perak nitrat.

Indikasi pulpektomi
1) Saluran akar mengalami inflamasi kronis, rasa sakit spontan

2) Saluran akar harus ada minimal 2/3 akar

3) Gigi masih dapat di restorasi

4) Tidak ada resorpsi internal

5) Kelainan jaringan periodontal yang masih minimal (1/3 apikal)

6) Perdarahan saat pengambilan saraf sukar terkontrol dengan warna merah tua

atau tidak ada perdarahan

7) Terutama pada gigi m2 (sebagai space maintainer) sehingga tidak terjadi

shifting ke mesial gigi M1

Kontraindikasi pulpektomi

1) Resorpsi akar banyak (lebih dari 2/3 akar)

2) Gigi yang tidak dapat direstorasi

3) Terdapat resorpsi internal pada akar

4) Karies yang melibatkan adanya perforasi dasar kamar pulpa

5) Kesehatan pasien buruk

6) Ada abses, fistula, atau kista

7) Kelainan pada jaringan periapikal melebihi 1/3 apikal

8) Resorpsi tulang alveolar melebihi 1/3 apikal

9) Pasien tidak kooperatif

10) Diprediksi terdapat ganggguan perkembangan dan pertumbuhan gigi tetapnya

akibat proses infeksi pada gigi desiduinya.

Tahapan pulpektomi

1) Pengukuran panjang kerja menggunakan foto radiografi dengan teknik paralel

2) Melakukan local anesthesia

3) Penempatan rubber dam

 4) Mengukur panjang kerja menggunakan endodontic file pada hasil foro

radiografi

5) Untuk mencegah adanya overextension melebihi foramen apikal, maka panjang

kerja harus dikurangi sebesar 2-3 mm dari panjang kerja yang ada di foto

rontgen.

6) Melakukan shape and cleaning pada saluran akar. Tidak diindikasikan untuk

menggunakan peralatan sonic maupun ultrasonic serta menggunakan GG (Gates

Glidden) karena dinding akar yang tipis sehingga udah perforasi.

7) Peralatan yang lebih fleksibel seperti NiTi (Nickel-Titanium) lebih

direkomendasikan.

8) Dilakukan dengan hati-hati dan secara perlahan agar tidak terjadi perforasi saat

melakukan shaping and cleaning.

1.1.4 Ruang Lingkup

Memiliki ruang lingkup yang luas, yaitu

1. Non-surgical root canal treatment

2. Endodontic surgery

3. Retreatment

4. Hemisection/ root amputation

5. Bleaching

6. Intentional replantation

7. Endodontic endosseous implants

8. Apexification

9. Transplantation

10. Treatment of trauma

11. Periodontal-endodontic pathosis

 12. Orthodontics-endodontics

1.1.5 Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Endodontik

Indikasi

1. Karies yang luas

2. Email yang tidak di dukung oleh dentin

3. Gigi sulung dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi vital, nekrosis

sebagian maupun gigi sudah nonvital

4. Saluran akar yang dapat dimasukkan instrumen

5. Kelainan jaringan periapeks pada gambaran radiografi kurang dari 1/3 apeks

6. Mahkota gigi masih bisa direstorasi dan berguna untuk keperluan prostetik (untuk

pilar restorasi jembatan)

7. Gigi tidak goyang dan periodonsium normal (tingkat keterlibatan jaringan periapeks)

8. Foto rontgen menunjukkan resorpsi akar tidak lebih dari 1/3 apikal, tidak ada

granuloma pada gigi sulung

9. Daya tahan tubuh pasien secara umum (kondisi pasien baik)

10. Gigi dengan kelainan yang telah mengenai jaringan pulpa dan periapikal

11. Sebagai pencegahan untuk menghindari infeksi jaringan periapikal

12. Untuk rencana pembuatan mahkota pasak

13. Sebagai penyangga/abutment gigi tiruan

14. Oral hygiene pasien baik

15. Masih didukung jaringan penyangga gigi yang baik

16. Pasien bersedia dilakukan perawatan

17. Operator mampu

Kontraindikasi
1. Gigi yang tidak dapat direstorasi lagi
 2. Tidak didukung jaringan penyangga gigi yang cukup

3. Gigi yang tidak strategis, tidak memiliki nilai estetik dan fungsional. Misalnya gigi

yang lokasinya jauh dari luar lengkung gigi

4. Fraktur vertikal bagian apeks akar

5. Resorpsi yang luas baik internal maupun eksternal

6. Gigi dengan saluran akar yang tidak dapat dipreparasi; akar terlalu bengkok, saluran

akar banyak dan berbelit-belit

7. Kerusakan luas jaringan periapikal yang melibatkan lebih dari 1/3 panjang akar

8. Foramen apikal terbuka lebar

9. Perforasi permukaan akar

10. Kesehatan umum pasien buruk

11. Pasien tidak bersedia untuk dilakukan perawatan

12. Operator tidak mampu

1.2 Instrumen dan Peralatan dalam Perawatan Saluran Akar

1.3 Preparasi Akses Kavitas

1.3.1 Preparasi Akses Kavitas Anterior

1. Membuang Karies dan Restorasi permanen

Karies secara umum dihilangkan dari awal, sebelum memasuki kamar pulpa. Hal ini

meminimalisir resiko kontaminasi kamar pulpa atau saluran akar oleh bakteri. Seluruh restorasi

permanen yang rusak, apakah itu amalgam, resin komposit, atau crown, harus diangkat

seluruhnya untuk mencegah coronal leakge dari kontaminasi kamar pulpa, saluran akar, atau

keduanya setelah pertemuan endodontic dengan dokter. Pengangkatan restorasi permanen

defektif juga menyediakan straight-line access dan mencegah fragmen restorasi terjebak di

dalam saluran akar. Apabila karies sekunder terdeteksi, restorasi permanen tersebut harus

dihilangkan seluruhnya untuk mencegah kontaminasi koronal kamar pulpa.

 Untuk restorasi amalgam dan komposit, biasanya seluruh restorasi dibuang untuk

meningkatkan kemampuan visual saat mencari bukaan saluran akar (root canal orifices). Jadi,

pada tahap ini, tujuan utama adalah untuk menghilangkan semua jaringan defek karies atau

restorasi lama, serta memberikan visibilitas yang baik untuk operator terhadap kavitas.

2. Initial external outline form

Setelah jaringan karies dan restorasi lama telah dihilangkan, operator membuat

pembukaan outline luar pertama (initial external outline opening) pada permukaan lingual gigi

anterior. Hal ini seringkali dilakukan pada pembuangan jaringan defek. Pada gigi yang masih

utuh, operator sebaiknya memulai dari pertengahan permukaan lingual dari mahkota anatomis.

Bur bundar #2 atau #4 atau tapered fissure bur digunakan untuk penetrasi melalui enamel dan

sedikit kedalam dentin (kira-kira 1 mm) dan preparasi mengikuti outline form selayaknya

preparasi gigi anterior lainnya. Bur diarahkan tegak lurus terhadap permukaan lingual selagi

external outline opening dibuat.

 Gambar 1 Initial external outline form

3. Penetration of the pulp chamber roof

Tahap ini diteruskan menggunakan tapered fissure bur (high-speed atau low-speed

sesuai kenyamanan operator), tetapi angulasi bur berubah dari tegak lurus menjadi parallel

terhadap panjang aksis akar. Penetrasi kedalam gigi dicapai sesuai panjang aksis akar sampai

atap kamar pulpa ditembus. Operator sebaiknya mengukur jarak dari incisal edge sampai atap

kamar pulpa dengan dimensi yang akurat pada pretreatment radiograph dan membatasi

penetrasi hingga jarak ini; harus diperhatikan agar tidak menyebabkan perforasi. Kedalaman

dan angulasi penetrasi harus dicek apabila ada deviasi dari aksis panjang akar pada dimensi

mesiodistal dan buccolingual. Apabila baik-baik saja, operator akan mem-probeaccess opening

dengan endodontic explorer bersamaan magnifikasi dan iluminasi.

 4. Complete roof removal

Setelah kamar pulpa dipenetrasi, sisa dari atap kamar pulpa dihilangkan menggunakan

akhiran bur bundar dibawah atap dentin menggunakan gerakan penarikan. Setiap gigi

mempunyai anatomi kamar pulpa yang unik, sehingga dengan cara ini mengizinkan anatomi

pulpa internal yang mendikte external outline form dari access opening-nya. Pada kasus-kasus

vital, dan terjadi perdarahan (hemorrhage), pulpa bagian koronal diamputasi menggunakan

endodontic spoon atau round bur dan orifis diirigasi menggunakan sodium hypochlorite.

Apabila perdarahan berlanjut, digunakan chelating agent yang akhirnya diteruskan dengan

irigasi juga. Saat perdarahan berhenti, seluruh atap kamar pulpa beserta tanduk pulpa harus

dihilangkan dan dinding-dinding internal mengarah pada permukaan lingual gigi. Kelengkapan

penyingkiran atap dikonfirmasi menggunakan #17 operative explorer dan dicek apabila

terdapat “catches” pada dinding-dinding mesial, distal dan fasial.

 5. Identification of all canal orifices

Setelah atap kamar pulpa dihilangkan, orifis saluran akar dapat diidentifikasi

menggunakan endodontic explorer. Alat ini digunakan untuk mencapai, merasakan dan

mengeksplorasi. Saat probing lantai kamar pulpa, explorer seringkali menembus deposit

kalsium yang memblokir orifis. Alat ini juga dapat digunakan untuk mengevaluasi straight-

line access. Memposisikan explorer pada orifis mengizinkan operator untuk mengecek

terowongan untuk clearance dari dinding axial dan untuk menentukan angulasi arah saluran

akar dari kamar pulpa.

Endodontic explorer lebih dipilih ketimbang bur karena instrument ini digunakan untuk

menemukan orifis saluran akar, dan menggunakan explorer merupakan pilihan yang lebih

aman.

Pada sebuah penelitian, dikemukakan bahwa karies dan usia menjadi faktor yang sangat

mempengaruhi jumlah saluran akar pada sebuah gigi. Keberadaan karies dan subjek penelitian

yang masih muda merujuk pada keberhasilan mendeteksi lebih banyak saluran akar.
 Gambar 2 Identification of all canal orofice

6. Removal of the lingual shoulder and orifice and coronal flaring

Saat pembukaan saluran akar – atau orifices – telah diidentifikasi dan dikonfirmasi,

lingual shoulder selanjutnya dihilangkan. Struktur ini merupakan rak lingual dari dentin yang

memanjang dari cingulum sampai titik kira-kira 2mm apical dari orifis. Pembuangan daerah

ini membantu straight-line access dan mengizinkan kontak dekat files dengan dinding saluran

untuk shaping and cleaning yang efektif.

Lingual shoulder ini dapat dihilangkan menggunakan tapered safety-tip diamond or

carbide bur or with Gates-Glidden burs. Ujung dari fine safety-tip diamond bur diletakan kira-
kira 2mm apical menuju orifis saluran dan diinklinasikan kearah lingual saat berotasi untuk

membentuk lereng lingual shoulder ini. Pada proses ini, operator harus berhati-hati agar tidak

membentuk bevel pada bagian access preparation pada incisal edge. Pada proses ini, orifis

harus terbuka dan berdekatan dengan seluruh dinding akses preparasi. Hal ini dicapai

menggunakan Gates-Glidden burs yang digunakan dengan circumferential filling motion,

mendekatkan setiap dinding saluran bergantian. Untuk mencegah kesalahan iatrogenic pada

dinding yang tipis yang menghadap kecekungan akar, bur ini diletakkan secara pasif kedalam

saluran dan diputar saat bur ditekan terhadap saluran akar dan ditarik keluar. Cara lain untuk

flaring orifice adalah menggunakan rotary nickel-titanium orifice openers.

7. Straight-line access determination

Setelah lingual shoulder dihilangkan dan orifis terbuka, operator harus menentukan

apakah straight-line access telah dicapai. Idealnya, endodontic file dapat mendekati foramen

apical atau titik pertama perlekukan saluran tidak bengkok. Sebisa mungkin mencegah defleksi

alat di dalam saluran akar karena dapat menyebabkan resiko-resiko seperti patahnya instrument

yang tentu saja tidak diinginkan, dan akan sangat sulit cara mengatasinya. Instrumen yang

terdefleksi juga memiliki kekurangan akses pada area kritis saluran dan tidak akan dapat

melakukan shaping dan cleaning dengan maksimal. Usaha untuk shape and clean tanpa

straight-line access seringkali menyebabkan eror procedural seperti ledging, transportation,

dan zipping. Ledge merupakan iregularitas dinding saluran akar yang secara iatrogenic dibuat

yang dapat menghalangi peletakan instrument intracanal menuju apeks. Transportation terjadi

pada bagian apical saluran ke perlekukan saat struktur dinding saluran pada seberang lekukan

dihilangkan, cenderung meluruskan perlekukan saluran. Zipping atau elliptication of the apical

foramen, terjadi pada saat overextended file membawa dinding luar dari apical foramen. Tentu

saja, instrument yang tidak terdefleksi memberikan sensasi taktil lebih baik, yang sangat
diperlukan dalam merasakan anatomi saluran akar dan merasakan bagaimana file tersebut

berperan dalam sistem saluran akar.

Cara pengecekan untuk straight-line access adalah menggunakan file terbesar kedalam

saluran. File dimasukkan dan ditarik sambil dirasakan oleh operator untuk mengecek canal

binding or deflection. Apabila terdapat defleksi, makan operator harus mengevaluasi kembali

kecukupan pengeliminasian lingual shoulder sebelum mengubah posisi incisal edge pada

access preparation. Apabila lingual shoulder telah dihilangkan dengan cukup, dan file masih

menempel dengan incisal edge, makan akses kavitas harus diperluas secara insical agar file

tidak bengkok. Posisi akhir dari dinding incisal akses kavitas ditentukan oleh dua faktor, yaitu:

(1) pembuangan seluruh tanduk pulpa dan (2) straight-line access.

 8. Visual inspection of the access cavity

Operator sebaiknya menginspeksi dan mengevaluasi access cavity, menggunakan

magnifikasi dan penerangan yang cukup. Walaupun hal ini dapat dilakukan saat tahap

preparasi, hal ini butuh dilakukan kembali. Dinding aksial pada junction dengan orifis harus

diinspeksi barangkali terdapat lekukan lain yang mengindikasikan saluran akar tambahan.

Orifis dan saluran akar juga harus dievaluasi apabila terdapat bifurkasi.

9. Refinement and smoothing of restorative margins

Tahapan terakhir dari preparasi akses kavitas adalah untuk menghaluskan cavosurface

margins. Margin yang kasar dapat mengontribusi pada kebocoran koronal melalui restorasi

permanen maupun sementara. Margin restorative yang baik diperlukan karena gigi anterior

mungkin tidak akan membutuhkan crown sebagai restorasi akhir. Cavosurface margin yang

halus dan jelas membolehkan operator meletakan dan menyelesaikan restorasi akhir resin

komposit dengan presisi yang dibutuhkan untuk meminimalisir coronal leakage.

1.3.2 Preparasi Akses Kavitas Posterior

Proses preparasi access cavity pada gigi posterior mirip dengan pada gigi anterior, tetapi

memiliki perbedaan yang cukup untuk akhirnya dibedakan.

 1. Removal of caries and permanent restorations

Prosedur sama dengan apa yang telah dibahas pada pembuangan jaringan karies dan

defek restorasi permanen gigi anterior.

2. Initial external outline form

Biasanya pembuangan karies dan restorasi lama dapat mencapai pembentukan initial

external outline form. Sama seperti pada gigi anterior, kamar pulpa pada gigi posterior

posisinya terletak pada pusat gigi pada level CEJ. Sebuah lokasi awal akses harus ditentukan

pada gigi yang utuh. Pada premolar rahang atas, titik ini terdapat pada central groove antara

puncak-puncak cusps. Mahkota premolar rahang bawah sedikit miring kea rah lingual terhadap

akarnya, dan lokasi permulaan harus disesuaikan untuk mengkompensasi kemiringan ini. Pada

premolar pertama rahang bawah, lokasi awal terletak halfway up the lingual incline of the

buccal cusp on a line connecting the cusp tips. Sedangkan premolar kedua rahang bawah

membutuhkan penyesuaian yang kurang karena inklinasinya yang lebih sedikit. The starting

location for this tooth is one third the way up the inlingual incline of the buccal cusp on a line

connecting the buccal cusp tip and the lingual groove between the lingual cusps.
 Untuk menentukan lokasi permulaan untuk preparasi akses kavitas molar, operator

harus menentukan mesial and distal boundary limitations. Evaluasi radiografi bite-wing

merupakan metode akurat untuk menentukan perluasan mesiodistal dari kamar pulpa. Batas

mesial gigi molar rahang atas dan bawah merupakan garis yang menghubungkan ujung-ujung

cusp mesial. Untuk molar rahang bawah, batasan awal distal merupakan garis yang

menghubungkan buccal dan lingual grooves. Pada molar, lokasi permulaan yang tepat terdapat

pada central groove halfway diantara batasan mesial dan distal.

 Penetrasi menembus enamel menuju dentin (kira-kira 1 mm) dilakukan dengan bur

bundar #2 untuk premolar dan bur bundar #4 untuk molar. Pilihan lain adalah menggunakan

tapered fissure bur. Bur ini diarahkan tegak lurus terhadap landasan oklusal, dan initial outline

shape dibuat pada ½ sampai ¾ dari ukuran akhir yang diprojeksikan. Outline akhir untuk molar

berbentuk segitia (untuk 3 saluran akar) atau rhomboid (untuk 4 saluran akar); tetapi, orifis

saluran akar mendikte posisi ujung-ujung dari bentuk geometris ini. Oleh karena itu, hingga

orifis saluran akar ditemukan, initial outline form sebaiknya dibiarkan berbentuk oval.
 3. Penetration of the pulp chamber roof

Dilanjutkan menggunakan round or tapered fissure bur, operator mengubah angulasi

penetrasi dari tegak lurus menjadi angulasi yang cukup untuk penetrasi melalui atap kamar

pulpa. Pada gigi premolar, angulasi ini parallel dengan panjang aksis akarpada kedua arah

mesiodistal dan buccolingual. Pada molar, angulasi penetrasi sebaiknya menuju saluran akar

terbesar, karena kamar pulpa biasanya terletak arah oklusal dari orifis saluran akar terbesar.

Oleh karena itu, angulasi penetrasi untuk molar rahang atas adalah menuju orifis palatal,

sedangkan pada molar rahang bawah, angulasi menuju orifis distal.

4. Complete Roof Removal

Penghilangan seluruh atap kamar pulpa dilakukan menggunakan round bur, a tapered

fissure bur, or a safety-tip diamond or carbide bur, termasuk tanduk pulpa. Tujuan prosedur

ini merupakan membentuk ujung-ujung sisi preparasi langsung menuju orifis saluran akar.
 5. Identification of all canal orifices

Pada gigi posterior yang memiliki saluran akar lebih dari satu, orifis saluran akar

berperan penting dalam menentukan perluasan final pada external outline form dari access

cavity. Idealnya, orifis terletak pada sudut preparasi final untuk memfasilitasi shaping and

cleaning process. Secara internal, access cavity sebaiknya memiliki seluruh orifis dalam posisi

semuanya terletak pada lantai pulpa dan tidak diperluas menuju dinding aksial – hal ini akan

menghalangi pencapaian straight-line access.

6. Removal of the cervical dentin bulges and orifice and coronal flaring

Pada gigi posterior, hambatan internal yang harus dihilangkan adalah cervical dentin

bulges dan natural coronal canal constriction. Cervical bulges adalah rak-rak dentin yang suka

menggantung pada orifis gigi posterior, sehingga menyulitkan akses masuk kedalam saluran

akar dan menonjolkan perlekukan saluran yang sudah ada. Tonjolan ini dapat dihilangkan

menggunkana safety-tip diamond or carbide burs or Gates-Glidden burs. Setelah overhang

tersebut dihilangkan, orifis dan porsi koronal yang sempit dapat dikembangkan menggunakan

gates-Glidden burs yang digunakan dengan gerakan menyapu keatas dengan tekanan lateral

menjauh dari furkasi. Cara alternative adalah menggunakan #10 atau #12 tapered engine-

driven nickel-titanium file untuk mendapatkan bentuk upper canal. Dengan orifis saluran akar
diperbesar, pembukaan ini harus meruncing dan menyatu dengan dinding aksial agar seluruh

permukaannya rata dan tidak ada obstruksi apapun.

7. Straight-line access determination

Files harus berhasil mengakses menuju foramen apical atau lekukan pertama dengan

lancer agar shaping and cleaning dapat dilakukan dengan baik. Operator harus melakukan

prosedur-prosedur yang diperlukan agar hal ini dapat dicapai.

8. Visual inspection of the pulp chamber floor

Operator sebaiknya menginspeksi dan mengevaluasi access cavity, menggunakan

magnifikasi dan penerangan yang cukup. Walaupun hal ini dapat dilakukan saat tahap

preparasi, hal ini butuh dilakukan kembali. Dinding aksial pada junction dengan orifis harus

diinspeksi barangkali terdapat lekukan lain yang mengindikasikan saluran akar tambahan.

Orifis dan saluran akar juga harus dievaluasi apabila terdapat bifurkasi.

9. Refinement and smoothing of the restorative margins

Pada kedua restorasi sementara atau interim permanent, margin restorasi harus halus

untuk meminimalisir potensi coronal leakage. Restorasi permanen final untuk gigi posterior

yang telah melewati perawatan saluran akar adalah crown atau onlay.
Gambar 3Evaluation of the pretreatment radiograph. B, Clinical evaluation of the tooth. C, Penetration of the pulp roof. D,
removal of the pulp roof/pulp horns with a round carbide bur. E, Location of the ori ce with a Mueller or LN bur. F,
Exploration of the canal with a small K- le. G-I, Flaring of the ori ce/coronal third of the mesial canal with Gates-Glidden
burs. J, Flaring of the ori ce/coronal third of the distal canal with a #.12 taper nickel–titanium rotary le. K, Flaring of the
ori ce/coronal third of the distal canal with a Gates-Glidden bur. L, Fun- neling of the mesial axial wall from the
cavosurface margin to the mesial ori ce. M, Funneling of the distal axial wall from the cavosurface margin to the distal ori
ce. N, Completed access preparation. O, Veri cation of straight-line access

1.4 Pembentukan dan Pembersihan (Shaping and Cleaning)

1.4.1 Shaping

Shaping adalah membentuk atau pembentukan. Schilder menjelaskan prinsip-prinsip

shaping adalah untuk mengembangkan bentuk taper dari apikal ke koronal, preparasi harus

dilakukan sekecil mungkin praktis dan dalam posisi ruang aslinya. Penghilangan dentin sama
di semua dimensi dan wilayah saluran akar, namun jarang terjadi pada akar yang lurus dan

tidak pernah terjadi pada akar yang bengkok, karena dari bentuk, dimensi saluran akar, dan

instrumen yang digunakan mencegah penghilangan lapisan dentin secara sama. Disarankan

diawali dengan instrument yang sesuai dengan saluran akar, baik stainless steel atau nikel

titanium. Pada saluran akar yang melengkung kemungkinan akan membuang beberapa lapis

dentin, sehingga dokter gigi perlu memperhatikan teknik yang akan dipakai.

Enlargement

Pelebaran saluran akar dilakukan hingga cukup untuk debridement adekuat manipulasi

sebaik mungkin, mengontrol obturasi bahan dan material, tapi tidak banyak membuat

kemungkinan kesalahan procedural dan melemah kekuatan akar.

Taper

Taper (bentuk kerucut) harus cukup untuk memungkinkan penetrasi dan

penyebarannya saat obturasi dengan gutta percha. Taper yang berlebih dapat menyebabkan

penghilangan dentin dan pelemahan akar yang tidak perlu.

Kriteria

Bentuk yang adekuat pada dasarnya mencerminkan kecukupan preparasi untuk obturasi.

Gambar 4 Canal Preparation

Master Apical File (MAF)

Didefinisikan file terbesar yang mengikat sedikit pada panjang kerja yang dikoreksi.

Ditentukan dengan cara pasif menempatkan file yang lebih besar secara berurutan pada panjang

kerja yang benar sampai ukuran tercapai yang sedikit mengikat pada ujungnya, dilakukan

setelah straight line access.

Preparasi Apikal

Melakukan preparasi daerah apikal yang adekuat dengan mengurangi daerah kerja 1mm atau

5mm, hal ini penting untuk penciptaan matriks/penyempitan. Tujuannya adalah

1. Untuk membantu membatasi instrument, bahan, bahan kimia ke ruang saluran akar

2. Untuk menciptakan atau mempertahankan penghalang agar gutta percha bisa

terkondensasi

Preparasi apikal haruslah merupakan apikal stop, tidak boleh apikal seat dan open apeks

karena kedua hal tersebut dapat menyebabkan preforasi ke jaringan periapikal dan

menyebabkan jaringan periapikal tersebut terganggu kesehatannya.

Bentuk dan panjang kerja saluran akar

Setiap gigi memiliki bentuk saluran akar yang berbeda-beda. Pada saat dilakukan

obturasi, semua bagian dari saluran akar harus terisi penuh, sehingga sebelum preparasi
dilakukan perlu diperkirakan bentuk saluran akarnya untuk menunjang pada saat obrutasi. Usia

juga berpengaruh terhadap bentuk saluran akar, semakin bertambahnya usia maka saluran akar

tersebut akan semakin menyempit.

Gambar 5 Anatomic preparation of maxillary molars.

Studi anatomis dan pengalaman klinis menunjukkan bahwa kebanyakan gigi berukuran

19 sampai 25 mm. Sebagian besar mahkota klinis berukuran sekitar 10 mm, dan akar sebagian

besar berkisar antara 9 sampai 15 mm. Akar, oleh karena itu, dapat dibagi menjadi tiga bagian

yang panjangnya 3 sampai 5 mm. Asalkan alat yang memadai digunakan dan desain rongga

akses sesuai, penipisan struktur radikuler yang berlebihan dapat dihindari.

Hand dan Gambar 6 Anatomi gigi rotary instrumen

Preparasi memakai instrumen, ada instumen yang menggunakan tangan seperti jarum K-file

maupun menggunakan mesin seperti GG drills.

Teknik-teknik Preparasi

Table 1 Teknik-Teknik Preparasi

Step-back
Standardized technique Crown-down

 Mengadaptasi panjang kerja  Diawali dengan instrument  Diawali dengan instrument

yang sama untuk semua terkecil terbesar
instrument  Preparasi dimulai dari 1/3  Preparasi dimulai dari 1/3
 Dimulai dengan instrumen apikal koronal
yang halus hingga instrument  Daerah kerja dikurangi 1  Daerah kerja dikurangi 1 mm
besar berikutnya dapat mm atau 0,5 mm atau 0,5 mm
digunakan  Dirancang untuk  Hand and rotary instruments
 Bentuk akhir harus diprediksi menghindari kesalahan dapat digunakan
oleh instrument yang terkahir preparasi di kanal yang  Untuk teknik rotary, teknik
digunakan melengkung ini dapat meminimalkan
 Sulit dilakukan pada saluran  Menggunakan hand beban torsi dan mengurangi
akar yang melengkung instrument risiko patah instrumen
 Preparasi dengan instrument  Dapat menggunakan file tip  Dapat membantu
yang besar cenderung e K-flex atau NiTi file memperbesar kanal lebih
menciptakan penyimpangan jauh
dan masalah selanjutnya  Dapat menggunakan GG drill
atau ProTaper

Gambar 7 Teknik Standard

 Gambar 8 Teknik Step-Back

Gambar 9 Teknik Step-Down

1.4.2 Tahap Cleaning

Debridement
Debridement merupakan suatu proses menghilangkan iritan dan hal-hal yang

berpotensi menimbulkan iritan pada saluran akar. Iritan dapat berupa bakteri, byproduct yang

dihasilkan bakteri, jaringan nekrotik, debris organik, jaringan vital, yang dihasilkan bakteri,

jaringan nekrotik, debris organik, jaringan vital, byproduct dari saliva, hemorrhage, dan yang

lainnya.

Debridement memiliki dua prinsip yaitu instrument contact dan irigasi. Instrument

contact dilakukan dengan menggunakan prinsip berkontaknya instrumen pada bidang dinding
saluran akar untuk menghilangkan debris. Namun prinsip ini memiliki kekurangan, yaitu tidak

semua instrumen memiliki desain dan sifat fisik yang sesuai dengan anatomis dari saluran akar

yang beragam bentuknya. Hal tersebut bisa menghambat proses pembersihan Hal tersebut

menimbulkan solusi yaitu dengan memperbesar kanal pada saluran akar agar instrumen bisa

masuk. Namun hal tersebut dapat merusak jaringan yang sehat dan memperlemah gigi tersebut.

Karena itu, muncullah prinsip irigasi yang merupakan prinsip kedua dari debridement.

Irigasi
Irigasi memiliki tujuan yaitu untuk menghilangkan debris, melumasi kanal saluran akar,

melarutkan jaringan organik dan non organik, dan menghindari pembentukan smear layer serta

melarutkannya. Keuntungan yang bisa didapatkan dari irigasi ini yaitu dapat menghilangkan

debris, membasahi dinding saluran akar, menghancurkan mikroorganisme di dalam saluran

akar, membuka tubulus dentin yang tertutup oleh smear layer, dan membersihkan area yang

tidak dapat diakses oleh instrumen dental.

Irigasi dapat dilakukan dengan beberapa metode, yaitu:

1. Syringe Delivery

Irigasi dilakukan menggunakan jarum suntik. Jarum suntik yang digunakan besarnya

tiga kali lebih kecil (ISO) dari diameter apical preparation. Jarum suntik ini diletakan

kurang lebih 1 sampai 1,5 mm dari foramen apikal (pada panjang kerja). Efisiensi dari

irigasi melalui teknik ini adalah dengan menilai kecepatan aliran cairan irigan, volume

cairan, pemilihan jarum suntik, dan tekanan yang diberikan oleh jarum suntik kepada

cairan. Semakin besar tekanan maka aliran cairan akan semakin cepat dan semakin efektif

dalam membersihkan iritan. Namun jika tekanan berlebih, cairan dapat masuk ke daerah

periapikal dan hal tersebut tidak boleh terjadi.

2. Manually Activated Irrigation

 Metode ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan agitasi cairan di dalam

saluran akar, gerakan coronoapikal yang dilakukan oleh jarum irigasi, adukan dengan

instrumen endodontik ukuran kecil, dan gerakan manual pull-push menggunakan fitted

master gutta percha cone.

3. Sonically Activated Irrigation

Metode ini dilakukan dengan menggunakan oscillating movements sebesar 1500 Hz

sampai 6000 Hz. Metode ini lebih bersih menghilangkan iritan daripada metode manual.

Alat yang digunakan yaitu: smooth wires/plastic inserts, instrumen endodontik, activated

irrigation needle, Endosonor, Endosoft ESI, Endoactivator System, Vibringe Sonic

Syringe.

4. Ultrasonically Activated Irrigation

Tahap ini menggunakan oscillating movements sebesar 20.000 Hz. Dengan getaran

yang lebih besar frekuensinya, maka teknik ini lebih efektif membersihkan saluran akar

daripada metode sonic. Getaran yang dihasilkan menghasilkan efek panas yang memiliki

keuntungan dan kerugian. Keuntungannya yaitu dapat meningkatkan efek antibakteri

melalui penghangatan cairan irigan. Sedangkan kekurangannya yaitu dapat menyebabkan

nekrosis pada tulang di sekitarnya jika tidak digunakan coolant.

Gambar 10Ultrasonically Activated Irrigation

5. Negative and Positive Pressure Irrigation

 Pada negative pressure irrigation, irigan dimasukan ke dalam saluran akar menggunakan

very fine needle dihubungkan dengan dental unit suction device. Dengan metode ini, dapat

menghilangkan debris dekat dengan panjang kerja.

Gambar 11Negative Pressure Irrigation

Gambar 12Positive Pressure Irrigation

Bahan – bahan yang digunakan sebagai irigan dalam teknik irigasi yaitu:

1. NaOCl

Senyawa ini paling ideal digunakan sebagai cairan irigan. Dalam endodontik NaOCl

digunakan sebagai antimicrobial activity melawan mikroorganisme endodontik dan

 biofilm, Mengilangkan microbiota pada saluran akar contohnya Enterococcus;

Actinomyces; Candida, Melarutkan material organik seperti jaringan pulpa dan kolagen

(jika material organik pada smear layer dilarutkan, maka bakteri di saluran akar dan

tubulus dentin akan dihancurkan).

Dalam endodontic persentase NaOCl yang digunakan yaitu 1% sampa 2,5% Persentase

tersebut memiliki perbandingan larutan:air yaitu 1:3 untuk 1% dan 1:1 untuk 2,5%. Jika

digunakan lebih dari takaran tersebut contohnya 6%, maka akan menyebabkan nekrosis

pada permukaan yang luka dan jaringan lainnya.

Keuntungan dari senyawa ini yaitu mudah didapatkan dan murah. Sedangkan

kekurangannya yaitu apabila senyawa yang digunakan yaitu dengan konsentrasi yang lebih

tinggi, maka ia akan melarutkan jaringan vital. Selain itu, apabila penggunaan dalam

jangka waktu yang lama dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan fleksural dan

elaastisitas dari dentin.

Cara kerja NaOCl yaitu dengan memecahkan protein menjadi asam amino oleh klor

yang terbebas dari senyawa NaOCl ketika bereaksi. Kemudian, asam amino tersebut akan

melarutkan jaringan nekrotik dan debris. Efisiensi dari senyawa ini ditentukan oleh lama

waktu penyimpanan dan interaksi kimia dimana hal tersebut dapat menurunkan efisiensi.

Sedangkan, rinsing effect, volume, dan pemanasan dapat meningkatkan efisiensi.

2. Klorhexidin

Klorhexidin merupakan agen yang melawan bakteri gram positif dan negatif. Senyawa

yang digunakan sebesar 2%. Dalma endodontic, senyawa ini digunakan karena sifatnya

yaitu long-lasting antimicrobial effect yang didapat dari pengikatan dengan hidroksiapatit.

Cara kerja senyawa ini yaitu, senyawa klorhexidin yang memiliki molekul positif akan

menempel dengan membran sel bakteri yang memiliki muatan negatif. Setelah itu,

klorhexidin akan berpenetrasi dan menghancurkan sel dari bakteri (lisis).

3. MTAD (Mixture of Tetracycline, Acid, and Detergent)

Senyawa ini terdiri atas doxycycline yang berperan sebagai antibiotic yang bersifat

bakteriostatik, citric acid yang bersifat bakterisid dan dapat menghilangkan smear layer,

serta surface detergent yang dapat menurunkan tegangan permukaan. Senyawa ini efektif

menghilangkan smear layer dan bersifat biokompatibel.

4. EDTA (Ethylenealamine Tetra-Acetic Acid)

Dalam endodontik, EDTA memiliki komplek kalsium yang stabil sehingga mencegah

terjadinya apical blockage oleh debu dentin. Selain itu, berperan juga sebagai aid

disinfection untuk menghilangkan smear layer. EDTA dapat dikombinasikan dengan

NaOCl.

5. Kalsium Hidroksida

Kalsium hidroksida efektif digunakn untuk menghilangkan bakteri intraradicular dan

merubah sifat biologis bakter lipopolisakarida.

Intracanal Medicament
Penggunaan dari intracanal medicament yaitu:

1. Antibacterial Action

Contohnya adalah kalsium hidroksida, CMCP, formacresol

2. Pain Relief

Contohnya adalah steroid yang biasanya digunakan post-endodontik

Penghambat dan kontraindikasi penggunaan intracanal Medicaments:

1. Intracanal Environment

Sangat memungkinkan agen tidak dapat berkontak dengan bakteri karena kondisi atau

letak bagian pulpa tidak dapat dicapai oleh agen medikamen.

2. Durasi
 Setiap agen memiliki durasi efektif masing-masing. Contohnya kalsium hidroksida

memiliki efek yang lama, phenolics efeknya akan hilang setelah 24 jam.

3. Toksisitas

Agen berupa senyawa kimia yang dapat membunuh bakteri, bisa saja ikut membunuh

sel host.

4. Distribusi

Substansi yang diletakan pada pulpa dapat memasuki sistem sirkulasi, walaupun belum

ditemukan efek buruknya.

5. Rasa dan Bau

Medikamen bisa meresap ke restorasi sementara, sehingga pasien dapat merasakan rasa

dan bau medikamn tersebut.

Gambar 13Intracanal Medicaments

1.5 Pengisian Saluran Akar(Obturasi)

Komponen dalam triad endodontik adalah preparasi, sterilisasi dan obrutasi atau

pengisian saluran akar. Obturasi adalah tahapan setelah preparasi saluran akar yaitu pengisian
hermetik (kedap dan rapat) agar mikroorganisme tidak dapat hidup dalam saluran akar. Tetapi

sebelum obtuasi, hal pertama yang dilakukan adalah pengeringan setelah dilakukan irigasi

terakhir.

Tujuan dari obturasi adalah untuk menciptakan kerapatan yang sempurna sepanjang

saluran akar agar tidak terjadi infeksi ulang pada daerah apikal dan untuk mencegah

merembesnya pus atau mikroorganisme dari salam saluran akar ke daerah apikal atau

sebaliknya dan juga dapat merangsang penyembuhan jaringan saluran gigi.

Syarat dari obturasi adalah tidak adanya keluhan dari pasien atau gigi asimtomatik,

saluran akar sudah cukup kering untuk dilakukan obturasi, tes bakteri negatif, sensitivitas

periapikal kecil, tidak berbau, dan tidak ada eksudat.

Obturasi dapat dilakukan dalam one step treatment jika kontaminasi bakteri minim, one

step treatment ini dilakkan untuk menghalangi kontaminasi bakteri makin parah per jarak

waktu kunjungan. Atau bisa juga dengan delayed treatment sampai giginya dinyatakan

asimtomatik, delayed treatment dilakukan agar obat yang diberikan pada kunjungan

sebelumnya dapat bekerja dengan efektif.

1.5.1 Bahan-Bahan yang digunakan dalam Pengisian Saluran Akar

Bahan pengisi (obturasi) saluran akar terdiri dari bahan inti dan sealer.

1. Bahan Primer (Inti) Obturasi

Bahan obturasi primer biasanya solid (padat) atau semi-solid (pasta atau bentuk yang lebih

lembut). Solid atau semi-solid terdiri dari sebagian besar material yang akan mengisi saluran

akar dengan sealer. Sealer dibutuhkan untuk semua bahan pengisi saluran akar, walaupun

sealer bertindak berbeda-beda pada setiap bahan pengisi yang berbeda jenis, begitu pula

tekniknya. Setiap bahan memiliki bentuk dan manipulasi yang berbeda.

Sifat ideal dari bahan pengisi saluran akar

 1. Mudah ditempatkan ke dalam saluran akar

2. Dapat menutup rapat saluran akar baik secara lateral maupun secara apikal

3. No shrinkage, tidak menyusut setelah dimasukkan ke dalam saluran akar

4. Tahan terhadap kelembaban, tidak dipengaruhi adanya cairan

5. Bersifat bakterisida atau setidaknya dapat mencegah pertumbuhan bakteri

6. Radioopak

7. Tidak memberi perubahan warna pada gigi

8. Tidak mengiritasi jaringan periapikal atau mempengaruhi struktur gigi

9. Steril atau mudah disterilkan

10. Mudah dibuang dari saluran akar jika dibutuhkan perawatan ulang

1) Solid materials

Bahan padat pengisi saluran akar lebih banyak memiliki keuntungan daripada semisolid

(pasta). Berbagai macam material telah diuji coba tetapi yang diakui secara universal sebagai

bahan primer adalah gutta-percha. Sedangkan bahan primer synthetic resin-based masih baru.

(1) Gutta-Percha

Gutta-percha telah bertahan dalam waktu yang lama. Gutta-percha dikenal

sebagai bahan obturasi lebih dari 160 tahun lalu. Gutta-percha ini menjadi standard

untuk dibandingkan dengan bahan obturasi lainnya. Gutta percha memiliki komposisi

yang terdiri dari komposisi primer yaitu zinc oxide ± 75% dan gutta-percha itu sendiri

sebanyak 20%. Sedangkan komposisi lainnya adalah bahan pengikat, bahan opak,

bahan pewarna dan bahan antioksidan. Bentuk dari gutta-percha tersedia dalam bentuk

standard dan non-standard atau disebut juga bentuk konvensional. Bentuk cone

(kerucut) standard didesain dengan memiliki ukuran yang sama setiap tip (ujung) dari

cone tersebut dengan alat endodontic. Setiap gutta-percha tersebut berbeda-beda

ukurannya sesuai dengan warna yang sama dengan warna alat endodontic yang
 digunakan. Contohnya, ketika menggunakan k-file warna merah yang berukuran 25

berarti gutta-percha yang digunakan juga harus sesuai, yaitu warna merah.

Gambar 14Standardized cones No. 0.06, taper sizes No. 15 to 40.

Gambar 15Standardized cones Protaper S1, S2, S3. (From Cohen S, Hargreaves K: Pathways of the pulp,
ed 9, St. Louis, 2006, Mosby).

Sedangkan cone konvensional menggunakan sistem ukuran yang berbeda, tip cone

memiliki satu ukuran sedangkan body cone memiliki kombinasi ukuran yang bervariasi. Pada

umumnya, cone konvensional memiliki tip yang lebih kecil dan body yang lebih lebar

dibandingkan dengan cone standard.

Gambar 16Conventional gutta-percha cones; extra fine, fine fine, fine, medium fine, medium, large, and
extra large. (From Cohen S, Hargreaves K: Pathways of the pulp, ed 9, St. Louis, 2006, Mosby).

Keuntungan:

1. Karena plastisitasnya, gutta-percha beradaptasi dengan pemadatan terhadap

irregularitas dalam preparasi saluran akar

2. Relatif mudah diatur dan dimanipulasi meski terdapat teknik obturasi yang rumit untuk

pengisian saluran akar yang kompleks

3. Mudah dibuang dari saluran akar untuk perawatan ulang secara parsial atau total

4. Memiliki toksisitas yang relatif sedikit

5. Cenderung self-sterilizing karna gutta-percha tidak akan mendukung pertumbuhan

bakteri. Jika kemungkinan cones terkontaminasi, dapat disterilkan dengan perendaman

1% sodium hipoklorit selama 1 menit.

Kerugian:

1. Sulit untuk mengisi saluran akar yang bengkok dan apeks terbuka

2. Kurangnya adhesi pada dentin menyebabkan terjadinya re-bound dan sedikit

keelastisan yang menyebabkan gutta-percha tertarik dari dinding saluran akar

3. Gutta-percha yang dipanaskan menyusut pada saat proses pendinginan

4. Gutta-percha dicampur dengan pelarut seperti kloroform atau eukaliptol menyebabkan

terjadinya penyusutan diikuti penguapan dari pelarut tersebut

Metode penempatan

Metode penempatan gutta-percha bervariasi. Yang paling sering digunakan adalah

metode lateral compaction dan vertical compaction. Teknik lain yang digunakan adalah

chemical/physical alteration dalam usaha untuk menjadikan bahan lebih plastis atau lebih

adaptasi. Variasi lainnya adalah carrier system.

(2) Resin

Resin digunakan sebagai pengganti gutta-percha, sintesis polyester resin-based

polimer muncul sebagai bahan obturasi yang menjanjikan. Bahan inti dari resin ini

adalah polycaprolactone dengan pengisi bioactive glass dan komponen lainnya. Bahan

inti tersebut digunakan dengan dual cured Bis-GMA resin sealer dan self etsa primer.

Bahan-bahan tersebut memiliki sifat non-cytotoxic, biokompatibel dan non-mutagenic.

Food and Drug Admnistration telah menyetujui penggunaan resin sebagai bahan

endodontic.

Penelitian dahulu menyatakan bahan ini lebih tahan terhadap kebocoran dibading gutta-

percha tetapi baru-baru ini terdapat bukti yang mengindikasi bahwa tidak ada perbedaan

diantara keduanya. Inti resin dapat berbentuk standard dan konvensional. Memiliki sifat

penanganan yang sama dengan gutta-percha dan bisa dibuang dengan pelarut dan panas

jika diindikasikan kasus perawatan ulang.

Gambar 17Resin-based obturation system contains primer, sealer, and cones. The cones resemble gutta-
percha and can be placed using lateral or warm vertical compaction. Pellets are available for thermoplastic
injection. (From Cohen S,
Hargreaves K: Pathways of the pulp, ed 9, St Louis, Mosby, 2006.)

(3) Silver Points

Silver point ini merupakan poin perak yang berasal dari perak murni. Silver

point bersifat fleksibel tetapi cukup kaku. Kelebihan dari bahan ini adalah bahan ini

tidak mudah melengkung saat dimasukkan ke dalam saluran akar dibanding gutta-

percha. Ketika gutta-percha yang kecil dan runcing diinsersikan ke dalam saluran akar

yang sempit dan bengkok, maka gutta-percha tersebut akan mudah bengkok dan

melengkung mengikuti bentuk dari saluran akar tersebut. Sealability dari bahan ini

sebanding dengan gutta-percha untuk jangka pendek. Tetapi untuk jangka panjang,

bahan ini buruk sebagai bahan rutin obturasi.

Masalah utama pada silver points adalah pertama, ketidakmampuan dan

kemungkinan toksisitas dari korosi bahan ini yang dapat mendukung reaksi inflamasi.

Kedua, karena gesekan friksinya dan kekerasan, silver cones sulit untuk dibuang baik

secara parsial (pasca preparasi saluran akar) atau total (re-treatment). Ketiga, karena

ketika silver cones berkontak dengan bur, seal dapat rusak atau terlepas. Maka dari itu,

silver cones tidak lagi direkomendasikan sebagai bahan obturasi.

 2) Semi-Solid Materials (Pasta)

1) Zinc Oxide & Eugenol

Merupakan pasta campuran untuk ketebalan intermediate tanpa tambahan apapun.

Formulasi lainnya, campuran zinc oxide - eugenol (ZnOE) dengan berbagai aditif.

Jenis aditif yang dikenal dan yang paling umum adalah N2/RC2B. Komposisinya

adalah bahan opak, metallic oxide (timbal) atau klorida (merkuri), steroid,

plasticizer, paraformaldehid dan berbagai bahan lainnya.

Tidak ada bukti kalau bahan-bahan tambahan ini memiliki keuntungan sebagai

bahan obturasi. Faktanya, bahan tambahan tersebut beracun. Pada tahun 1998, AAE

tidak menyetujui penggunaan bahan pengisi endo yang mengandung formaldehid

dan menyatakan bahan ini tidak sesuai dengan standard perawatan.

2) Plastis

Bahan ini menggunakan sealer resin-based seperti AH26 dan diaket yang dapat

digunakan sebagai bahan obturasi tunggal. Bahan ini memiliki kerugian yang sama

dengan ZnOE yang menjadikan bahan ini tidak popular digunakan.

Teknik Penempatan
Berbagai macam teknik dan instrument sudah dimodifikasi untuk insersi pasta atau

sealer. 2 metode terkenal yaitu injeksi dengan menggunakan syringe dengan barrel

dan jarum serta penempatan dengan instrument yang disebut lentulo spiral.

2. Bahan Sealer

Sealers saluran akar diperlukan untuk menutup ruang antara dinding dentinal dan

antarmuka inti obturating. Sealers juga mengisi kekosongan dan penyimpangan di saluran akar,

kanal lateral dan aksesori, dan ruang antara titik gutta-percha yang digunakan dalam

kondensasi lateral. Sealers juga berfungsi sebagai pelumas selama proses penyimpangan.
Grossman mengemukakan sifat sealer ideal. Saat ini tidak ada kriteria sealer yang memenuhi

kriteria.

Sifat sealer yang ideal, yaitu:

1. Memiliki sifat yang rekat ketika dicampurkan sehingga memiliki adesi yang baik antara

sealer dan dinding akar ketika setting.

2. Bersifat hermetis

3. Radiopak, sehingga dapat terlihat pada gambaran radiografi

4. Bubuk yang sangat halus, sehingga mudah diaduk dengan cairan

5. Tidak mengalami pengerutan ketika setting

6. Tidak menyebabkan perubahan warna pada struktur gigi

7. Bakteriostatik, atau setidaknya memicu pertumbuhan bakteri

8. Waktu setting yang lambat

9. Tidak larut dalam cairan jaringan

10. Toleransi terhadap jaringan, tidak mengiritasi jaringan periradikular

Sealers harus biokompatibel dan dapat ditoleransi dengan baik oleh jaringan

periradikular. Semua sealers menunjukkan toksisitas bila baru dicampur; Namun, toksisitasnya

sangat berkurang pada setting. Sealers bersifat resorbable saat terkena jaringan dan cairan

jaringan. Perbaikan dan penyembuhan jaringan umumnya tidak terpengaruh oleh kebanyakan

sealers, asalkan tidak ada produk perusak yang merugikan dari sealer dari waktu ke waktu.

Sealers yang paling populer adalah formula seng oksida-eugenol, sealers kalsium

hidroksida, ionomer kaca, dan resin. Terlepas dari sealer yang dipilih, semua toksisitas

menunjukkan sampai mereka telah menetapkan. Untuk alasan ini, ekstrusi sealers ke dalam

jaringan perikardular harus dihindari.

1) Sealer Zinc Oxide-Eugenol

 Sealer Zinc Oksida-Eugenol memiliki riwayat penggunaan yang berhasil selama

periode waktu yang lama. Segel seng oksida-eugenol akan terserap jika diekstrusi ke

dalam jaringan periradikular. Mereka menunjukkan waktu setting yang lambat,

penyusutan ketika setting, pelarut, dan mereka dapat memberikan perubahan warna

pada struktur gigi (staining). Keuntungan untuk sealer ini adalah aktivitas antimikroba.

Sealer zinc oxide-eugenol awal diperkenalkan dengan Rickert dan Dixon.

Bubuk/cairan ini mengandung partikel perak untuk radiopacity. Meskipun

memungkinkan untuk menunjukkan adanya kanal lateral dan aksesori, sealer memiliki

kelemahan struktur pewarnaan gigi yang berbeda jika tidak sepenuhnya dilepas.

Dipasarkan sebagai Sealer Kanal Pulp (Sybronendo) dan Pulp Canal Sealer eWT

(perpanjangan waktu kerja), sealer ini sangat populer di kalangan dokter yang

menggunakan teknik termoplastik. Procosol (Procosol, Inc., Philadelphia, PA) adalah

modulasi formula rickert dimana partikel perak telah dilepaskan (seng oksida, resin

terhidrogenasi, bismut subcarbonat dan barium sulfat; eugenol cair).

Grossman memodifikasi rumusan dan memperkenalkan formula tanpa henti pada

tahun 1958. Ini adalah rumus di Roth's Sealer (roth International). Tubli-Seal (Sybron-

endo) adalah sealer zinc oxide-eugenol katalis/basa yang mudah dicampur namun

memiliki pengaturan waktu yang lebih cepat jika dibandingkan dengan sealers

cair/bubuk. Tubli-Seal eWT menyediakan waktu kerja yang panjang. Sealer Wach

(Balas gigi, Chicago, IL) mengandung balsam Kanada, yang memberi bahan properti

lengket atau norak yang melembutkan gutta-percha menjadi massa yang lebih homogen

saat digunakan dengan pemadatan lateral.

2) Kalsium Hydroxide Sealers

Sealer kalsium hidroksida dikembangkan untuk aktivitas terapeutik. Diperkirakan

bahwa sealers ini akan menunjukkan aktivitas antimikroba dan memiliki potensi
 osteogenik-semenogenik. Sayangnya, tindakan ini belum ditunjukkan. Solusilitas

diperlukan untuk melepaskan kalsium hidroksida dan aktivitas berkelanjutan. Hal ini

tidak sesuai dengan tujuan sealer. Calciobiotic Root Canal Sealer(CRCS) adalah sealer

seng oksida-eugenol dengan kalsium hidroksida sebagai satu bahan. Sealapex (Sybron-

endo) adalah sistem katalis / basa. Basa mengandung seng oksida, kalsium hidroksida,

butil benzena, sulfonamida, dan seng. Katalis mengandung barium sulfat dan titanium

dioksida sebagai pengikat radiopaci selain resin, isobutil salisilat, dan aerosol. Apexit

dan Apexit Plus (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) terdiri dari aktivator

(disalicylate, bismut hidroksida / bismut karbonat, dan Pengisi) dan basa (kalsium

hidroksida, kolofonium terhidrasi, dan pengisi).

3) Sealers Noneugenol

Yang dikembangkan dari dressing periodontal, nongenol (GC America, Alsip, IL)

adalah sealer saluran akar tanpa efek iritasi eugenol. Basa mengandung seng oksida,

barium sulfat, dan bismut oksiklorida.

4) Glass Ionomer Sealers

Glass ionomers telah dianjurkan untuk digunakan sebagai bahan obturasi karena

sifat dentin-bonding. Ketac-endo (3M ESPE, Minneapolis, MN) memungkinkan adhesi

antara dinding mulut dan dinding kanal. Hal ini juga sulit untuk merawat dinding

dentinal dengan tepat pada apical dan middle thirds dengan agen ikatan preparat untuk

menerima Sealer gelas ionomer Kerugian dari ionomer kaca adalah bahwa mereka

harus dilepas jika peninjauan kembali diperlukan. Sealer ini memiliki aktivitas

antimikroba yang minimal.

 Activ GP (Brasseler USA, Savannah, GA) terdiri dari cone gutta-percha glassomer-

impregnated glass dengan lapisan luar ionomer kaca dan sealer ionomer kaca. Tersedia

dalam .04 dan .06 cone meruncing, ukuran laser veri ed untuk memastikan t yang lebih

presisi. Teknik cone tunggal ini dirancang untuk memberikan ikatan antara dinding

saluran denalis dan cone master (monoblock).

Gambar 18Activ GP (Brasseler USA, Savannah, GA)

glass ionomer– coated gutta-percha points and
sealer.
5) Sealer Resin

Sealers resin memiliki sejarah penggunaan yang panjang, memberikan adhesi, dan

tidak mengandung eugenol. AH-26 adalah resin epoksi yang lamban yang ditemukan

untuk melepaskan formaldehida saat pengaturan. AH Plus adalah formulasi modis AH-
 26 dimana formula formal tidak dilepaskan. AH Plus adalah resin epoksi-bis-fenol yang

hadir dalam dua tabung. Memiliki waktu kerja sekitar 4 jam.

Gambar 19Ah Plus sealer is a resin formulation. (Courtesy DENT-

SPLY, Konstanz, Germany. All rights owned by and used with
permission from DENTSPLY International, Inc.)

EndoreZ (Produk Ultradent, South Jordon, UT) adalah resin metakrilat dengan sifat

hidrofilik. Bila digunakan dengan resin peroksida gutta-percha endoreZ, obat ganda

mensahkan ikatan sealer ke dinding kanal dan bahan inti.

Diaket, resin polivinil (3M ESPE), terdiri dari bubuk yang terdiri dari bismut fosfat

dan seng oksida dan cairan yang terdiri dari diklorofen, trietanolamina, propionilet

asetofenon, dan kopolimer vinil asetat, vinil klorida, dan vinlisobutil eter. Bahan ini

bersifat biokompatibel.

Sealers berbasis resin lainnya, Epiphany (Pentron Clinical Technologies,

Wallingford, CT) dan RealSeal (Sybronendo), telah diperkenalkan untuk digunakan

dengan bahan inti baru, resilon (Pentron Clinical Technologies). Advokat dari sealers

ini mengusulkan agar mereka terikat pada dinding kanal dan ke inti untuk menciptakan

"monoblock". Air dan klorheksidin menurunkan kekuatan ikatan dibandingkan dengan

NaOCl, NaOCl / EDTA, dan NaOCl / MTAd. Penggunaan EdTA dan MTAd tidak

memperbaiki kekuatan ikatan dibandingkan dengan NaOCl saja.

6) Sealer Silikon
 RoekoSeal (Coltène / Whaledent, Germany) adalah polyvinylsiloxene yang telah

dilaporkan sedikit berkembang pada setting.

GuttaFlow (Coltène / Whaledent) adalah matriks cold flowable ketika triturasi. Ini

terdiri dari gutta-percha ditambahkan ke RoekoSeal. Bahan diberikan dalam bentuk

kapsul untuk triturasi. Teknik ini melibatkan penyuntikan bahanal ke kanal, diikuti

dengan penempatan cone master tunggal. Bahan ini memiliki waktu kerja 15 menit dan

obat tersebut bertahan dalam 25 sampai 30 menit.

Gambar 20GuttaFlow trituration capsule and

injection syringe (Coltène/Whaledent,
7) Sealer Cuyahoga Falls, oh) Bioceramic

Sealer bioceramic

terdiri dari oksida zirkonium, kalsium silikat, kalsium fosfat monobasik, kalsium

hidroksida, dan berbagai zat pengikat dan pengental. Bahan tersedia dalam jarum

suntik premixed dengan tip intrakanal yang dikalibrasi. Sebagai sealer hidrofilik,

bahan ini menggunakan kelembaban di dalam kanal untuk melakukan reaksi

pengerasan dan tidak menyusut pada pengaturan. Bahan ini bersifat biokompatibel

dan menunjukkan sifat antimikroba selama reaksi pengaturan.

1.5.2 Instrumen atau alat-alat yang digunakan dalam Pengisian Saluran Akar

Kini tersedia beberapa teknik pengisian saluran akar. Disini akan dibahas instrumen

yang dipakai pada teknik yang paling banyak dilakukan yakni kondensasi lateral dan

kondensasi vertikal.

Kondensasi Lateral
Instrumen yang digunakan bagi kondensasi lateral adalah penguak dan pemampat.

Intrumen ini dipakai untuk mengkondensasikan dan mengadaptasi guttapercha serta

menciptakan ruang bagi kon aksesori. Instrumen ini ada yang bergagang (handled spreader

atau handled plugger) yang memiliki shank yang melekat pada suatu gagang metal, atau pulpa

instrumen jari (fonger-type), yang hanya memiliki gagang plastik. Instrumen bergagang

bersifat kaku karena umumnya terbuat dari baja antikarat yang dikeraskan (annealing).

Penguak dan pemampat jari tidak tidak mengalami proses annealing dan karena itu sangat

lunak sehingga lebih fleksibel. Instrumen jari, baik penguak maupun pemampat paling cocok

untuk digunakan sebgai kondensasi saluran akar yang bengkok.

Pemampat dan penguak memiliki ujung yang berbeda, pemampat berujung datar

sementara penguak berujung runcing. Sifat kedua alat ini sama dan saling melengkapi dalam

kondensasi lateral.

Ketirusan penguak bervariasi. Pada penguak dengan tingkat ketirusan tinggi,

peningkatan diameternya lebih besar dibanding dengan pada penguak konvensional yang

hanya meningkat 0.02mm per mm panjang. Makin besar ketirusannya, makin banyak ruang di

saluran akar yang harus dilebarkan untuk mempermudah penetrasi penguaknya.

Di pasaran dapat diperolej penguak dari niel titanium mauupn baja antikarat.

Keunggulan paling mencolok dari penguak Ni-Ti adalah kemampuannya untuk penetrasi

dalam saluran akar yang sangat bengkok.

 Gambar 21Finger spreader (kiri) dan finger plugger (kanan). Keduanya digunakan untuk kondensasi lateral. Spreader
berujung tajam sedangkan pulgger berujung runcing.

Gambar 22 Plugger bergagang D11 (kiri) dan finger plugger (kanan). Keduanya didesain tunutk konensasi
lateral.

Kondensasi Vertikal
Pada teknik ini, material obturasi dilunakkan dengan panas dan kemudian dimampatkan

secara vertikal dengan pemampat. Guttapercha yang telah dipanaskan akan terdorong ke dalam

celah saluran akar walaupun pada teknik ini pengendalian daerah apeks tidak sebaik teknik

kondensasi lateral. Electrical heat carriers sekarang ini lebih banyak banyak digunakan
daripada Touch n’ Heat, System B, atau Elements. Sekarang ini, sudah diperkenalkan battry-

charged, handled heat carriers seperti vibrating heat carrier DownPack atau HotTip.

Instrumen kondensasi vertikal dapat dibagi atas dua kategori yaitu; instrumen untuk

memanaskan guttapercha dan instrumen untuk memampatkan guttapercha.

Gambar 23 Instrumen untuk memanaskan (atas) dan memampatkan (bawah) untuk kondensasi vertikal

guttapercha

Instrumen Pelengkap
1 Instrumen Diagnosis

Sonde konvensional, prob periodontal, dan kaca mulut merupakan alat bantu diagnostik pulpa,

periradikuler, dan periodontal yang memiliki aplikasi endodonsia khusus.

 Gambar 24 Instrumen endodonsia khusus. Sonde D16 (atas), ekskavator (tengah), dan Glick No.1 (bawah).

Ujung pemampat bawah digunakan untuk memanaskan dan membuang guttapercha, ujung lainnya untuk

meletakkan bahan restorasi sementara

2 Instrumen yang Unik Bagi Perawatan

Sonde yang digunakan adalah sonde dengan kedua ujung aktif yang berbentuk lurus runcing

tegak lurus atau meudut tumpul. Desain seperti ini dipakai untuk menemukan orifis saluran

akar. Instrumen ini sangat kaku dan jangan dimasukkan ke dalam saluran akar atau tidak

dipakai untuk mengkondensasikan guttapercha.

Instrumen glick No.1 digunakan untuk meletakkan tambalan sementara dengan salah satu

ujungnya yang seperti dayung, dan membuang kelebihan guttapercha (dan kemudian

mengkondensasikannya) dengan ujung lain yang telah dipanaskan. Pemampatannya yang bulat

diberi skaa setiap 5mm.

Bur spiral lentulo adalah instrumen yang berbentuk spiral dan diapakai dengan handpiece

berkecepatan lambat. Instrumen ini dipakai untuk memasukkan semen atau pasta saluran akar.

Hendaknya digunakan hatihati jangan sampai semen saluran akar keluar dari apeks. Instrumen

ini harus selalu diputar agar tidak menyangkut di dalam saluran akar yang mungkin

menyebabkannya terkunci dan patah.

 Gambar 25Bur lentulo spiral

1.5.3 Tahapan-tahapan dalam Pengisian Saluran Akar

Teknik obturasi major terbagi 2 yaitu:

1. Teknik kondensasi lateral

2. Teknik kondensasi vertical

Teknik lateral adalah teknik yang paling popular digunakan inti dari teknik ini adalah

penempatan cone gutta percha dalam canal kemudian mennyesuaikan dengan dinding canal

dibawah tekanan menggunakan spreader. Teknik ini adalah teknik yang paling sering

digunakan kecuali bengok yang berlebihan pada saluran akar dan bentuk abnormal dari saluran

akardan juga yang telah mengalami resoprsi internal

Tahapan obturasi:

1. Setelah preparasi saluran akar selesai dipilih master guttapercha, yang paling besar dan

cocok untuk daerah panjang kerja. Satu gutta percha harus mengalami tugback dengan

master gutta percha.

2. Setelah selesai, lakukan radiografi untuk memastikan cone tersebut masuk dan cocok

dengan sauran akar, kemudian lepaskan lalu kemudian masukan NaOCL.apabila cone

tersebut memiliki panjan yang diperkirakan melebihi dari gutta percha yang telah di

tentukan atau potong ujung dari gutta-percha tersebut.

 3. Pilihlah spreader yang cocok, undtuk di gunakan dalam kondensasi lateral seharusnya

mencapai 1 – 2 mm dari daerah kerja.

4. Lakukan pengadukan semen sealer dengan spatula untuk mengecek konsistensi yang

mana konsistensi tersebut harus lembut. setelah itu lumasi guttapercha dengan sealer

tersebut.

5. Setelah itu keringkan saluran akar dengan paper point dan masukan sealer kedaman

saluran akar yang telah di persiapkan

6. Lakukan hal ini berkali-kali dengan cone yang telah di lumuri gutta percha setiap satu

cone gunakan spreader lalu tekan kearah lateral lalu masukan lagi cone yang lain

sampai saluran akar tersebut penuh dengan cone bersama spreader setelah itu angkat

spreader dengan cara memutar kedepan dan kebelakang ini membuat jarak antara lateral

ke master cone.

7. Letakan jarak yang telah dibuat disebelah master cone dan acecsori cone sampai

spreader tidak dapat masuk lagi ke bagian servikal line.

8. Bagian yang menjulur keluar dapat di buang dengan instumen yang panas.

Keuntungan dari lateral condensasi

1. Ini adalah teknik yang paling sering di gunakan dalam kebanyakan kasus yang umum

2. Teknik ini juga mencegah terjadinya overfilling dengan panjan control selama kondensasi

Kerugian kemungkinan saluran akar tidak terisi karena perbedaan cone secara efisien

1. Tidak memiliki massa yang homogeny

2. Kemungkinan untuk space antara mastery cone dan accessory cone.