Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 19 March 2018 3213060410700001 Ayat Ayat

2 19 March 2018 3213050806650007 Karja Karja
3 19 March 2018 3213055307720001 Saidah Saidah
4 19 March 2018 3213052707600001 Arhita Arhita
5 19 March 2018 3213051305720005 Anas Anas
6 19 March 2018 3213054105750008 Raswat Raswat
7 19 March 2018 3213051206890007 Doni Doni
8 19 March 2018 3213051108920002 Andri Andri
9 19 March 2018 3213052512850003 Aba Aba
10 19 March 2018 3213055210720007 Asmanah Asmanah
11 19 March 2018 3213055004840396 Narwen Narwen
12 19 March 2018 3213051505560001 Icih Icih
13 19 March 2018 3213055005880008 Dewi Dewi
14 19 March 2018 3213051501490003 Saeng Saeng
15 19 March 2018 3213054703680002 Wastnah Wastnah
16 19 March 2018 3213051606770215 Latm Latm
17 19 March 2018 3213051807930001 Rudiatna Rudi
18 19 March 2018 3213052008600002 Dadang Dadang
19 19 March 2018 3213056305730003 Dasmi Dasmi
20 19 March 2018 3213050505760600 Asep Asep
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

04 October 1970 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

08 June 1965 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
13 July 1972 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
27 July 1960 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
13 May 1972 L Islam Barugbug Rt 014 Rw 005
01 May 1975 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
12 June 1989 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
11 August 1992 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
25 December 1985 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
12 October 1972 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
10 April 1984 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
15 May 1956 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
10 May 1988 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
15 January 1949 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
07 March 1969 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
16 June 1977 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
18 July 1993 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
20 August 1960 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
23 May 1973 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005
05 May 1976 L Islam Barugbug Rt 016 Rw 005
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Pedagang Menikah

SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Pedagang Belum
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Belum
SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Pedagang Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 157 98 160 70 80

Ya Tidak 150 97 154 54 78
Ya Tidak 149 92 153 85 80
Ya Tidak 180 98 154 57 77
Ya Tidak 130 70 154 60 80 356
Ya Tidak 160 97 155 72 79
Ya Tidak 114 72 154 70 90
Ya Tidak 130 80 155 78 92
Ya Tidak 112 70 162 70 89
Ya Tidak 112 70 150 60 79 365
Ya Tidak 161 93 152 70 78
Ya Tidak 188 100 158 53 73
Ya Tidak 156 97 157 72 78
Ya Tidak 170 98 155 60 76
Ya Tidak 160 95 150 56 77
Ya Tidak 143 77 157 78 90
Tidak Tidak 110 80 160 79 91
Ya Tidak 177 97 158 60 79
Ya Tidak 137 80 150 56 76 379
Ya Tidak 134 77 158 55 75
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

226

243

228
267

230

278
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-03-19 3213060410700001 Ayat Ayat 1970-10-04 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213050806650007 Karja Karja 1965-06-08 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213055307720001 Saidah Saidah 1972-07-13 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213052707600001 Arhita Arhita 1960-07-27 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051305720005 Anas Anas 1972-05-13 L Islam Barugbug Rt 014 Rw 005

2018-03-19 3213054105750008 Raswat Raswat 1975-05-01 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051206890007 Doni Doni 1989-06-12 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051108920002 Andri Andri 1992-08-11 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213052512850003 Aba Aba 1985-12-25 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213055210720007 Asmanah Asmanah 1972-10-12 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213055004840396 Narwen Narwen 1984-04-10 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051505560001 Icih Icih 1956-05-15 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213055005880008 Dewi Dewi 1988-05-10 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051501490003 Saeng Saeng 1949-01-15 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213054703680002 Wastnah Wastnah 1969-03-07 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051606770215 Latm Latm 1977-06-16 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213051807930001 Rudiatna Rudi 1993-07-18 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213052008600002 Dadang Dadang 1960-08-20 L Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213056305730003 Dasmi Dasmi 1973-05-23 P Islam Barugbug Rt 017 Rw 005

2018-03-19 3213050505760600 Asep Asep 1976-05-05 L Islam Barugbug Rt 016 Rw 005

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Belum 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Belum 2 2 2 2
SLTA Pedagang Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA Pedagang Menikah 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 1 1 2 157 98 160 70 80
1 1 1 2 150 97 154 54 78
2 1 1 2 149 92 153 85 80
1 1 1 2 180 98 154 57 77
1 2 1 2 130 70 154 60 80
2 1 1 2 160 97 155 72 79
1 2 1 2 114 72 154 70 90
1 2 1 2 130 80 155 78 92
1 2 1 2 112 70 162 70 89
2 1 1 2 112 70 150 60 79
2 1 1 2 161 93 152 70 78
2 1 1 2 188 100 158 53 73
2 1 1 2 156 97 157 72 78
1 1 1 2 170 98 155 60 76
2 1 1 2 160 95 150 56 77
1 2 1 2 143 77 157 78 90
1 1 2 2 110 80 160 79 91
1 1 1 2 177 97 158 60 79
2 2 1 2 137 80 150 56 76
1 2 1 2 134 77 158 55 75
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
226

356
243

365
228
267

230

379
278
penyuluhan_cedera
1 posbindu