Issue no 7

Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
1 PPE / APD (Alat Pelindung Diri)
a All employees are wearing helmets / Semua karyawan menggunakan helm
All drivers are cleaning bowls with glasses and gloves / Semua sopir memakai kaca mata safety dan sarung
b
tangan karet saat membersihkan molen yang menggunakan HCL atau bahan kimia lain
c Visitors helmets are used/Helm tamu tersedia dan digunakan
d Visitors name cards are available and used/Kartu nama tamu tersedia dan dipakai
e hi-fiz is used where required / rompi di gunakan
f All employees have been inducted and have an induction sticker on their helmet / Semua karyawan telah
diinduksi dan memiliki stiker induksi pada helm masing-masing.
There has been a toolbox meeting within the last 7 days and the attendance exceeds 75% and the
2 a attendance sheet is on the safety notice board/ Toolboxmeeting dilakukan dalam satu minggu
terakhir dan jumlah kehadiran melebihi 75% dan lembar kehadiran ditempel
b The daily prestart meeting has been held / Meeting awal kerja telah dilakukan
c Evidence that project site inspections are being done / Bukti bahwa inspeksi site project telah dilakukan

d Evidence that a plant inspection checklist has been done within the last 7 days / Bukti bahwa checklist
inspeksi plant telah dilakukan dalam satu minggu terakhir.
3 Checklists & Servicing / Checklist dan Servis
The Driver Daily checklist is being completed and has been signed off by either the supervisor or the senior
a driver for trucks and LOADERS /Checklist harian TM dan Loader diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani
oleh supervisor atau senior driver

b All heavy vehicles have had a service A within the last 7 days / Semua kendaraan berat telah melakukan
servis A dalam satu minggu terakhir
c A JOR has been raised for any work that has been identified on the checklist within the last 7 days / JOR
telah dibuat untuk pekerjaan apapun yang telah teridentifikasikan dalam checklist dalam satu minggu terakhir
All JOR's to be filed as either "finished" or "not finished" and all daily checklists to be filed in TM number
d sequence / Semua JOR akan ajukan sebagai "selesai" atau " belum selesai" dan semua checklist harian
akan diarsip sesuai nomor urutan TM.
4 Tag Outs / Etiket

a All trucks and loaders that are being repaired have been tagged out / Etiket dipasang dipasang pada truk dan
loader yang sedang dalam perbaikan
b The Tag Out logbook is up to date / Form pencatatan etiket adalah yang terbaru

c All mixer bowls that are being cleaned have been tagged out / Etiket terpasang pada semua truk yang
sedang dibersihkan

5 MSDS’s and chemical storage areas are complete / MSDS lengkap dan terpasang pada tempat
penyimpananbahan kimia

6 Fire extinguishers are complete and refilled within 2 years / APAR lengkap dan diisi dalam 2 tahun
terakhir
7 Safety Statistics Board is up to date / Data Statistik yang ada di papan Safety sesuai dengan data
terakhir/terbaru

8 Safety Notice Board has recent reports and is clean / Informasi yang tertulis dipapan Safety adalah
informasi terkini dan kondisi papan bersih
Training matrix is on the safety notice board and is clearly being used, all personal on site have been
inducted and training matrix has been completed for all toolbox meetings held for the month and any relevant
a Work Instructions / Pelatihan matriks pada papan pengumuman keamanan dan jelas yang digunakan, semua
pribadi di situs telah dilantik dan matriks pelatihan telah selesai dengan semua pertemuan toolbox diadakan
untuk bulan dan setiap Instruksi Kerja yang relevan

Safety Alerts and Work Instructions have been discussed and recorded on the training matrix / Safety Alert
b dan Work Instruction telah didiskusikan dan dicatat dalam training matrix
11/SA/2011-2012 Luka robek pada jari tangan kanan-wonoayu
12/SA/2011-2012 Jari tengah kiri robek tergores spakbor-serpong
19/SA/2011-2012 kecelakaan lalu lintas truck mixer -cianjur
20/SA/2011-2012 luka robek pada jari tangan kiri terkena mata grinda-wownoayu
21/SA/2011-2012 karyawan harian terkena shackle pada saat melepas sling -semarang
22/SA/2011/2012 jari telunjuk kanan terjepit besi embeded dan cetakan L-Gutter-wonoayu
c Emergency Team sheets are up to date / Lembar Emergency tim telah diperbaharui
There is proof that the people understand what is said in the toolbox meetings including what is said about
d recent incidents and Work Instructions / Terdapat bukti bahwa orang-orang mengerti apa yang disampaikan
pada toolbox meeting termasuk kecelakaannya
9 Guards / Pengaman
a All guards on the batch plant / Semua guarding pada Batch Plant dalam kondisi baik
b All guards are on motors / Semua guarding pada mesin penggerak dalam kondisi baik
c Pit chains are being used / Rantai selalu terpasang pada lubang tempat perbaikan mobil terpasang
 Issue no 7
Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
10 The belts and harnesses are ok / Sabuk pengaman dan harness dalam kondisi baik
11 LOADER
a Seatbelt on loader being worn / Sabuk pengaman pada loader digunakan
b Loader operator is wearing ear plugs or muffs / Operator loader menggunakan pelindung telinga
c Reversing siren works / Alarm mundur berfungsi dengan baik
12 LEAN
a Clear evidence that the Daily OEE sheet has been completed / Bukti jelas bahwa lembar OEE harian telah
dilengkapi
b KPI graphs are up to date / Grafik KPI selalu diupdate
Production boards, when available, are up to date / Papan produksi atau papan komunikasi , apabila ada,
c
5Sselalu
Auditsdiupdate
and Action Plans(5R); following the 5S questioners and attached at the wall in every
d PDCA boards,
room/area when
/ Audit available,
5S dan Actionare up (5R)
Plan to date / Papan PDCA,
; Mengikuti apabila
kuesioner 5S ada,
dan selalu diupdate
menempelkannya di dinding
13 pada tiap ruangan / area
1S (Penempatan
a 2S (Hanya barang-barang yang terpakai
barang-barang saja yang
teridentifikasi berada di tempat
dan diletakkan kerja)
ditempat yang ditentukan dan diberi garis
b pembatas warna kuning)
c 3S (Melaksanakan pembersihan terjadwal; jadwal kebersihan harus terpampang dengan jelas)
14 Environmental / Lingkungan
a The water pits are clean / Bak penampungan limbah bersih (where applicable/jika fasilitas ini tersedia)

b There is no evidence of sediment or oil outside the plant / Tidak ada tanda-tanda sediment dan oli dibagian
luar plant
15 Housekeeping / Ketatarumahtanggaan
a The maintenance area is clean and neat / Area maintenance bersih dan rapi
b The bunded areas do not have waste, are water tight and outlets, if any, and are locked / Tidak terdapat
limbah pada bunding, saluran air terkunci dan tertutup rapat
d General housekeeping / Ketatarumahtanggaan secara umum baik
16 1st aid / P3K
a There is a 1st aid register and it is being used / Form pencatatan kotak P3K tersedia dan digunakan
b The 1st aid inventory is complete / Isi kotak P3K lengkap
There are no kneks on site only kuli"s where dump trucks are not used / tidak di perbolehkan ada knek
17
didalam plant kecuali kuli dimana dump truck tidak di gunakan
18 Traffic management / manajemen lalu lintas
Trafic management plan is visible, signage and barries complete & in good condition / manajemen lalu lintas
a
harus terlihat ada petunjuk dan barries dalam kondisi lengkap dan bagus

b people are following the trafic management rules / semua orang mengikuti peraturan manajemen lalu lintas
19 All electrical panels are locked / semua panel listrik terkunci

20 Work Instructions: the following WI's are clearly and appropriately displayed including the Captivate X /
WI berikut ini di tempel dengan jelas dan sesuai berikut dengan Captivate X
a Guidance Entering Site / Petunjuk masuk Proyek (WI)
b 5S (Captivate)
c Fit to Work / Kerja Bugar (Captivate)
d Site awareness / Kesadaran Ketika Memasuki Lokasi Proyek (Captivate)
e Sling and Chain / Alat Angkat dan Tarik (Captivate)
f Silo Key terminal / Terminal kunci Silo (Captivate)
g Work guidance when weight bin jammed / petunjuk kerja apabila weight bin gate macet
21 All chains and slings are tagged and colour coded / Semua chain dan sling ditag dan terdapat kode
warna

Comply
Non-compliance
Score
 Issue no 6
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
1 PPE / APD (Alat Pelindung Diri)
a All employees are wearing helmets / Semua karyawan menggunakan helm

b All drivers are cleaning bowls with glasses and gloves / Semua sopir memakai kaca mata safety dan sarung
tangan karet saat membersihkan molen yang menggunakan HCL atau bahan kimia lain
c Visitors helmets are used/Helm tamu tersedia dan digunakan
d Visitors name cards are available and used/Kartu nama tamu tersedia dan dipakai
e hi-fiz is used where required / rompi di gunakan
f All employees have been inducted and have an induction sticker on their helmet / Semua karyawan telah
diinduksi dan memiliki stiker induksi pada helm masing-masing.
There has been a toolbox meeting within the last 7 days and the attendance exceeds 75% and the
2 a attendance sheet is on the safety notice board/ Toolboxmeeting dilakukan dalam satu minggu
terakhir dan jumlah kehadiran melebihi 75% dan lembar kehadiran ditem
b The daily prestart meeting has been held / Meeting awal kerja telah dilakukan
c Evidence that project site inspections are being done / Bukti bahwa inspeksi site project telah dilakukan

d Evidence that a plant inspection checklist has been done within the last 7 days / Bukti bahwa checklist
inspeksi plant telah dilakukan dalam satu minggu terakhir.
3 Checklists & Servicing / Checklist dan Servis
The Driver Daily checklist is being completed and has been signed off by either the supervisor or the senior
a driver for trucks and LOADERS /Checklist harian TM dan Loader diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani
oleh supervisor atau senior driver

b All heavy vehicles have had a service A within the last 7 days / Semua kendaraan berat telah melakukan
servis A dalam satu minggu terakhir

c A JOR has been raised for any work that has been identified on the checklist within the last 7 days / JOR
telah dibuat untuk pekerjaan apapun yang telah teridentifikasikan dalam checklist dalam satu minggu terakhir
All JOR's to be filed as either "finished" or "not finished" and all daily checklists to be filed in TM number
d sequence / Semua JOR akan ajukan sebagai "selesai" atau " belum selesai" dan semua checklist harian
akan diarsip sesuai nomor urutan TM.
4 Tag Outs / Etiket

a All trucks and loaders that are being repaired have been tagged out / Etiket dipasang dipasang pada truk dan
loader yang sedang dalam perbaikan
b The Tag Out logbook is up to date / Form pencatatan etiket adalah yang terbaru

c All mixer bowls that are being cleaned have been tagged out / Etiket terpasang pada semua truk yang
sedang dibersihkan

5 MSDS’s and chemical storage areas are complete / MSDS lengkap dan terpasang pada tempat
penyimpananbahan kimia

6 Fire extinguishers are complete and refilled within 2 years / APAR lengkap dan diisi dalam 2 tahun
terakhir

7 Safety Statistics Board is up to date / Data Statistik yang ada di papan Safety sesuai dengan data
terakhir/terbaru

8 Safety Notice Board has recent reports and is clean / Informasi yang tertulis dipapan Safety adalah
informasi terkini dan kondisi papan bersih
Training matrix is on the safety notice board and is clearly being used, all personal on site have been
inducted and training matrix has been completed for all toolbox meetings held for the month and any relevant
a Work Instructions / Pelatihan matriks pada papan pengumuman keamanan dan jelas yang digunakan, semua
pribadi di situs telah dilantik dan matriks pelatihan telah selesai dengan semua pertemuan toolbox diadakan
untuk bulan dan setiap Instruksi Kerja yang relevan

Safety Alerts and Work Instructions have been discussed and recorded on the training matrix / Safety Alert
b dan Work Instruction telah didiskusikan dan dicatat dalam training matrix

b1. (13-SA-2011-2012) Ibu jari tangan kiri mekanik terjepit palu besi
b2. (14-SA-2011-2012) Pergelangan kaki kiri terlindas ban forklift
b3. (15-SA-2011-2012) Satpam ditabrak oleh truck yang mengalami kerusakan rem
b4. (16-SA-2011-2012) Ibu jari tangan kiri sopir TM terjepit
b5. (17-SA-2011-2012) Jari terjepit pengunci cetakan 1200.1200 di area vihy
b6. (18-SA-2011-2012) Luka robek dibawah lutut kaki kiri terkena mesin gerinda di area precast
c Emergency Team sheets are up to date / Lembar Emergency tim terbaharui
There is proof that the people understand what is said in the toolbox meetings including what is said about
d recent incidents and Work Instructions / Terdapat bukti bahwa orang-orang mengerti apa yang disampaikan
pada toolbox meeting termasuk kecelakaannya
9 Guards / Pengaman
a All guards on the batch plant / Semua guarding pada Batch Plant dalam kondisi baik
b All guards are on motors / Semua guarding pada mesin penggerak dalam kondisi baik
c Pit chains are being used / Rantai selalu terpasang pada lubang tempat perbaikan mobil terpasang
 Issue no 6
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
10 The belts and harnesses are ok / Sabuk pengaman dan harness dalam kondisi baik
11 LOADER
a Seatbelt on loader being worn / Sabuk pengaman pada loader digunakan
b Loader operator is wearing ear plugs or muffs / Operator loader menggunakan pelindung telinga
c Reversing siren works / Alarm mundur berfungsi dengan baik
12 LEAN
a Clear evidence that the Daily OEE sheet has been completed / Bukti jelas bahwa lembar OEE harian telah
dilengkapi
b KPI graphs are up to date / Grafik KPI selalu diupdate
Production boards, when available, are up to date / Papan produksi atau papan komunikasi , apabila ada,
c
selalu diupdate
d PDCA boards, when available, are up to date / Papan PDCA, apabila ada, selalu diupdate
5S Audits and Action Plans(5R); following the 5S questioners and attached at the wall in every
13 room/area / Audit 5S dan Action Plan (5R) ; Mengikuti kuesioner 5S dan menempelkannya di dinding
pada tiap ruangan / area
a 1S (Hanya barang-barang yang terpakai saja yang berada di tempat kerja)
b 2S (Penempatan barang-barang teridentifikasi dan diletakkan ditempat yang ditentukan dan diberi garis
pembatas warna kuning)
c 3S (Melaksanakan pembersihan terjadwal; jadwal kebersihan harus terpampang dengan jelas)
14 Environmental / Lingkungan
a
The water pits are clean / Bak penampungan limbah bersih (where applicable/jika fasilitas ini tersedia)
There is no evidence of sediment or oil outside the plant / Tidak ada tanda-tanda sediment dan oli dibagian
b
luar plant
15 Housekeeping / Ketatarumahtanggaan
a The maintenance area is clean and neat / Area maintenance bersih dan rapi

b The bunded areas do not have waste, are water tight and outlets, if any, and are locked / Tidak terdapat
limbah pada bunding, saluran air terkunci dan tertutup rapat
d General housekeeping / Ketatarumahtanggaan secara umum baik
16 1st aid / P3K
a There is a 1st aid register and it is being used / Form pencatatan kotak P3K tersedia dan digunakan
b The 1st aid inventory is complete / Isi kotak P3K lengkap
There are no kneks on site only kuli"s where dump trucks are not used / tidak di perbolehkan ada knek
17
didalam plant kecuali kuli dimana dump truck tidak di gunakan
18 Traffic management / manajemen lalu lintas
Trafic management plan is visible, signage and barries complete & in good condition / manajemen lalu lintas
a
harus terlihat ada petunjuk dan barries dalam kondisi lengkap dan bagus

b people are following the trafic management rules / semua orang mengikuti peraturan manajemen lalu lintas

19 All electrical panels are locked / semua panel listrik terkunci

20 Work Instructions: the following WI's are clearly and appropriately displayed including the Captivate X /
WI berikut ini di tempel dengan jelas dan sesuai berikut dengan Captivate X
a Guidance Entering Site / Petunjuk masuk Proyek (WI)
b 5S (Captivate)
c Fit to Work / Kerja Bugar (Captivate)
d Site awareness / Kesadaran Ketika Memasuki Lokasi Proyek (Captivate)
e Sling and Chain / Alat Angkat dan Tarik (Captivate)
f Silo Key terminal / Terminal kunci Silo (Captivate)
g Work guidance when weight bin 1 jammed / petunjuk kerja apabila weight bin gate 1 macet (Captivate)
h Work guidance when weight bin 2 jammed / petunjuk kerja apabila weight bin gate 2 macet (Captivate)
21 All chains and slings are tagged and colour coded / Semua chain dan sling ditag dan terdapat kode
warna

Comply
Non-compliance
Score
 Issue no 1
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
1 PPE / APD (Alat Pelindung Diri)
a All employees are wearing helmets / Semua karyawan menggunakan helm

b All drivers are cleaning bowls with glasses and gloves / Semua sopir memakai kaca mata safety dan
sarung tangan karet saat membersihkan molen yang menggunakan HCL atau bahan kimia lain
c Visitors helmets are used/Helm tamu tersedia dan digunakan
d Visitors name cards are available and used/Kartu nama tamu tersedia dan dipakai
e hi-fiz is used where required / rompi di gunakan

f All employees have been inducted and have an induction sticker on their helmet / Semua karyawan telah
diinduksi dan memiliki stiker induksi pada helm masing-masing.

2 a There has been a toolbox meeting within the last 7 days and the attendance exceeds 75% and the
attendance sheet is on the safety notice board/ Toolboxmeeting dilakukan dalam satu minggu
terakhir dan jumlah kehadiran melebihi 75% dan lembar kehadiran ditempatkan di papan safety
b The daily prestart meeting has been held / Meeting awal kerja telah dilakukan

c
Evidence that project site inspections are being done / Bukti bahwa inspeksi site project telah dilakukan

d Evidence that a plant inspection checklist has been done within the last 7 days / Bukti bahwa checklist
inspeksi plant telah dilakukan dalam satu minggu terakhir.
3 Checklists & Servicing / Checklist dan Servis
The Driver Daily checklist is being completed and has been signed off by either the supervisor or the senior
a driver for trucks and LOADERS /Checklist harian TM dan Loader diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani
oleh supervisor atau senior driver

b All heavy vehicles have had a service A within the last 7 days / Semua kendaraan berat telah melakukan
servis A dalam satu minggu terakhir
A JOR has been raised for any work that has been identified on the checklist within the last 7 days / JOR
c telah dibuat untuk pekerjaan apapun yang telah teridentifikasikan dalam checklist dalam satu minggu
terakhir
All JOR's to be filed as either "finished" or "not finished" and all daily checklists to be filed in TM number
d sequence / Semua JOR akan ajukan sebagai "selesai" atau " belum selesai" dan semua checklist harian
akan diarsip sesuai nomor urutan TM.
4 Tag Outs / Etiket

a All trucks and loaders that are being repaired have been tagged out / Etiket dipasang dipasang pada truk
dan loader yang sedang dalam perbaikan
b The Tag Out logbook is up to date / Form pencatatan etiket adalah yang terbaru

c All mixer bowls that are being cleaned have been tagged out (Including at the storage area) / Etiket
terpasang pada semua truk yang sedang dibersihkan

5 MSDS’s and chemical storage areas are complete / MSDS lengkap dan terpasang pada tempat
penyimpananbahan kimia

6 Fire extinguishers are complete and refilled within 2 years / APAR lengkap dan diisi dalam 2 tahun
terakhir

7 Safety Statistics Board is up to date / Data Statistik yang ada di papan Safety sesuai dengan data
terakhir/terbaru

8 Safety Notice Board has recent reports and is clean / Informasi yang tertulis dipapan Safety adalah
informasi terkini dan kondisi papan bersih

Training matrix is on the safety notice board and is clearly being used, all personal on site have been
inducted and training matrix has been completed for all toolbox meetings held for the month and any
a relevant Work Instructions / Training Matrik dipasang di papan pengumuman safety, jelas digunakan,
semua orang telah diinduksi dan matrik training telah dilengkapi dengan semua toolbox meeting yang
dilakukan pada bulan tersebut berikut WI yang terkait

b Safety Alerts and Work Instructions have been discussed and recorded on the training matrix / Safety Alert
dan Work Instruction telah didiskusikan dan dicatat dalam training matrix
c Emergency Team sheets are up to date / Lembar Emergency tim terbaharui
There is proof that the people understand what is said in the toolbox meetings including what is said about
d recent incidents and Work Instructions / Terdapat bukti bahwa orang-orang mengerti apa yang disampaikan
pada toolbox meeting termasuk kecelakaan yang terbaru dan WI
9 Guards / Pengaman
a All guards on the batch plant / Semua guarding pada Batch Plant dalam kondisi baik
b All guards are on motors / Semua guarding pada mesin penggerak dalam kondisi baik
c Pit chains are being used / Rantai selalu terpasang pada lubang tempat perbaikan mobil terpasang
10 The belts and harnesses are ok / Sabuk pengaman dan harness dalam kondisi baik
11 LOADER
a Seatbelt on loader being worn / Sabuk pengaman pada loader digunakan
b Loader operator is wearing ear plugs or muffs / Operator loader menggunakan pelindung telinga
c Reversing siren works / Alarm mundur berfungsi dengan baik
12 LEAN
 Issue no 1
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply

a Clear evidence that the Daily OEE sheet has been completed / Bukti jelas bahwa lembar OEE harian telah
dilengkapi
b KPI graphs are up to date / Grafik KPI selalu diupdate
Production boards, when available, are up to date / Papan produksi atau papan komunikasi , apabila ada,
c
selalu diupdate
d PDCA boards, when available, are up to date / Papan PDCA, apabila ada, selalu diupdate
5S Audits and Action Plans(5R); following the 5S questioners and attached at the wall in every
13 room/area / Audit 5S dan Action Plan (5R) ; Mengikuti kuesioner 5S dan menempelkannya di dinding
pada tiap ruangan / area
a 1S (Hanya barang-barang yang terpakai saja yang berada di tempat kerja)
2S (Penempatan barang-barang teridentifikasi dan diletakkan ditempat yang ditentukan dan diberi garis
b
pembatas warna kuning)
c 3S (Melaksanakan pembersihan terjadwal; jadwal kebersihan harus terpampang dengan jelas)
14 Environmental / Lingkungan
a
The water pits are clean / Bak penampungan limbah bersih (where applicable/jika fasilitas ini tersedia)
There is no evidence of sediment or oil outside the plant / Tidak ada tanda-tanda sediment dan oli dibagian
b
luar plant
15 Housekeeping / Ketatarumahtanggaan
a The maintenance area is clean and neat / Area maintenance bersih dan rapi

b The bunded areas do not have waste, are water tight and outlets, if any, and are locked / Tidak terdapat
limbah pada bunding, saluran air terkunci dan tertutup rapat
d General housekeeping / Ketatarumahtanggaan secara umum baik
16 1st aid / P3K
a There is a 1st aid register and it is being used / Form pencatatan kotak P3K tersedia dan digunakan
b The 1st aid inventory is complete / Isi kotak P3K lengkap
There are no kneks on site only kuli"s where dump trucks are not used / tidak di perbolehkan ada
17
knek didalam plant kecuali kuli dimana dump truck tidak di gunakan
18 Traffic management / manajemen lalu lintas
Trafic management plan is visible, signage and barries complete & in good condition / manajemen lalu
a
lintas harus terlihat ada petunjuk dan barries dalam kondisi lengkap dan bagus

b people are following the trafic management rules / semua orang mengikuti peraturan manajemen lalu lintas

19 All electrical panels are locked / semua panel listrik terkunci

20 Work Instructions: the following WI's are clearly and appropriately displayed / WI berikut ini di tempel
dengan jelas dan sesuai
a Changing tyre / Bongkar pasang ban
Cleaning in bin conveyor guarding area with one key / pembersihan lokasi didalam guarding bin conveyor
b dengan satu kunci
c Fire estinguisher inspection & checking / Pemeriksaan dan pengecekan apar
d Guidance stock pile measurement / Petunjuk pengukuran stock pile
Guidance to control vehicle leaves the batcing plant / petunjuk pengawasan terhadap kendaraan yang
e
keluar dari batching plant

f Guidance to control vehicle enter the batching plant / petunjuk pengawasan terhadap kendaraan yang
masuk di batching plant
g Guidance to control visitor enter the batching plant / petunjuk pengawasan terhadap tamu yang masuk ke
batching plant
h Guidance using cantilever / petunjuk menggunakan tangga penopang
i Inspection and care of chains and slings / perawatan rantai dan sling
j Work guidance when weight bin 1 jammed / petunjuk kerja apabila weight bin gate 1 macet
k Work guidance when weight bin 2 jammed / petunjuk kerja apabila weight bin gate 2 macet
l Admixture manually transfer / Pemindahan admixture secara manual
m Key silo terminal / Terminal kunci silo
21 All chains and slings are tagged and colour coded / Semua chain dan sling ditag dan terdapat kode
warna

Comply
Non-compliance
Score
 Issue no 1
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply
1 PPE / APD (Alat Pelindung Diri)
a All employees are wearing helmets / Semua karyawan menggunakan helm
All drivers are cleaning bowls with glasses and gloves / Semua sopir memakai kaca mata safety dan sarung
b
tangan karet saat membersihkan molen
c Visitors helmets are used/Helm tamu tersedia dan digunakan
d Visitors name cards are available and used/Kartu nama tamu tersedia dan dipakai
e hi-fiz is used where required / rompi di gunakan
All employees have been inducted and have an induction sticker on their helmet / Semua karyawan telah
f
diinduksi dan memiliki stiker induksi pada helm masing-masing.
There has been a toolbox meeting within the last 7 days and the attendance exceeds 75% and the
2 a attendance sheet is on the safety notice board/ Toolboxmeeting dilakukan dalam satu minggu
terakhir dan jumlah kehadiran melebihi 75% dan lembar kehadiran ditempatkan di papan safety
b The daily prestart meeting has been held / Meeting awal kerja telah dilakukan
c Evidence that project site inspections are being done / Bukti bahwa inspeksi site project telah dilakukan
Evidence that a plant inspection checklist has been done within the last 7 days / Bukti bahwa checklist
d
inspeksi plant telah dilakukan dalam satu minggu terakhir.
3 Checklists & Servicing / Checklist dan Servis
The Driver Daily checklist is being completed and has been signed off by either the supervisor or the senior
a driver for trucks and LOADERS /Checklist harian TM dan Loader diisi dengan lengkap dan ditanda-tangani
oleh supervisor atau senior driver
All heavy vehicles have had a service A within the last 7 days / Semua kendaraan berat telah melakukan
b
servis
A JORAhasdalam
beensatu minggu
raised terakhir
for any work that has been identified on the checklist within the last 7 days / JOR
telah dibuat untuk pekerjaan apapun yang telah teridentifikasikan dalam checklist dalam satu minggu
c
terakhir
All JOR's to be filed as either "finished" or "not finished" and all daily checklists to be filed in TM number
d sequence / Semua JOR akan ajukan sebagai "selesai" atau " belum selesai" dan semua checklist harian
akan diarsip sesuai nomor urutan TM.
4 Tag Outs / Etiket
All trucks and loaders that are being repaired have been tagged out / Etiket dipasang dipasang pada truk
a
dan loader yang sedang dalam perbaikan
b The Tag Out logbook is up to date / Form pencatatan etiket adalah yang terbaru
All mixer bowls that are being cleaned have been tagged out (Including at the storage area) / Etiket
c
terpasang pada semua truk yang sedang dibersihkan
MSDS’s and chemical storage areas are complete / MSDS lengkap dan terpasang pada tempat
5
penyimpananbahan
Fire extinguishers are kimia
complete and refilled within 2 years / APAR lengkap dan diisi dalam 2 tahun
6 terakhir
Safety Statistics Board is up to date / Data Statistik yang ada di papan Safety sesuai dengan data
7
terakhir/terbaru
Safety Notice Board has recent reports and is clean / Informasi yang tertulis dipapan Safety adalah
8
informasi terkini dan kondisi papan bersih
Training matrix is on the safety notice board and is clearly being used, all personal on site have been
inducted and training matrix has been completed for all toolbox meetings held for the month and any relevant
a Work Instructions / Training Matrik dipasang di papan pengumuman safety, jelas digunakan, semua orang
telah diinduksi dan matrik training telah dilengkapi dengan semua toolbox meeting yang dilakukan pada
bulan tersebut berikut WI yang terkait
Safety Alerts and Work Instructions have been discussed and recorded on the training matrix / Safety Alert
b
dan Work Instruction telah didiskusikan dan dicatat dalam training matrix
c Emergency Team sheets are up to date / Lembar Emergency tim terbaharui
There is proof that the people understand what is said in the toolbox meetings including what is said about
d recent incidents and Work Instructions / Terdapat bukti bahwa orang-orang mengerti apa yang disampaikan
pada toolbox meeting termasuk kecelakaan yang terbaru dan WI
9 Guards / Pengaman
a All guards on the batch plant / Semua guarding pada Batch Plant dalam kondisi baik
b All guards are on motors / Semua guarding pada mesin penggerak dalam kondisi baik
c Pit chains are being used / Rantai selalu terpasang pada lubang tempat perbaikan mobil terpasang
10 The belts and harnesses are ok / Sabuk pengaman dan harness dalam kondisi baik
11 LOADER
a Seatbelt on loader being worn / Sabuk pengaman pada loader digunakan
b Loader operator is wearing ear plugs or muffs / Operator loader menggunakan pelindung telinga
c Reversing siren works / Alarm mundur berfungsi dengan baik
12 LEAN
Clear evidence that the Daily OEE sheet has been completed / Bukti jelas bahwa lembar OEE harian telah
a
dilengkapi
b KPI graphs are up to date / Grafik KPI selalu diupdate
c Production boards, when available, are up to date / Papan pproduksi, apabila ada, selalu diupdate
d Project boards, when available, are up to date / Papan proyek, apabila ada, selalu diupdate
 Issue no 1
DATE : Page 1 of 1
Work Sheet/Lembar Kerja

QHSE Dept. SUPERVISORY CHECKLIST FOR PLANT

Supervisor : ____________________________ Plant : ___________________________ Date : _______________________________ Auditor : ________________________

Comply /
Risk
NO ITEM Non- Remarks
Level
comply

5S Audits and Action Plans(5R); following the 5S questioners and attached at the wall in every
13 room/area / Audit 5S dan Action Plan (5R) ; Mengikuti kuesioner 5S dan menempelkannya di dinding
pada tiap ruangan / area
a 1S (Hanya barang-barang yang terpakai saja yang berada di tempat kerja)
2S (Penempatan barang-barang teridentifikasi dan diletakkan ditempat yang ditentukan dan diberi garis
b
pembatas warna kuning)
c 3S (Melaksanakan pembersihan terjadwal; jadwal kebersihan harus terpampang dengan jelas)
14 Environmental / Lingkungan
a The water pits are clean / Bak penampungan limbah bersih (where applicable/jika fasilitas ini tersedia)
There is no evidence of sediment or oil outside the plant / Tidak ada tanda-tanda sediment dan oli dibagian
b
luar plant
15 Housekeeping / Ketatarumahtanggaan
a The maintenance area is clean and neat / Area maintenance bersih dan rapi
The bunded areas do not have waste, are water tight and outlets, if any, and are locked / Tidak terdapat
b
limbah pada bunding, saluran air terkunci dan tertutup rapat
d General housekeeping / Ketatarumahtanggaan secara umum baik
16 1st aid / P3K
a There is a 1st aid register and it is being used / Form pencatatan kotak P3K tersedia dan digunakan
b The 1st aid inventory is complete / Isi kotak P3K lengkap
There are no kneks on site only kuli"s where dump trucks are not used / tidak di perbolehkan ada knek
17
didalam plant kecuali kuli dimana dump truck tidak di gunakan
18 Traffic management / manajemen lalu lintas
Trafic management plan is visible, signage and barries complete & in good condition / manajemen lalu lintas
a
harus terlihat ada petunjuk dan barries dalam kondisi lengkap dan bagus
b people are following the trafic management rules / semua orang mengikuti peraturan manajemen lalu lintas
19 All electrical panels are locked / semua panel listrik terkunci
Work Instructions: the following WI's are clearly and appropriately displayed / WI berikut ini di tempel
20
dengan jelas dan sesuai
a Changing truck wheels
b Isolating fortress locks isolation procedure for cleaning batching plants
c How to maintain fire extinguishers
d Stockpile measurement
e Visitor control
f Cantilever usage when available
g Inspection and care of chains and slings
h Repairs to batching bin gates
All chains and slings are tagged and colour coded / Semua chain dan sling ditag dan terdapat kode
21
warna

Comply
Non-compliance
Score
 ISSUE NO OF 1
DATE : PAGE 1 OF 1
Work Sheet/Lembar Kerja
PT Jaya Ready Mix Simple Checklist
QHSE Dept.

Plant: ____________________ Supervisor: _______________ Date: _______________

Comply /
Risk Level Remarks
Non-comply

1. PPE/APD
a. All employees are wearing helmets/Semua karyawan menggunakan helm
b. All employees are wearing boots/Semua karyawan menggunakan sepatu safety
c. All drivers are cleaning bowls with glasses & gloves
Semua Sopir memakai kacamata safety dan sarung tangan karet saat membersihkan molen
d. Visitors helmet are used/Helm tamu tersedia dan digunakan

e.Visitors name cards are available & used/Kartu nama tamu tersedia & dipakai

f. Hi-Viz is used where required

2. There has been a toolbox meeting within the last day 7 days
Toolbox meeting dilakukan dalam satu minggu terakhir
3. Checklist
The driver daily checlist is being completed
Checklist harian truck mixer diisi dengan lengkap
4. Tag outs/Etiket
a. All trucks and loaders that are being repaired have been tagged out
Etiket dipasang pada truck dan loader yang sedang dalam perbaikan
b. The Tag Out form is up to date
Form pencatatan pemakaian etiket digunakan dengan baik
c. All mixer bowls that are being cleaned have been tagged out
Etiket terpasang pada semua truck mixer yang sedang dibersihkan
5. MSDS are completed/MSDS lengkap
6. Fire extinguisher are complete and refilled within 2 years & off the ground and check is up to date
& no obstacles
APAR lengkap & diisi dalam 2 tahun terakhir
7. Safety Statistic Board is up to date
Data Statistik di Papan Safety adalah data terakhir/terbaru
8. Safety Notice Board has recent reports and is clean
Informasi yang tertulis dipapan safety adalah informasi terkini dan papan dalam kondisi bersih
a. Training matrix is on the Safety Notice Board
9. Guards/Pengaman
a. All guards on the batch plant/Semua guarding pada Batch Plant dalam kondisi baik
b. All guards are on motors/Semua guarding pada mesin penggerak dalam kondisi baik
c. Pit chains are being used/Rantai selalu terpasang pada lubang tempat perbaikan mobil
10. The belts and harness are ok/Sabuk pengaman & harness dalam kondisi baik
11. Seatbelt on loader being worn/Sabuk pengaman pada loader digunakan
a. Loader operator is wearing ear plugs or muffs
Operator loader menggunakan pelindung telinga
b. Reversing siren & flashing light if provided work/Alarm mundur berfungsi dengan baik
12. Environmental/Lingkungan
a. The water pits are clean (where applicable)/Bak penampung limbah bersih (bila ada)
b. There is no evidence of sediment or oil outside the plant/Tidak ada tanda-tanda sedimen&oli
diluar plant

c. No disused batteries on site more than 2 weeks & proof that previous ones have returned to the
main plants
Tidak ada aki yang sudah tidak digunakan disimpan diplant lebih dari 2 minggu
d. Oil wastage under control/Oli bekas dikelola dengan baik
e. Old waste tyres under control/Ban bekas dikelola
13. Housekeeping/Ketatarumahtanggaan
a. The maintenance area is clean and neat/Area maintenance bersih & rapi
b. The bunded areas do not have waste, are water tight & outlets, if any, & are locked
Tidak terdapat limbah pada area bunding, saluran air terkunci and tertutup rapat
c. Bunds are in generrally good condition/Bunding secara umum dalam kondisi baik
d. General housekeeping/Ketatarumahtanggan secara umum baik
14. 1st aid/P3K
a. There is a 1st aid register and its being used/Form Pencatatan P3K tersedia & digunakan
b. The 1st aid inventory is complete/Isi kotak P3K lengkap
16. Fuel is reconciled every day/Penggunaan bahan bakar dikontrol tiap hari
17. There are NO keneks on site and only kuli's where dump trucks are not used
18. Traffic Management
a. Traffic Management Plan is visible, signage and barriers complete & in good condition
b. People are following the traffic management rules
19. All electrical panels are locked
Comply 0
Non-comply 0
percent comply #DIV/0!