PT.

UNZA VITALIS

APPLICATION FORM
(Please fill in the capital block)
(Isi dengan huruf cetak)

POSITION APPLIED
POSISI YANG DI LAMAR

pasfoto berwarna
A. PERSONAL DATA 3x4
DATA PRIBADI

Full Name
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Male (Laki-laki) Female (Perempuan)

Place/date of Birth
Tempat tanggal Lahir
Home Address & City
Alamat Rumah

Contact Number HP: Home Number :

Nomor Kontak No Rumah
Email Address
Alamat Email
Religion
Agama
Ethnicity
Suku Bangsa
Marital Status No NPWP :
Status Pernikahan No of Personal tax :

B. FAMILY BACKGROUND
LATAR BELAKANG KELUARGA

Name Place / Birthday Age Last Education Occupation

L/P
Nama Tempat / Tanggal Lahir Usia Pendidikan Pekerjaan
Father
Ayah
L
Mother
Ibu
P
Saudara (termasuk anda)
Brothers & Sisters
1.

2.

3.

4.

5.
Spouse
Pasangan
Child 1

Child 2

Child 3

PT. Unza Vitalis

Graha UV, Komplek Industri dan Pergudangan Semanan Megah, Kav 22, JL. Daan Mogot Km. 17,5 Jakarta Barat 11850,
Telp (021) 54397888, Fax (021) 544 4080, Email: [email protected] UV/FRM-HRD-015/R.01/11113
 C. EDUCATIONAL BACKGROUND
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Level School/University Major From Until GPA

Tingkat Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Dari Sampai IPK
Jr. High School
SLTP
High School
SLTA
Diploma
Diploma
Bachelor
S1
Master
S2

D. PROFESSIONAL BACKGROUND
RIWAYAT PEKERJAAN
Please fill it descending, from your current/latest employment
Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir

1) Company name Company Field

Nama Perusahaan Bergerak di Bidang
Last Position From - Until
Jabatan Terkahir Dari - Sampai
Salary: Reason to Leave
Gaji Alasan Berhenti

Job Description
Uraian Pekerjaan

Company name Company Field

2)
Nama Perusahaan Bergerak di Bidang
Last Position From - Until
Jabatan Terkahir Dari - Sampai
Salary: Reason to Leave
Gaji Alasan Berhenti

Job Description
Uraian Pekerjaan

Company name Company Field

3) Nama Perusahaan Bergerak di Bidang
Last Position From - Until
Jabatan Terkahir Dari - Sampai
Salary: Reason to Leave
Gaji Alasan Berhenti

Job Description
Uraian Pekerjaan

PT. Unza Vitalis

Graha UV, Komplek Industri dan Pergudangan Semanan Megah, Kav 22, JL. Daan Mogot Km. 17,5 Jakarta Barat 11850,
Telp (021) 54397888, Fax (021) 544 4080, Email: [email protected] UV/FRM-HRD-015/R.01/11113
E. INFORMAL/TRAINING/COURSE
PENDIDIKAN INFORMAL/KURSUS/ TRAINING

Course/ Training Held by Period Notes

Nama Kegiatan Penyelenggara Waktu Keterangan

F. SKILLS
KETRAMPILAN
Foreign Language Competencies Spoken Written
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
English
Active Passive Active Passive
Bahasa Inggris
Language …………
Active Passive Active Passive
Bahasa …………….
Computer Skill
Keterampilan Komputer

G. ACHIEVEMENT
PENGHARGAAN
Achievements/ Award Year Notes
Prestasi/ Penghargaan Tahun Keterangan

H. ORGANIZATIONAL ACTIVITY
AKTIVITAS ORGANISASI
Name of Organization Field of Organization Attendance Period Notes
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan

I. REMUNERATION PACKAGES
PAKET REMUNERASI
Please fill the box in Rupiah after Tax (nett) Silahkan isi dengan nilai Rupiah setelah pajak

Component of Compensation Current Expectation

Komponen Imbal Jasa Saat ini Yang diharapkan
Basic Salary
Gaji Pokok
Meal Allowance
Makan Siang
Transport Allowance
Transportasi
Medical (Inpatient & Outpatient)
Kesehatan (Rawat inap & rawat jalan)
Festive Allowance
THR
Performance Bonus
Bonus
Others
Lain-lain (……………………………..)

PT. Unza Vitalis

Graha UV, Komplek Industri dan Pergudangan Semanan Megah, Kav 22, JL. Daan Mogot Km. 17,5 Jakarta Barat 11850,
Telp (021) 54397888, Fax (021) 544 4080, Email: [email protected] UV/FRM-HRD-015/R.01/11113
J. OTHERS
LAIN LAIN
Please give notes, based on your availability
Silahkan berikan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda

To Follow the psychological test

Mengikuti Tes Psikologi yang diperlukan
To Follow medical tes
Mengikti Tes Kesehatan
To Relocated in other city
Ditempatkan di kota lain
To do business trip
Melakukan perjalanan dinas
To join our probation Period (3 months)
Menjalani masa percobaan (3 bulan)
Do you have any relatives working in Unza Group? Please State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di Grup
Unza? Sebutkan!
Have you applied for any employment in Unza Group before? If yes, when?
And for what position?
Apakah Anda pernah melamar ke Grup Unza sebelumnya? Jika ya, kapan dan
untuk posisi apa?
If you are accepted, when you can start working?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?

K. REFERENCES Not Family

REFERENSI (bukan keluarga)
N Name Pekerjaan Alamat/No telp Hubungan
o Nama Occupation Address/Contact Number Relationship

L. ORGANIZATION CHART
Please create current Company organization chart related with your position
Gambarkan Struktur Organisasi di perusahaan Anda yang didalamnya ada posisi Anda.

I declare that all information given here is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts
will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company’s service if I have
been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya mengetahui bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data diatas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
perusahaan.
____________, _______________________

( __________________________ )

PT. Unza Vitalis

Graha UV, Komplek Industri dan Pergudangan Semanan Megah, Kav 22, JL. Daan Mogot Km. 17,5 Jakarta Barat 11850,
Telp (021) 54397888, Fax (021) 544 4080, Email: [email protected] UV/FRM-HRD-015/R.01/11113