JOB SAFETY ANALYSIS

EP
DATE/JSA No. (TGL/JSA No.) DEPARTEMENT : (Bagian / Fungsi)
(JOB) PEKERJAAN : SUPERVISOR : (Pengawas)
LOCATION : (Lokasi)

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)

c SAFETY HELMET c EAR PLUG/EAR MUFF c RUBBER GLOVES c FIRE EXTINGUISHER

c SAFETY SHOES c RUBBER BOOT c FULL BODY HARNESS c LOCK OUT/TAG OUT
c SAFETY GLASSES c FACE SHIELD c CHEMICAL COAT c OIL SPILL KIT
c COTTON GLOVES c APRON c RESPIRATOR/SCBA c WORK PERMIT REQUIRED
c LEATHER GLOVES c DUST/GAS MASKER c GOOGLES c OTHER :

SEQUENCE OF BASIC JOB RISK LEVEL

POTENTIAL ACCIDENT HAZARDS RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSONAL
STEPS (TINGKAT RISIKO)

(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA
PS PP RF (PENANGGUNG JAWAB)
PEKERJAAN) KECELAKAAN) AMAN)

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMILIK ASET

PT. PETRO SANGA ELANG INDAH

Note :
PS : Potential severity PP : Potential Probability RF : Risk factor
 Surat Ijin Kerja Aman (SIKA)
Fasilitas (Facility):
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Ruang terbatas (Confined Space)
1. Diskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description/location of job)
No. Ijin (Permit Number):
c Radioaktif (Radioactive) c Penyelaman (Diving)
8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
E
Pembuatan Pondasi ,Atap & Pasangan Keramik Portacamp PT.Pertamina EP Dari (From) pukul (hour) : 08.00 ke (to) Pukul (hour) : 22.00
Asset 5 Field Sangasanga Tanggal (Date): 11 April 2013 sd 18 April 2013 ( 1 week )
Jumlah Pekerja (Number of men) : 11
Peminta Ijin (Permit Applicant) : Azmidi.N & Berlian.J Asep Indra Irawan
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Ahmad Saefudin/ Muliyanto Pemberi Ijin (Authorized Person)
Tandai jika dilakukan dan jelaskan dibawah
c Elektrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical)
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Diisolasi oleh (Isolated by) :
Waktu & tanggal isolasi (Time & date isolated) :
3. Bahaya (Hazards)
c Tekanan gas/cairan (Liquid/gas under pressure) c Cuaca (Weather) c Pemindahan peralatan (Moving machinery) c Keracunan (Toxins)
c Ledakan (Explosion due to combustibles) c Kebisingan (Noise) c Bahaya jatuh (Danger of falling) c Pengangkatan (Lifting ops)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosives) c Kekurangan Oksigen (Oxygen dificiency) c Perancah (Scaffolding)
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ketiga (jelaska
(3rd party operation (explain be
Bahaya lain (Orther prehazzards) :…………………………………………………………………………………………………………………………
Persyaratan (Precautions) :
c Job Safety Analysis-JSA c Pasokan udara (Airline/cascade) c Inert purging c Pengawasan (Supervision) c Alat bantu pernafasan individu (
c Rencana HSE (HSE Plan) c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Pembatas (Barriers) c Pengukuran H2S (H2S Monitori
c Pemadam api (Fire Extinguishers) c APD (PPE) c Safety harness c Grounding c Pembilasan dg air (Water flushi
c Kelengkapan & kesiapan peralatan kerja (Tools preparation)
Persyaratan lainnya (Orher precautions) :
………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervisi
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran Awal Tanda tangan Pengukuran saat kerja berlangsung Tanda tan
Oksigen Min. 19,5 %
H2S Max. 10 ppm
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 5%
CO 20 ppm
Tanda tangan dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester) : ………………………………………………..
5. Peminta Ijin (Permit Applicant) 6. Pimpinan Peminta Ijin- jika diperlukan
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang ijin dan pihak terkait (Authorization of Permit Applicant - if required)
(The details of the permit have been discussed with the Permit Holder and those involved)
Azmidi.N / Berlian.J
Peminta ijin (Permit applicant) Nama & Tanda tangan (Name & Signature)
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, pukul………………….tanggal…………..
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait (Permit Holder changed at hours date)
(I have checked the worksite and the required precautions have been taken and Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
discussed with all involved) mengenai bahaya dan pencegahannya
(The in-coming Permit Holder and his workmen have been satisfactorily
briefed on all the hazards and precations)
Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder):………………………………………
Pemegang ijin (Permit Holder) Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder):………………………………………
9. Pelepasan Isolasi (De-Isolations) c Listrik (Electrical) c Mekanik (mekanical) 11. Penghentian Ijin Sementara (Suspension of Permit)
c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan
(The isolations applicable to the Permit have taken been removed) telah ditinggalkan dalan keadaan aman & bersih
alasan penundaan (Reason of suspension):
Isolasi (Isolator):
Tanggal (Date):
Pukul (Hours) : (All involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe
Pengawas Utilities & mekanik :
Penghenti Pekerjaan (Authorization Person): …………………………………………
12. Pekerjaan telah Selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai.tempat kerja telah ditinggalkan dalam keadaan Pekerjaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah ditarik dan area kerja aman
aman, bersih dan rapi (The work has been inspected and is complete.The isolations have been removed
(The above work has been completed. The worksite has been left safe, and area is safe)
clean, and tidy)
Ahmad Saefudin/ Muliyanto
 Pemegang ijin (Permit Holder) Peminta ijin (Permit Applicant) Pemberi Ijin (Authorized Person)
Putih/asli : Pemegang ijin (White/Original, Permit Holder) Merah:Peminta ijin/pengawas kru kerja (Red:work crew supervisor) Biru : HSE (Blue : HSE) Kuning : Arsip (Yellow : Filling)
PERHATIAN :
1. Pastikan SIKA dan JSA ini telah disosialisasikan kepada seluruh personil pelaksana pekerjaan
2. Pastikan SIKA dan JSA ini ada di lokasi pekerjaan
3. Pastikan SIKA telah ditutup oleh Pemberi ijin jika pekerjaan telah selesai
No. Ijin (Permit Number):

EP

c Pengangkatan (Lifting ops)

c Pekerjaan pihak ketiga (jelaskan dibawah)

(3rd party operation (explain below))

c Alat bantu pernafasan individu (SCBA)

c Pengukuran H2S (H2S Monitoring)
c Pembilasan dg air (Water flushing)

c Pengawasan (Supervision)
Tanda tangan

Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh

Pemegang SIKA Lama (Outgoing Permit Holder):…………………………………………..

Pemegang SIKA baru (Incoming Permit Holder):…………………………………………..

untuk sementara ditunda semua yang terlibat telah ditarik dan area kerja/peralatan

(All involved have withdrawn and the area/equipment has been left in a clean safe state)

………………………………………………..

Pekerjaan telah diinspeksi & telah selesai, isolasi telah ditarik dan area kerja aman
(The work has been inspected and is complete.The isolations have been removed
 MATRIKS RISIKO
KEMUNGKINAN KEJADIAN (PROBABILITY)
Tingkat Keparahan

KONSEKUENSI TERHADAP OBYEK A B C D E

(Severity)

Terendah Tertinggi

Tidak Pernah Pernah Terjadi di Terjadi Beberapa kali Terjadi Beberapa kali
Pernah Terjadi di
Terdengar di sebuah Industri per Tahun disebuah per Tahun di Salah Satu
Manusia Aset Lingkungan Citra Industri Migas &
Industri Migas &
Migas & Panas Industri Migas & Panas Kegiatan/Operasi
Panas Bumi
Panas Bumu Bumi di Indonesia Bumi di Indonesia Perusahaan

Tanpa
0 Tanpa Cidera
Kerusakan
Tanpa Dampak Tanpa Dampak R R R R R

Cidera Kerusakan
1
Ringan Sangat Kecil
Dampak Ringan Dampak Ringan R R R R R

Cidera Kerusakan Dampak

2
Sedang Kecil Sedang
Dampak Sedang R R R M M

Kerusakan Dampak Besar Dampak Besar

3 Cidera Berat
Sedang (Skala Daerah) (Skala Daerah)
R R M M T

Dampak Besar
Kerusakan Dampak Besar
4 Fatality
Besar
(Skala
(Skala Nasional)
R M M T T
Nasional)

Dampak Luar Dampak Luar

Fatality Kerusakan
5
Ganda Parah
Biasa (Skala Biasa (Skala M M T T T
Internasional) Internasional)