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Hisp Health Care Int. Author manuscript; available in PMC 2017 January 18.
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Published in final edited form as:

Hisp Health Care Int. 2009 March ; 7(1): 35–48. doi:10.1891/1540-4153.7.1.35.

Microbicidas Metodo de Prevencion en VIH/SIDA Controlado por

Mujeres
Cindy Ruiz, BSN,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Enfermería

Viviana Torres, BSN,

Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Enfermería
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Rosina Cianelli, PhD, MPH, RN, and

University of Miami School of Nursing and Health Studies

Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Enfermería

Lilian Ferrer, PhD, MS, RN

Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Enfermería

Abstract
HIV/AIDS continues to expand throughout the world, and in recent times has had a severe impact
on the number of women living with HIV. Access to methods of prevention for HIV/AIDS around
the world is limited and for many women may not be feasible. Examples of such methods are
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sexual abstinence, which though recognized as an effective method of prevention is difficult for
many women to achieve. Mutual fidelity is another option, but many women cannot control the
sexual behavior of their partners. Finally, the male condom continues to be an available method of
HIV prevention for sexually active people. However, in many places, gender inequality, social
norms, and economic disparities severely limit women's capacity to negotiate the use of a condom
with their partner. For this reason, an urgent need exists to develop a product for the prevention of
HIV/AIDS that can be handled by women. Microbicides, products that can reduce HIV risk when
applied intravaginally, hold promise for stopping the advance of HIV/AIDS, especially when
considering that women can make their own decisions about whether to use them when other
methods of prevention are not available. The objective of the current literature review was to
understand the scientific advances related to microbicides in the prevention of HIV/AIDS in
women through the analysis of available literature in this area. Interest in this topic emerged from
the need to contribute to women's health and HIV/AIDS prevention. To achieve this review's
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objective, a search was carried out in multiple databases, including OVID, PUBMED,
PROQUEST, and CINAHL, as well as published materials from organizations related to this area
such as UNAIDS and CONASIDA, and literature available from the Internet. Upon completion of
the literature review, it was concluded that microbicides are an effective method for preventing
HIV/AIDS for women as well as their partners. Although they have a high level of acceptance
among the female population, the majority of microbicides are still in clinical studies, requiring
further evaluation for their safe use in humans. There are 3 microbicides in the final phases of

Correspondence regarding this article should be directed to Rosina Cianelli, PhD, MPH, RN. [email protected].
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clinical studies that will soon be available on the market. One of these was found to be 60%
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effective in protecting against the transmission of HIV and was used by women in 50% of their
sexual activity, which resulted in avoiding approximately 2.5 million new HIV infections in men,
women, and children over a 3-year period.

Abstract
El VIH/SIDA sigue expandiéndose a nivel mundial y en el último tiempo ha tenido un impacto
severo en el número de mujeres que viven con VIH. El acceso a métodos de prevención para VIH/
SIDA alrededor del mundo son limitados y no factibles de acceder para muchas mujeres. Dentro
de estos métodos se encuentran: la abstinencia sexual que es reconocida como un efectivo método
de prevención para VIH, pero es considerada por las mujeres como difícil de realizar, en segundo
lugar esta la fidelidad mutua en la relación de pareja, donde muchas mujeres no pueden asegurar el
comportamiento sexual de sus parejas, y por ultimo el preservativo masculino que continua siendo
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el método de elección disponible para la prevención de VIH/SIDA en personas sexualmente

activas, sin embargo, en muchos lugares, las desigualdades de género, normas sociales y
disparidades económicas, limitan severamente la capacidad de las mujeres a negociar el uso del
preservativo con sus parejas. Es por esta razón, que existe la urgente necesidad de desarrollar un
producto para la prevención de VIH/SIDA que sea manejado por mujeres. Los Microbicidas,
productos que pueden reducir el riesgo de VIH, cuando son aplicados en forma intravaginal,
representan una promesa para frenar el avance del VIH/SIDA, sobretodo considerando que las
mujeres podrán tomar sus propias desiciones para utilizarlos o no cuando todas las otras medidas
de prevención no sean posibles de utilizar. Es por este motivo, que la presente revisión
bibliográfica tiene como propósito conocer el avance científico sobre el desarrollo de los
microbicidas en la prevención de VIH/SIDA en mujeres, a través del análisis de la literatura
disponible respecto al tema. El interés en este tema surge a partir de la necesidad de contribuir a la
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salud de las mujeres y a la prevención del VIH/SIDA. Para responder este propósito se realizó una
búsqueda de información a través de distintas bases de datos, entre ellas OVID, PUBMED,
PROQUEST y CINAHL, además de material publicado en organizaciones relacionadas con el
tema ONUSIDA, CONASIDA y literatura accesible en Internet. Al finalizar esta revisión
bibliográfica, se concluye que los microbicidas se presentan como un método efectivo para
prevenir el VIH/SIDA, tanto en mujeres como en sus parejas. Presentan una alta aceptabilidad en
la población femenina, sin embargo la mayoría de los candidatos a microbicidas aún se encuentran
en estudios clínicos, necesitando una mayor evaluación para que su uso en humanos sea seguro.
Tres son los microbicidas que están prontamente a finalizar las fases de estudio y estar disponibles
en el mercado. Un microbicida que fuese 60% efectivo para proteger contra el VIH y fuese
utilizado por las mujeres en un 50% de su actividad sexual, se evitarían en 3 años 2.5 millones de
infecciones por VIH (en mujeres, hombres y niños).
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Keywords
microbicides; women; HIV prevention; acceptability

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) fue descrito por primera vez en los
Estados Unidos de América en 1981. Aunque no están claros sus orígenes geográficos ni

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biológicos, se sabe que afecta al hombre en cualquier etapa de su vida y se ha presentado

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tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.

El número de personas que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) alcanzó
su punto más alto de la historia en la epidemia con 39.4 millones de personas, así también en
Latinoamérica se presentan alrededor de 1.7 millones de personas que están infectadas con
VIH, reportándose la más alta tasa de muertes a escala continental, según un informe de
Naciones Unidas (ONUSIDA, 2005). Chile, no es la excepción a esta tendencia de
incremento de la epidemia, a través del sistema de vigilancia epidemiológica pasiva, el 31 de
diciembre del año 2003 se notificaron, 6.060 casos de SIDA y 6.514 casos de infección por
VIH. La relación entre hombres y mujeres con infección por VIH se ha estrechado en el
tiempo, llegando hasta 3 hombres por cada mujer en América Latina y 2 hombres por cada
mujer en El Caribe, confirmando que existe una tendencia a la feminización de la epidemia.
(CONASIDA, 2004)
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Las mujeres han tenido un incremento desproporcionado de la infección, en relación a los

hombres, así lo demuestra la organización mundial de la salud (OMS), estimando que la
mitad de las 39 millones de personas infectadas con el VIH en la actualidad son mujeres.
Además en el año 2005, 17.5 millones de mujeres vivían con VIH, un millón más que en el
2003, siendo transmitido el virus principalmente por el contacto sexual entre hombres y
mujeres (ONUSIDA, 2005). A nivel nacional, se ha visto un crecimiento mayor de casos de
SIDA en mujeres que en hombres. Durante los últimos 5 años el promedio de incremento
anual de la incidencia en mujeres fue 14,3% versus 8,9% en los hombres. (ONUSIDA,
2005). Las mujeres son el grupo más vulnerable al VIH por su susceptibilidad biológica y
factores socioculturales. El tracto genital femenino está compuesto por capas epiteliales
estratificadas, excepto el cervix considerado como el sitio más susceptible a la infección del
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VIH, ya que la mucosa del endocervix es un epitelio monoestratificado y posee potenciales

células blancos para el VIH, como son los monocitos y macrófagos. Otros factores
biológicos predisponentes al VIH/SIDA son la alteración de la mucosa vaginal, adelgazada o
desprovista de mecanismos fisiológicos de defensa (púberes, postmenopáusicas); Vaginosis
asintomática de transmisión sexual, las que frecuentemente no son diagnosticadas alterando
la indemnidad de la mucosa vaginal. Además de factores socioculturales como: dependencia
al hombre económica, social y emocionalmente, lo que le dificulta el rechazo a tipos de
relaciones sexuales de alto riesgo. Pautas culturales que alientan la promiscuidad en el
varón, lo que aumente el riesgo de contagio en las monógamas. Falta de fácil acceso a
métodos preventivos controlados por la mujer como preservativos femeninos (Valdés, 2002).
La desigualdad de género afecta considerablemente la capacidad de las mujeres de negociar
e implementar estrategias preventivas contra la infección de VIH (ONUSIDA, 2005).
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En la actualidad, existen pocos métodos efectivos de control femenino para prevenir esta
enfermedad. Comúnmente las estrategias de prevención incluyen abstinencia, fidelidad
mutua, preservativos y tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual. De los
cuales no todos son factibles para muchas mujeres quienes dependen económicamente de su
pareja, pues esta condición impide la adopción de comportamientos sexuales seguros.
Además es necesario considerar que el riesgo que presentan estas mujeres de infectarse con

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VIH/SIDA deriva principalmente del comportamiento sexual de sus propias parejas

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(Mantell, Morar, Myer, & Ramjee, 2006).

Todo lo antes expuesto avala la importancia de la educación de la sexualidad humana a todo

nivel poblacional, proporcionando la información necesaria y reconociendo el derecho de la
mujer a informarse para así lograr que ella tome las medidas apropiadas para protegerse y
prevenir la infección por el VIH.

Debido a ello, existe la urgente necesidad por nuevos métodos de control femenino para la
prevención de VIH/SIDA. Hace ya 2 décadas, se ha estado desarrollando un método
preventivo estratégico e innovador en la reducción de la transmisión de VIH/SIDA que
pueden ser manejados por las mujeres y que prontamente se encontraran disponibles en el
mercado, conocidos como Microbicidas, sustancias que al ser aplicadas por vía vaginal
reducen la transmisión del VIH/SIDA, siendo su principal ventaja no requerir el
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consentimiento de la pareja para su administración (Madan, Keller, & Herold, 2006).

La pregunta a responder en este estudio bibliográfico es

¿Cuál ha sido el avance científico en el desarrollo de Microbicidas en la prevención de VIH/
SIDA en mujeres, durante los últimos 7 años a nivel mundial?

El propósito de este estudio bibliográfico es

Conocer la evidencia científica que existe en la actualidad sobre los microbicidas a través del
análisis de la literatura accesible en el tema.

Esto facilitará por parte de enfermería el desarrollo de estrategias futuras de prevención del
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VIH/SIDA en mujeres, incorporando los microbicida como una nueva opción que permitirá
abrir una nueva área para la investigación sobre el tema.

Los objetivos específicos de esta revisión son :

• Presentar la relevancia del tema

• Explicitar que son los microbicidas

• Distinguir los componentes de un microbicida y su

mecanismo de acción.

• Nombrar los requisitos para que un microbicida sea seguro

en humanos.
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• Presentar la aceptabilidad de las mujeres en cuanto al uso

de los microbicidas.

• Establecer el nivel de avance científico en el tema de los

microbicidas

Para el cumplimiento de los objetivos, se organiza la presente revisión de la siguiente

manera: Introducción, marco teórico, revisión de la literatura que se subdivide en relevancia
del tema, microbicidas, mecanismos de acción, requisitos de los microbicidas, aceptabilidad

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en mujeres, luego conclusiones, limitaciones, implicancias en Enfermería para finalizar con

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la Bibliografía.

Marco Teórico
Un primer paso para el entendimiento del presente estudio bibliográfico, enfocada en el
desarrollo de los microbicidas tópicos, es identificar y comprender el mecanismo de acción
de las infecciones de transmisión sexual, específicamente del Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH), entendiendo además como puede este virus ser bloqueado.

Esta sección se centrará en las fundamentos básicos que existen detrás del objetivo de los
Microbicidas que actúan contra el VIH, como también mecanismos de acción que pueden
ser efectivos contra otros patógenos transmitidos sexualmente.
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Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un lentivirus de la familia retrovirus, del
cual se han identificado dos tipos: VIH-1, el más frecuente, que conduce al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y a la muerte; VIH-2, principalmente en habitantes o visitantes
del Africa Occidental, transmitido con menor eficacia, más indolente, pero que también
termina en SIDA y muerte. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar. El
virión de VIH consta de cuatro capas básicas (Valdés, 2002):

Un núcleo cilíndrico con dos bandas idénticas de RNA unidas por la proteína p9, copias de
la enzima transcriptasa reversa y proteínas nucleares.

Capa de proteínas de la cápside constituido por el antígeno p24.

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Capa de la matriz compuesta por el antígeno p17, que sirve como revestimiento interno de la
envoltura viral externa.

Doble capa de lípidos de la envoltura, derivada de la membrana plasmática de la célula

huésped. Embebida en ella se encuentra la proteína transmembrana gp41, donde se ancla la
glicoproteína de superficie Gp120, que sirve como sitio de inserción primaria de las
partículas de VIH a las moléculas de superficie en las células huéspedes.

Ciclo de Vida Retroviral

El genoma de VIH-1 es relativamente pequeño, constituido por genes que codifican
proteínas estructurales, reguladoras y accesorias. La partícula viral se une a las células
huésped susceptible, que incluyen linfocitos T, monocitos, macrófagos, células dendríticas
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foliculares y células de microglia. Se produce un enlace de alta afinidad entre la gp 120 de la

superficie viral y la molécula receptora CD4 de la célula huésped. Las membranas celulares
se fusionan y el virus se introduce, quedando al descubierto su RNA. Se postula que después
de la infección ocurre una regulación descendente de la expresión de CD4 de la superficie de
la célula infectada, lo que impide una superinfección, permite una replicación eficaz del
virus y aminora las posibilidades de muerte celular temprana o apoptosis. En una etapa
temprana, se activa la transcriptas reversa viral y otros factores, formándose copias

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completas de DNA de doble hebra a partir del RNA viral. Esta copia de DNA se transporta
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al núcleo celular y se une al DNA de la célula huésped mediante la integrasa viral

conformando el llamado provirus. Este puede permanecer latente durante un período, no
conociéndose bien los factores del huésped que determinan el período de latencia. En células
activadas, la transcripción proviral genera RNA genómico para su incorporación a nuevos
viriones y RNA mensajero cuya traducción genera proteínas estructurales y varias proteínas
reguladoras y accesorias que facilitan la replicación, ensamblaje y liberación viral (Valdés,
2002).

En la gran mayoría de las personas infectadas, la invasión por VIH trastorna las reacciones
inmunitarias normales e induce una disfunción crónica, progresiva, multifacética, que en un
momento dado, las hace vulnerables a infecciones oportunistas, cánceres, afecciones
neurológicas y muerte prematura. Típicamente aparecen anticuerpos IgM uno o dos meses
después de la exposición a VIH, seguido por la aparición de anticuerpos IgG
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(específicamente anti-gp 120/41) y el desarrollo de una respuesta anti-p24 que desaparece en

etapas más avanzadas de la infección. Poco después aparecen anticuerpos anti-gp120 y gp41
que persisten durante toda la vida. Conforme aumentan las titulaciones de anticuerpos contra
VIH, la carga viral circulante desciende y las personas infectadas entran a un período
asintomático que a menudo dura de 3 a 11 años. Durante este período asintomático hay una
replicación viral extremadamente intensa, así como destrucción y reposición de CD4+. Casi
tan rápido como mueren las células infectadas, son reemplazadas, hasta que sobreviene una
disfunción inmunitaria suficiente para hacer ineficaz el control inmunitario del virus,
llegándose progresivamente a las condiciones clínicas que definen el SIDA. (Valdés, 2002):

En resumen los pasos claves en el ciclo de vida de un retrovirus son:

1. Unión del virus a la superficie de la célula, por receptores

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específicos e inespecíficos.

2. Penetración del virus dentro de la célula huésped

3. Ruptura de la envoltura viral.

4. Copia del virus RNA dentro del DNA por la enzima

transcriptasa reversa viral.

5. Incorporación del DNA viral y algunas proteínas virales

dentro del núcleo de la célula huésped.

6. Integración del virus DNA dentro del DNA de la célula

huésped
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7. Síntesis del virus RNA

8. Síntesis de proteínas virales, incluyendo elementos

estructurales tal como envoltura y elementos principales,
además de enzimas como transcriptasa reversa, integrasa y
proteasa

9. Unión y liberación de partículas virales

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10. Maduración de proteínas principales

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Muchos de estos pasos representan atractivos blancos potenciales para drogas contra este
tipo de virus. Sin embargo, la meta de un microbicida tópico es prevenir la infección viral
tan temprano como sea posible, esta descripción se centra en los potenciales blancos que
surgen durante los primeros pasos del ciclo de vida retro viral.

Dado que la transmisión del VIH puede producirse a través de diversos mecanismos, es
importante desarrollar agentes microbicidas que no sólo inhiban la absorción del virus por
las células diana sino que proporcionen una “segunda línea” de defensa que prevenga la
replicación y la propagación a los nódulos linfáticos.

Factores Fisiológicos en la Transmisión del VIH

Entorno Vaginal—El pH normalmente ácido de la vagina la protege contra los patógenos
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que provocan ITS, incluidos Haemophilus ducreyi (chancro), virus del herpes simple-2
(VHS-2) y Clamidia trachomatis. La vaginosis bacteriana, la causa más frecuente de flujo
vaginal anómalo, está relacionada con niveles reducidos de lactobacilos productores de
H2O2 (peróxido de hidrógeno o agua oxigenada). El consiguiente aumento del pH vaginal
facilita el crecimiento de bacilos de varas anaeróbicos gram-negativos, Gardnerella vaginalis
y micoplasmas genitales. La presencia de lactobacilos y un ambiente vaginal ácido están
correlacionados con la menor proliferación del VIH. Estos descubrimientos han llevado al
desarrollo de compuestos microbicidas que mantienen un pH vaginal ácido al facilitar la
persistencia de lactobacilos productores de H2O2 o al regular las propiedades alcalinas del
semen. (Dhawan & Mayer, 2006).

Infecciones Genitales Concomitantes—La presencia de lesiones genitales aumenta la

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susceptibilidad de las mujeres frente al VIH al alterar la continuidad de la barrera epitelial.

Las infecciones ulcerosas (por ejemplo, las debidas al VHS-2, ducreyi o Treponema
pallidium [sífilis]) han sido relacionadas con un mayor riesgo de infección por VIH que el
que tienen las infecciones inflamatorias (como por ejemplo, gonorrea, clamidia y
tricomoniasis). Sin embargo, las citoquinas proinflamatorias relacionadas con inflamación
genital crónica pueden alterar los mecanismos inmunológicos que habitualmente limitan la
replicación del VIH (Dhawan & Mayer, 2006).

Sida
Los virus invaden y destruyen linfocitos en forma diaria. Esta pérdida progresiva en cantidad
y calidad de nuestras defensas lleva a un agotamiento progresivo del mismo, y que sin
tratamiento, llevará casi inexorablemente a la aparición del SIDA, que tiene un pronóstico de
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vida muy grave.

Aproximadamente el 80% de las personas infectadas por el VIH evolucionarán a SIDA en

un plazo de 8–10 años, siempre y cuando no reciban tratamiento. Esta etapa, puede
comenzar con un Sindrome denominado “Complejo relacionado al SIDA” donde aparecen
diarreas abundantes, pérdida de peso, fiebre inexplicable y/o aparición de ganglios palpables
en diferentes partes del cuerpo. Luego de este período, si no hubiera tratamiento, aparecerán

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las enfermedades marcadoras del SIDA, que tienen una elevada mortalidad asociada. El 20%
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restante de los pacientes son los denominados “progresores lentos”: son pacientes que por
diversos motivos no progresan a SIDA, sin embargo existe consenso científico para
beneficiarlos con el tratamiento y evitar el deterioro inmunológico. (Leguizamón, 2006)

Blancos Para Interrumpir la Infección

Considerando lo anteriormente expuesto, existen numerosos puntos en los cuales un
microbicida podría efectivamente y específicamente interrumpir la transmisión de VIH o su
replicación, como por ejemplo interrumpir la transmisión, mediante métodos de barrera
física o físico químico, manteniendo las defensas normales del ambiente vaginal, disrupción
de partículas virales, inhibición de la unión viral o fusión e inhibición de la replicación del
VIH y diseminación activa por células antígeno- proceso. Adicionalmente la prevención de
otras infecciones de transmisión sexual, las cuales se presentan como cofactor para la
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transmisión sexual del VIH, también reducen el riesgo de la transmisión por este virus,
disminuyendo la inflamación asociada o ulceración de la membrana de la mucosa vaginal.

Fase de Investigación en el Desarrollo de un Microbicida

Las investigaciones sobre el desarrollo de los microbicidas se clasifican en fases de ensayos
preclínicos y clínicos. Con el fin de aclarar estos conceptos se detallan a continuación sus
objetivos (ONUSIDA, 1998).

Los estudios preclínico o experimentación básica, comprenden los estudios de laboratorio y

los ensayos en animales para predecir el efecto de un medicamento en humanos. Los
resultados forman parte de la decisión de si se sigue o no adelante con el proyecto. Son
indispensables para determinar la eficacia y seguridad de los medicamentos en el hombre.
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Luego vienen los estudios clínicos que se subclasifican en (ONUSIDA, 1998):

Fase 0—Comprende los estudios necesarios para proceder a realizar los primeros estudios
en humanos. Son estudios planificados que evalúan la eficacia y seguridad de un
medicamento frente a otro.

Fase I—Persiguen la determinación preliminar de la seguridad del medicamento y obtener

los primeros datos sobre la farmacocinética y farmacodinamia. Suelen participar un número
pequeño de personas voluntarias sanas.

Fase II—Se evalúa la eficacia del medicamento para una indicación concreta. Intervienen
en ella un número reducido de pacientes. En una etapa avanzada de esta fase se suelen
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iniciar los estudios controlados. El objetivo de esta fase es determinar la dosis y posología
adecuada y aclarar en lo posible la relación dosis respuesta que fundamente la realización de
estudios más amplios.

Fase III—Es la última antes de la comercialización del medicamento. En ella se amplían los
estudios a un número elevado de pacientes (entre 1000 y 3000) para obtener datos
complementarios sobre inocuidad y eficacia. Se deberán establecer también el perfil de los
efectos indeseables y las peculiares características del medicamento.

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Fase IV—Estudios que se realizan después de comercializado el medicamento.

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Revisión de la Literatura
Relevancia del Tema
La epidemia del SIDA continúa expandiéndose alrededor del mundo, ya son más de 42
millones de personas infectadas con el VIH, siendo las mujeres las que han tenido un
crecimiento desproporcionado de la enfermedad a nivel mundial (Madan et al., 2006).

En el año 2002, se estimó que 2 millones de mujeres estaban infectadas con el VIH, cifra
que corresponde al 48% del total de las nuevas infecciones, representando en el año 2004, el
50% del total de los 38.6 millones de adultos viviendo con VIH/SIDA (Weeks et al., 2004).
Actualmente, 7000 mujeres son infectadas diariamente alrededor del mundo, ocurriendo la
mayoría de estas infecciones en países desarrollados (Cohen, Steele, Cáceres, & Beksinska,
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2007).

En esta tercera década del VIH/SIDA, los preservativos de hombres y mujeres son todavía
los únicos métodos de barrera disponibles para la prevención de VIH entre personas
sexualmente activas (Cohen et al., 2007). Aunque estos métodos, pueden bloquear la
transmisión de VIH cuando son usados correctamente, existe una necesidad por el desarrollo
de métodos de control femenino para prevenir la infección (Lard-Whiteford et al., 2004). En
cierto modo esta necesidad surge, ya que para algunas mujeres, es difícil negociar el uso del
preservativo con sus parejas (Madan et al., 2006). Además, la mayoría de las mujeres en
riesgo o que viven con el VIH se encuentran en etapa reproductiva y desean tener hijos, con
lo cual reducen su capacidad para tomar medidas preventivas e incrementan el riesgo de una
posible transmisión vertical (Weeks et al., 2004).
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No obstante, la transmisión heterosexual permanece como la primera ruta de infección a

nivel mundial. Modelos matemáticos, predicen que los hombres que viven con el VIH y que
están en la fase de infección aguda pueden infectar entre 7–24% a sus parejas femeninas
durante los primeros dos meses de la infección, presentando un mayor riesgo de transmisión
si su pareja tuvo o tiene una infección de transmisión sexual (ITS). Por lo que este periodo
de hiperinfectividad sugiere que la prevención en transmisión heterosexual es crucial para
detener la pandemia del VIH e ilustra la urgente necesidad para el desarrollo de estrategias
preventivas (Madan et al., 2006).

Los microbicidas tópicos pueden ser un medio por el cual las mujeres pueden protegerse a si
mismas. El desarrollo de estos microbicidas constituye una de las piedras angulares de la
agenda científica para la prevención de la infección de VIH (Lard-Whiteford et al., 2004).
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Microbicidas
Un microbicida es un producto que al ser aplicado vaginalmente, puede destruir o prevenir la
infección proveniente de uno o más microorganismos que pueden ser transmitidos durante la
relación sexual. Los microbicidas para la prevención de VIH/SIDA han estado en desarrollo
desde hace cerca de 2 décadas, actualmente numerosas presentaciones han estado
desarrollándose, como gel, cremas, espumas o supositorios que pueden ser aplicados

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intravaginalmente antes de la relación sexual, para proveer de una cubierta de protección

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contra el agente infeccioso (Weeks et al., 2004).

Un punto importante que se relaciona con el desarrollo de microbicidas, que se debe

considerar, es que las infecciones de transmisión sexual (ITS) incrementan el riesgo de la
transmisión de VIH, ya que estas debilitan la barrera de mucosa vaginal por estimulación de
la respuesta inflamatoria que puede activar o reclutar el VIH en las células blanco. Siendo la
principal ITS el Herpes Simplex Virus (HVS), el cual mantiene una relación sinérgica con el
VIH, ya que este virus es el principal causante de ulceras genitales asintomáticas, facilitando
de este modo la transmisión del VIH. Los microbicidas vaginales, aplicados como cremas,
espuma o gel, pueden proveer un efectivo método femenino para reducir la adquisición de
ITS (Madan et al., 2006). Algunas de estas ITS que pueden ser prevenidas con el uso de
microbicidas, por medio de una acción indirecta sobre ellas, incluye, chlamydia trachomatis,
herpes simples II, neisseria gonorhoeae y syphilis (Vickerman et al., 2006).
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Además, modelos matemáticos predicen que en 3 años, 2.5 millones de casos de infección
por VIH podrían ser evitados si un microbicida, que fuese 60% efectivo contra el VIH, es
usado por el 20% de las mujeres en la mitad de sus relaciones sexuales, no usando el
preservativo (Madan et al., 2006). Así también Vickerman et al. (2006) plantea, a través de
un modelo matemático proyectado sobre 4 años, que el impacto de los microbicidas en la
prevención de VIH/SIDA está determinado por el contexto epidemiológico o factores
contextuales, incluyendo la prevalencia de VIH e ITS, patrones de comportamiento sexual y
uso de preservativos. De esta manera, se demostró que en un lugar donde el VIH presenta
una mayor prevalencia, el uso de los microbicidas disminuiría en un 9.3% la incidencia de
VIH, mientras que en un sector, donde la prevalencia de VIH es menor, existiría una
disminución de un 47.6%. Esto debido principalmente a que en el lugar de mayor
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prevalencia de VIH, los individuos son mas frecuentemente expuestos a la infección, y por
lo tanto resulta una baja disminución en la incidencia de VIH. El estudio también demostró
que la disminución de la incidencia en el lugar de baja prevalencia de esta infección, estaría
dada por el uso de microbicidas en trabajadoras sexuales. Mientras que en el lugar de mayor
incidencia de VIH, la reducción resultaría tanto, por el uso de microbicidas en mujeres que
tienen parejas únicas como aquellas que tienen mas de una pareja sexual. En cuanto al
impacto en ITS, el uso de microbicidas, reduciría la incidencia de ITS en un 12% en el lugar
de menor prevalencia de VIH e ITS, y sólo disminuiría en un 4% la incidencia de ITS donde
la prevalencia de VIH es mayor.

Mecanismo de Acción
Los distintos mecanismos de los microbicidas son mantención de la flora y el pH vaginal
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normal inhibiendo las infecciones, el establecimiento de una barrera física para prevenir la
infección, disrupción de las partículas virales y la inhibición de la fusión de las células
blanco con la membrana viral o la inhibición de la transcriptasa reversa del VIH. Teniendo
algunos microbicidas una actividad contra una variedad de otras ITS además de la infección
por VIH (Lard-Whiteford et al., 2004).

Los microbicidas tópicos de experimentación, testeados clínicamente, se encuentran dentro

de las siguientes categorías: detergentes/surfactantes, polímeros aniónicos, agentes

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acidificantes, y antiretrovirales. Los tres primeros agentes también actúan contra el HVS,
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Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorhoeae. Mientras que las drogas antiretrovirales

actúan específicamente contra el VIH (Madan et al., 2006).

Detergentes—Los detergentes son agentes que actúan en la superficie de las células,

destruyendo o inactivando el virus por disrupción de la envoltura viral, sin embargo, estos
compuestos son inespecíficos en la disrupción de las membranas celulares, característica que
les otorga una función conjunta de espermicida y microbicida, a su vez, esta característica
puede incrementar el riesgo de dañar el epitelio cervical y vaginal (Madan et al., 2006).

El detergente C31G, ha avanzado a la fase III de ensayos clínicos. Estudios realizados con
este detergente en mujeres saludables, demuestran que las concentraciones al 0.5 y 1% de
C31G presentaron menor grado de irritación del tracto genital femenino que a una
concentración del 1.7% o en comparación con otro detergente llamado Extra Strength Gynol
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II (N-9). La seguridad de C31G ha sido también evaluada con modelos en ratones, donde se
encontró que una exposición al 1% de C31G dio como resultado una disrupción epitelial
suave a moderada, mientras que a una concentración de 1.7% de C31G resultó una severa
inflamación. Por lo que estos resultados sugieren que el C31G con una concentración al 1%
entrega un resultado efectivo y seguro (Madan et al., 2006).

El potencial de causar una inflamación adversa en respuesta al uso frecuente de los

detergentes, podría ser considerado como un factor limitante en el futuro desarrollo de esta
clase de microbicidas (Madan et al., 2006).

Polímeros Aniónicos—Los polímeros aniónicos bloquean la entrada viral a las células

huésped al interferir con la interacción receptor-ligando. Estudios in vitro demostraron que
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estos componentes se unen a la glicoproteína 120 del VIH (en los tipos de VIH X4 y R5) e
inhibe la unión viral y su entrada (Madan et al., 2006). Estos procesos se dan principalmente
por unión de cargas opuestas entre los polímeros y las proteínas de superficie del VIH
(Neurath, Strick, & Li, 2002).

Los polímeros aniónicos en fase II/III de ensayos clínicos incluye a carrageenan

(Carraguard), sulfonato polinaftaleno (PRO2000) y sulfato de celulosa (Ushercell) (Madan
et al., 2006).

El carrageenan (Carraguard) es un polisacárido sulfatado derivado de algas y actúa como un

inespecífico inhibidor de la fusión viral, aún se esta evaluando su eficacia en la prevención
de VIH, continuando los ensayos clínicos correspondientes a la fase III, en Sudáfrica
(Madan et al., 2006)
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Estudios preclínicos indican que el Carraguard gel no es irritante ni tampoco teratogénico en

estudios en animales, y no tienen efecto sobre los lactobacilos ni en espermios in vitro, y
además el Carraguard en sistemas animales y en vitro, es efectivo contra VIH y contra varios
otros patógenos de ITS (Kilmarx et al., 2006).

En cuanto a la seguridad en el uso de Carraguard gel, se demostró mediante un estudio

clínico, que mujeres que usaron el gel 3 veces por semana (con o sin actividad sexual) como

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también una hora antes de tener actividad sexual, el uso de Carraguard no fue asociado con
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hallazgos genitales anormales, flora vaginal anormal, anormalidades en el PAP u otro signo
o síntoma clínico anormal comparado con el grupo placebo, así también, el número de
aplicaciones usado por semana no fue asociado con la prevalencia o incidencia de presentar
daño o no presentar daño genital. Por lo que el Carraguard puede ser usado con seguridad
con un promedio de 3 veces por semana con o sin mantener relaciones sexuales activas
(Kilmarx et al., 2006).

Dentro de las 5 últimas sustancias microbicidas en fase III, el más próximo en salir al
mercado es el PRO2000, un polímero Sulfato Polinaftaleno que pertenece a los compuestos
polianiónicos. Su mecanismo consiste en interferir en las interacciones de gp 120-CD4,
después de la unión virus/célula y en las vías de diseminación (Lacey, Wright, Weber, &
Profy, 2006).
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El PRO2000 in vitro inhibe la infección de los linfocitos T, macrófagos y tejido cervical,

además indica que sus componentes conservan su actividad contra el VIH y el HVS sobre un
amplio rango de pH y en presencia de fluido cervical (Madan et al., 2006).

Se comprobó, mediante el fluido cervical post aplicación de este microbicida en 36 mujeres

abstinentes sexualmente, y modelos macacos, el PRO2000 gel de 4 y 0.5% de concentración,
provee satisfactoriamente inhibición del VIH in vivo y que el de mayor concentración (4%)
tiene mayor potencial de eficacia en proteger contra la transmisión de VIH en las relaciones
sexuales, además de proveer seguridad a los tejidos epiteliales del tracto vaginal y demostró
ser bien tolerado en las mujeres. Por otra parte las concentraciones de PRO 2000 actúan sólo
a nivel local sin reabsorción sistémica y mantienen su nivel 12 horas después de repetida la
dosis. Por lo que el PRO2000 provee in vivo una inhibición satisfactoria en ambas
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concentraciones. Teniendo un mayor margen de eficacia el de más alta concentración (Lacey

et al., 2006).

Así también, Fletcher, Wallace, Mesquita, y Shattock (2006), menciona que al aplicar PRO
2000 en la mucosa vaginal de mujeres seronegativas histerectomizadas, este producto tiene
leves efectos tóxicos en la mucosa vaginal, cuando es usado por mas de 24 horas de
tratamiento en una concentración máxima de 1 mg/ml. Además, al comparar el PRO 2000
con otro producto polianiónioco, Dextina Sulfato (DxS), demostró que ambos inhiben la
infección por VIH en tejidos cervicales cuando estos son expuestos al virus. Sin embargo, el
DxS provee una mejor protección que el PRO2000, pero su seguridad no es garantizada en
humanos. Así mismo, ambos demostraron una potente actividad con similar eficacia, contra
el HVS en tejidos cérvico epiteliales.
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El sulfato de celulosa (Ushercell) demostró ser un efectivo anticonceptivo que dificulta la

penetración de los espermios en la mucosa cervical, y no inhibe el crecimiento de
lactobacilos en el tracto vaginal, protegiendo de esta forma la flora normal de este ambiente.
Actualmente este producto se encuentra en fase III de estudios clínicos (Madan et al., 2006).

Un estudio desarrollado por El-Sadr et al. (2006) evalúa la seguridad y aceptabilidad del
Sulfato de Celulosa como un microbicida en mujeres infectadas con VIH, demostró que a
una concentración de 6% de este microbicida en gel usado vaginalmente, fue bien tolerado

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por mujeres infectadas con VIH. Un 62% de las mujeres asignadas al grupo sulfato de
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celulosa desarrolló al menos un evento adverso urogenital probablemente asociado al uso del
gel, siendo la mayoría de estos efectos no deseados de tipo leve (prurito genital y dolor
abdominal). El dolor abdominal fue mas comúnmente reportado en mujeres que usaron el
gel dos veces por día versus las que lo usaron una vez por día. De las mujeres participantes
en el estudio, 32% tenían evidencia en la colposcopía de eritema, petequia/equimosis, o
abrasión. Del mismo modo, la adherencia del sulfato de celulosa fue mas alta en mujeres
sexualmente activas comparado con mujeres sexualmente abstinentes.

Neurath, Strick, y Li (2003) por otra parte, evaluó la eficacia de otro polímero aniónico
similar al sulfato de celulosa, el Acetato de Celulosa, demostrando que este, en forma
soluble, bloquea correceptores del virus como el Gp 120 y destruye la hélice (Gp41) en el
virus VIH, terminando en la inactivación del virus. A su vez, este componente, inactiva el
HSV y reduce la infectividad de otros patógenos de ITS, remueve rápidamente la adsorción
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del VIH en los fluidos fisiológicos y hace el virus no infeccioso. Aspectos demostrados
también en el estudio realizado anteriormente por este autor.

Dentro de los sulfatos polisacáridos, el sulfato de celulosa parece ser mas efectivo contra el
VIH que otros polímeros. Debido principalmente a que la propiedad anti-VIH de los
polímeros dependen de su complejidad en la formación de uniones de sales o parejas de
iones entre grupos de cargas opuestas de polímeros y proteínas virales. Sin embargo, la
propiedad anti-VIH del sulfato de celulosa puede depender no solo de su densidad de cargas,
sino también de las características de sus porciones sin carga, las cuales pueden presentar
una fuerte unión de hidrógenos intermoleculares y ser envueltos en interacciones
hidrofóbicas, entregándoles así una mayor estabilidad (Neurath et al., 2002).
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Agentes Acidificantes—Los agentes acidificantes, se basan en el pH vaginal. El pH

normal de la vagina es ácido, con un rango de 4.0 a 4.5, mientras que el pH del semen tiene
una actividad buffer con un pH de 7.2 a 8, e incrementa el pH de la vagina a un pH aprox. de
7. El ambiente ácido del tracto genital provee una protección contra las ITS. Mediante
estudios se demostró que el HVS era rápidamente inactivado a un pH mas bajo a 4.5, pero
no a un pH 5.0 o mas alto. Esta noción de que el pH ácido puede ser protector, ha conducido
el desarrollo de acido-buffering gels, como candidato a microbicidas espermicidas (Madan
et al., 2006).

De esta forma, el Buffer Gel (un candidato a microbicida) inodoro y claro con pH de 3.9,
tiene la capacidad de modificar el pH del semen a un pH 5.0, actividad que mantiene una
acidez protectora de la vagina durante y después de la cópula (Bentley et al., 2004). El
BufferGel, ha sido estudiado en conejos, donde previene la concepción así como también
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previene ITS en ratones. Actualmente se encuentra en fase II/II b de ensayos clínicos

(Madan et al., 2006).

Harwell et al. (2003), plantea que el Buffer gel es eficaz clínicamente en el 70% de las
mujeres con vaginosis bacteriana a los 2–3 días posterior a su aplicación. Mientras que luego
de 1 mes, la eficacia del Buffer gel es de un 40%. Demostrando así que el buffer gel es

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efectivo contra la vaginosis bacteriana, patología que incrementa la susceptibilidad del tracto
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genital a la infección por VIH.

Un estudio desarrollado por Cone et al. (2006), en modelos de ratón evaluó la

susceptibilidad de la disrupción de la mucosa vaginal al aplicar productos detergentes (5) y
no detergentes (2). Evaluando su toxicidad a través de histología, colposcopía, cantidad de
macrófagos vaginales y medición de citoquinas inflamatorias. Determinando que los
detergentes contra el HVS en pocos minutos y rápidamente tornan al ambiente vaginal
susceptible a infecciones alcanzando su mayor susceptibilidad en 2 horas aproximadamente.
Sin embargo, aquellos no detergentes como el Sulfato de Celulosa y BufferGel no causan
efectos tóxicos que aumenten la susceptibilidad de la mucosa vaginal a infecciones,
protegiendo contra el VIH.

Antiretrovirales—Por último, los microbicidas específicos contra VIH (cuarta categoría)

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difieren de los otros mecanismos ya mencionados, estos incluyen, en primer lugar, la

inhibición de la transcriptasa reversa en los nucleótidos (Tenofovir) inhibiendo la replicación
del VIH en células dendríticas que son las células blanco en la infección primaria de VIH. Y
en segundo lugar, la inhibición de la transcriptasa reversa en los dos nonnucleoside del VIH
(TMC120 y UC-781) (Madan et al., 2006).

Estos microbicidas tienen la ventaja de no ser anticonceptivos, así como también tienen la
desventaja de presentar una actividad limitada específica contra el VIH. Es de interés el
potencial de estos componentes de desarrollar resistencia al VIH cuando estos productos son
usados solos. Tanto el UC781 y TMC120, se encuentran en fase I de estudios clínicos,
evaluando su seguridad (Madan et al., 2006).

Un estudio que evalúa la fase I de estudios clínicos del TMC 120, encontró que las 3
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diferentes concentraciones de TMC120 (25 uM, 50 uM y 159 uM) usado dos veces por día
por una semana fue seguro y bien tolerado por las mujeres participantes y no existen
diferencias aparentes en parámetros de seguridad entre las tres concentraciones de TMC
120. Sin embargo, se demostró la absorción sistémica de este producto, siendo los niveles de
TMC120 cuantificables, en la minoría de las mujeres, en el primer día luego de su
aplicación, siendo en la mayoría cuantificable sobre el día 7 de uso de TMC120 en gel. Los
reportes de eventos adversos fueron todos de tipo leves y cortos. Aunque la seguridad local
fue evaluada por colposcopía, en este estudio no existe evidencia de toxicidad relacionada
con el uso de TMC120, pero se necesita considerar estudios adicionales para detectar
cambios en la barrera mucosa evaluando las células inflamatorias y citokinas (Jespers, Van
Roey, Beets, & Buvé, 2006).
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Madan et al. (2006), sugiere que la combinación de UC781 con los polímeros aniónicos
provee una inhibición sinérgica del VIH en las células MT-2. Además menciona que la
combinación de drogas antiretrovirales con otros mecanismos distintos, podrían disminuir el
riesgo de resistencia viral.

El Tenofovir, actualmente se encuentra en la primera fase de estudios clínicos, el estudio de

Mayer et al. (2006) que evalúa este agente como un microbicida vaginal, expone que, en un

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cohorte de bajo riesgo, en mujeres VIH negativo y mujeres VIH positivo, el Tenofovir gel
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fue bien tolerado. Al 1% de concentración usado dos veces por día fue bien tolerado como al
0.3% usado solo una vez por día, sin embargo, existe evidencia de absorción sistémica con
su uso. Los eventos adversos reportados en este estudio principalmente afectan al tracto
genital y fueron generalmente transitorios y leves. La prevalencia de síntomas en el tracto
genital con el uso de Tenofovir no fueron significantemente mayores en comparación con
otros candidatos microbicidas, sin embargo, mayores evaluaciones de efectividad y
seguridad necesitan ser desarrolladas.

Requisitos de un Microbicida
Un microbicida óptimo puede proteger contra la infección, pero no debe interferir en el
ambiente de la mucosa vaginal, o los mediadores de la respuesta inmune (Madan et al.,
2006). Es debido a ello, que existen recomendaciones en cuanto al desarrollo no clínico de
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un microbicida para prevenir la transmisión vaginal de VIH, para asegurar que el riesgo/
beneficio de este producto sea razonable para las indicaciones propuestas antes de ser
introducidos en estudios clínicos con humanos. Debido a los rápidos avances en laboratorios
científicos en torno al tema de los microbicidas y la complejidad de los estudios clínicos, se
han actualizado las recomendaciones realizadas en un principio en el año 1996,
presentándose a continuación las actuales recomendaciones que datan del año 2001 (Lard-
Whiteford et al., 2004).

Es sumamente prioritario para el desarrollo clínico de los microbicidas, que estos productos
puedan compartir todos los criterios definidos como “esenciales” (Tabla 1) y poseer también
muchas características definidas como “deseables,” según el estudio de Lard-Whiteford et
al. (2004) presentadas a continuación:
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Aceptabilidad en Mujeres
La eficacia dada por un microbicida in vitro o in vivo, dependerá finalmente de su
aceptabilidad en los usuarios. Así lo demostró un estudio cualitativo aplicado en Sudáfrica,
donde se concluyó que las creencias y actitudes de las mujeres es un factor potente en la
aceptación del producto (Mantell et al., 2006). Debido a esto, numerosos estudios han sido
conducidos recientemente a evaluar la opinión de las mujeres sobre varios tipos de
microbicidas, evaluando también los cambios en diferentes grupos de mujeres dependiendo
de sus circunstancias individuales, el contexto del uso de los microbicidas y las preferencias
personales (Weeks et al., 2004).

Como antecedente a lo anteriormente expuesto, mujeres en alto riesgo en contraer el VIH

(mujeres drogadictas, con parejas sexuales drogadictas y mujeres que cambian sexo por
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droga o dinero), mencionan que la abstinencia sexual, es reconocida como un efectivo

método de prevención tanto para VIH, ITS y para prevenir el embarazo, pero consideran este
método de escasa preferencia. En cuanto al uso de preservativos, ellas se muestran
ambivalentes, pero señalan que consideran los preservativos como el método mas seguro y
confiable para la prevención de ITS y frecuentemente escogido para prevenir el embarazo.
Aunque ellas conocen la eficacia del preservativo en la prevención de VIH, ITS y embarazo,
su uso es bajo, especialmente con sus parejas intimas (Weeks et al., 2004).

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Ahora bien, cabe destacar que cuando existe una favorable aceptación de los microbicidas,
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estos serán usado consistentemente y correctamente durante todos los encuentros sexuales,
lo que puede ser un mejor factor protector que el uso inconsistente del preservativo (Mantell
et al., 2006). Es por esto que los investigadores han realizado, actualmente, educación
intensiva a comunidades acerca de los microbicidas antes de su implementación, con el fin
de ayudar no sólo a mitigar las creencias erróneas acerca del producto, sino también a
aumentar el conocimiento de prevención efectiva de VIH. Además asegurarse que los
usuarios comprendan los beneficios y riesgos del producto (Mantell et al.).

Weeks et al. (2004), en un estudio desarrollado en mujeres en alto riesgo de contraer el VIH/
SIDA (mujeres drogadictas, con parejas sexuales drogadictas y mujeres que cambian sexo
por droga o dinero), menciona que los microbicidas son aceptados mas como un método
preventivo para ITS que para VIH/SIDA, revelando también que la aceptabilidad y el uso de
estos productos podría depender de las experiencias previas de las mujeres con otros
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productos vaginales y su capacidad de poder y control en sus relaciones intimas con sus
parejas. De esta forma, un menor control de las mujeres en sus relaciones sexuales influye
en una mejor aceptabilidad del producto y por el contrario, aquellas que tienen mayor
control de sus relaciones mencionaron una menor aceptabilidad. Además mujeres quienes se
perciben en alto riesgo de contraer el VIH, notablemente, mencionan una menor
aceptabilidad de los microbicidas. En contraste con esto, otro estudio desarrollado por
Bentley et al. (2004), en mujeres que se perciben en alto riesgo de contagio, en lugares en
que la epidemia de VIH esta muy avanzada (Zimbabwe y Malawi) los microbicidas en
forma unánime, fueron ampliamente aceptados.

El principal beneficio mencionado por mujeres en alto riesgo de contagio en el estudio de

Weeks et al. (2004) es que los microbicidas traspasan el poder a las mujeres en proveer una
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opción de protección contra el VIH aparte de los preservativos. Destacando como ventaja
principal de los microbicidas, su uso cautelar en mujeres con parejas sexuales que se resisten
a algunos métodos de prevención. Mantell et al. (2006) en un estudio realizado con mujeres
drogadictas y trabajadoras sexuales, plantea que ellas tienen la convicción de que un
microbicida ayuda a prevenir las ITS durante las relaciones sexuales con sus clientes y les
ayuda a mantener un ambiente vaginal libre de potenciales patógenos infecciosos. Indicando
también que con el uso de ellos, experimentan una sensación psicológica de libertad,
aumentando su placer sexual, mencionando además que este producto les proporciona
propiedades curativas principalmente para aliviar dolores del tracto vaginal. Así mismo,
mujeres drogadictas participantes del estudio de Hammett et al. (2000), mostraron actitudes
positivas hacia los microbicidas con una alta probabilidad de uso, identificándose dentro de
las ventajas del uso ofrecer mayor placer sexual mediante la lubricación y ambiente húmedo
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vaginal y usar el producto sin el consentimiento necesario de su pareja.

Hombres como mujeres jóvenes en bajo riesgo de contraer el VIH/SIDA, es decir, que
tengan parejas estables, monógamos, que usen métodos de protección (anticonceptivos o
preservativos) desean encontrar nuevos métodos de prevención para ITS, VIH, y en conjunto
prevenir el embarazo. Las mujeres prefieren un microbicida que ofrezca protección contra el
embarazo adicionalmente a las ITS y otras infecciones vaginales. Sin embargo, no indican

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interés por protección contra el VIH o expresan un interés secundario en esta prevención,
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después de su interés por otras ITS (Holt et al., 2006).

Darroch y Frost (1999) plantea que las mujeres estarían interesadas en usar un microbicida
vaginal si ellas se encontraran en una situación donde podrían estar en riesgo de contraer
alguna ITS como por ejemplo no tener pareja única, o que su pareja no utilice preservativos.
Sin embargo y aunque pudiese percibirse como contradictorio, una de las razones para no
presentar interés en el uso de microbicidas, es que las mujeres confían en la fidelidad de sus
parejas. A si mismo, el interés por el uso de un microbicida fue ligeramente mayor en
mujeres que usaban permanentemente métodos anticonceptivos (gel, cremas, supositorios,
películas o esponjas), en comparación con quienes no usaban ninguno de estos métodos,
eran soltera y sin pareja o no tenían una pareja segura en los últimos 12 meses. Siendo las
características probables de una potencial usuaria de microbicida, no tener una unión de
pareja o no tener pareja estable, tener entre 25 y 34 años, percibir un ingreso familiar menor
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a 20 mil dólares anuales, bajo nivel educacional y tener uno o mas niños.

Bentley et al. (2000), plantea que el uso de un microbicida en fase I de estudios clínicos
(Buffer Gel) incrementa el placer sexual, tanto en la mujer como en su pareja, y se percibe
una sensación de limpieza durante las primeras aplicaciones, pero luego, existía una
sensación de suciedad, al percibir el microbicida muy húmedo y pegajoso. Así también otro
estudio desarrollado por Whitehead et al. (2006), evalúa la aceptabilidad de un microbicida
vaginal en gel (Carraguard) en parejas Tahitianas, encontrándose que en la mayoría de la
mujeres y hombres, el microbicida en gel incrementa el pacer sexual y la frecuencia del
sexo. Además los hombres creen que el uso desapercibido de los microbicidas por parte de
las mujeres puede ser posible. En contraste, Bentley et al. (2000) plantea que mujeres de
bajo riesgo, es decir, que no hayan tenido una ITS en los últimos 6 meses, fueran
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sexualmente abstinentes o tengan una pareja estable, tengan relaciones monógamas con sus
parejas, que no sean VIH positivo y no usen inyecciones de drogas, señalan que es poco
probable usar este producto en forma cautelar sin que la pareja tenga conocimiento de su uso
(clandestinamente), ya que la mayoría de las mujeres y sus respectivas parejas mencionan
que el sexo se siente diferente, y los hombres notan la presencia del producto en el tracto
genital.

En otro estudio de aceptabilidad realizado por Bentley et al. (2004) desarrollado en varios
países, entre ellos países Africanos, hombres y mujeres mencionaron que la clandestinidad
podría dificultar y quebrar la verdad de una relación de pareja, generando un clima de
inestabilidad y desconfianza si se llegara a descubrir su uso. Así mismo, los hombres (en
casi todos los países del estudio) creen que ellos también tienen el derecho de participar en
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la opción si su pareja utiliza un microbicida, pero esta discusión podría llevar a

cuestionamientos de fidelidad de su pareja dependiendo de quien exponga el tema. De igual
forma, la mayoría de las parejas involucradas en el estudio de Hammett et al. (2000)
prefieren que su pareja este informada cuando se use un microbicida. Sin embargo, algunos
hombres reconocen la importancia del uso de microbicidas en “otras” mujeres, quienes no
tienen un marido o tienen una pareja inestable o tienen múltiples parejas (Bentley et al.,
2004).

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Algunas de las razones por las cuales las mujeres no usarían un microbicida figuran no tener
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una pareja sexual o tener pareja única, preferir un dispositivo intrauterino, encontrar el
producto demasiado sucio en su aplicación, poder negociar el uso del preservativo y que
ellas no se perciban en riesgo de contraer una ITS (Bentley et al., 2000).

En cuanto a las características ideales de un microbicida., estudios desarrollados por

Darroch y Frost (1999), Hammett et al. (2000), Holt et al. (2006), Weeks et al. (2004) y
Whitehead et al. (2006), coinciden en que un microbicida debería tener un amplio espectro
de actividad contra infecciones de transmisión sexual, efectividad comparable con los
preservativos, actividad de larga duración, pudiendo ser aplicado 8 horas antes de la
actividad sexual, actividad anticonceptiva, fácilmente accesible y económico, que enlentesca
el tiempo de eyaculación y aumente la lubricación vaginal, presentar buen sabor y olor y
tener un aplicador donde la cantidad de volumen que se libere debiera ser cómodo para su
uso. En cuanto a este último aspecto, Cohen et al. (2007) profundiza en que el diseño del
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aplicador de los microbicidas también podría tener importante implicancias para una futura
aceptabilidad y uso de estos productos, en su estudio desarrollado en lugares
epidemiológicamente distintos, menciona que las mujeres valoraron mas un diseño de uso
único que un diseño reutilizable, ya que lo atribuyen a una menor contaminación con
gérmenes. De preferencia para ellas el aplicador debiera ser de plástico en vez de papel,
lavable y reutilizable como máximo 5 veces. El bajo costo fue una característica menos
valorada en ambas poblaciones, esto podría ser atribuido a que el uso singular y el precio son
indicadores indirectos de seguridad y calidad, en donde la percepción de incremento de
seguridad es atribuido al uso singular, y la percepción de calidad es atribuido al alto precio.
Sin embargo, Holt et al. (2006) y Darroch y Frost (1999) plantean en relación al precio que
las mujeres estarían dispuestas a pagar por los microbicidas, este sería una cantidad similar o
mas baja de lo que ellas gastan en comprar píldoras anticonceptivas, de la misma forma, los
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hombres en general, pagarían una cantidad semejante de lo que gastan en preservativos,

siempre y cuando un microbicida sea tan efectivo como aquel método.

Conclusiones
En este estudio bibliográfico se pudo dar a conocer la evidencia científica que existe
actualmente en torno al desarrollo de los microbicidas, a través del análisis de una variedad
de estudios, todos ellos de no mas de 7 años de haber sido publicados, que contemplan tanto
relevancia, efectividad, seguridad, distintas clases y aceptabilidad de los microbicidas.
Entregando así un análisis general sobre el tema que pueda servir de base para futuras
investigaciones.

De acuerdo a los estudios analizados, autores tales como Cohen et al. (2007), Lard-
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Whiteford et al. (2004), Madan et al. (2006), Weeks et al. (2004), entre otros, dirigen sus
objetivos a la importancia de la creación de nuevos métodos de prevención en VIH/SIDA,
específicamente al desarrollo de los microbicidas para hacer frente a esta epidemia. La
magnitud de este tema, como se analizó en este estudio, esta dado principalmente por la
tendencia a nivel mundial de la epidemia del VIH/SIDA, en el último tiempo, a afectar
fuertemente a la población femenina. Este impacto sería explicado por factores económicos
y socioculturales que se observan en un contexto mundial, entre los que figuran escasos

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métodos de prevención en VIH/SIDA manejados por mujeres, diferencias de género, donde

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las mujeres tienen escaso poder de control en el uso de métodos preventivos con sus parejas
intimas, intensificando estas diferencias por las disparidades económica entre ambos sexos
(Weeks et al.). Todo aquello pone de manifiesto la gran importancia y relevancia en el
desarrollo de métodos para la prevención de VIH/SIDA en mujeres, que puedan ser
específicamente manejados por este grupo de la población para representar una importante
opción en la detención de esta epidemia.

Se puede inferir también que los microbicidas se presentan seguros y efectivos como
estrategia de prevención en VIH/SIDA, que al ser aplicados por vía intravaginal destruyen o
inactivan al virus sin causar lesiones en las mujeres. Además presentarían una actividad
importante frente a una variedad de ITS, protegiendo de forma indirecta la infección por
VIH (Madan et al., 2006). Modelos matemáticos desarrollados por Madan et al. y
Vickerman et al. (2006) también reforzarían la importancia en el desarrollo de los
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microbicidas para hacer frente a la epidemia del VIH, demostrando una disminución
porcentual importante en la incidencia de la infección si la población usara estos nuevos
productos.

Se diferenciaron también en este estudio las distintas categorías de un microbicida y su

correspondiente mecanismo de acción, entre las cuales figuran: detergentes/surfactantes que
destruyen la envoltura viral, polímeros aniónicos que bloquean la entrada viral a las células
huésped al interferir con la interacción receptor-ligando, agentes acidificantes, que
mantienen la flora y el pH vaginal normal y antiretrovirales, que inhiben la transcriptasa
reversa del VIH. Todas ellas están siendo evaluadas mediante las distintas fases de estudios
clínicos, de esta forma, investigadores como Madan et al. (2006), Kilmarx et al. (2006),
Lacey et al. (2005), Fletcher et al. (2006) han evaluado al PRO2000, C31G y Carraguard en
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la fase III de estos estudios, obteniendo positivos resultados, por lo que se deduce que
prontamente este método estará disponible en el mercado y en la medida que los otros
componentes avancen en las fases de estudios clínicos, también se presentarán como una
opción de microbicidas para el uso en mujeres.

Se nombraron a la vez los requisitos de importancia para que un microbicida sea seguro en
humanos, concluyendo que estos presentan similitudes con los descritos por los autores
como Darroch y Frost (1999), Hammett et al. (2000), Holt et al. (2006), Weeks et al. (2004)
y Whitehead et al. (2006) en los estudios de aceptabilidad, por lo que este aspecto podría
contribuir a una mejor y exitoso desarrollo de los microbicidas y su potencial aceptación en
el mercado.

Los microbicidas presentan una alta aceptabilidad en la población femenina, así lo

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demostraron los diversos estudios de aceptabilidad analizados. Concluyendo que esta

aceptación hacia los microbicidas esta dada fundamentalmente por creencias, uso anterior de
productos vaginales, percepción de riesgo hacia el VIH, y preferencias personales (Mantell
et al., 2006; Weeks et al., 2004). Los investigadores como Bentley et al. (2004), Hammett et
al. (2000), Mantell et al. y Weeks et al. tienden a plantear que en mujeres que tienen un
mayor riesgo de contraer el VIH (mujeres drogadictas, trabajadoras sexuales, que tienen
múltiples parejas, etc) presentan una mayor aceptación de los microbicidas para ITS que

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para VIH/SIDA, donde se puede comparar con lo planteado por los autores Bentley et al.
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(2000), Darroch y Frost (1999), Holt et al. (2006), Whitehead et al. (2006), quienes
desarrollaron estudios en mujeres en bajo riesgo de contraer el VIH (con parejas estables,
monógamas, no drogadictas, etc), donde describen una aceptación por lo microbicidas para
prevenir principalmente el embarazo, secundariamente las ITS y por último para prevenir el
VIH/SIDA.

El avance científico en torno a este tema avanza a pasos agigantados, por lo mismo, los
estudios analizados fueron en su mayoría actuales estando no mas de 4 años publicados, esto
queda de manifiesto en la búsqueda de evidencia y selección de los estudios mas relevantes,
donde se descartaron los mas antiguos debido a que presentaban resultados contradictorios
en cuanto al desarrollo de los microbicidas.

Los microbicidas tópicos podrán ser incorporados dentro de las medidas de autocuidado que
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las mujeres podrán adoptar con respecto a la prevención de enfermedades de transmisión

sexual y VIH/SIDA (Lard-Whiteford et al., 2004).

Es necesario que la mujeres conozcan y sean capaces de decidir sobre su propia protección,
para ello se necesita empoderarlas por medio de educación, ya sea a través de los servicios
de salud como difusión pública, sobre nuevos métodos innovadores para la prevención de
VIH/SIDA, permitiendo de este modo asegurar sus relaciones intimas con sus parejas.

Los microbicidas representan una promesa de protección y una real posibilidad para quebrar
el avance de la transmisión de VIH/SIDA en el mundo y en Chile, además de actuar contra
otras ITS.

Implicancias
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El desarrollo de nuevos métodos de prevención en el área de la salud, implica que

enfermería mantenga una actualización continua con respecto a los avances científicos,
fortaleciendo así, la función de investigación de enfermería.

Enfermería debe ir a la vanguardia en el conocimiento de los avances científicos lo que le

permitirá tomar un rol de liderazgo en el sector salud, proponiendo políticas públicas en la
materia, enfocadas hacia la promoción de los microbicidas por ejemplo para que en futuro
cercano, los microbicidas estén disponibles en los centros de atención primaria con acceso
gratuito para mujeres.

Prontamente estarán en el mercado los microbicidas, esto conlleva a preparar a los

profesionales del área de la Salud, sobre todo a las enfermeras que tienen contacto con
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mujeres en edad reproductiva y promueven el auto-cuidado, para preparar a las mujeres no

sólo con información de estos productos, sino también valorando sus creencias,
percepciones sobre el uso del producto, riesgos, preferencias personales que implicaría una
disminución porcentual importante en la incidencia de la infección.

Investigación es un potencial que se abre en esta área para enfermería considerando que el
enfoque de los artículos existentes sobre microbicida es primariamente farmacológico por lo

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que toda un área relacionada con aspectos sociales, psicológicos, educativos se abren al
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mundo de la investigación.

La promoción del autocuidado y el empoderamiento en la prevención de VIH/SIDA es labor

importante de enfermería en la elaboración de estrategias ya sea a nivel local como nacional.
Además del trabajo en red (Centro de Salud, hospitales, TV., colegios, escuelas, empresas de
productos femeninos, etc) como una forma de propagar el autocuidado.

Limitaciones
Las principales limitaciones encontradas en el desarrollo de la presente revisión bibliográfica
es sin duda, el difícil acceso a los estudios clínicos, pues al ser la mayoría estudios recientes
en cuanto al desarrollo del tema presentado, no estaban disponibles en forma gratuita en las
bases de datos consultadas.
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BIBLIOGRAFÍA
Bentley M, Fullem A, Tolley E, Kelly C, Jogelkar N, Srirak N, et al. Acceptability of a microbicide
among women and their partners in a 4-country phase I trial. American Journal of Public Health.
2004; 94(7):1159–1164. [PubMed: 15226137]
Bentley M, Morrow K, Fullem A, Chesney M, Horton S, Rosenberg Z, et al. Acceptability of a novel
vaginal microbicide during a safety trial among low-risk women. Family Planning Perspectives.
2000; 32(4):184–188. [PubMed: 10942354]
Cohen J, Steele M, Cáceres F, Beksinska M. Microbicide applicators: Understanding design
preferences among women in the Dominican Republic and South Africa. Sexually Transmitted
Diseases. 2007; 34(1):15–19. [PubMed: 16691157]
CONASIDA. Boletín epidemiológico semestral VIH/SIDA. MINSAL; Santiago: 2004.
Cone R, Hoen T, Wong X, Abusuwwa R, Anderson D, Moench T. Vaginal microbicides: Detecting
toxici-ties in vivo that paradoxically increase pathogen transmission. BMC Infectious Diseases.
Author Manuscript

2006; 6:90. [PubMed: 16740164]

Darroch J, Frost J. Women's interest in vaginal microbicides. Family Planning Perspectivas. 1999;
31(1):16–32.
Dhawan D, Mayer K. Microbicidas para prevenir la transmisión del VIH: La superación de obstáculos
hacia la barrera química de protección. The Journal of Infectious Diseases. 2006; 193:36–44.
[PubMed: 16323129]
El-Sadr W, Mayer K, Maslankowski L, Hoesley C, Justman J, Gai F, et al. Safety and acceptability of
cellulose sul-fate as a vaginal microbicide in HIV-infected women. AIDS. 2006; 20(8):1109–1116.
[PubMed: 16691061]
Fletcher P, Wallace G, Mesquita P, Shattock R. Candidate polyanion microbicides inhibit HIV-I
infection and dissemination pathways in human cervical explants. Retrovirology. 2006; 3:46.
[PubMed: 16882346]
Hammett T, Norton G, Mason T, Langenbahn S, Mayer K, Robles R, et al. Drug-involved women as
potential users of vaginal microbicides for HIV and STD prevention: A three-city survey. Journal
Author Manuscript

of Women ' s Health & Gender-Based Medicine. 2000; 9(10):1071–1080.

Harwell J, Moench T, Mayer K, Chapman S, Rodriguez I, Cu-Uvin S. A prior study of treatment of
bacterial vaginosis with a buffering vaginal microbicide. Journal of Women Health. 2003; 12(3):
255–259.
Holt B, Morwitz V, Ngo L, Harrison P, Whaley K, Pettifor A, et al. Microbicide preference among
young women in California. Journal of Women's Health. 2006; 15(3):281–294.
Jespers V, Van Roey J, Beets G, Buvé A. Dose-ranging phase 1 study of TMC 120, a promising
vaginal microbicide, in HIV-negative and HIV-positive female volunteers. Journal of Acquired
Inmune Deficiency Syndrome. 2006; 44(2):154–158.

Hisp Health Care Int. Author manuscript; available in PMC 2017 January 18.
 Ruiz et al. Page 22

Kilmarx P, Van de Wijgert J, Chaikummao S, Jones H, Limpakarnjanarat K, Friedland B, et al. Safety

and acceptability of the candidate microbicide Carraguard in Thai women. Journal of Acquired
Author Manuscript

Inmune Deficiency Syndrome. 2006; 43(3):327–334.

Lacey C, Wright A, Weber J, Profy A. Direct measurement of in vivo vaginal microbicide levels of
PRO 2000 achieved in a human safety study. AIDS. 2006; 20(7):1027–1030. [PubMed: 16603855]
Lard-Whiteford S, Matecka D, O'Rear J, Yuen I, Litterst C, Reichelderfer P. Recommendations for the
nonclinical development of topical microbicides for prevention of HIV transmission: An update.
Journal of Acquired Inmune Deficiency Syndrome. 2004; 36(1):541–552.
Leguizamón, M. Clínica de la Infección VIH-SIDA. 2006. Recuperado el 18 de Febrero de 2007 de
http://www.pmsi da.gov.ar/prevencion/infeccion/infeccion3.htm
Madan R, Keller M, Herold C. Prioritizing prevention of HIV and sexually transmitted infections:
First-generation vaginal microbicides. Current Opinion in Infectious Diseases. 2006; 19:49–54.
[PubMed: 16374218]
Mantell J, Morar N, Myer L, Ramjee G. “We have our protector”: Misperceptions of protection against
HIV among participants in a microbicide efficacy trial. American Journal of Public Health. 2006;
96(6):1073–1077. [PubMed: 16670239]
Author Manuscript

Mayer K, Maslankowski L, Gai F, El-Sadr W, Justman J, Kwiecien A, et al. Safety and tolerability of
tenofovir vaginal gel in abstinent and sexually active HIV-infected and uninfected women. AIDS.
2006; 20(4):543–551. [PubMed: 16470118]
Neurath, R.; Strick, N.; Li, Y. Anti-HIV-I activity of anionic polymers: A comparative study of
candidate microbicides. 2002. Recuperado el 10 Diciembre de 2006 de www.biomedcentral.com/
BMC_Infectious_Diseases
Neurath, R.; Strick, N.; Li, Y. Water dispersible microbicidal cellulose acetate phthalate film. 2003.
Recuperado el 10 Diciembre de 2006 de www.biomedcentral.com/1471-2334/3/27
ONUSIDA. Microbicidas para la prevención del VIH actualización técnica. 1998. Recuperado el 18 de
Febrero de 2007 de http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub05/micro bicidestu_es.pdf
ONUSIDA. Situación de la epidemia del SIDA. Editorial Mediterráneo; Ginebra: 2005.
Valdés RE. Vih-Sida: Actualizacion y realidad en Chile [versión electrónica]. Revista Chilena de
Obstetricia Ginecológica. 2002; 67(2):160–166.
Vickerman P, Watts C, Delany S, Alary M, Rees H, Heises L. The importance of context: Model
Author Manuscript

projections on how microbicide impact could be affected by the underlying epidemiologic and
behavioral situation in 2 African settings. Sexually Transmitted Diseases. 2006; 33(6):397–405.
[PubMed: 16721331]
Weeks M, Mosack K, Abbott M, Sylla L, Valdés B, Prince M. Microbicide acceptability among high-
risk urban U.S. women: Experiences and perceptions of sexually transmitted HIV prevention.
Sexually Transmitted Diseases. 2004; 31(11):682–690. [PubMed: 15502677]
Whitehead S, Kilmarx P, Blanchard K, Manopaiboon C, Chaikummao S, Friedland B, et al.
Acceptability of Carraguard vaginal gel use among Thai couples. AIDS. 2006; 20(17):2141–2148.
[PubMed: 17086053]
Author Manuscript

Hisp Health Care Int. Author manuscript; available in PMC 2017 January 18.
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TABLE 1

Resumen de Características Esenciales y Deseables para un Microbicida Tópico

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Características esenciales
Alto nivel de actividad in vitro, en la presencia de semen, contra las células libres y células asociadas al VIH-1 y múltiples subtipos de VIH-1.
Baja toxicidad in vitro y no ser genotóxico
No tener o tener baja actividad contra los lactobacilos vaginal in vitro y no tener efectos en el pH vaginal.
No presentar o presentar baja irritación en la vagina y no ser inmunotóxico.
No tener o tener baja toxicidad sistémica
No presentar efectos adversos en la salud reproductiva en animales.
No ser carcinogénico.
Debe tener una formulación conveniente para la aplicación vaginal
Ser estable en las condiciones comúnmente encontradas
Ser compatible con el preservativo y otros métodos de barrera física.
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Características deseables
No tener o tener baja absorción sistémica en estudios animales
Ser activo en sistemas de modelo animal.
Tener un umbral alto de resistencia genética
Ser activo contra otros patógenos de ETS in vitro y/o en modelos animales.
Tener un aceptable color, olor, consistencia y sabor
Ser potencial para la producción industrial en el costo económico.
Fácil de usar.
Posible de usar por aplicación rectal.
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