TUGAS MATA KULIAH KESELAMATAN INDUSTRI KIMIA

BHOPAL CASE STUDY

Disusun Oleh:

Jordi Loanda 2014620018

Maria Christina S P 2014620034

Byon Lee 2014620036

Fransiska Naomi K 2014620076

Gisela Chresentia 2014620094

JURUSAN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN

BANDUNG

2017
2
 DAFTAR ISI

BAB I ................................................................................................................................................................. 1
1.1 Kondisi MIC Tank di pabrik UCIL .................................................................................................... 4
1.2 Alat dan Instrumen ............................................................................................................................. 5
1.2.1 Relief Valve Vent Header (RVVH) ............................................................................................. 5
1.2.2 Refrigeration Unit....................................................................................................................... 5
1.2.3 Nitrogen Gas Pad ....................................................................................................................... 5
1.2.4 Vent Gas Scrubber ...................................................................................................................... 6
1.2.5 Flare tower ................................................................................................................................. 6
BAB II................................................................................................................................................................ 7
2.1 Hazard ................................................................................................................................................ 7
2.2 Normal operation ............................................................................................................................... 7
2.3 Initiating cause ................................................................................................................................... 8
2.4 Deviation ............................................................................................................................................ 9
2.5 Preventive safeguard ........................................................................................................................ 10
2.6 Loss event ......................................................................................................................................... 11
2.7 Mitigative safeguard ......................................................................................................................... 12
2.8 Impact............................................................................................................................................... 13
2.8.1 Fatalities and Injuries............................................................................................................... 13
2.8.2 Environment Damage ............................................................................................................... 14
2.8.3 Business Losses ........................................................................................................................ 14
2.8.4 Plant Closings .......................................................................................................................... 14
BAB III ............................................................................................................................................................ 15
3.1 Layer 1 : Process Design .................................................................................................................. 15
3.1.1 Kesalahan teknis: ...................................................................................................................... 15
3.1.2 Kesalahan manajemen: ............................................................................................................. 15
3.2 Layer 2 : Basic control, Process Alarm, dan Operator Supervision ................................................. 16
3.2.1 Dari segi teknis: ........................................................................................................................ 16
3.2.2 Dari segi manajemen dan operator............................................................................................ 16
3.3 Layer 3 : instrumentation, critical alarm dan manual intervesion.................................................... 17
3.3.1 Dari segi teknis ......................................................................................................................... 17
3.3.2 Dari segi manajemen ................................................................................................................ 17
3.4 Layer 4: Automatisasi ....................................................................................................................... 18
3.5 Layer 5: Relief Device ...................................................................................................................... 18
3.6 Layer 6: Physical Protection ............................................................................................................ 19

i
 3.7 Layer 7 : Plant Emergency Response ............................................................................................... 19
3.8 Layer 8 : Community Emergency Response...................................................................................... 19
BAB IV ............................................................................................................................................................ 21
4.1 Kesimpulan....................................................................................................................................... 21
4.2 Saran ................................................................................................................................................. 21
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................................................... 23

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 Diagram Alir Proses Pembuatan Pestisida ...................................................................................... 1

Gambar 1.2 Reaksi Pembentukan MCC ............................................................................................................. 1
Gambar 1.3 Reaksi Pembentukan MIC .............................................................................................................. 2
Gambar 1.4 Reaksi Pembentukan MIC dari Monometilamina ........................................................................... 3
Gambar 1.5 Reaksi Pembentukan Karbaril ......................................................................................................... 3
Gambar 1.6 Detail Pabrik UCIL ......................................................................................................................... 3
Gambar 1.7 PFD Storage System di UCIL ......................................................................................................... 4
Gambar 1.8 Sistem instrumentasi pada tangki 610 ............................................................................................. 5
Gambar 1.9 Scrubbing System ........................................................................................................................... 6
Gambar 2.1 Diagram Pattern Anatomy Process Incident ................................................................................... 7
Gambar 2.2 Jalur Masuknya Air ke Dalam Tangki 610 ..................................................................................... 9
Gambar 2.3 Rute Kebocoran Gas Sebelum 30 Jam .......................................................................................... 11
Gambar 2.4 Rute Kebocoran Gas Setelah 30 Jam ............................................................................................ 12
Gambar 2.5 Peta Daerah yang Terpapar Gas MIC ........................................................................................... 13
Gambar 2.6 Denda Yang Dikeluarkan Pabrik UCIL ........................................................................................ 14

1
 BAB I
PRODUKSI MIC DI INDUSTRI UCC DAN UCIL
Pada tahun 1969, Union Carbide (India), suatu perusahaan dari Amerika mendirikan pabrik untuk
memproduksi pestisida. Pada mulanya hanya untuk mengimpor, mencampurkan (mixing), dan pembungkusan
(packaging) pestisida yang sudah diproduksi di Amerika. Sepuluh tahun kemudian berdirilah sebuah pabrik
dengan kapasitas 5000 ton untuk produksi Metil Isosianat (MIC) dengan tujuan utama untuk produksi
pestisida karbaril yang efektif dan tidak mahal yang diperdagangkan dengan nama SEVIN.

Senyawa metil isosianat (MIC) diperoleh dengan cara mereaksikan monometilamin (MMA) dengan
phosgene dalam reaksi fasa uap bersuhu tinggi. Reaktan phosgene diperoleh dengan mereaksikan gas klorin
dengan karbon monoksida. Phosgene dan karbon monoksida diproduksi secara langsung di pabrik UCC,
sedangkan MMA dan gas klorin didatangkan dari luar pabrik dengan menggunakan rel. Berikut ini adalah
bagan proses produksi MIC dalam pabrik UCC:

Gambar 0.1 Diagram Alir Proses Pembuatan Pestisida

Reaksi pembentukan MIC terjadi dalam reaktor dengan kloroform sebagai pelarutnya. Ada 2
mekanisme reaksi pembentukan MIC, diantaranya adalah sebagai berikut:

1. Dalam reaktor tersebut terjadi pembentukan senyawa N-methyl carbamoyl chloride (MCC) yang
berasal dari reaksi antara phosgene (gas letal hasil reaksi antara metilkarbonilklorida dan asam
klorida) berlebih dengan mono-metilamina. Reaksi yang terjadi berada dalam fasa gas dengan
persamaan reaksi sebagai berikut:

Gambar 0.2 Reaksi Pembentukan MCC

1
 Agar reaksi tersebut dapat terjadi, phosgene dipanaskan terlebih dahulu hingga mencapai suhu 205C,
sementara MMA dipanaskan terlebih dahulu hingga mencapai suhu 240C. kedua senyawa ini dialirkan secara
bersamaan ke dalam reaktor dengan perbandingan 1,25 : 1 (mol). Phosgene sengaja dibuat berlebih supaya
tidak terjadi pembentukan metil-amina hidroklorida pada fasa gas. Selain itu, phosgene juga merupakan
inhibitor reaktivitas MIC (katalisatornya berupa logam, asam, golongan amina, dan senyawa dasar). Beberapa
hal yang perlu diperhatikan pada mekanisme 1, diantaranya adalah sebagai berikut.

Reaksi non-katalitik fasa gas bersifat sangat eksotermis dan cepat (waktu tinggal di dalam
reaktor hanya 1,5 detik)
Suhu operasi yang digunakan yaitu 260C pada tekanan normal.
Phosgene yang tidak bereaksi akan diabsorpsi dan dilarutkan dalam kloroform 5C.
selanjutnya, phosgene tersebut akan dipisahkan dari pelarutnya menggunakan cara distiliasi
dan diumpankan kembali ke dalam reaktor.
Mekanisme kedua adalah proses pirolisis untuk memutuskan ikatan rantai asam klorida pada
phosgene sehingga terbentuk crude MIC sebagai produk utama dan HCl sebagai produk samping. Persamaan
reaksi yang terjadi adalah sebagai berikut.

Gambar 0.3 Reaksi Pembentukan MIC

Beberapa karakteristik dari reaksi di atas, yakni:

Reaksi fasa cair dan merupakan reaksi bolak-balik

Reaksi bersifat endotermis oleh karena itu diperlukan panas untuk menggeser kesetimbangan
ke arah produk (MIC)
Reaksi ini bersifat non-katalitik, tapi keberadaan HCl sebagai produk sampaing dari reaksi
pertama, dapat mempercepat terbentuknya reaksi samping yaitu polimerisasi pada MIC
sehingga diperlukan inhibitor polimerisasi dengan harga yang mahal.
Kondisi operasi : 90C, tekanan 9,5-10 bar, dan waktu tinggal 21 jam. Pada kondisi tersebut
80% MMC terkonversi menjadi MIC dan HCl.
Reaktor pirolisis menghasilkan uap sehingga harus dikondensasi untuk membentuk campuran
kloroform, MMC, MIC dan HCl. Campuran itu didistilasi dalam kolom distilasi 45 tingkat,
dimana diperoleh sekitar 60% metil isosianat sebagai distilat dan 40% sisanya didaur ulang ke
dalam reaktor pirolisis untuk didekomposisi menjadi MIC kembali.
Produk samping ini tidak diinginkan sehingga dipisahkan dengan teknik distilasi konvensional.
Berikut ini adalah reaksi pembentukan MIC secara keseluruhan:

2
 Gambar 0.4 Reaksi Pembentukan MIC dari Monometilamina

Setelah dipirolisis, MIC dipindahkan ke tempat penyimpanan berupa tangki-tangki. MIC disimpan
dalam bentuk fasa cair pada tangki yang didinginkan. Tangki penyimpanan MIC memiliki spesifikasi tahan
korosi yang terbuat dari stainless steel atau bahan lain yang sesuai (HASTELLOY, INCONEL, atau
TEFLON). MIC yang siap disimpan dalam tangki memiliki beberapa persyaratan, yaitu MIC bebas dari air,
kloroform, HCl, atau pengotor lain yang dapat memicu reaksi yang tidak disadari. Jika MIC tidak memenuhi
persyaratkan maka harus diproses ulang atau dimusnahkan. Lalu dari tangki penyimpanan, MIC diumpankan
ke reaktor untuk direaksikan dengan -naftol untuk membentuk produk akhir berupa carbaryl.

Gambar 0.5 Reaksi Pembentukan Karbaril

Reaksi ini berlangsung secara kontinu di dalam reaktor dan menggunakan pelarut kloroform (CCl 4). Reaksi
substitusi yang terjadi pada gugus hidroksi dan gugus isosianat merupakan reaksi yang eksotermis sehingga
temperatur reaktor harus dijaga agar tetap berada di bawah batas maksimum temperatur yang telah ditentukan
dari desain alat. Pada pabrik UCIL di Bhopal, rangkaian proses pembuatan pestisida tersebut dapat dilihat
pada gambar berikut.

Gambar 0.6 Detail Pabrik UCIL

3
1.1 Kondisi MIC Tank di pabrik UCIL

Tangki penyimpanan di pabrik UCIL memiliki kapasitas 15000 gallon dan terdiri atas 3 tangki, yaki T-
610, T-611, T-619.

Gambar 0.7 PFD Storage System di UCIL

(sumber : Chem & Engg, 1985)

Pada diagram alir proses diatas dapat dilihat bahwa proses diawali dengan mengalirkan gas
MIC (Metil Isosianat) dari MIC unit menuju MIC Tank 610, MIC Tank 611, dan MIC 619. Tangki
610 dan 611 merupakan tangki penyimpanan produk MIC yang on-spec sedangkan tangki 619 yang
merupakan tangki penyimpanan produk berlebih dan / atau off-spec. Ketiga tangki tersebut terletak di
bawah tanah dan dari segi material yang digunakan, hanya stainless-steel yang diperbolehkan dan
dilarang keras untuk menggunakan besi, carbon-steel, aluminium, zink, besi yang tergalvanisasi,
timah, paduan logam, dan tembaga. Hal ini dikarenakan reaksi polimerasi akan terjadi secara apabila
MIC kontak dengan logam-logam tersebut. Hal ini bisa mengakibatkan terjadi penyumbatan pada
sistem perpipaan saat mengalirkan MIC ke dalam reaktor maupun ke tangki lain.

Gas Nitrogen ditambahkan ke dalam tangki pada tekanan 1 kg/cm 2 dengan tujuan menciptakan
suasana inert pada MIC Tank. Sistem refrigerasi dengan Freon digunakan untuk menjaga suhu MIC Tank pada
kisaran -10oC - 0oC agar tidak reaksi polimerisasi yang bersifat eksotermis dan mengingat karakteristik MIC
yang dapat menguap pada suhu 39,1C. Berikut sistem instrumentasi yang terdapat pada tangki MIC.

4
 Gambar 0.8 Sistem instrumentasi pada tangki 610

1.2 Alat dan Instrumen

Beberapa alat dan instrument utama yang digunakan di pabrik Bhopal diantaranya adalah sebagai
berikut.

1.2.1 Relief Valve Vent Header (RVVH)

Relief Valve Vent Header (RVVH) dipasang pada bagian atas yang menghubungkan ketiga MIC Tank
untuk berjaga-jaga apabila terjadi kebocoran pada tangki sehingga gas beracun MIC dari MIC Tank akan
dinetralisasi menggunakan senyawa alkali yang dimasukkan pada alat tersebut. Lalu gas yang sudah
dinetralisasi akan dibuang melalui flare tower.

1.2.2 Refrigeration Unit

Unit refrigerasi ini merupakan unit yang didesain untuk mendinginkan tangki penyimpanan MIC karena
MIC memiliki nilai volatilitas yang tinggi (mudah menguap). Temperatur tangki harus selalu di bawah 15oC
bahkan hingga mendekati 0oC.

1.2.3 Nitrogen Gas Pad

MIC merupakan zat yang mudah terbakar, oleh karena itu digunakan bantalan gas nitrogen ini untuk
menyelimuti tangki supaya menjaga tangki dari kelebihan tekanan. Sistem ini meliputi sebuah sistem relief di
mana terdapat sebuah rupture disc, diikuti dengan telltale pressure gauge, diikuti dengan spring relief valve,
kemudian dialirkan ke RVVH.

5
1.2.4 Vent Gas Scrubber

Gambar 0.9 Scrubbing System

Vent gas scrubber merupakan alat yang berada pada downstream dari relief valve tangki. Alat ini
berfungsi untuk menyaring komponen beracun pada gas supaya tidak keluar ke udara. Gas yang masih
beracun ini dialirkan ke sistem vent gas scrubber dengan menggunakan process vent header (PVH). Bahan
yang digunakan untuk menyaring komponen beracun itu adalah NaOH.

1.2.5 Flare tower

Flare tower adalah alat yang digunakan untuk membakar gas MIC yang berhasil lolos dari vent gas
scrubber.

6
 BAB II
Identifikasi Bagaimana Loss Event terjadi dengan menggunakan
Anatomy of Process Incident Analysis
Bagaimana loss event dapat terjadi pada suatu incident dapat diketahui dengan pendekatan
pattern anatomy process incident. Anatomi proses dari incident yang terjadi pada Bhopal dengan hazard
berupa metil isosianat (MIC), yaitu:

Gambar 0.1 Diagram Pattern Anatomy Process Incident

2.1 Hazard
Hazard yang dimaksud adalah residual hazard dimana hazard tersebut tidak bisa diminimalisasi lagi
saat dilakukan desain pabrik. Hal ini dikarenakan pada saat desain pabrik dilakukan hazard sudah
diperhitungkan dan alat proses didesain supaya tingkat bahaya dari hazard tersebut berada pada tingkat
paling minimum (as long as reasonably practical). Untuk insiden yang terjadi di Bhopal, residual hazard
yang dimiliki adalah MIC. Jika ditinjau dari Material Safety Data Sheet (MSDS), zat ini merupakan zat
yang tidak berwarna dan mudah terbakar. MIC juga memiliki titik didih sebesar 39.1C sehingga pada
tangki penyimpanan yang bertekanan rendah pun MIC akan berfasa gas. Dikarenakan MIC tidak memiliki
bau dan tidak berwarna maka kebocoran MIC hanya akan diketahui bila terjadi kontak yang ditandai
dengan mata yang berair dan iritasi tenggorokan.

2.2 Normal operation

Pada kondisi normal, hazard yang terkandung di pabrik MIC berada pada kondisi contain and
control. Tujuan kondisi operasi normal adalah supaya semua alat proses, instrumentasi, dan sistem utilitas

7
berjalan sesuai dengan prosedur operasi yang telah ditetapkan. Kondisi operasi normal yang terdapat di
pabrik UCIL adalah sebagai berikut.

- Tangki E610 yang mengandung MIC dijaga pada suhu 0 oC dengan pendinginan melalui sistem
refrigerasi dan terletak di bawah tanah.
- Tangki yang mengandung MIC tidak boleh terisi lebih dari 50% berdasarkan regulasi dari UCC.
- Setiap tangki yang mengandung MIC harus diberikan gas inert nitrogen sebagai pemberi
tekanan sehingga cairan MIC dapat dipompa ketika dibutuhkan dan mengeluarkan zat pengotor
dari tangki.
- Terdapat vent gas scrubber (VGS) yang digunakan untuk menetralisasi MIC jika MIC lolos
keluar dari tangki. VGS akan menyemprotkan cairan alkali secara berkala dan selalu dijaga
dalam keadaan aktif ketika plant sedang beroperasi.
- Terdapat flare tower untuk membakar gas yang tersisa dari VGS.

2.3 Initiating cause

Initiating cause terjadi saat residual hazard yang terkandung menjadi tidak lagi contain and control.
Hal yang paling menonjol dari UCIL adalah pencucian RVVH menggunakan air pada tekanan tinggi
tanpa menggunakan slip blade yang berfungsi memastikan air tidak masuk ke dalam tangki. Pencucian
seharusnya tidak boleh dilakukan ketika tangki MIC sedang mengalami kerusakan. Pencucian pipa yang
terhubung dengan MIC juga tidak mengikuti prosedur yang berlaku. Hal ini mengakibatkan valve isolasi
pecah dan sebanyak 500 kg air masuk ke dalam dengan jalur seperti yang digambarkan pada gambar
berikut.

8
 Gambar 0.2 Jalur Masuknya Air ke Dalam Tangki 610

Initiating cause lain yang menyebabkan deviasi terjadi adalah sebagai berikut.
- Tangki E610 tidak dapat diberi tekanan dan cairan MIC tidak dapat dipompa keluar. Seharusnya hal
ini menunjukan adanya kebocoran pada tangki. Akan tetapi, tidak dilakukan penyelidikan lebih
lanjut oleh pihak perusahaan.
- Tangki E610 kehilangan gas inert nitrogen dan mengandung MIC lebih dari 50% volum tangki serta
kloroform dengan konsentrasi yang sangat tinggi.
- Adanya valve yang terbuka saat operasi dimana valve tersebut seharusnya tertutup.
- Adanya modifikasi yang dilakukan pada pabrik sehingga RVVH terhubung dengan PVH.

2.4 Deviation
Initiating cause yang terjadi selanjutnya mengakibatkan deviasi yaitu kondisi abnormal dari suatu
operasi. Beberapa kondisi operasi yang menjadi tidak normal di pabrik UCIL adalah sebagai berikut.

- Off-spec product dari MIC mencakup produk dengan kandungan kloroform yang banyak. Pada
kasus ini, air yang mengontaminasi tangki penyimpanan menyebabkan terjadinya reaksi dengan
kloroform membentuk HCl. Hal ini disebabkan sistem refrigerasi di tangki MIC dimatikan
sehingga suhu yang terkandung di dalam tangki MIC adalah 20C. HCl yang terbentuk
selanjutnya mengontaminasi stainless-steel dan melarutkan besi. Oleh karena katalis yang
digunakan adalah katalis Fe, maka reaksi yang tidak normal terjadi secara berurutan.

9
 - Reaksi eksotermis yang terjadi antara air dan MIC mengakibatkan suhu tangki mengalami
kenaikan dari 0oC sampai 25oC, lalu naik lagi hingga bersuhu sekitar 200C-250C gas MIC
tidak boleh bersuhu lebih dari 15oC
- Kenaikan suhu dan terkandungnya gas karbon dioksida dan uap MIC mengakibatkan terjadinya
kenaikan tekanan di tangki E-610 dari 2 psi menjadi 10 psi, kemudian mengalami kenaikan lagi
setelah 2 jam menjadi 40 psi, hingga pada akhirnya menjadi 55 psi.
Saat deviasi sudah terjadi, langkah yang harus diambil adalah menggunakan preventive safeguard.

2.5 Preventive safeguard

Deviasi dapat menyebabkan loss event sehingga preventive safeguard sangat menentukan kondisi
pabrik apakah makin berdampak buruk atau justru bisa kembali ke keadaan semula. Preventive safeguard
ada yang bersifat engineering control, yaitu mengembalikan ke kondisi normal operation; adapula yang
berujung pada mematikan pabrik (shut down) supaya pabrik berada dalam kondisi aman. Pada pabrik
UCILterdapat beberapa safeguard yang mencakup 2 karakteristik safeguard yang telah dijelaskan
sebelumnya. Safeguards tersebut diantaranya dalah:

1. Pemasangan automaterial trigger device untuk mencegah adanya kesalahan reaksi pada tangki.
Sayangnya, hal tersebut tidak dilakukan oleh pihak perusahaan.
2. VGS (Vent Gas Scrubber)
3. RVVH dan PVH
4. Flare Tower.
Hal yang menjadi preventive safeguard pada flare tower selain dari fungsi utamanya untuk
membakar gas beracun, adapula sistem perpipaan cadangan yang harus diperhatikan. Hal ini
disebabkan apabila terjadi kerusakan pipa akibat korosi, pipa cadangan dapat digunakan untuk
mengembalikan ke kondisi operasi normal. Sayangnya, di UCIL tidak dipasang sistem perpipaan
cadangan sehingga pipa yang rusak langsung dicabut seenaknya.
5. Water curtain
Water curtain dipasang di sekitar tangki penyimpanan dan digunakan untuk netralisasi kebocoran
MIC. Sayangnya, water curtain ini hanya setinggi 10 meter sedangkan MIC yang bocor mencapai
30 meter

Mirisnya, seluruh komponen pada preventive safeguard ini tidak ada satupun yang berfungsi sebagaimana
mestinya. Hal ini mengakibatkan deviasi tidak dapat dihindari sehingga terjadi loss event.

10
2.6 Loss event
Akibat deviasi yang tidak bisa dikembalikan ke kondisi normal operation ataupun dimatikan, maka
terjadilah loss event. Loss event dapat berupa ledakan, api, dan terpaparnya gas beracun. Namun, karena
semua sistem pengaman tidak berfungsi, maka terjadilah loss event berupa :

- Tangki yang digunakan untuk menyimpan MIC rusak

- Terpaparnya gas MIC, karbon dioksida, dan uap kloroform ke lingkungan akibat mengalami
kebocoran dari safety valve dan RVVH dengan rute keluarnya gas sebagai berikut.

Gambar 0.3 Rute Kebocoran Gas Sebelum 30 Jam

(sumber : http://slideplayer.com/slide/4073017/)

11
 Gambar 0.4 Rute Kebocoran Gas Setelah 30 Jam

- Gas trimetilbiuret yang beracun terpapar ke lingkungan. Gas ini merupakan hasil dari reaksi
antara MIC dengan H2O.
- Tangki meledak karena energi yang dihasilkan oleh reaksi antara air dan MIC sangat besar yaitu
sekitar 1234,4 kJ per 1 kg MIC yang bereaksi dengan total MIC sebanyak 42 ton dalam 1
tangki. Meledaknya tangki mengakibatkan lepasnya gas MIC ke udara sehingga penduduk
disekitar lokasi kejadian terpapar
- Pabrik rusak

2.7 Mitigative safeguard

Loss event akan menyebabkan impact yang besar dan dapat memakan banyak korban jiwa. Loss
event dapat ditangani dengan mitigative safeguard. Mitigative safeguard yang tidak berjalan adalah
sebagai berikut.

- Sirene pertama yang menunjukkan adanya bahaya dimatikan oleh pihak pabrik dan tidak
memberitahu adanya kebocoran pada pihak yang berwenang. Pemberitahuan dan sirene tanda
bahaya baru dinyalakan ketika kebocoran sudah parah.

12
 - Tidak adanya emergency plan, jalur evakuasi dan petunjuk arah mata angin yang jelas.
- Penduduk dan pekerja pabrik hanya mengetahui bahwa gas phosgene lebih berbahaya dari gas
MIC. Padahal seharusnya yang lebih berbahaya adalah MIC, bukan phosgene.
- Tidak adanya dokter dan perawat di sekitar pabrik MIC yang mengetahui penanganan akibat
terpaparnya MIC

2.8 Impact
Impact yang terjadi sebenarnya bisa dihambat dengan menggunakan mitigative safeguard terhadap
loss event yang terjadi. Namun, karena pabrik UCIL melanggar seluruh komponen mitigative safeguard,
pada akhirnya impact yang terjadi tidak dapat dibendung lagi (unmitigative impact). Unmitigative impact
yang terjadi di Bhopal mencakup aspek fatalities dan injuries, environment damage, properties damage.
Peta persebaran gas akibat kebocoran dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 0.5 Peta Daerah yang Terpapar Gas MIC

2.8.1 Fatalities and Injuries

Dampak fatal dan injuries dari peristiwa di Bhopal yaitu sekitar 2500 orang yang meninggal
seketika, 55000 orang dilarikan ke rumah sakit yang hanya memiliki kapasitas 750 orang, tetapi dokter
yang bertugas di rumah sakit tersebut tidak memiliki kualifikasi penanganan korban yang terpapar gas
MIC. Hal ini diakibatkan jumlah gas MIC yang terlepas sangat banyak yaitu hampir 90% isi dari tangki
penyimpanan 610 keluar dan terlepas ke atmosfer. Selain kematian, dampak lain yang berupa penyakit
jangka panjang jika terpapar MIC adalah kanker, kebutaan, dan keturunan cacat.

13
2.8.2 Environment Damage
Beberapa kerusakan dari segi lingkungan adalah sebagai berikut.
- Temperatur ambien di Bhopal naik dari 13C menjadi 34Cselama terjadinya ledakan.
- semua pohon yang berada di dekat pabrik terkena dampaknya. hal ini dapat dilihat dari daun-
daun yang menghitam atau berubah warna. dalam beberapa hari, daun-daun tersebut akan
rontok dari pohon. Selain itu, terdapat bercak putih pada sayur-sayuran berdaun. segala
dampak ini baru terlihat pada jarak 1,5 km dari pabrik.
- Di area pabrik masih terdapat gas beracun yang mencemari air tanah. Menurut laporan terbaru
dari organisasi lingkungan Centre for Science and Environtment, air tanah di sekitar pabrik
ini mengandung bahan kimia 40 kali lebih banyak dari jumlah normal. Bahkan air tanah tiga
kilometer dari pabrik, juga mengandung pestisida atau bahan-bahan logam seperti
mercuri.Pencemaran menimbulkan dampak berat terhadap warga yang bergantung pada air
tanah ini.
- Pada tanggal 5 Desember, tercatat konsentrasi MIC adalah sebesar 0,15 ppm dan ada pula
sianida yang terkandung di dekat tangki MIC sebesar 4.5 ppm.
- Terjadinya pencemaran udara akibat gas beracun yang ditimbulkan dari ledakan di sekitar
daerah pabrik.
2.8.3 Business Losses
Dampak akibat dari tragedi ini bagi pabrik UCIL adalah mereka harus membayar denda sebesar
$470.000.000 ke pemerintah India. Berikut rincian jumlah pengeluaran yang dikeluarkan oleh UCIL:

Gambar 0.6 Denda Yang Dikeluarkan Pabrik UCIL

2.8.4 Plant Closings

Akibat dari Business Loss diatas, pabrik UCIL memutuskan untuk menjual 50,1% sahamnya ke
perusahaan India di tahun 1994. Hasil penjualan tersebut selanjutnya digunakan untuk membangun
sebuah rumah sakit untuk korban gas di Bhopal. Sisa-sisa terakhir Union Carbide diambil oleh Dow
Chemical Company pada tahun 2001.

14
 BAB III
Analisis kesalahan pabrik UCIL berbasis layer of protection

Kesalahan dari pabrik UCIL mencakup kesalahan teknis, kesalahan opeartor, kesalahan informasi,
dan kesalahan management dari pabrik itu sendiri. Dengan berpegang pada layer of protection, semua
kesalahan tersebut diklasifikasikan dan dijelaskan sebagai berikut.

3.1 Layer 1 : Process Design

Pada layer 1, pembahasan mencakup desain alat, intrumentasi, dan training terhadap operator.
3.1.1 Kesalahan teknis:
Kapasitas scrubber yang ternyata tidak mencukupi kapasitas minimum yang diperlukan untuk
mengatasi kebocoran MIC. Berdasarkan desain, kapasitas maksimum scrubber adalah 90kg/jam
pada suhu 35oC dengan tekanan 15 psi. Namun, MIC yang bocor memiliki tekanan lebih tinggi
200 kali lipat dan temperatur sebesar 6 kali lipatnya. (Lepkowski, 1985;R. Varma, 1986). Dari
pernyataan di atas, dapat dikatakan bahwa desain dari pabriknya tidak memperhitungkan
kemungkinan terjadinya kondisi tekanan yang tinggi.
Modifikasi dengan menghubungkan RVVH dan PVH menggunakan jumper line. Hal ini
menyebabkan air masuk ke dalam tangki penyimpanan MIC sehingga terjadi reaksi eksotermis
dengan perubahan suhu yang tidak terkontrol (runaway exothermic reaction)
Skala maksimum pada pressure gauge hanya 35 Psig sehingga operator tidak mengetahui
tekanan sebenarnya pada tangki. Hal ini menunjukkan bahwa alat yang terpasang berada pada
kondisi di bawah desain.
Memindahkan off-spec MIC ke tangki 611 secara langsung tanpa memperhitungan perbedaan
tekanan antara tangki 610 dan 611. Hal ini mengakibatkan tangki 610 tidak bisa dinaikkan
tekanannya kembali.
3.1.2 Kesalahan manajemen:
Sebagian besar modifikasi dari desain yang sebenarnya (paten UCC) mencakup perubahan
operasi dari secara otomatis dan kontinu ke manual dan proses batch. Hal ini mengakibatkan
kondisi bekerja menjadi berbahaya, pelarut menjadi terbuang, dan kebocoran bahan kimia
yang mengarah pada polusi dan sistem kontrol yang kurang memadai pada keseluruhan proses
produksi.
Tidak dilakukan risk assessment atau analisis bahaya sebelum dilakukan modifikasi plant. Hal
ini secara tidak langsung melanggar management of change.

15
 Mengganti sistem perpipaan yang rusak menggunakan bahan carbon-steel yang seharusnya
tetap digunakan bahan stainless-steel.
Membiarkan hal-hal berjalan diluar prosedur kerja yang seharusnya (penyimpanan berlebih
tidak diperbolehkan namun dibiarkan)
Vent gas scrubber tidak aktif (berada pada kondisi pasif). Hal ini disebabkan karena
spesifikasi untuk safety dibuat ulang dan menyatakan bahwa VGS harus dimatikan saat pabrik
tidak beroperasi.

3.2 Layer 2 : Basic control, Process Alarm, dan Operator Supervision

Layer kedua dari LOPA mengandung sistem kontrol dan alarm dasar yang digunakan untuk
mencegah initiating cause. Oleh karena itu, layer ini merupakan layer yang bersifat contain and control.
Kesalahan dari UCIL yang mengakibatkan lapisan ini tidak berfungsi adalah sebagai berikut.

3.2.1 Dari segi teknis:

Berdasarkan instruksi pengoperasian, seharusnya tangki MIC diisi maksimum 50% dari
kapasitasnya secara operasi atau 60% secara desain alat. Namun, supervisior dari bagian
operasi justru mengisi sebanyak 85%, hal ini tentu saja sudah menyalahi aturan yang sudah
ditetapkan dari segi operasi maupun desain.
Alarm di tangki penyimpanan gagal untuk menerima sinyal adanya kenaikan temperatur.
Sistem alarm hanya ditujukan pada karyawan yang ada di lokasi lapangan.
3.2.2 Dari segi manajemen dan operator
pengabaian terhadap pre-event yang terjadi selama kurang lebih 30 menit yaitu terciumnya
bau dari gas yang dihasilkan.Mematikan refrigerator yang digunakan untuk mendinginkan
tangki MIC dan membuang Freon yang merupakan material pendingin.
Tidak adanya pembersihan secara teratur untuk pipa dan valve
Mengurangi jumlah operator dan staff maintenance (awalnya 12 operator, 3 supervisor, 2
maintenance supervisor, 1 superintendent untuk satu shift. Setelah dikurangi menjadi 6
operator, 1 supervisor, dan tidak ada superintendent) (R. Varma, 1986)
Mempekerjakan superintenden yang tidak mengikuti pelatihan untuk pabrik MIC
Kesalahan pemberian informasi saat operator berganti shift
Tidak mengikuti prosedur keamanan saat membersihkan jalur untuk MIC
Operator mematikan sirine tanda bahaya sesaat setelah dibunyikan dengan tujuan agar tidak
membuat panik warga sekitar
Tidak menyadari kebocoran serius yang terjadi
Tidak memberitahu manajer saat terjadi kebocoran
Tidak adanya sensor yang mendeteksi kenaikkan suhu

16
 Tidak ada monitor online untuk tangki penyimpanan MIC
Tidak ada monitor untuk mengetahui posisi keadaan valve di ruang kontrol
Monitor pembaca tekanan tidak berfungsi dengan benar (terbaca 10 Psig padahal tekanan
aslinya 40 Psig)

3.3 Layer 3 : instrumentation, critical alarm dan manual intervesion

Sistem instrumentasi yang terpasang pada tangki meliputi indikator level dan indikator temperatur.
apabila level dan/atau temperatur terlalu tinggi, maka sinyal akan diterima oleh critical alarm berupa
bunyi dan flash warning light. Selain itu terdapat Dari segi manual intervention, terdapat prosedur
mengenai pemindahan material ke tangki 619 dan tangki 619 harus dalam kondisi stand-by dan kosong.
Sayangnya lapisan ini menjadi bolong karena kesalahan-kesalahan yang dilakukan pabrik, diantaranya
adalah sebagai berikut.

3.3.1 Dari segi teknis

Tidak ada satupun catatan adanya instruksi manual intervention untuk memindahkan bahan ke
tangki 619 apabila metil-isosianat terkontaminasi atau dalam keadaan darurat seperti yang
tertera pada prosedur manual pabrik UCC.
If the methyl isocyanate tank becomes contaminated or fails, transfer
part or all the contents to the empty standby tank (Union Carbide
Corp, 1976)
Dalam kasus Bhopal, tangki yang dimaksud dari pernyataan di atas adalah tangki 619.Hal ini
dapat dibuktikan dengan terisinya tangki 619 pada saat pabrik beroperasi.
Critical monitoring instrumen dan alat ukur gauge untuk mengatur pemasokan udara diputus
saat dilakukan shutdown pabrik.
Memutuskan hubungan dengan flare tower karena ada pipa yang terkorosi sehingga dicabut
untuk maintenance.
Tidak menyadari bahwa tekanan mengalami kenaikan secara tidak normal
Sistem instrumentasi pada alarm suhu pada tangki 610 diset pada 20C, padahal menurut
prosedur manual pabrik UCC, seharusnya alarm temperatur diset pada suhu maksimal di skala
15C.

3.3.2 Dari segi manajemen

Tidak adanya prosedur ataupun instruksi secara spesifik mengenai tindakan apa yang harus
dilakukan apabila terjadi keadaan darurat. Hal ini mengakibatkan operator tidak tahu harus
bertindak apa (ad hoc response) dan staff lainnya menjadi panik saat insiden tak terduga terjadi.

17
 Instrumentasi yang rusak tidak segera diganti dan melakukan perubahan waktu pengecekan alat
dari 6 bulan sekali menjadi 12 bulan sekali. Hal ini berhubungan dengan penekanan dana yang
diberikan oleh Danbury head office di Amerika Serikat pada tahun 1983.
Pihak dari UCC (Union Carbide Corporation) tidak menginformasikan bahaya penggunaan
MIC bisa mengakibatkan runaway reaction saat dilakukan proses audit pada bulan Juli 1984
kepada pihak UCIL dengan alasan pihak UCC telah melakukan tindakan perbaikan dan sudah
memberitahu USEPA.
Tingkat racun dari MIC tidak dinilai dengan baik hanya berdasarkan informasi dari perusahaan
saja
Tidak adanya pemberitahuan akan bahaya dan toxicity MIC pada penduduk sekitar.
Tidak adanya pengetahuan mengenai penanganan darurat bila terpapar gas MIC sehingga
treatment yang dilakukan sudah terlambat

3.4 Layer 4: Automatisasi

Layer ini menekankan pada perangkat ESD (Emergency shut-down Device) maupun SIS (Safety
Instrumented System). Alat automatisasi sangat diperlukan dan harus terpasang sebuah pabrik apabila
tindakan pencegahan secara manual sudah tidak bisa dilakukan kembali. Jika alat automatisasi terpasang
dan beroperasi dengan benar, sangat besar kemungkinan semua karyawan di pabrik dan maysarakat di
sekitar pabrik bahkan pabrik itu sendiri terselamatkan. Namun, sangat disayangkan, layer 4 ini justru
dilanggar dimana tidak ada ESD (Emergency shut-down Device) maupun SIS (Safety Instrumented
System) yang terpasang di pabrik MIC. Hal ini dapat dilihat pada Tangki 610 dimana pada tangki tersebut
tidak dipasang perangkat / system otomatis yang bisa memadamkan runaway reaction di dalam tangki.

3.5 Layer 5: Relief Device

Layer ini menekankan pada sistem relief, di mana sistem ini terdiri dari beberapa rangkaian alat,
yaitu rupture disc, relief valve, dan sistem flare. Sistem flare ini sangat penting untuk ada dalam proses
safety MIC, karena flare ini berperan dalam pembakaran gas MIC yang berhasil lolos sehingga komponen
racun tersebut tidak menyebar di udara bebas. Namun, sistem relief ini tidak dioperasikan pada saat itu
karena sedang ada kegiatan perbaikan unit flare akibat terdapat korosi pada pipa. Hal inilah yang
menyebabkan komponen beracun tersebut langsung terlepas begitu saja ke udara bebas. Kesalahan yang
mengakibatkan layer tersebut menjadi bolong diakibatkan oleh kesalahan manajemen yang dijelaskan
berikut ini.

Rupture disc atau biasa disebut sebagai pressure safety disc dan disertai RVVH hanya bekerja apabila
diperlukan. Pemilihan sistem RVVH di pabrik UCIL sudah dikatakan berada di jalur yang tepat karena
dapat mencegah ledakan yang bersifat katastropik. Namun, sayangnya, sistem RVVH tidak bsia

18
 berjalan karena menunggu flare tower yang sedang diperbaiki akibat pipa yang terkorosi. Akibatnya,
material terpaksa terbuang ke udara bebas. Selain itu, komponen yang terdapat dalam sistem perpipaan
RVVH terbuat dari carbon-steel. Hal ini jelas-jelas melanggar SOP atau paten UCC yang sudah
dijelaskan pada subbab 3.1 bahwa sangat dilarang menggunakan carbon steel sebagai construction
material.

3.6 Layer 6: Physical Protection

Pada dasarnya setiap pabrik harus memiliki tanggul (dike) cadangan untuk mengatasi jika ada
kebocoran dalam sistem penyimpanan. Tanggul cadangan ini berperan untuk menampung bahan yang
keluar dari sistem penyimpanan supaya tidak langsung menyebar ke lingkungan. Pada kasus ini, pabrik
UCIL tidak memiliki tanggul (dike) cadangan untuk mengantisipasi bocornya tangki penyimpanan.
Namun seandainya terdapat tanggul cadangan pun, tetap tidak akan mengurangi resiko apapun karena
suhu lingkungan di India pada saat itu sangat panas dan sifat MIC yang mudah menguap, maka saat
tangki penyimpanannya bocor MIC akan langsung berubah menjadi uap.

3.7 Layer 7 : Plant Emergency Response

Layer ini berbicara tentang respon pekerja saat keadaan darurat dalam pabrik. Pada dasarnya para
pekerja pabrik sudah dilatih untuk mampu mengatasi kejadian-kejadian darurat supaya masalah tidak
semakin meluas. Namun, respon para pekerja pada saat keadaan darurat tidak dapat dikendalikan dan
diprediksi. Selain dari human factor, adapula kesalahan manajemen yang membuat lapisan ini menjadi
bolong. kesalahan tersebut diantaranya adalah sebagai berikut.

Masker yang dapat digunakan untuk melindungi diri dari bahaya inhalasi gas MIC tersedia sangat
terbatas
Sebagian operator mencoba menyemprotkan air yang berada di gas plume yang meninggalkan
scrubber. Hal ini menyebabkan pipa air menjadi bertekanan sehingga steam hanya berada di
ketinggian 100 ft; tidak bisa mencapai plume yang berada pada ketinggian 120 ft.

3.8 Layer 8 : Community Emergency Response

Layer ini berbicara tentang hal yang harus dilakukan oleh pihak perusahaan/pabrik terhadap
masyarakat yang tinggal di sekitar pabrik pada saat keadaan darurat. Hal ini penting dilakukan supaya
adanya usaha antisipasi dari masyarakat sehingga masyarakat tidak terkena resiko dari keadaan darurat
tersebut. Kesalahan yang terjadi di layer ini lebih mengarah pada kesalahan informasi baik kepada
masyarakat maupun kepada karyawan pabrik secara menyeluruh. kesalahan-kesalahan yang dilakukan
adalah sebagai berikut.

19
 Tidak ada pemberitahuan kepada warga dari pihak pabrik mengenai tindakan yang harus dilakukan
bila terjadi kecelakaan pada pabrik, hal ini mengakibatkan warga banyak yang tidak tahu harus
berbuat apa.
Dokter yang ada pada rumah sakit terdekat tidak mempelajari cara penanganan apabila terpapar gas
beracun MIC
Informasi pencegahan bahaya akan MIC tidak diberitahukan kepada masyarakat dan warga sekitar
pabrik
Tidak terdapat informasi mengenai arah angin dimana arah Utara lebih aman meskipun masih
beresiko terpapar. Apabila mengetahui arah angin maka warga dapat berlari menuju head dari
arah angin untuk menyelamatkan diri
Alarm yang dipasang apabila terjadi kecelakaan tidak diketahui warga sekitar
Adanya penundaan penyuluhan informasi treatment kepada masyarakat sekitar mengenai apa yang
harus dilakuan bila terpapar gas beracun MIC.
Tidak adanya pusat informasi mengenai tingkat keberacunan dari zat-zat kimia yang digunakan
sehingga warga sekitar tidak mengetahui bahaya yang ada.
Tidak mengkonfirmasi terjadinya kebocoran saat ditanya oleh polisi
Tidak menyalakan kembali sirine tanda bahaya sampai kebocoran gas sudah parah

20
 BAB IV
Kesimpulan dan saran
4.1 Kesimpulan

1. Management of Change penting diterapkan agar saat terjadi pergantian alat maupun sistem,
seluruh orang yang terlibat mengetahui perubahan yang terjadi dan apa yang harus dilakukan bila
terjadi penyimpangan
2. Sistem manajemen yang berada di UCIL merupakan akar masalah dari loss event yang terjadi di
Bhopal
3. Tidak adanya audit atau pemeriksaan kondisi dan proses yang terdapat pada pabrik baik dari
pemerintah, industri, ahli HAZOP, dan institusi lainnya
4. Tidak adanya manajemen bahaya yang seharusnya dilakukan untuk meminimalisasi hazard yang
ada
5. Sistem manajemen pabrik masih tergolong sistem konvensional yang berfokus pada target
finansial dan tidak memperhatikan keamanan pabrik
6. Kurangnya pelatihan dan pengetahuan operator akan process safety dan hazard yang terdapat
dalam lingkungan perusahaan
7. Kurangnya pelatihan tanggap darurat pada komunitas di sekitar area pabrik sehingga komunikasi
dan bantuan transportasi ke tempat pengungsian terlambat
8. Manajemen perusahaan mengacuhkan dan tidak menganalisa lebih lanjut near misses yang terjadi
dalam pabrik
9. Pabrik UCIL tidak memberitahukan hazard yang dimiliki sehingga warga dan rumah sakit di
sekitar pabrik tidak mengetahui penangan yang harus dilakukan ketika terkena zat MIC.

4.2 Saran

1. Manajemen bahaya perlu dimulai dari persiapan laporan kelayakan supaya saat diaudit, projek
tersebut dinilai aman dari segala macam fasilitas yang membahayakan. Laporan kelayakan ini
harus diwujudkan melalui sistem HAZOP, HAZAN, dan pratek dari safety management dan
sudah didukung oleh corporate safety commitment yang sesuai.
2. Penerapan Management of Change setiap kali dilakukan modifikasi pabrik mengingat bahwa
setiap alat memiliki spesifikasi dan tata cara prosedur sendiri-sendiri. Dengan menerapkan
management of change, operator pabrik dapat mengerti bagaimana pengoperasian alat yang sudah

21
 dimodifikasi tersebut dan bagaimana cara mengatasinya apabila alat bekerja pada operasi di luar
normal.
3. Sangat penting dan wajib dilakukan training untuk semua karyawan pabrik mengenai safety dan
tindakan darurat. Hal ini bertujuan untuk melatih keterampilan para staff agar terbiasa dengan
hal-hal yang bersifat tidak terduga. Selain itu, seharusnya tidak dilakukan pengurangan staff saat
pabrik masih beroperasi normal dengan alasan supaya perusahaan tetap mendapatkan profit,
tetapi mengorbankan safety.
4. Mengganti MIC sebagai bahan pembuatan pestisida menjadi tanpa MIC, tapi reaksi dilakukan
dalam 2 tahap seperti menurut paten UCC.
5. Menyimpan MIC dalam suhu - 10C seperti yang dilakukan pabrik UCC di Virginia.
6. Menyimpan bahan dalam jumlah sedikit untuk periode yang sesingkat mungkin seperti yang
dilakukan pada pabrik UCC di Virginia. Jika hal tersebut dilakukan, maka pabrik sudah
menjalankan strategi Inherently safer yaitu inventory reduction pada bagian generate on demand.
7. Perlunya diadakan automatisasi proses yang ada di pabrik Bhopal. Contohnya dari segi alarm,
perlu dipasang sistem alarm 4 tahap yang berjalan secara otomatis.
8. Mengadakan pengawasan dan monitor terhadap bahan-bahan kimia yang disimpan supaya tidak
ada bahan kimia yang berlebih dan proses menjadi inherently safer.
9. Menambahkan relief valve cadangan apabila salah satu valve sedang diperbaiki.
10. Preventive safeguard tidak boleh dimatikan ketika proses sedang berlangsung
11. Memperhatikan near misses yang terjadi dan kondisi/parameter yang tidak normal lalu
menganalisa penyebabnya secara menyeluruh sebelum terjadinya loss event.
12. Pabrik yang memiliki hazard yang tinggi wajib untuk memberitahu hazard yang mereka miliki
13. Operator wajib memonitor dan mencatat kondisi/parameter tidak normal yang terjadi pada pabrik

22
 DAFTAR PUSTAKA

Ashraf W., L., & Ramesh , C. (2012). The Bhopal Disaster learning from failures and evaluating risk.
maintenance & asset management, vol 27 no 3, 41-47.
Bowonder, B. (2012, Februari 17). An analysis of the Bhopal accident. Project Appraisal, 157-168.
Ingrid Eckerman, M. (2004). THE BHOPAL SAGA : Causes and Consequnses of the World's Largest
Industrial Disaster. India: Universities Press .
Ronald J Wiley, P.E. (2014 ). Consider the Role of Safety Layers in the Bhopal Disaster. United States:
American Institute of Chemical Engineer.
Varma, R., & R. Varma, D. (2005). The Bhopal Disaster of 1984. Science, Technology & Society, 37-45.

23