Rev Md Chile 2004; 132: 1394-1389

Candidiasis esofgica en pacientes

inmunocompetentes: Estudio clnico
e inmunolgico
Claudia Corts M1, Danny Oksenberg R2,
Alejandro Afani S3, Carlos Defilippi C2, Ana Mara Madrid S2.

Clinical and immunological study of

10 immunocompetent patients with
esophageal candidiasis
Background: Esophageal candidiasis is associated with conditions
that cause an immune depression. It is a defining disease for AIDS, is observed in poorly con-
trolled diabetics, in patients with renal or hepatic failure, in patients with cancer and in subjects
using medications causing immunosuppression or broad spectrum antimicrobials. Aim: To report
the features of 10 immunocompetent patients with esophageal candidiasis. Patients and meth-
ods: Six males and four females aged between 48 and 82 years, without conditions associated
with immunosuppression, in whom an esophageal candidiasis was found on an upper gas-
trointestinal endoscopy. Delayed skin hypersensitivity to eight antigens, Iymphocyte subpopula-
tions, yeast phagocytosis and neutrophil chemotaxis were measured. Results: Six patients had a
low CD4 Iymphocyte count and seven had a low CD8 count. Seven patients were anergic on skin
hypersensitivity challenge. Yeast phagocytosis was abnormal in one patient and neutrophil
chemotaxis was abnormal in two. Humoral immunity was normal in all subjects. All patients
were treated with oral fluconazole in doses of 150 mg/day for 14 days, with complete resolution of
candidiasis in all. Conclusions: Patients with esophageal candidiasis, have frequent alterations
of cellular immunity, that must be diagnosed and treated (Rev Md Chile 2004; 132: 1389-94).
(Key Words: Candidiasis, esophageal; Immunity, cellular; Immunocompetence)

Recibido el 24 de marzo, 2004. Aceptado en versin corregida el 2 de septiembre, 2004.

1Seccin Medicina Interna, 2Centro de Gastroenterologa y 3Seccin Inmunologa, Hospi-
tal Clnico Universidad de Chile

C andida albicans es una levadura de alta

prevalencia en la poblacin humana. Es la
principal levadura oportunista patgena y la causa
La colonizacin por Candida spp es variable
segn el lugar anatmico en el cual se ha
estudiado, presentando una alta prevalencia en
ms importante de esofagitis infecciosa. Se le los extremos del tubo digestivo. As, se puede
considera ubicua en el ambiente hospitalario, ya aislar frecuentemente de la cavidad oral, donde es
sea en el aire, superficies inertes como pisos o posible detectarla en 30 a 40% de individuos
techos y tambin en los alimentos1,2. sanos3.
Correspondencia a: Dr. Danny Oksenberg R. Santos
El principal factor predisponente a la coloniza-
Dumontt 999. Centro de Gastroenterologa. Fax: 56-2 cin y posterior infeccin por Candida spp es el
2691340. E mail: [email protected] estado inmunolgico de base. Este puede alterarse

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en variadas situaciones; entre ellas, es posible Se investig la presencia de VIH en dos

destacar: 1. Las dependientes del husped, como oportunidades, separadas por 3 meses (VIDAS
son: las edades extremas, la alteracin de la HIV DUO Biomerieux, 4 generacin). Se realiz
funcin fagoctica (ya sea cualitativa o cuantitati- hemograma completo, pruebas hepticas, perfil
va), la presencia de diversas patologas (diabetes bioqumico, creatinina, electrolitos plasmticos,
mellitus, insuficiencia renal o heptica, neoplasias examen de orina completa, anticuerpos antinu-
y algunas enfermedades endocrinolgicas), tam- cleares en Hep II (ANA), factor reumatoide (FR),
bin infeccin por virus de inmunodeficiencia radiografa de trax y ecografa abdominal.
humana (VIH) y condiciones que alteran la inte- Se cuantificaron los niveles de inmunoglobuli-
gridad de las mucosas: quimio o radioterapia, nas (Ig), A, G y M.
trauma o ciruga de gran envergadura, 2. Factores Para el anlisis de la inmunidad celular se
exgenos como uso crnico de esteroides orales o estudiaron las subpoblaciones linfocitarias CD4 y
inhalatorios, el uso prolongado de antimicrobia- CD8 mediante citometra de flujo (Cytometer FACS-
nos de amplio espectro y la administracin de Calibur E3717), multitest (estudio de hipersensibili-
inmunosupresores1,3-5. dad retardada), pruebas de fagocitosis en levadura
El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar una y pruebas para quimiotaxis de neutrfilos.
serie de casos con infeccin esofgica por Candida
spp, en ausencia de los factores de riesgo antes
mencionados, los que fueron exhaustivamente ana- RESULTADOS
lizados desde el punto de vista clnico e inmunol-
gico, en busca de una probable etiologa. Los principales resultados del estudio inmunolgi-
co se observan en la Tabla 1.
Las enfermedades ms frecuentemente asocia-
PACIENTES Y MTODOS das fueron: depresin en cuatro casos, gota e
hipertensin arterial en dos, vitiligo y psoriasis en
Se incluyeron 10 pacientes de manera prospectiva, un paciente.
en el perodo comprendido entre los aos 1999 y Slo dos pacientes se encontraban utilizando
2002, todos los cuales presentaron candidiasis inhibidores de la bomba de protones (IBP), a
esofgica (CE), sospechada por endoscopia diges- dosis habituales, durante el estudio. Los dems
tiva alta y demostrada por observacin microsc- pacientes no haban recibido con anterioridad al
pica directa al fresco. diagnstico.
El estudio incluy a seis hombres y cuatro Todos los pacientes, salvo uno, presentaron un
mujeres, entre 48 y 82 aos, con un promedio de recuento leucocitario total dentro de rangos nor-
edad de 60,3 aos (desviacin estndar: 10,6 aos). males: promedio (x) 5.920/mm3 con un rango (r)
Todos los pacientes consultaron a nuestro 3.400-8.100/mm3; un paciente tena una discreta
centro de gastroenterologa y fueron evaluados leucopenia (3.400 cels/mm3). El recuento linfoci-
mediante endoscopia digestiva alta. Todos presen- tario promedio fue de 1.241/mm3 con un r= 690-
taron uno o ms de los siguientes sntomas: 2.016/mm3. La subpoblacin de linfocitos T CD4
nuseas, vmitos, disfagia, anorexia, pirosis, epi- se encontr disminuida en 6 pacientes (x= 497/
gastralgia o baja de peso. mm3, r= 220-807) (Figura 1), y la de linfocitos T
Ningn paciente presentaba evidencia de can- CD8, en 7 pacientes (x= 362/mm3, r= 154-780)
didiasis orofarngea al momento de la endoscopia, (Figura 2).
ni tena antecedentes de infecciones por cndida El estudio de hipersensibilidad retardada, reali-
en ocasiones anteriores. zado mediante Multitest, result anrgico en siete
Los criterios de exclusin fueron: diabetes pacientes y normal en los otros tres. La fagocitosis
mellitus, insuficiencia renal o heptica, neoplasia, de levaduras se encontraba normal en nueve
HIV (+) y uso previo de inmunosupresores o pacientes y disminuida en uno (paciente # 7). El
esteroides en cualquiera de sus formas, as como test de quimiotaxis de neutrfilos fue normal en
de antimicrobianos de amplio espectro en los 15 ocho pacientes y discretamente alterado en dos de
das precedentes. ellos (pacientes # 1 y 2).

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Tabla 1. Resultados de estudio inmunolgico

Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Prom DE

Edad (aos) 59 55 63 48 82 55 55 62 50 74 60,4 10,60

Sexo M F M F F M F F M F
Leucocitos 5.300 7.150 6.950 6.900 8.100 4.900 6.400 3.400 4.500 5.600 5.920 1.430,3
Linfocitos 1.007 1.638 1.807 690 992 931 768 1.698 871 2.016 1.241,8 490,4
CD4 412 807 710 220 450 372 269 760 260 724 498,4 229,0
CD8 223 219 700 270 308 223 154 540 321 780 373,8 219,8
VHS 15 20 42 15 48 18 21 13 31 11 23,4 12,7
Fag lev 83% 100% 76% 90% 95% 100% 36% 100% 100% 95% 88% -
MDSA 2,7 1,8 1,3 1,3 1,35 0,9 1,3 1,45 1,75 1,33 1,518 0,49
MDSN 2,7 2,1 1,1 1,2 1,32 0,9 1,25 1,4 1,65 1,3 1,492 0,54
MA 1,45 0,85 0,6 0,7 0,73 0,55 0,8 0,63 0,8 0,78 0,789 0,25
IQSA 1,86 2,09 1,52 1,86 1,88 1,63 2,08 1,09 2,18 2,02 1,82 0,33
IQSN 1,86 2,66 1,55 1,71 1,75 1,63 2,11 1,12 2,06 2,03 1,84 0,42
Multi test normal anrgico anrgico normal anrgico anrgico anrgico anrgico anrgico normal - -
Ig A 205 173 377 242 242 165 500 341 276 320 284,1 103,37
Ig G 1.050 980 1.100 1.360 1.480 1.180 1.473 1.410 730 1.050 1.181,3 245,82
Ig M 98 62 180 96 51 296 121 107 231 102 134,4 77,82

Abreviaciones y rangos normales:

IQSA: Indice quimiotctico en suero autlogo: 1,08-2,5 mm Ig A: 70-312 U/ml
IQSN: Indice quimiotctico en suero normal: 1,08-2,5 mm Ig G: 639-1.350 U/ml
MDSA: Migracin dirigida a suero autlogo: 0,52-1,75 mm Ig M: 56-352 U/ml
MDSN: Migracin dirigida a suero normal: 0,52-1,75 mm Fag lev: Fagocitosis de levaduras: 85-100%
MA: Migracin al azar: 0,48-0,70 mm

800
cels/mm3

600
NORMALES
DEFICIT
400

200

0
Pacientes FIGURA 1. Recuento de linfocitos T CD4.

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800

600
cels/mm3

NORMALES
400 DEFICIT

200

0
Pacientes FIGURA 2. Recuento linfocitos T CD8.

Los valores de Ig A, G y M, fueron normales, nal de significado incierto, sin progresin a mielo-
con excepcin de dos pacientes, que presentaron ma mltiple, y en otro se diagnostic un carcino-
un aumento menor a dos veces de la Ig A, que en ma espinocelular de la piel, patologa no
forma aislada nos parece clnicamente no relevan- demostrada como predisponente a CE. Los linfoci-
te, como as mismo, un paciente present un valor tos T CD4 y CD8 se normalizaron en todos los
de Ig G el doble del valor normal, cuya interpreta- casos tratados y no fue factible el seguimiento con
cin es incierta. multitest, por discontinuacin de la tcnica en
Los exmenes generales, radiografa de trax y nuestro hospital.
ecografa abdominal fueron normales en todos los
pacientes. Los ANA y el FR fueron negativos en
todos los casos. DISCUSIN
Todos los pacientes fueron tratados con Fluco-
nazol oral, 150 mg diarios por 14 das, con mejora Nuestro estudio se refiere a la presencia de CE en
en la totalidad de ellos, siendo demostrada me- una serie de casos, en ausencia de una inmunode-
diante control endoscpico. Luego del tratamiento ficiencia clnicamente evidente. Sin embargo, en la
y con el estudio inmunolgico completo, los casi totalidad de los pacientes estudiados, se logra
pacientes fueron derivados a inmunologa, en demostrar la existencia de alteraciones de la
donde los 7 pacientes con disminucin de los inmunidad celular, mediante el estudio dirigido.
recuentos linfocitarios, recibieron Methisoprinol La mayor parte de las publicaciones relaciona-
(Isoprinosine) 500 mg cada 8 horas va oral, en das con CE, se refieren a pacientes inmunocom-
das alternos, por tres meses y un inmunoestimu- prometidos, especialmente pacientes portadores
lante (en base a fraccin ribosomal de Klebsiella de VIH. Las publicaciones que excluyen sujetos
pneumoniae, Diplococcus pneumoniae, Strepto- VIH positivo son escasas y en general logran
coccus pyogenes y Haemophilus influenzae, ms identificar algn tipo de patologa o factor predis-
fraccin membranal de Klebsiella pneumoniae ponente de inmunosupresin. En nuestro medio,
[Ribomunyl(r)]) en las dosis recomendadas6. en el nico estudio que aborda el tema, Maggiolo
Se realiz seguimiento endoscpico al mes y al y Klinger7 presentaron 25 casos de CE, de los que
ao del tratamiento, sin recidiva en ninguno de slo 3 fueron catalogados como sanos; en los 22
los casos. Hasta la fecha, y con seguimiento de restantes se encontr alguna patologa predispo-
entre 2 y 4 aos de todos los pacientes, no se ha nente, principalmente neoplsica, uso de trata-
comprobado recidiva clnica de la CE. En un miento esteroidal o inmunosupresor. No obstante,
paciente se diagnostic una gamapata monoclo- en otras series, se describen pacientes a los que

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no fue posible encontrar ningn factor predispo- competentes, es plausible pensar que no hay
nente8-10. En este trabajo se consider criterio de asociacin real entre ambas circunstancias3,12,13.
exclusin patologas reconocidamente inmunosu- En seis de los diez pacientes estudiados, se
presoras y, a partir de ello, se efectu un comple- pesquis un dficit en el recuento de linfocitos
to estudio inmunolgico humoral y celular. CD4, (x de estos casos: 306/mm3), comparado
La presencia de sntomas en todos los pacien- con un valor x de 666/mm3 del grupo sin dficit y
tes de nuestra serie concuerda con la mayora de con un de x 497 clulas/mm3 del grupo total.
los trabajos en inmunocompetentes, relativos al Tambin fue posible pesquisar una disminucin
hecho que la CE es casi invariablemente sintom- del recuento total de linfocitos T CD8 en 7 casos,
tica. Sin embargo, en las revisiones de pacientes seis de los cuales correspondieron a los pacientes
mayoritariamente inmunosuprimidos, slo un ter- con linfocitos T CD4 disminuidos. Los valores
cio de ellos presentaron sntomas3,11. Esta diferen- encontrados correspondieron a un x= 245/mm3,
cia es atribuible a la poca capacidad para montar para el grupo con dficit (7 casos), comparado
una adecuada respuesta inmune, en los pacientes con un x= 676/mm3 del grupo normal (3 casos) y
inmunocomprometidos. un x 362/mm3 del grupo total.
Ninguno de los pacientes era portador de Destaca tambin que siete pacientes presenta-
inmunodeficiencia evidente; si bien nuestro algo- ron anergia en el multitest, evidenciando una
ritmo diagnstico no abarc una investigacin alteracin cualitativa de la inmunidad celular.
exhaustiva de patologas oncolgicas, el segui- Estas alteraciones cuantitativas o cualitativas
miento a 4 aos plazo descarta razonablemente de la inmunidad celular, fueron la principal
esta causa de inmunosupresin, en 8 de los 10 evidencia de inmunodeficiencia aislada en estos
pacientes. En uno de los casos se confirm una pacientes, logrando ser demostrada en 9 de los
gamapata monoclonal de significado incierto, que diez pacientes. Esta alteracin en la inmunidad
hasta la fecha no ha progresado a mieloma celular es de carcter inespecfico, pero pensa-
mltiple. Otro paciente present un carcinoma mos, revela una condicin predisponente a la
espinocelular de piel 14 meses despus del diag- CE, que debe ser diagnosticada, tratada y segui-
nstico de CE, patologa no demostrada como da, para prevenir la recurrencia y eventualmen-
predisponente a CE. te la aparicin futura de una inmunodeficiencia
En cuanto a la asociacin entre el uso de especfica. Es plausible tambin, que la presen-
inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la cia de enfermedad de la esfera psicolgica,
presencia de infeccin esofgica por Candida spp, asociada en 4 de nuestros enfermos, todos los
en nuestra serie de casos slo dos pacientes cuales tuvieron un dficit inmunitario, favorezca
refirieron utilizarlos por al menos 2 meses, previo esta condicin, por mecanismos no bien aclara-
al inicio de los sntomas esofgicos, los pacientes dos14.
restantes niegan el uso de IBP con anterioridad. En el paciente en el cual no fue posible
En la literatura la informacin es escasa y poco objetivar ninguna deficiencia de su mecanismo
concluyente. Hasta el momento no existen estu- inmunolgico celular, es posible que la alteracin
dios de casos y controles en pacientes que se encuentre a nivel de la inmunidad de las
carezcan de antecedentes de inmunodepresin. mucosas, o bien, que las alteraciones de la inmuni-
Pese a ello, es razonable pensar que la alteracin dad celular presenten un carcter fluctuante o
del pH gstrico causada por estas drogas, pueda intermitente.
alterar el balance de la microflora en este segmen- De esta forma, y basados en los resultados del
to del tubo digestivo, llevando a una ms fcil presente estudio, aportamos una nueva propues-
colonizacin y posterior infeccin por cndida. ta, consistente en la necesidad de un estudio
Tambin se debe considerar que el pH cido del inmunolgico celular, fundamentalmente subpo-
reflujo normal facilita la eliminacin de grmenes, blaciones linfocitarias y multitest, al enfrentarse a
al verse elevado este pH por el uso de IBP, este una CE en un paciente inmunocompetente, por
mecanismo se ve comprometido. No obstante, cuanto las alteraciones de este sistema parecieran
considerando el uso masivo en el mundo de los ser frecuentes, benignas y susceptibles de ser
IBP y la muy baja prevalencia de CE en inmuno- tratadas y revertidas.

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