3.

KINEZYTERAPIA W OKRESIE WCZESNYM

3.1. Wytyczne dotyczce rehabilitacji poudarowej

Literatura dotyczca rehabilitacji po udarze jest niezwykle bogata. Mehrholz

) wsp. dokonali systematycznego przegldu 12 tysicy doniesie dotyczcych
rehabilitacji po udarze mzgu, znajdujcych si w bazie Cochrane. Stwierdzili oni
istnienie okoo 30 zakoczonych systematycznych przegldw bazy Cochrane
bezporednio odnoszcych si do fizjoterapii po udarze i ok. 30 dalszych
systematycznych przegldw t~ bazy istotnych dla szerszego zakresu zagadnie
rehabilitacji po udarze. Opinie te obejmuj szeroki zakres fizjoterapii i interwencji
rehabilitacyjnych, takich jak akupunktura, elektrostymulacja, biofeedback, metody
wicze, trening na bieni ruchomej, elektromechaniczne wspomaganie chodzenia,
robotw i urzdze elektromechanicznych wspomagajcych funkcje rki. Dla
przykadu przegld bazy Cochrane wykaza, e w razie wykorzystania urzdze
elektromechanicznych jedna z szeciu osb po udarze mzgu bdzie w stanie
chodzi samodzielnie.
Z wytycznymi dotyczcymi postpowania rehabilitacyjnego po udarze mzgu
mona zapozna si w oficjalnych dokumentach American Heart Association;
Heart and Stroke Statistical - Standards of Physiotherapy in Neurology z 2007
roku, w Deklaracji He1singborskiej z roku 1995 i 2006, wytycznych EUSI
(European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management, 2003),
z artykuu sygnowanego przez Europejsk Federacj Stowarzysze
Neurologicznych - European Federation of Neurological Societies Task Force:
Standards in neurological rehabilitation (1997), American Stroke Association's
Task Force on the Development of Stroke Systems (Schwamm i wsp. 2005),
Locomotor Experience Applied Post-Stroke Trial (LEAPS, Duncan i wsp. 2007)
i z dokumentw z dziaalnoci Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia
Skutkw Udaru Mzgu (1998-2004) kontynuowanego przez program POLKARD.
Schwamm i wsp. stwierdzili, e od 50% do 70% pacjentw uzyskuje funkcjonaln "

44
niezaleno po udarze, od 15% do 30% zostaje na zawsze niepenosprawna, zau
20% w trzy miesice po udarze okazuje si, e wymagaj opieki instytucjonalnej.
Specjalna Grupa Zadaniowa Europejskiej Federacji Stowarzysze
Neurologicznych (EFNS Task Force) pracujca pod kierunkiem M. Barnesa
~elia znaczce korzyci pynce z rehabilitacji neurologicznej. 1. Korzyci
funkcjonalne: istniej wyrane dowody, e proces rehabilitacji wywouje prawdziwe
korzyci funkcjonalne i poprawia wyniki leczenia osb niepenosprawnych. 2.
Zmniejszenie liczby powika: wiele problemw z niepenosprawnoci
spowodowanych jest zbdnymi powikaniami. le leczona spastyczno moe
powodowa przykurcze i tym samym niepotrzebne dodatkowe ograniczenia
w zakresie mobilnoci lub uywania koczyny grnej. Odleynom mona prawie
zawsze zapobiec, ale jeli dopuci si do ich rozwoju mog powodowa ble,
zakaenie, zwikszenie niepenosprawnoci i wzrost wydatkw spowodowany
koniecznoci hospitalizacji i leczenia chirurgicznego. Zesp neurorehabilitacyjny
moe zapewni waciwe odywianie chorego oraz ocen i leczenie zaburze
poykania. 3. Koordynacja i wykorzystanie zasobw: zesp rehabilitacji
neurologicznej moe zapewni lepsz koordynacj usug dla osb niepenosprawnych
i rodziny. Powinno to doprowadzi do lepszego wykorzystania ograniczonych
zasobw oraz zapobiegania powielaniu bada i podwjnemu leczeniu. 4. Redukcja
krytycznych przyj do szpitala: waciwie zaplanowane, celowe i ukierunkowane
leczenie rehabilitacyjne powinno zapewni odpowiednie dugoterminowe wsparcie
dla osoby niepenosprawnej i jej opiekunw w celu uniknicia przypadkw
gwatownego zaamania stanu zdrowia lub innych przyczyn przeduonego pobytu
w szpitalu. 5. Zmniejszenie zalenoci od otoczenia: maksymalna poprawa
niezalenoci i jakoci ycia powinny doprowadzi do zwikszenia szans na
zatrudnienie. Aktywno towarzyska rekreacyjna ulegaj zwikszeniu
i kompleksowa rehabilitacja maksymalizuje szanse osb niepenosprawnych na
prowadzenie penego i aktywnego ycia i wnoszenie istotnego wkadu do wsplnoty
lokalnej. 6. Obnienie kosztw (cost effectiveness): skuteczny proces rehabilitacji
powinien umoliwi skrcenie czasu potrzebnego na badania, zmniejszenie ich
powielania i dokadniejsz ocen potrzeb, prowadzc do poprawy efektywnoci
wiadczenia usug i, w duszej perspektywie, obnienia kosztw.

45
 s: ~/~/ ~ 1,/ b cL.o''-'" ",/ /1.7)0

DI.-?~

Wytyczne Panelu Ottawskiego (Ottawa panel guidelinesy do rehabilitacji

po udarze mzgu zostay opublikowane w 2006 roku. Celem tego projektu byo
stworzenie wytycznych dla 13 rodzajw interwencji w rehabilitacji fizykalnej
stosowanych w leczeniu dorosych powyej 18 roku ycia, z objawami
poraenia lub niedowadu poowiczego jaki wystpi po jednorazowym
klinicznie rozpoznawalnym jako udar krwotoczny mzgu lub niedokrwienny
incydent mzgowo-naczyniowy (CVA). Jako interwencj fizykaln (physical
rehabilitation interventions) wymieniono czternacie gwnych kwestii:
gimnastyk lecznicz, wiczenia oparte na zadaniach (task-oriented training),
sprzenie zwrotne (biofeedback), nauk chodzenia, wiczenia rwnowagi,
interwencje czuciowe (sensory interventions), CIMT, podwichnicie stawu
ramiennego (shoulder subluxationi, elektrostymulacj, TENS, ultradwiki,
akupunktur, intensywno i organizacj rehabilitacji. W efekcie Panel
Ottawski rozwin 147 pozytywnych rekomendacji przynoszcych korzyci
kliniczne, dotyczcych stosowania rnego rodzaju interwencji fizykalnej
stosowanych w rehabilitacji po udarze mzgu. Podsumowujc: Panel Ottawski
zaleca stosowanie wicze terapeutycznych, wicze opartych na zadaniach,
sprzenia zwrotnego, nauki chodu, wicze rwnowagi, terapii CIMT, leczenie
podwichnicia stawu ramiennego, stymulacj elektryczn, przezskrn
elektryczn stymulacj nerww, ultradwiki terapeutyczne, akupunktur, oraz
intensywno i organizacj rehabilitacji w leczeniu osb po udarze mzgu.
Pamela Duncan w imieniu grupy roboczej wspieranej przez American
Heart Association (AHA) i American Stroke Association (ASA) opublikowaa
Praktyczne Wytyczne (2005) pokazujce punkty kluczowe w rehabilitacji.
\

poudarowej osb dorosych:

1. Gwnymi celami rehabilitacji s: zapobieganie powikaniom,
zminimalizowanie uszkodze i maksymalizacja funkcji.
2. Podstawowe znaczeniema prewencja wtrna udaru mzgu w celu zapobiegania
nawrotom, a take incydentom ze strony naczy wiecowych i zaostrzeniom
choroby niedokrwiennejserca prowadzcym do mierci.
3. Wczesna ocena i wczesna interwencja maj decydujce znaczenie dla
optymalizacjirehabilitacji.

46
 4. Standardowa ocena i sprawdzone narzdzia badawcze s niezbdne do
ustaleniakompleksowegoplanu leczenia.
5. Interwencje oparte na dowodach naukowych (EBM) powinny bazowa na
celach funkcjonalnych.
6. Kady pacjent powimen mie dostp do dowiadczonego
wielodyscyplinamego zespou rehabilitacyjnego w celu zapewnienia
optymalnegowyniku leczenia.
7. Pacjent i czonkowie jego rodziny i / lub opiekunowie s niezbdnymi
czonkamizes~oturehabilitacyjnego.
8. Edukacja p~pj'enta i rodziny poprawia podejmowanie decyzji, spoeczne
dostosowaniei utrzymanie osignirehabilitacji.
9. Zesp wielodyscyplinarny powinien korzysta z zasobw spoecznoci dla
reintegracjispoecznejpacjenta.
10. Usunicie czynnikw ryzyka i zwalczanie schorze towarzyszcych jest
niezbdne dla zapewnie~a przetrwania.
Cele na rok 2005 okrelone w roku 1995 w Helsingborgu zostay
zmodyfikowane przez Deklaracj Helsingborsk 2006. Ta ostatnia powtrzya
zapis z roku 1995 dotyczcy rehabilitacji: "do roku 2015 wicej ni 70%
chorych, ktrzy przeyli udar powinno w cigu trzech miesicy osign
samodzielno w czynnociach ycia codziennego". Powtrzono take sowa
o potrzebie cisego wspdziaania z pacjentem i czonkami Jego rodziny -
dotyczy to zarwno ustalania celw rehabilitacji jak i pniejszej realizacji.
Zalecenia te pokrywaj si z polskim modelem (szko) rehabilitacji, ktrego
czterema filarami s: wczesno, kompleksowo, powszechno i cigo.
Szkoda tylko, e powtrzono bd z pierwszej deklaracji z roku 1995 i nie
sprecyzowano do jakiego rozmiaru samodzielnoci chcemy doj po
3 miesicach od UM (do wyboru jest pena samodzielno lub czciowa
samodzielno, pozostaj jeszcze dwie moliwoci: czciowa
niesamodzielno i cakowita niesamodzielno patrz take rozdzia 8 -
dokumentacja przebiegu rehabilitacji).
W rozdziale " .Podstawowe wymagania" napisano: .Po zakoczeniu
leczenia fazy ostrej istotne jest, aby unikn pozostawania w ku

47

i zmobilizowa pacjentw tak wczenie jak to moliwe. Na pocztku
rehabilitacji kady pacjent powinien mie dostp do usug rehabilitacyjnych.
Dla uzyskania maksymalnej skutecznoci konieczny jest dostp do
wielodyscyplinamego zespou rehabilitacyjnego. Kiedy pacjent odzyskuje
przytomno i staje si stabilny medycznie, powinien by oceniony przez zesp
wyszkolonych neurologiczni e specjalistw za pomoc standardowej listy
kontrolnej (check-list) w celu zidentyfikowania problemw. Ocena ta obejmuje
nie tylko funkcje ruchowe, ale rwnie funkcje poznawcze i emocjonalno-
behawioralne tj. domen, oktrych wiadomo, e s czsto dotknite udarem.
Ponadto naley wzi pod uwag oglny stan zdrowia pacjenta, stan
odywienia, oddawanie moczu, choroby wspistniejce i wszelkie szczeglne
potrzeby. We waciwym czasie, pacjent powinien wzi udzia w planowaniu
celw (rehabilitacji) z udziaem wszystkich specjalistw. Konieczne jest
sformuowanie takich celw, ktre s osigalne i obejmuj domeny osobiste
i spoeczne. Stosownie do potrzeb pacjenta, powinien on: uzyska
odpowiednie interwencje mie ponowne oceny, bra udzia w planowaniu".
O roli pacjentw i ich rodzin: "Opiekunowie s uznawani za wanych
wsppracownikw w procesie rehabilitacji. Rehabilitacja powinna zatem by
planowana w cisej wsppracy z pacjentem i opiekunami. Powinny oni
uczestniczy w procesie rehabilitacji, ktry skupia si na wasnych celach
pacjenta. Aby byo to skuteczne, pacjentom i ich opiekunom naley zapewni
dostp do penej informacji medycznej na wszystkich szczeblach, i we
wszystkich fazach rehabilitacji. Powinni otrzyma pisemne materiay
edukacyjne i wsparcie ze strony profesjonalistw, jak i organizacji wieckich
(jeli jest to stosowne) w celu poprawy ich zdolnoci do radzenia sobie
-'\

z zaburzeniami czynnoci i ich udziau w procesie. Tak wic istotne jest, aby
pacjenci i ich opiekunowie byli zadowoleni z otrzymanych informacji, zarwno
w szpitalu, jak i na zewntrz od ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, spoecznoci
i organizacji pacjentw". O multidyscyplinamym zespole rehabilitacyjnym: "Aby
by najbardziej skuteczna, rehabilitacja wymaga interwencji zespou skadajcego
si z lekarza przeszkolonego w udarach (stroke medicine), pielgniarki
dowiadczonej i przeszkolonej w rehabilitacji poudarowej, fizjoterapeuty,

48
terapeuty zajciowego logopedy przeszkolonych dowiadczonych
w rehabilitacji po udarze. Niektrzy pacjenci wymagaj interwencji pracownika
socjalnego, ktry powinien by traktowany jako cz zespou. Ocena
neuropsychologapowinna by dostpna w razie potrzeby. Inne zawody, takie jak
dietetyk i technik-ortopeda, mog by uwzgldnione w razie potrzeby.
W niektrych warunkach, w tym w maych szpitalach, warunki mog dyktowa,
aby jeden lub wicej specjalistw speniao wicej ni jedn z tych rl
i multidyscyplinarne dziaania s dzielone pomidzy czonkw zespou. Ale nie
powinnoto u~dni lub opni realizacji oglnych celw i okrelonych potrzeb
pacjentw i ich rodzin". interwencji: "Wybr metod i technik powinny by
oparty w miar moliwoci na dowodach (naukowych), i zgodne z dostpnymi
wytycznymi midzynarodowymi lub krajowymi. Takie interwencje s zwykle
specyficzne, ukierunkowane i zadaniowe. Powinny one take by istotne dla
pacjenta, to jest zgodne z wasnymi celami pacjenta, i biorce pod uwag
odpowiednie uwarunkowa~a rodowiskowe. rodki powinny obejmowa
rehabilitacjreakcji emocjonalnych i umiejtnoci behawioralne, ze szczeglnym
naciskiem na integracj spoeczn i przywrcenie zdolnoci poznawczych. Tam
gdzie to moliwe, powinny zosta jak najszybciej wczone interwencje
zmierzajce do przywrcenia umiejtnoci zawodowych. Kiedy to medycznie
moliwe, rehabilitacja powinna obejmowa sesje treningowe w celu poprawy
wydolnoci fizycznej. Formalne sesje szkoleniowe z udziaem zespou
wie1odyscyplinarnegopowinny zosta uzupenione o szkolenia dla opiekunw
i wolontariuszy, zgodnie ze wskazwkami pracownikw suby zdrowia.
Szkolenia w oparciu o zesp bdzie w wikszoci przypadkw zakoczy si
w cigu pierwszego roku po udarze mzgu. Niektrzy pacjenci mog wymaga
ponownej pniejszej oceny przez wielodyscyplinarny zesp, ktra powinna by
zapewniona. Czsto dalsz popraw funkcjonowania i uczestnictwa w yciu
spoecznym mona osign dziki dodatkowej rehabilitacji".
W wytycznych Europejskiej Organizacji Udarowej (European Stroke
Organization - ESO) znajduj si take zalecenia dotyczce rehabilitacji.
W rozdziale "Organizacja rehabilitacji" (Setting Jor rehabilitationy mona
przeczyta: "Zalecane jest przyjcie na pododdzia udarowy w ostrym udarze

49
mzgu, aby uzyska skoordynowan rehabilitacj wielodyscyplinarn (klasa
dowodw naukowych I, poziom A). Zaleca si wczesne rozpoczcie
rehabilitacji (klasa III, poziom C). Zaleca si szybkie wypisanie z (Pod)oddziau
udarowego jeeli umoliwia to stabilny stan pacjentw z agodnym lub
umiarkowanym zaburzeniem czynnoci pod warunkiem, e rehabilitacja
prowadzona bdzie w miejscu zamieszkania przez multidyscyplinarny zesp
z dowiadczeniem w udarze mzgu (klasa I, poziom A). Zaleca si
kontynuowanie rehabilitacji po wypisie w pierwszym roku po udarze mzgu
(klasa II, poziom A). Zaleca si, aby zwikszy czas trwania i intensywno
rehabilitacji (klasa II, poziom B)". W rozdziale "Podstawy rehabilitacji"
czytamy: "Fizjoterapia jest zalecan, ale optymalny jej zakres nie jest jasny
(klasa I, poziom A). Terapia zajciowa jest zalecana, ale jej optymalny zakres
nie jest jasny (klasa I, poziom A). Podczas kiedy ocena zaburze komunikacji
(sownej) jest zalecana, nie ma wystarczajcych danych, aby zaleci
szczeglnych metody terapii (klasa III, GCP). Zaleca si, aby informacje
podawane byy pacjentom i ich opiekunom, ale dane nie potwierdzaj
stosowania dedykowanej dla udaru wsppracy dla wszystkich pacjentw (klasa
II, poziom B). Zaleca si rozwaenie rehabilitacji dla wszystkich pacjentw po
udarze mzgu, ale nie ma wystarczajcych dowo9W na zalecanie waciwego
leczenia dla najbardziej niepenosprawnych (klasa II, poziom B). Podczas gdy
ocena zaburze funkcji poznawczych wydaje si podana, nie ma
wystarczajcych danych, aby zaleci poszczeglne metody terapii (klasa I,
poziom A). Zaleca si monitorowanie chorych w kierunku depresji podczas
pobytu w szpitalu i dalszej obserwacji (klasa IV, poziom B). Zaleca sileczenie
'~I'

farmakologiczne i nie-farmakologiczne dla poprawy nastroju (klasa I, poziom

A). Leczenie farmakologiczne naley rozway w leczeniu zaburze
emocjonalnych po udarze mzgu (klasa II, poziom B). Trjpiercieniowe leki
przeciwdepresyjne lub leki przeciwdrgawkowe s zalecane w leczeniu blu
neuropatycznego u wybranych chorych (klasa III, poziom B). Zaleca si
zastosowanie toksyny botulinowej w leczeniu spastycznoci poudarowej, ale
funkcjonalne korzyci s niepewne (klasa III, poziom B).

50
 Swoje rekomendacje opublikowa take zesp ekspertw Europejskiej
Iaicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative - EUSI). W rozdziale
powiconym rehabilitacji autorzy podaj, e "co najmniej poowa chorych
Kudarem mzgu ma due zaburzenia neurologiczne, znacznie ograniczajce ich
_ s,tffiodzie1no,a 20% chorych jest cakowicie zalenych od opieki innych
osb. Rehabilitacja moe zmniejszy liczb chorych, ktrzy w nastpstwie
udaru s niezdolni do samodzielnego ycia.
"Intensywnej" rehabilitacji wymaga okoo 40% chorych po udarze.
Rehabilitacj t naley rozpocz moliwie jak najszybciej. Chory powinien zosta
. natychmiast przewieziony do specjalistycznego oddziau nie tylko z powodu ostrych
zaburze neurologicznych w celu wdroenia odpowiedniego leczenia, ale take
w celu rozpoczcia wczesnej rehabilitacji. Intensywno rehabilitacji zaley od stanu
chorego i stopnia niepenosprawnoci. Jeeli chory jest nieprzytomny, naley
prowadzi rehabilitacj biern, zapobiegajc przykurczom i bolesnoci staww;
dziki temu oszczdzi si chorel;'lU problemw, kiedy po okresie unieruchomienia
zacznie wykonywa ruchy czynne. Rehabilitacja zmniejsza rwnie ryzyko
powstania odleyn i zachystowego zapalenia puc. Kilka (co najmniej 3-4 razy) razy
dziennie naley wykonywa peen zakres ruchu w kadym stawie po poraonej
~ , stronie. Chory rzadko wymaga unieruchomienia w ku duej ni 1-2 dni po udarze
\,
itiedokrwiennym, jeli jego wiadomo nie jest istotnie ograniczona. Przeduone
unieruchomienie w przypadku niedowadu poowiczego wie si z ryzykiem
wystpienia zakrzepicy y gbokich i zatorowoci pucnej. Po upywie 2-3 dni
wikszo chorych, ktrzy s przytomni, moe bezpiecznie wstawa z ka
i spdza du cz dnia w wzku inwalidzkim lub fotelu ... "
"Kiedy minie wczesny okres udaru, naley wnikliwie oceni stopie
niesprawnoci chorego i opracowa szczegowy program rehabilitacji. Ocena
sprawnoci chorego musi uwzgldnia stan czynnoci intelektualnych (w tym
zaburzenia poznawcze, takie jak: afazja, agnozja, apraksja, zaburzenia nastroju
i motywacji), nasilenie niedowadw, zaburzenia czucia i niedowidzenie. Na
skuteczno rehabilitacji maj wpyw koszty leczenia, szanse powrotu do pracy i
dotychczasowej aktywnoci yciowej, moliwo prowadzenia samodzielnego ycia,
odzyskanie czynnoci seksualnych i stopie uzalenienia od opieki innych osb.

51
 Waciw rehabilitacj chorych z udarem moe zapewni zesp
specjalistw rnych dziedzin, wrd ktrych powinny si znale nastpujce
osoby: 1) lekarz bdcy specjalist w zakresie leczenia udaru mzgu, 2)
pielgniarki dowiadczone w opiece nad chorymi z udarem, 3) fizjoterapeuta
przeszkolony w rehabilitacji poudarowej, 4) specjalista terapii zajciowej
dowiadczony w postpowaniu z chorymi z udarem, 5) specjalista terapii
zaburze mowy, znajcy problemy osb z udarem, 6) neuropsycholog
dowiadczony w rehabilitacji poudarowej i 7) pracownik socjalny majcy
dowiadczenie w rozwizywaniu problemw osb z udarem ... "
"Chory wymagajcy duszej rehabilitacji powinien zosta przeniesiony do
specjalistycznego szpitala rehabilitacyjnego, jeeli taka placwka jest dostpna.
Bardzo due znaczenie ma w tym przypadku przekazanie penej dokumentacji
zebranej przez wszystkich czonkw zespou leczenia udaru na temat postpw
rehabilitacji chorego, czonkom zespou opieki poudarowej specjalistycznego
orodka rehabilitacyjnego. Po wypisaniu ze szpitala, a take w przypadku gdy
chory nie wymaga rehabilitacji w warunkach szpitalnych, powinien on
pozostawa pod opiek specjalistycznej przychodni rehabilitacyjnej, jeeli taka
istnieje w miejscu jego zamieszkania. .,
Poprawa neurologiczna nastpuje najszybciej v.; cigu pierwszych
3 miesicy po udarze. W tym czasie rehabilitacja daje najwiksze efekty.
Aktywn rehabilitacj naley jednak prowadzi dopty, dopki obserwuje si
obiektywn popraw funkcji .
... Niekiedy wskazana bywa powtrna hospitalizacja w celu zapewnienia
intensywniejszej rehabilitacji. Rehabilitacja nie zmniejsza uszkodze ukadu
nerwowego, ale przywraca wielu chorym zdolno samodzielnego poruszania
i niezalenego funkcjonowania. Jeszcze wiksze znaczenie ma fakt, e dziki
rehabilitacji wikszo chorych moe wrci do wasnego domu i nie wymaga
umieszczenia w zakadzie opiekuczym. Poprawa ich sprawnoci po przebytym
udarze jest podana nie tylko ze wzgldw spoecznych, ale take
ekonomicznych ... "
Rekomendacje dotyczce rehabilitacji grupa ekspertw EUSI strecia
w trzech punktach:

52