See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/298649240

MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT

Working Paper March 2016

DOI: 10.13140/RG.2.1.1019.0484

CITATIONS READS

0 1,520

1 author:

Andi Nurzakiah
Universitas Padjadjaran
4 PUBLICATIONS 0 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Andi Nurzakiah on 17 March 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 TUGAS PATIENT SAFETY

MANAJEMEN RESIKO

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Oleh :
ANDI NURZAKIAH AMAL
260120150005

PROGRAM MAGISTER FAKULTAS FARMASI

KONSENTRASI FARMASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG 2016
 MANAJEMEN RESIKO

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah
sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko
berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada
pencapaian sasaran mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Risiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat berpengaruh negatif terhadap
perusahaan. (ERM) Pengaruhnya dapat berdampak terhadap kondisi :

Sumber Daya (human and capital)

Produk dan jasa , atau
Pelanggan,
Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan.

Risiko adalah fungsi dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang tidak diinginkan, dan
tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut.

Risk = Probability (of the event) X Consequence

Risiko di Rumah Sakit:

Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.

Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) :

Patient care care-related risks

Medical staff staff-related risks
 Employee Employee-related risks
Property Property-related risks
Financial risks
Other risks

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas
risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah
sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua
risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan
terhadap semua jenispelayanan dirumah sakit pada setiap level

Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah sakit, pemilik dan para
praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai
keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.

Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:

Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola semua fungsi-
fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan,
tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan lingkungan.
Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut.
Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan, contoh:
data reaktif seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan insiden
kesehatan dan keselamatan kerja, data proaktif seperti hasil dari penilaian risiko;
menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis dan investigasi
dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko dari semua
jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk menyusun
kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau
kerugian secara finansial. Identifikasi akan membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen
terhadap risiko tersebut.

Instrument:

1. Laporan KejadianKejadian(KTD+KNC+Kejadian Sentinel+dan lain-lain)

 2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari penyimpangan-
penyimpangan pada praktik dan prosedur)
3. Pengaduan (Complaint) pelanggan
4. Survey/Self Assesment, dan lain-lain

Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:

Brainstorming
Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan menanyakan kepada
petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik

Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya
risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko risiko. RS harus punya Standard
yang berisi Program Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register:

1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, external assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA)

Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat termasuk Pasien dan
publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:

Operasional
Finansial
Sumber daya manusia
Strategik
Hukum/Regulasi
Teknologi

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit

1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap pasien dapat
dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk semua risiko, yaitu
menggunakan RCA.
4. Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan clinical governance.
5. Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian, penanganan dampak dari kejadian
yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan masyarakat.

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :

Risk Matrix Grading

Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan insiden
yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likehood)

Tingkat Deskripsi Nilai

Jarang Terjadi pada keadaan khusus 1

Kadang-kadang Dapat terjadi sewaktu-waktu 2

(unlikely)
Mungkin (Possible) Mungkin terjadi sewaktu-waktu 3

Mungkin sekali Mungkin terjadi pada banyak keadaan tapi tidak menetap 4
(likely)
Hampir pasti (Almost Dapat terjadi pada tiap keadaan dan menetap 5
certain)

Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak

Tingkat Deskriptor Contoh Deskriptor

1 Tidak bermakna Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
2 Rendah Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
keuangan sedang
3 Menengah Memerlukan pengobatan medis, kerugian
keuaangan besar
4 Berat Cedera luas, kehilangan kemampuan produksi,
kerugian keuangan besar
5 Katastropik Kematian, kerugian keuangan sangat besar.
Identifikasi dampak

Dampak
Kemungkinan Sangat rendah Rendah Sedang Besar Ekstrim/
(likelihood) Catarastopik
Jarang 1 2 3 4 5
Kadang-kadang 2 4 6 8 10
Mungkin 3 6 9 12 15
Mungkin sekali 4 8 12 16 20
Hampir pasti 5 10 15 20 25

Nilai

13 46 8 12 15 25
Rendah Sedang Bermakna Tinggi

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

NO. AREA RISIKO

Akses Pasien:
1 1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
2 1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
3 1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
 4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

B. Analisis Risiko

Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritas
penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan
risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori hijau / kuning /ungu/ merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
 Tingkat Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan, misal luka lecet
Dapat diatasi dengan P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
5 Katarastopik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori
ungu dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis
reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis proaktif)

C. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
 b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan verifikasi
tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko atau
insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan
meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

E. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak lanjut evaluasi
dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
- individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
- individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab langsung namun harus
terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian yang direkomendasikan nantinya
bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat
mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.
 CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat
diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan ke
pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien. Dokter
langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan
adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan
kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)

Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF diambil dari box obat
Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap,
namun terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat
penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam box
obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj. dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/
Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross
check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang menerima
retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross check ulang dari
perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu
mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang, dapat
terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat tidak
dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan menyuntikkan
obat ke pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang
ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses pelayanan obat ke
pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di IF
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 Kasus Kedua :
Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol syr, pada saat akan di berikan oleh perawat
ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu. Obat di cross check ulang oleh
perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien.

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) :

Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol syr yang diberikan oleh petugas IF adalah obat yang
dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar karena pada saat itu terjadi kekosongan obat di IF.
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum oleh pasien,
kerugian keuangan kecil
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun
sekali)
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena pemesanan yang masih
mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang.
2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan)
3. Petugas IF : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli oleh kurir farmasi dari
apotek luar.
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: System computer belum bisa menyediakan data obat yang akan
limit stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat
2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang sehingga bisa memperbaiki system
Inventory control.
2. Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada Secara
berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan penyiapan obat ke
pasien

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Penyempurnaan SIM
3. Monitoring kinerja petugas di IF

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 Kasus 3 :
Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan pemasangan
infuse oleh perawat

Langkah yang dilakukan:

Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)

Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru bekerja 1
bulan
Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian keuangan sedang
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 2 x 3 = 6
Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning.
Maka dilakukan investigasi sederhana
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas nya kurang
memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian yang tinggi untuk
mengurangi terjadinya kegagalan pemasangan infuse
2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk pasien BPJS
yang berkualitas dengan harga murah
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi :
1. Perbaikan system system pengadaan alat kesehatan yang berkualitas dengan harga yang
terjangkau oleh pasien asuransi BPJS
2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala
mengikuti diklat penyegaran
3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di ruangan tindakan terlebuh dahulu, tetapi
diruang perawatan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas
2. Monitoring kinerja perawat baru

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Ruang UGD

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

 Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat jarang terjadi,
peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada
derajat Ungu dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1. Subkomite keselamatan pasien
2. Subkomite mutu dan manajemen risiko
3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
4. Perwakilan kepala instalasi / bagian
5. Perwakilan klinisi
6. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO terkait
dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika
kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
 (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama,
dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam
periode waktu pendek.
6. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan
penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya

4. Analisis Barrier
5. Analisis Fish Bone
View publication stats