LAPORAN KASUS

MODERATE HEAD INJURY + SBF MEDIA DEXTRA + ICH FRONTAL SINISTRA + E

DH PARIETAL DEXTRA + CLOSED FRACTURE LINIER OS PARIETAL DEXTRA +
CLOSED FRACTURE FEMUR SINISTRA

Oleh TIM OK-313 :

Lucy Novrita, dr.
Vania Wiyanto, dr.
Muhammad Ibnu, dr.
Dessy Sutoyo, dr.
Eddo Alan,dr.
Robert Sihombing,dr
Sahat Andre,dr.
Cindy Giovanni, dr.

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014
 ABSTRAK

Pengelolaan pasien cedera kepala dengan tepat dan cepat diperlukan untuk mencegah
terjadinya cedera sekunder dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pengetahuan tentang
neurofisiologi, neurofarmakologi, dan patofisiologi cedera kepala akan menolong pengelola-
an penderita. Prinsip dasar penanganan anestesi pada cedera kepala adalah ABCDE neuro-
anestesia.
Kasus ini mempresentasikan wanita 15 tahun dengan penurunan kesadaran dan
didiagnosa Moderate HI + SBF media dextra+ ICH frontal sinistra + EDH parietal dextra + closed
fracture os parietal dextra + closed fracture femur sinistra yang dilakukan craniotomy evakuasi dalam
anestesi umum. Operasi berlangsung selama 5 jam. Setelah operasi pasien dirawat di NCCU dan
keesokan harinya pindah ke ruangan dengan perbaikan,

Kata kunci :cedera kepala, neuroanestesi

 ABSTRACT

Proper management in patient with head injury could prevent secondary barin injury
and reduce morbidity and mortalilty rate. Neurophysiology, neuropharmacology and
patophyisiology of head injury is needed to manage patients with head injury. Basic principle
of anesthesia in head injury is called ABCDE neuroanesthesia.
This case presented a 15 years old female with loss of consciousness due to moderate
HI + right medial SBF + ICH at left frontal + EDH at right parietal + closed fracture right parietal
bone + closed fracture left femur and underwent craniotomy evacuation in general anesthesia.
Duration of surgery was 5 hours and after surgery the patient was treansfered and monitored in
NCCU. The next day, she was transferred to neurosurgery ward fully conscious.

Keywords : head injury, neuroanesthesia

 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Nn. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 15 tahun

No. Medrek : 1400016949

Diagnosis : Moderate HI + SBF media dextra+ ICH frontal sinistra + EDH parietal dextra +

closed fracture os parietal dextra + closed fracture femur sinistra

Tindakan : Craniotomy evakuasi

Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2014

Anamnesis

Keluhan Utama : penurunan kesadaran

13 jam SMRS pasien dibonceng dengan menggunakan motor dan terjatuh karena bertabrakan dengan

mobil. Pingsan (+), muntah (+), keluar cairan bercampur darah dari telinga kanan (+), keluar cairan

bercampur darah dari hidung dan mulut (-), pada pasien juga terdapat perubahan bentuk pada paha

kanan. Setelah kecelakaan, pasien dibawa ke IGD RSUD Ciamis dan dirujuk ke RSHS

Pasien tiba tanggal 24 Mei 2014 pk 05.30 di UGD RSHS.

Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

A : clear with spine control

B : RR 20x/mnt

C : CRT < 2 detik, HR 90 x/mnt, TD 120/80 mmHg

D : E3M6V5
Secondary Survey

Thorax : Bentuk dan Gerak simetris, VBS ki = ka, jejas (-)

Abdomen :datar , lembut, NT (-), jejas (-)

Ekstremitas : a/r femur dextra : deformitas (+), krepitasi (+), ROM terbatas

Di UGD pada pasien dilakukan pemasangan jalur intravena dan diberikan cairan NaCl 0.9% 30

gtt/mnt, Ranitidin 2x150 mg iv, Tramadol 2x100 mg iv, dan dilakukan pemeriksaan laboratorium,

foto thoraks dan femur, USG FAST, dan CT scan.

Pasien diobservasi di UGD bedah selama 10 jam dan didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan

kesadaran.Pasien kemudian dikonsulkan ke OK emergency pada pk 15.15.

Pada pukul 15.30 dilakukan penilaian pre-operatif oleh tim OK emergency.

PENILAIAN PRE-OPERATIF

Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

A : clear

B : RR 18x/mnt

C : CRT < 2dtk, HR : 68x/mnt, TD 120/80 mmHg

D : E3M5V3

Secondary Survey

Jalan Napas : sulit dinilai

Paru : VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : bunyi jantung murni, regular, murmur (-)

Abdomen : datar , lembut, BU (+) normal, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, terpasang traksi pada femur dextra

Lain- lain : pasien terpasang catheter, produksi urine 400 cc/3 jam

Pemeriksaan Penunjang
FAST (-)

Laboratorium (24/05/14)

Hb Ht L Tr PT INR aPTT

12.0 35.2 28.000 225.000 12.8 1.12 22.0

Na K Ur Kr

134 4 17 0.44

Foto Thorax : (24/05/14) : cor dan pulmo dalam batas normal

Foto Cervikal : (24/05/14) : dalam batas normal

Foto Femur : (24/05/14) : fraktur femur 1/3 medial

KESIMPULAN

ASA : IE

Preoperatif : Premedikasi : (-), sedia darah, puasa dilanjutkan

Penilaian Pra Induksi

Kesadaran : GCS E3M5V3

Tekanan darah : 105/61 mmHg

Nadi : 71 x/mnt

Respirasi : 21x/mnt

SpO2 : 99% dgn bnc 3 lpm

Durante Operasi :

Jenis anestesi : General Anestesi

Induksi : Fentanyl 150 mcg, Lidokain 80 mg, Propofol 100 mg, Rocuronium 50 mg

Posisi Pasien : supine

Airway dengan ETT No.7,0 dengan balon

Kebutuhan Cairan (BB 50 kg)

Maintenance : 50 x 2 cc = 100 cc

Puasa : 6 x 100 cc = 600 cc

IWL : 6 x 50 cc = 300 cc

Jam I : (1/2 x 600 cc) + 100 cc + 300 cc = 700 cc

Jam II/III : (1/4 x 600 cc) + 100 cc + 300 cc = 550 cc

Jam IV : 100 cc + 300 cc = 400 cc

EBV : 65 x 50 cc = 5320 cc

ABL : (32.5-30) x 3 x 3250 cc = 243,75 cc

100

Monitoring

TDS : 84-108 mmHg

TDD : 47-72 mmHg

HR : 64-89 x/mnt

RR : 12 x/mnt On Ventilator dengan mode VC VT 350 fr. 12/m fiO2 60%

SpO2 : 99-100 %

Maintenance Anestesi dengan O2 2lpm, Air 2lpm dan Isoflurane 0.4-0.8 vol%, propofol 25-50

mcg/kg/mnt, rocuronium 10 mg per jam.

Ditemukan duramater tegang, perdarahan ICH clot 25 cc, lisis 20 cc, SCH clot 5 cc

Operasi berlangsung selama 5 jam

Perdarahan 1000 cc dilakukan transfusi PRC 190 cc intra op

Diuresis 1800 cc/5 jam

Hasil Laboratorium Post Op

Hb Ht L Tr Na K Cl Ca Mg
8.6 25 12.700 162.000 134 4.3 108 4.87 2.12

Setelah operasi, pasien ditransfer ke NCCU

Keadaan di NCCU (25 Mei 2014 pk 02.00)

GCS E4M6V4

TD : 107/64 mmHg

HR : 68 x/mnt

RR : 18 x/mnt

SpO2 : 99% dg bnc 3 lpm

Pasien dirawat di NCCU selama 1 hari dan pindah ke ruangan pada tanggal 26 Mei 2014, dalam

keadaan :

GCS : E4M6V5

TD : 110/70 mmHg

HR : 70 x/mnt

RR : 16 x/mnt

SpO2 : 99% dg udara bebas

Saat ini pasien masih dirawat di ruangan.

 PEMBAHASAN

Anestesi Pada Pasien dengan Cedera Kepala Akut

Prinsip pengelolaan anestesi pada operasi bedah saraf adalah mengatur Airway, Breathing,

Circulation, Drugs dan Environment yang disebut dengan ABCDE neuroanestesi :

A : jalan nafas selalu bebas sepanjang waktu

B : ventilasi kendala untuk mendapatkan oksigenasi adekuat dan sedikit hipokarbia pada operasi

tumor otak atau normokarbi pada cedera kepala

C : hindari lonjakan tekanan daah karena bisa memperberat edema serebral dan kenaikan ICP,

hindari faktor mekanis yang meningkatkan tekanan vena serebral, target : normovolemia, normotensi,

iso-osmoler, dan normoglikemia

D : hindari obat obat dan teknik anestesi yang meningkatkan tekanan intracranial, berikan obat

yang mempunyai efek proteksi otak

E : suhu mild hypothermia (35oC, core temperature)

Prinsip Umum

Pengelolaan anestesi pada cedera, secara prinsip sama dengan pasien peningkatan ICP lainnya. Obat

obatan dan teknik anestesi yang merupakan kontraindikasi pada pasien dengan cedera kepala berat

adalah

- Premedikasi dengan narkotik

- Nafas spontan

- Neurolept analgesia

- Ketamin

- N2O bila ada aerocele

- Halotan

- Spinal anestesi
Keterbatasan ini dapat mulai dipertimbangkan bila anestei dilakukan setelah autoregulasi kembali

yaitu hari ke 5 9 cedera kepala.

Pada pasien trauma ini tidak diberikan premedikasi dengan narkotik, namun diberikan neurolept

analgesia saat di emergency dengan tramadol, tramadol diberikan setelah penilaian GCS. Pada pasien

ini tidak dilakukan kontrol pernapasan dan masih bernafas spontan, namun dengan tidal volume yang

cukup dan tanpa work of breathing.

Prinsip dasar pengelolaan anestesi pada cedera kepala adalah :

a. Mengoptimalkan perfusi otak dengan rumatan hemodinamik sistemik,MAP, CPP

b. Menghindari iskemia serebral dengan melihat DO2, PaO2, CPP dan CBF

c. Menghindari teknik dan obat yang meningkatkan ICP

Pada pasien ini dilakukan induksi dengan obat obatan sebagai berikut :

1. Fentanyl

Penggunaan fentanyl pada dosis kecil tidak memberikan perubahan pada kecepatan

pembentukan CSF dan penurunan pada resistensi absorbsi sehingga tidak memberikan

pengaruh pada ICP.

2. Lidokain

Lidokain menyebabkan penurunan CMRO2 dan CBF serta dapat digunakan untuk

mengurangi respons kardiovaskuler terhadap laringoskopi dan intubasi

3. Propofol

Propofol menurunkan CBF dan CMRO2 . Sebelum pemberian propofol harus dipastikan

pasien dalam keadaan normovolemia karena propofol menurunkan MAP.

4. Rocuronium

Pemberian muscle relaxant meningkatkan CBF kecuali vecuronium, namun karena tidak

tersedia maka diberikan rocuronium. Pemberian rocuronium dapat dijadikan alternative

karena onsetnya yang cepat dan sdikit pengaruhnya terhadap dinamika intracranial.
Maintenance anestesi dengan propofol kontinu, rocuronium intermiten, dan isoflurane dalam O2 : air

60:40

Isoflurane pada konsentrasi 0,5% CBF akan menurun, namun pada konsentrasi 0.95% meningkatkan

CBF, tetapi peningkatan ICP oleh isoflurane 1% ini dapat dilawan dengan hipokapnia atau barbiturat

sehingga selama dilakukan hiperventilasi, kenaikan IP dapat dicegah.

Pada pasien ini diberikan isoflurane 0.4-0,8% dengan frekuensi nafas 12-16x/mnt dengan ventilator,

sehingga dapat diasumsikan tidak terjadi peningkatan ICP.

Dalam Rumatan Anestesi,tanda tanda vital pasien adalah sebagai berikut :

TDS : 84-108 mmHg MAP : 62-84 mmHg

TDD : 47-72 mmHg ETCO2 : tidak diukur

HR : 64-89 x/mnt

RR : 12 x/mnt On Ventilator dengan mode VC VT 350 fr. 12-16/m fiO2 60%

SpO2 : 99-100 %

Pada pasien ini sempat terjadi hipotensi intraoperatif. Seharusnya hipotensi intraoperatif harus segera

diterapi dengan pemberian cairan karena dapat mengakibatkan cedera otak sekunder karena perfusi

otak yang menurun. Selain itu terdapat risiko penurunan tekanan darah yang tiba tiba segera setelah

pelepasan ICP dari SDH atau EDH.

PaCO2 harus dipertahankan sekitan 35 mmHg dan hindari hiperventilasi bila tidak ada monitoing

oksigenasi otak yang adekuat. Pada pasien ini tidak dilakukan pemantauan ETCO2 dan ventilasi

dilakukan 12-16x/mnt.

Durante operasi diberikan manitol pada pasien ini sebanyak 2x 25 gram dengan jarak 1 jam, dengan

total manitol 50 gram.

Operasi berlangsung 5 jam dan dilakukan pemberian cairan NaCl0,9% dan RL secara seimbang,

diberikan juga transfusi PRC 190 cc (1 labu)

Balans cairan pada pasien ini adalah sebagai berikut :

Input Output
Balance
Kristaloid Koloid Darah Kebutuhan Perdarahan Urine

3000 1000 190 2600 1000 1800 -230

Setelah operasi selesai, dilakukan pemeriksaan laboratorium, dengan hasil :

Hb Ht L Tr Na K Cl Ca Mg

8.6 25 12.700 162.000 134 4.3 108 4.87 2.12

Pasien kemudian ditransfer dan dirawat di NCCU selama 1 hari,kemudian dirawat di ruangan

dengan perbaikan.
 KESIMPULAN

Pengelolaan pasien dengan cedera kepala berbeda dengan pembedahan pada tumor

otak, karena terjadi peningkatan tekanan intracranial yang tiba tiba akibat trauma

Anestesi pada trauma kepala harus dilakukan dengan prinsip ABCDE neuroanestesi

untuk menghindari kerusakan otak sekunder.

Harus dihindari PaCO2 < 35 mmHg dalam 24 jam pertama cedera kepala, MAP harus

dipertahankan,sistolik tidak bole < 90 mmHg.

Manitol dapat digunakan dengan dosis 0.25-1 gram/kg iv dalam > 20 menit. Bolus in-

termiten lebih efektif daripada kontinu

Terapi cairan juga harus diperhatikan : sirkulasi stabi, normovolemia, isoosmoler, dan

normoglikemia

DAFTAR PUSTAKA
Bisri,T. 2012. Penanganan Neuroanestesia dan Critical Care Cedera Otak Traumatik. Bandun
g : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran