Anisokoria

Anisocoria, or unequal pupil sizes, is a common condition. The varied causes have implications
ranging from life-threatening to completely benign, and a clinically guided history and
examination is the first step in establishing a diagnosis.

Anisocoria, atau ukuran pupil yang tidak sama, adalah kondisi yang umum. Penyebab bervariasi
memiliki implikasi mulai dari mengancam jiwa sampai benar-benar jinak, dan sejarah dan
pemeriksaan klinis dipandu adalah langkah pertama dalam menegakkan diagnosis.

Pupil size depends on the effects of the autonomic nervous system and the iris muscle, and
numerous pathophysiological processes can cause anisocoria.
From the autonomic nerve standpoint, the parasympathetic system constricts the iris, while the
anatomically distinct sympathetic channels dilate the iris. The sympathetic system begins in the
hypothalamus, descends through the brain stem (including the lateral medulla) and into the
cervical cord to synapse in the ciliospinal center of Budge-Waller at the C8-T1 level. The
second-order neuron then exits the C8-T1 nerve root, travels over the lung apex, and ascends to
the superior cervical ganglia with the carotid artery. The third-order neuron leaves the superior
cervical ganglia to ascend as a plexus around the internal carotid artery through the cavernous
sinus, where fibers destined for the pupil dilator and the Mueller muscle of the eyelid travel with
the trigeminal nerve through the superior orbital fissure to their orbital targets. Fibers destined to
modulate sweating of the face travel with the external carotid artery.
The parasympathetic fibers begin in the Edinger-Westphal subnucleus of cranial nerve III in the
midbrain. Parasympathetic fibers travel with the oculomotor (cranial III) nerve, traverse the
cavernous sinus, and enter the orbit via the superior orbital fissure to synapse in the ciliary
ganglia. The short ciliary nerves then innervate the iris sphincter and muscles of
accommodation.
Ukuran pupil tergantung pada efek sistem saraf otonom dan otot iris, dan banyak proses
patofisiologis dapat menyebabkan anisocoria.

Dari sudut pandang saraf otonom, sistem parasimpatis menyempitkan iris, sementara saluran
simpatik anatomi berbeda melebarkan iris. Sistem simpatis dimulai di hipotalamus, turun melalui
batang otak (termasuk medula lateral) dan masuk ke serviks sampai sinaps di pusat siliospinal
Budge-Waller di tingkat C8-T1. Neuron orde kedua kemudian keluar dari akar saraf C8-T1,
berjalan di atas puncak paru-paru, dan naik ke ganglia serviks superior dengan arteri karotid.
Neuron orde ketiga meninggalkan ganglia serviks superior untuk naik sebagai pleksus di sekitar
arteri karotis interna melalui sinus kavernosa, di mana serat ditakdirkan untuk dilator pupil dan
otot Mueller pada kelopak mata berjalan dengan saraf trigeminal melalui fisura orbital superior
ke Target orbital mereka Serat ditakdirkan untuk memodulasi keringat dari perjalanan wajah
dengan arteri karotid eksternal.

Serabut parasimpatis dimulai pada subnukleens Edinger-Westphal pada saraf kranial III di otak
tengah. Serabut parasimpatik berjalan dengan saraf okulomotor (kranial III), melintasi sinus
kavernosa, dan memasuki orbit melalui celah orbital superior sampai sinaps di ganglia siliaris.
Saraf siliaris pendek kemudian menginervasi sfingter iris dan otot akomodasi.
epidemiologi

Frequency
United States
Anisocoria is common, although no overall prevalence statistics are available. The incidence and
prevalence data for anisocoria depend on the specific pathophysiology and population. The
presence of physiologic anisocoria has been estimated at 20% of the normal population, so some
degree of pupil difference may be expected in at least 1 in 5 clinic patients.
Mortality/Morbidity
Mortality and morbidity rates associated with anisocoria depend entirely upon the specific
pathophysiology.
Several causes of anisocoria are life threatening, including Horner syndrome due to carotid
dissection or third nerve palsy due to an aneurysm or uncal herniation.
Other causes of anisocoria are completely benign (eg, simple or physiologic anisocoria),
although the unnecessary evaluation of these disorders may produce morbidity inadvertently.

Frekuensi

Amerika Serikat

Anisocoria umum terjadi, walaupun tidak ada statistik prevalensi keseluruhan. Data kejadian dan
prevalensi anisocoria bergantung pada patofisiologi dan populasi spesifik. Kehadiran anisocoria
fisiologis diperkirakan mencapai 20% dari populasi normal, sehingga beberapa tingkat
perbedaan pupil dapat diperkirakan pada setidaknya 1 dari 5 pasien klinik.

Kematian / Morbiditas

Tingkat mortalitas dan morbiditas yang terkait dengan anisocoria bergantung sepenuhnya pada
patofisiologi spesifik.

Beberapa penyebab anisocoria mengancam kehidupan, termasuk sindrom Horner karena

pembedahan karotis atau palsi saraf ketiga karena aneurisme atau herniasi tidak jelas.

Penyebab lain anisocoria benar-benar jinak (misalnya anisokoria sederhana atau fisiologis),
walaupun evaluasi yang tidak perlu terhadap gangguan ini dapat menyebabkan morbiditas secara
tidak sengaja.

History

The history of anisocoria is dependent on the specific pathophysiology.

The pupil size difference itself seldom produces specific symptoms (eg, unilateral
photosensitivity with mydriasis). Associated features (with an underlying condition) may
produce symptoms that lead to evaluation (eg, diplopia, photophobia, pain, ptosis, blur).
Accordingly, isolated anisocoria is not infrequently discovered incidentally by an observer.
Onset of anisocoria: Old patient photographs often help to date anisocoria that is unaccompanied
by other symptoms.
Sejarah
Sejarah anisocoria bergantung pada patofisiologi spesifik.
Perbedaan ukuran pupil itu sendiri jarang menghasilkan gejala spesifik (misal, photosensitivitas
unilateral dengan mydriasis). Fitur terkait (dengan kondisi yang mendasarinya) dapat
menghasilkan gejala yang mengarah pada evaluasi (misalnya diplopia, fotofobia, nyeri, ptosis,
kabur). Dengan demikian, anisocoria terisolasi tidak jarang ditemukan secara kebetulan oleh
seorang pengamat.
Onset anisocoria: Foto pasien lama sering membantu menganalisa anisocoria yang tidak disertai
gejala lainnya.

Physical

Key aspects of the physical examination (eg, pupil size in light, pupil size in the dark, pupil
reactivity to light and dark) help to localize the problem. Additional historical features such as
pain, diplopia, ptosis, numbness, ataxia, dysarthria, or weakness help generate a differential
diagnosis.
Pupil size (in mm) should be assessed in both light and dark. Illumination of the pupil by shining
a light obliquely from below the patient's face and a handheld pupil gauge (found on most near-
vision cards) assist in accurate assessment.
The author suggests that the abbreviation PERRLA (pupils equal, round, reactive to light and
accommodation) be avoided. "A" for accommodation actually refers to the lens thickening in
response to a near target and cannot be observed by the unaided eye. [1]
Pupil documentation should include the millimeter size of the pupils in light, the size in dark,
light and dark reactivity of the pupils, and comment on the presence or absence of a relative
afferent pupillary defect (RAPD).
The use of a magnifying lens (eg, 20-diopter indirect ophthalmoscopy lens) or a slit lamp greatly
assists this endeavor.
Pupil reactivity
Pupil reactivity is graded subjectively on a scale of 0 (no reaction) to 4 (very brisk reaction),
primarily to allow quantification of right and left asymmetry.
Similar to muscle stretch reflexes, symmetry is often more important than the absolute number
grade.
When assessing pupil light reaction, be careful to shine the light along the visual axis (this can be
problematic if significant ocular misalignment exists).
Contraction anisocoria is a phenomenon in which the pupil of a directly illuminated eye
constricts more than the pupil of the contralateral eye. A study using infrared binocular
pupillography in 44 healthy girls and boys aged 6-16 years found that illuminating the right eye
led to larger contraction anisocoria than stimulating the left eye, and that right-side lateralization
of contraction anisocoria was much greater in the boys than in the girls; the anisocoria produced
was well less than 0.5 mm and not of clinical relevance. [2]
Associated features
The presence of associated features should be checked carefully, as these are often key to the
diagnosis. As in the evaluation of diplopia, several of the "Ps" and "Ds" are relevant: pupils,
ptosis, proptosis, pain, paresis, paresthesia, diplopia, dysarthria, dysphagia, and dysesthesia.
Diplopia and ptosis along with anisocoria may indicate the presence of a third nerve palsy. Pain
often is associated with an expanding or ruptured intracranial aneurysm causing a compressive
third nerve palsy or carotid dissections but is also very typical of microvascular (ischemic or
"diabetic") ocular motor neuropathies. Proptosis often indicates a space-occupying lesion within
the orbit.
Fisik
Aspek penting dari pemeriksaan fisik (misalnya, ukuran pupil dalam cahaya, ukuran pupil dalam
kegelapan, reaktivitas murid terhadap cahaya dan gelap) membantu melokalisasi masalah. Fitur
historis tambahan seperti nyeri, diplopia, ptosis, mati rasa, ataksia, disartria, atau kelemahan
membantu menghasilkan diagnosis banding.
Ukuran pupil (dalam mm) harus dinilai baik dalam terang maupun gelap. Penerangan pupil
dengan menyinari cahaya miring dari bawah wajah pasien dan alat pengukur pupil genggam
(ditemukan pada kebanyakan kartu penglihatan dekat) membantu dalam penilaian yang akurat.
Penulis menyarankan agar singkatan PERRLA (pupil sama, bulat, reaktif terhadap cahaya dan
akomodasi) harus dihindari. "A" untuk akomodasi sebenarnya mengacu pada penebalan lensa
sebagai respons terhadap target yang dekat dan tidak dapat diamati oleh mata tanpa bantuan. [1]
Dokumentasi siswa harus mencakup ukuran milimeter pupil dalam cahaya, ukuran dalam
reaktivitas gelap, terang dan gelap pada pupil, dan memberi komentar tentang ada tidaknya cacat
pupil aferen relatif (RAPD).
Penggunaan lensa pembesar (misalnya lensa di luar mata tidak langsung ophthalmoscopy) atau
lampu celah sangat membantu usaha ini.
Reaktivitas murid
Reaktivitas pupil dinilai secara subyektif pada skala 0 (tidak ada reaksi) sampai 4 (reaksi sangat
cepat), terutama untuk memungkinkan kuantifikasi asimetri kanan dan kiri.
Mirip dengan refleks peregangan otot, simetri seringkali lebih penting daripada nilai absolut.
Saat menilai reaksi cahaya murid, hati-hati untuk menyinari cahaya di sepanjang sumbu visual
(ini bisa menjadi masalah jika ada misalignment okular yang signifikan).

Kontraksi anisocoria adalah fenomena di mana pupil mata yang disinari secara langsung
menyempitkan lebih banyak daripada pupil mata kontralateral. Sebuah studi yang menggunakan
pupilografi teropong inframerah pada 44 gadis dan anak laki-laki sehat berusia 6-16 tahun
menemukan bahwa menerangi mata kanan menyebabkan anisocoria kontraksi lebih besar
daripada merangsang mata kiri, dan lateral lateralisasi anisocoria kontraksi jauh lebih besar pada
anak laki-laki daripada Pada anak perempuan; Anisocoria yang dihasilkan kurang dari 0,5 mm
dan tidak memiliki relevansi klinis. [2]

Fitur terkait

Kehadiran fitur terkait harus diperiksa dengan teliti, karena ini sering menjadi kunci diagnosis.
Seperti dalam evaluasi diplopia, beberapa "Ps" dan "Ds" relevan: pupil, ptosis, proptosis, nyeri,
paresis, parestesi, diplopia, disartria, disfagia, dan disestesi.
Diplopia dan ptosis bersamaan dengan anisocoria dapat mengindikasikan adanya kelumpuhan
saraf ketiga. Nyeri sering dikaitkan dengan aneurisma intrakranial yang meluas atau pecah yang
menyebabkan kelumpuhan saraf ketiga yang menekan atau pembedahan karotis tetapi juga
sangat khas neuropati mata mikrovaskular (iskemik atau "diabetes"). Proptosis sering
mengindikasikan lesi yang menempati ruang dalam orbit.