Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 3511145205700006 HASANATIN HASANATIN

2 3511140312940001 HJ. MUTMAINNAH HJ. MUTMAINNAH
3 3511140101510046 P. INNANI P. INNANI
4 3511141102610001 SUDAHRI P. DADANG
5 3511144101620012 MARYANA B. DADANG
6 3511145001800004 JUWITA B. LELY
7 3511140509680001 ZAINAL P. FAISOL
8 3511145206580002 NISMA B. SAS
9 3511142509590002 P. SAIBUL P. SIBUL
10 3511144101480009 B. JAM B. JAM
11 3511144104920002 DWI SOFIA B. PUTRI
12 3511145510800002 ANI PURNAMA B. ALDI
13 3511145208650001 SRIYATUN B. DARTOK
14 3511145506750001 B. KISMIYATI B. KISMIYATI
15 3511145711760001 YATI B. FERDI
16 3511144101580016 B. MARWATI B. MARWATI
17 3511144703720002 B. MISNAWATI B. MISNAWATI
18 B. DARSONO B. DARSONO
19 3511145504630002 B. MAIMUNAH B. MAIMUNAH
20 P. SISE P. SISE
21 3511145607740001 SUMIATI B. GUGUN
22 3511144101460015 B. SURYAMA B. SURYAMA
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

P Islam DESA KARANG ANYAR

P Islam DESA KARANG ANYAR
L Islam DESA KARANG ANYAR
L Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
L Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
L Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
L Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
P Islam DESA KARANG ANYAR
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SLTA Staff Kantor Menikah

SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Staff Kantor Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA Staff Kantor Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 120 90 158 60

Tidak Tidak 130 90 155 80
Tidak Tidak 110 70 160 52
Tidak Tidak 120 80 165 60
Tidak Tidak 150 90 152 44
Tidak Tidak 120 80 156 55
Tidak Tidak 170 90 155 58
Tidak Tidak 120 80 154 48
Tidak Tidak 180 90 163 55
Tidak Tidak 140 90 162 65
Tidak Tidak 100 60 157 50
Tidak Tidak 120 80 152 55
Tidak Tidak 100 60 156 80
Tidak Tidak 140 90 155 75
Tidak Tidak 110 80 158 55
Tidak Tidak 110 70 155 56
Tidak Tidak 130 90 155 59
Tidak Tidak 90 60 156 53
Tidak Tidak 110 70 155 60
Tidak Tidak 110 70 160 58
Tidak Tidak 130 90 155 55
Tidak Tidak 170 90 154 61
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
3511145205700006 HASANATIN HASANATIN P Islam DESA KARANG ANYAR

3511140312940001 HJ. MUTMAINNAH HJ. MUTMAINNAH P Islam DESA KARANG ANYAR

3511140101510046 P. INNANI P. INNANI L Islam DESA KARANG ANYAR

3511141102610001 SUDAHRI P. DADANG L Islam DESA KARANG ANYAR

3511144101620012 MARYANA B. DADANG P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145001800004 JUWITA B. LELY P Islam DESA KARANG ANYAR

3511140509680001 ZAINAL P. FAISOL L Islam DESA KARANG ANYAR

3511145206580002 NISMA B. SAS P Islam DESA KARANG ANYAR

3511142509590002 P. SAIBUL P. SIBUL L Islam DESA KARANG ANYAR

3511144101480009 B. JAM B. JAM P Islam DESA KARANG ANYAR

3511144104920002 DWI SOFIA B. PUTRI P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145510800002 ANI PURNAMA B. ALDI P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145208650001 SRIYATUN B. DARTOK P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145506750001 B. KISMIYATI B. KISMIYATI P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145711760001 YATI B. FERDI P Islam DESA KARANG ANYAR

3511144101580016 B. MARWATI B. MARWATI P Islam DESA KARANG ANYAR

3511144703720002 B. MISNAWATI B. MISNAWATI P Islam DESA KARANG ANYAR

B. DARSONO B. DARSONO P Islam DESA KARANG ANYAR

3511145504630002 B. MAIMUNAH B. MAIMUNAH P Islam DESA KARANG ANYAR

P. SISE P. SISE L Islam DESA KARANG ANYAR

3511145607740001 SUMIATI B. GUGUN P Islam DESA KARANG ANYAR

3511144101460015 B. SURYAMA B. SURYAMA P Islam DESA KARANG ANYAR

pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SLTA Staff Kantor Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SLTA Staff Kantor Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 2 2 2
SD/SLTP Pedagang Menikah 2 1 2 2
SD/SLTP Petani Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 1 1 2 2
SLTA Staff Kantor Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 2 2 2 2
Tidak Sekolah IRT/Tidak Bekerja Janda/Duda 2 2 2 2
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
1 2 2 2 2 2 2 1 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 120 90 158 60
2 2 2 2 130 90 155 80
2 2 2 2 110 70 160 52
2 2 2 2 120 80 165 60
2 2 2 2 150 90 152 44
2 2 2 2 120 80 156 55
2 2 2 2 170 90 155 58
2 2 2 2 120 80 154 48
1 2 2 2 180 90 163 55
1 2 2 2 140 90 162 65
2 2 2 2 100 60 157 50
2 2 2 2 120 80 152 55
2 2 2 2 100 60 156 80
2 2 2 2 140 90 155 75
2 2 2 2 110 80 158 55
2 2 2 2 110 70 155 56
2 2 2 2 130 90 155 59
2 2 2 2 90 60 156 53
2 2 2 2 110 70 155 60
2 2 2 2 110 70 160 58
2 2 2 2 130 90 155 55
2 2 2 2 170 90 154 61
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu