Terapia logopedic a rinolaliei deschise

Mirela BUTTA1

Abstract
The general purpose of speech and language therapy, concerning rhinolalia, is removing the nasality from
speech by developing a functional breathing ability, differentiating between nasal and oral breathing through
the correct use of the epiglottis-laryngeal mechanism of closing.
In the case of the functional open rhinolalia, it is recommended the speech and language therapy to ensure
the development of a correct articulator basis.
The speech therapy exercises are aiming especially the mobility of the velum and the coordination of the
phonoarticulatory organs (for the mobility of the velum there are recommended exercises of blowing into
different objects because the air under pressure is acting as a good massage for the velum; exercises done by
blocking one nostril and trying to breathe; exercises of frequent deglutition of slight quantities of liquids).
The next stage of the therapy will be based on differentiating between the oral and the nasal breathing, on
increasing the respiratory volume and precision and on prolonging the time of breathing out in verbal
production.
After gaining control over the phonoarticulatory organs and the velum, phonetic exercises need to be
implemented. It is important to put a great emphasis on the special gymnastics of each organ and on
exercises of oral conduction of the respiratory wave. The sound producing must be obtained by using games
and play therapy background.
Key words: open rhinolalia, voice dysfunction, speech and language therapy, nasality,
hipernasality

Rinolalia Rinolalia nchis (clausa), caracterizat

Rinolalia este o tulburare de limbaj care prin hiponazalizare, presupune
poate fi definit prin prisma combinrii afectarea sonantelor nazale m i n,
unei tulburri de pronunie (tulburare la vorbirea avnd o rezonan grav;
nivelul fonetic-fonologic al limbajului), cu Rinolalia deschis (aperta),
o tulburare de voce (tulburarea de voce caracterizat prin hipernazalizare.
presupune nazalizarea excesiv sau lipsa Aceast tulburare presupune
nazalizrii) (Bodea Haegan, 2016). distorsionarea tuturor consoanelor i
uneori chiar i a vocalelor.
Din punct de vedere etimologic, noiunea Dup opinia lui Guu (1976):
de rinolalie deriv din cuvintele greceti:
Rinolalia deschis (aperta), apare
rhi, rhinos care nseamn nas i lalia
atunci cnd unda expiratorie se scurge
care nseamn vorbire. Potrivit unei
pe cale nazal i n pronunia
traduceri directe, noiunea desemneaz
sunetelor orale. Hipernazalizarea
vorbirea pe nas (Moldovan, 2006).
presupune creterea rezonanei nazale
n literatura de specialitate apar mai a vocii, aspect asociat cu cu o funcie
multe clasificri ale rinolaliei. Clasificarea velo-faringian deficitar (lips de
realizat de ctre Nor Karamuzaman Esa separare a celor dou caviti: cea
(Moldovan, 2006) mparte aceast oral i cea nazal);
tulburare n dou clase:

74
 Rinolalia nchis (clausa), apare n este mult mai uoar dect rinolalia
cazurile cnd n pronunia sonantelor deschis organic.
nazale m i n aerul expirator este Depistare
obturat total sau parial, de diferite
obstacole existente pe cile nazale, Depistarea acestui tip de tulburare a vocii
cum ar fi vegetaiile adenoide, polipi, poate fi realizat prin mai multe
cornete nazale, etc. Pronunia modaliti:
consoanelor m i n fiind afectat, Percepia auditiv a tulburrilor;
n timp ce celelalte sunete sunt Pronunarea cuvintelor care conin
pronunate corect; sunete orale sau nazale, n timpul
Rinolalie mixt, n timpul pronuniei pronuniei se prind fosele nazale ntre
unda de aer se elimin pe cale nazal, degetul mare i arttor. Dac fosele
dar i pe traiectul bucal (Moldovan, nazale vibreaz n timpul pronuniei
2006). sunetelor orale este o rinolalie
Rinolalia deschis deschis. Dac nu vibreaz la
Rinolalia deschis este de dou tipuri: pronunia sunetelor nazale este o
organic i funcional. rinolalie nchis.
n timpul pronuniei sunetelor orale
Rinolalia deschis organic poate fi sau nazale sub nri se pune o oglind.
provocat de diversele paralizii ale Dac la pronunia cuvintelor cu sunete
vlului palatin (centrale este afectat nazale oglinda nu se aburete avem o
doar vorbirea sau periferice apar i rinolalie nchis. n cazul pronuniei
tulburarea de deglutiie). De cuvintelor cu sunete orale oglinda se
asemenea, aceast tulburare este aburete este o rinolalie deschis.
generat i de diverse malformaii n timpul respiraiei copilul este rugat
congenitale ale vlului palatin s deschid gura. Dac n acest timp
(provocate de infecii cronice i infecii vlul palatin se ridic este o rinolalie
virale n perioada intrauterin, radiaii, nchis funcional.
o incompatibilitate a factorului RH, Se umfl obrajii cu limba scoas ntre
tulburri ale tiroidei mamei sau buze, astfel nct aerul s nu se scurg
consangvinitate, vegetaii adenoide pe nas. Imposibilitatea reinerii aerului
(dup extirparea acestora rinolalia n cavitatea bucale indic o rinolalie
organic de tip nchis se transform n deschis (Bodea Haegan, 2016).
rinolalie funcional de tip deschis) i
de despicturi congenitale ale vlului Simptomatologia
palatin. Poate fi foarte divers fiind influenat de
Rinolalie deschis funcional - este mai muli factori: nivelul de dezvoltare
generat de o mobilitate destul de psihic, mediul social, cauzele tulburrii
diminuat a vlului palatin, de de voce, momentul i rezultatele
tulburri respiratorii sau de o slab interveniei chirurgicale, personalitate.
mobilitate la nivelul muchilor
n ceea ce privete pronunia:
faringo-nazali (nu se reuete
nchiderea cii curentului de aer, Pierderea aerului nazal produce
nspre cavitatea nazal). Acest tip de modificarea presiunii intraorale, apare
o asimergie de contracie a vlului

75
 palatin i a limbii, aceasta prezint o prin formarea i dezvoltarea respiraiei
poziie posterioar deplasndu-se corecte, cu inspir nazal, expir bucal i
punctul de articulare pentru siflantele folosirea corect a mecanismului epigloto
S-Z i linguodentale. laringian de nchidere (Tobolcea, 2009).
R este pronunat alterat din cauza Pentru a ilustra specificitatea tabloului
scurgerii nazale a aerului fonator care rinolalic, a demersului de evaluare i
nu mai are fora s produc vibraia intervenie n cazul acestei tulburri de
limbii. pronunie, detaliem un caz.
Consoanele explozive B, P, C, G sunt
nlocuite cu un zgomot glotic. Studiu de caz
Sunetele F i V sunt mai puin afectate, Date anamnestice
n cazul pronuniei acestora apar P. D. este un copil cu vrsta de 4 ani. S-a
grimasele faciale. nscut dintr-o sarcin cu o evoluie
Vocalele sunt pronunate mai voalat, normal. Naterea a avut loc la termen.
ters. Cele mai afectate sunt A i I, care
se pronun cu cea mai mare ridicare a Deprinderile sale motrice, de
vlului palatin. limbaj i abilitile sale cognitive au
Apar tulburri de ritm i fluen cunoscut o dezvoltare fireasc. P. D. are
datorit consumului mare de aer. un frate, n vrst de 10 ani. Familia este
Respiraia are un ritm mai alert i implicat n dezvoltarea lui astfel nct P.
insuficient ca volum. D. prezint o bun socializare i multe
abiliti care reprezint o baz pentru un
Terapia logopedic program terapeutic.
Etapele terapiei rinolaliei deschise sunt: Date medicale
preoperatorie, postoperatorie.
Din informaiile oferite de mam nu este
Terapia logopedic preoperatorie: un copil bolnvicios. Nu prezint
Educarea respiraiei diafragmale; afeciuni medicale cronice i nici nu
Diferenierea respiraiei nazal i urmeaz un tratament medicamentos de
oral: durat.
Activarea natural a sfincterului Evaluarea logopedic
nazofaringian:
Pentru evaluarea componentelor
Dezvoltarea praxiei orale; anatomice implicate n actul
Dezvoltarea pronuniei consoanelor i fonoarticulator s-a utilizat o gril de
vocalelor deficitare. investigare a structurrii acestor
Terapia logopedic postoperatorie: componente (Peterson-Falzone, Trost-
Stimularea vlului palatin (prin masaj Cardamone, Karnell, Hardin-Jones, 2006;
sau gimnastic); Bodea Haegan, 2016).
Diferenierea respiraiei; Auzul fonematic a fost evaluat cu ajutorul
Antrenarea musculaturii articulatorii; fiei de difereniere fonematic (Bejan,
Antrenarea vocii; Druga, Hrdlu, 2009).
Terapia tulburrilor de pronuniei. Pentru evaluarea inteligibilitii vorbirii s-
Obiectivul general al terapiei n rinolalie a utilizat scala Speech Intelligibility
este nlturarea nazonanei din vorbire Rating Scale-SIR (Bakhshaee, Ghasemi,

76
 Shakeri, Razmara Tayarani, Tale, 2007; sens (sortri dup diferite criterii,
Bodea Haegan, 2016). aprecieri cantitative).
De asemenea au fost utilizate modaliti Dei la nceput nu prezenta un expir
subiective de evaluare a tulburrii de suficient de puternic pentru a susine
voce. pronunia dup cteva edine respiraia
Evaluarea logopedic a fost realizat cu este mai echilibrat. Auzul fonematic este
ajutorul Kit de evaluare logopedic, de n formare. n urma evalurii abilitilor
Laura Hrdlu i Loredana Bejan (2014). de difereniere fonematic cu ajutorul
fiei elaborat de Bejan, Druga,
Rezultatele evalurii logopedice Hrdlu, (2009), se observ dificulti de
Motricitatea general i fin sunt difereniere a paronimelor i a
funcional dezvoltate. Nu au fost logatomilor. Spre exemplu, copilul
identificate dificulti de coordonare ntmpin dificulti de difereniere oc-
motorie, nici semne de afectare joc (copilul pronun oc-oc), paba-
neurologic. Tonusul muscular este unul bapa ( copilul pronun papa- baba).
crescut, copilul implicndu-se activ n Uneori prezint o instabilitate
sarcinile de manipulare i coordonare psihomotric care influeneaz i
motorie (jocuri cu piese de lego, incastre, achiziia i dezvoltarea limbajului,
jocuri de nirat mrgele, jocul de instabilitate manifestat prin slaba
niretat etc.). capacitate de concentrare a ateniei.
Motricitatea aparatului fono-articulator Evaluarea logopedic a evideniat o
prezint o hipotonie la nivelul limbii i la dislalie polimorf cu pronunia
nivelul vlului palatin (datorit obturrii defectuoas a sunetelor siflante i
cilor nazale-polipi, n urma extirprii uiertoare, acestea sunt pronunate
acestora rinolalia nchis s-a transformat interdental (s-z--j), alveopalatalele t--l
n rinolalie deschis). Din punct de sunt pronunate cu dificultate, de
vedere psihomotric (coordonarea ocolo- asemenea frecvent interdental. Vibranta r
motorie, schem corporal, conduite este omis n pronunie.
perceptiv-motrice,
orientare/organizare/structurare spaio- n urma evalurii componentelor
temporal) prezint o coordonare aparatului fonoarticulator s-a constatat
dinamic a minilor, identific poziia faptul c P.D prezint un palat ogival, o
unor obiecte n raport cu propriul corp slab motricitate a vrfului limbii, lips a
sau a corpului n raport cu alte obiecte, incisivilor superiori i inferiori, deoarece
identific i discrimineaz culori, mrimi P.D. este n perioada schimbrii dentiiei
i forme, cunoate majoritatea noiunilor (cauze fiziologice).
temporale (mai puin lunile anului i Evaluarea inteligibilitii vorbirii, pe baza
ceasul), recunoate succesiunea i poate scalei mai sus menionate, l situeaz pe
ordona imaginile corespunztoare P.D. La nivelul 3 - vorbirea persoanei
secvenelor dintr-o activitate cotidian. rinolalice este parial inteligibil pentru
Este format capacitatea de discriminare un asculttor familiarizat i care
a caracteristicilor perceptive ale compenseaz prin experienele sale
obiectelor (dimensiune, form, mrime, lingvistice i de comunicare ceea ce nu
poziie), prezint o bun capacitate de percepe de la interlocutorul su.
interpretare a stimulilor externi i Rinolalia deschis, pierderea aerului n
integrare a informailor n structuri cu cazul pronunrii sunetelor orale (doar m

77
 i n sunt nazale i sunt sunetele mai puin n poziia cscatului), exerciiu pentru
afectate de aceast tulburare), este mai micarea contient a palatului moale
pregnant la pronunia vocalelor, dar (observarea micrilor vlului ntr-o
apare i la pronunia consoanelor. oglind, pronunnd a a a cu gura
Diagnostic logopedic larg deschis relaxnd palatul dup
fiecare sunet, inerea aerului sub
n urma derulrii procesului de evaluare, presiune n gur, umflnd obrajii i
diagnosticul logopedic formulat este cel aruncnd aerul cu explozie printre
de rinolalie deschis funcional i dislalie buze, suflul bucal cu nasul nchis,
polimorf. Tulburarea de pronunie este deschiznd treptat cile nazale, n aa
nsoit de tulburare de voce, fel nct fora curentului de aer
caracterizat prin hipernazalizare. Pe o respirat s menin direcia bucal,
scal de la 0-5 nivelul hipernazalizrii emisia aerului pe cale oral i nazal
este de nivel 4, ceea ce nseamn c alternativ, exerciii
vorbirea este semnificativ afectat, acest pentru coordonarea i sincronizarea
aspect contribuie la scderea nivelului muchilor vlului palatin i ale
inteligibilitii i i influeneaz negativ muchilor folosii pentru articulare n
relaiile sociale ale copilului, inseria n cadrul pronuniei consoanelor
grdini i performana educaional. (pronunarea consoanei p izolat,
Terapia logopedic continund cu alte consoane
explozive, singure, optit, din ce n ce
Terapia logopedic va debuta cu mai repede, se continu cu voce tare,
gimnastica aparatului fono-articulator, apoi combinat cu vocale, integrarea
urmrindu-se formarea i consolidarea consoanelor n grupuri de vocale,
micrilor necesare articulrii corecte a exerciii pentru mobilitatea buzelor,
sunetelor i diminuarea nazalizrii. obrajilor, limbii (Verza, 2009).
Antrenarea grupelor musculare implicate Urmtoarea etap a terapiei se va axa pe
n actul fonoarticulator va fi realizat prin diferenierea respiraiei orale de cea
creterea tonusului muscular i a nazale, creterea volumului respirator i
flexibilitii grupelor musculare implicate creterea preciziei respiratorii,
att n articularea funcional, ct i n prelungirea expirului n respiraia verbal
realizarea unei respiraii corecte (Anca, (Bodea Haegan, 2016):
2002): pronunia unei vocale prelungit i apoi
antrenarea, prin imitaie, a sacadat pe un expir;
musculaturii implicate n respiraie i pronunia unor serii de vocale pe un
articulare, prin jocuri de micare a expir (ai-ai-ai, au-au-au etc.);
buzelor, a obrajilor i a limbii, formarea i dezvoltarea expirului oral
urmrind creterea funciei prin formarea i dezvoltarea
abilitilor de coordonare a fluxului de
musculaturii;
aer prin cavitatea bucal, folosind toi
exerciii pentru dezvoltarea muchilor muchii palatali i faringieni pentru
de la nivelul vlului palatin, relaxarea nchiderea sfincterului palato
muchilor laringieni i eliminarea faringian (suflarea n jucrii care scot
timbrului nazal (fredonarea unei sunete);
melodii, bzitul, gargara, sforitul), suflarea n lumnare, fcnd flacra s
exerciii pentru ntinderea i exersarea danseze, suflarea unei mingi din vat
palatului moale (inspir i expir n pentru a o direciona spre o poart din
poziia cscatului, emiterea unui sunet radiere etc.

78
 pronunarea pe expir a unei serii de tipurilor motorii i senzoriale nou
onomatopee astfel nct la finalul dobndite i folosirea lor corect n
pronuniei s mai existe un suflu vorbirea curent, folosirea expirului
expirator (ex.: oac-oac-oac). bucal, nazal n funcie de sunet, silab,
Modelarea sunetelor vorbirii formarea tonalitii;
exerciii pentru corectarea
Formarea i dezvoltarea auzului expresivitii feei i rezonanei bucale
fonematic i a ateniei auditive: prin emisie intens bucal, punnd n
exerciii pentru sesizarea i activitate sincron toate elementele
deosebirea pronuniei nazonante de aparatului fonator;
cea nenazonant; creterea debitului n pronunie de la
exerciii pentru dezvoltarea ateniei sunet, la cuvnt propoziie fraz;
auditive (reacii fa de ritm, de exerciii de respiraie n funcie de
tonalitate, de timbru) (Vrma, cuvinte, propoziii folosind la nceput
Stnic, 1997). vorbirea repetat;
Educarea sistematic a vorbirii: rostiri rapide la nceput cu pauze dup
fiecare cuvnt, apoi tot mai rapide,
coordonarea i sincronizarea
eliminnd treptat pauzele, dar
micrilor vlului palatin i a
respectnd claritatea pronuniei
muchilor folosii n articularea
(Anca, Haegan, 2008).
sunetelor. Se va urmri corectarea
fiecrui sunet vocal i consonant; Automatizarea abilitilor articulatorii
exerciii pentru nsuirea articulrii corecte n vorbirea curent. Se va urmri
tuturor vocalelor i consoanelor, exersarea vorbirii corecte folosind
pronunnd iniial, cu nasul obturat, recitrile de versuri, povestirea expresiv,
apoi liber, prin imitaie n faa oglinzii; conversaia, interpretri de roluri etc.
exerciii pentru inhibarea, nlturarea (Jurcu, 2003).
deprinderilor greit dobndite prin Propunem n tabelul 1 o condensare a
elaborarea analitic a micrilor datelor culese pe parcursul a doi ani de
necesare articulrii corecte a abordare logopedic. Evalurile au fost
sunetelor, asocierea micrilor realizate la intervalul de 6 luni pentru a se
musculare cu noi impresii senzoriale, asigura monitorizarea corect a evoluiei
auditive, kinestezice, tactile, copilului
stabilizarea sau automatizarea

Tabel 1. Condensarea datelor evalurilor i reevalurilor abilitilor verbale ale copilului

Evaluare Motricitate Motricitatea Respiraie Auz Pronunie Nazalizare

general i aparatului fonematic
fin fonoarticulator

Evaluare Sunt Prezint o Este de tip Prezint Diagnosticul este Pe o scal de la

iniial dezvoltate hipotonie la toracic, dificulti de de dislalie 0-5 nivelul
din punct de nivelul limbii i nedifereniat. difereniere a polimorf cu hipernazalizrii
vedere la nivelul consoanelor pronunia este de nivel 4,
funcional. vlului palatin. surde de cele defectuoas a ceea ce
sonore (p-b, t- sunetelor siflante nseamn c
d) i a i uiertoare, vorbirea este
consoanelor cu acestea sunt semnificativ
acelai punct pronunate afectat.
de articulare interdental (s-z-
(s-z, -j). -j),
alveopalatalele t-

79
 -l sunt
pronunate cu
dificultate, de
asemenea
frecvent
interdental.
Vibranta r este
omis n
pronunie.

Evaluare Sunt Hipotonia la Este de tip Cu suport Sunetul S este Hipernazalizare

la 6 luni dezvoltate nivelul vrfului toracic uor concret consolidat i n a este tot la
din punct de limbii este difereniat. (imagini) etapa de nivelul 4
vedere mbuntit, reuete s difereniere cu nazalizarea
Reuete s
funcional subiectul diferenieze sunetul care afecteaz att
sting
reuete prin consoanele este consolidat la vocalele, ct i
lumnarea,
cntec s surde de cele nivel de cuvnt. unele consoane.
dar pierde aer
pronune corect sonore.
i pe cale
sunetul L n
nazal.
structura LA-
LA-LA.
Limba prezint
Evaluare Sunt Respiraia Copilul Sunetele S, i Hipernazalizare
o motricitate
la 1 an dezvoltate este puin reuete cu L sunt a este la nivelul
funcional
din punct de difereniat, uurin s automatizate. 3- sunt afectate
pentru
vedere unda realizeze doar vocalele.
pronunie. Sunetele Z, J i T
funcional expiratoare probele de
Sunt exersate sunt consolidate
apare i pe difereniere
exerciii pentru la nivelul
cale nazal fonematic (la
ntrirea cuvntului.
concomitent nivel de sunet,
musculaturii
cu cea oral. silab, cuvnt). Sunetul R este n
vlului palatin
etapa de emitere.
(gargar cu ap,
cu capul pe
spate se
pronun vocale
prelung sau
sacadat).
Evaluare Sunt Motricitatea Respiraia Probele pentru Sunetele S-Z, - Hipernazalizare
la 1 an i dezvoltate vlului palatin este auz fonematic J, T i L sunt a este la nivelul
6 luni din punct de este difereniat. nu ridic automatizate. 2- este evident
vedere mbuntit. Reuete s dificulti, sunt la vocalele E i
Sunetul R este n
funcional Narinele realizeze corect I, fr s apar
etapa de
vibreaz (n exerciiile de realizate. i
consolidare.
poziia cu capul inspir-expir distorsionarea.
pe spate) doar corect.
la vocalele E i
I.
Hipernazalizare
Evaluare Sunt Motricitatea Respiraia Probele pentru Sunetele S-Z, -
a este la nivelul
la 2 ani dezvoltate vlului palatin este auz fonematic J, T--L sunt
1- aproape
din punct de este mult diafragmal nu ridic automatizate.
insesizabil, nu
vedere mbuntit. i dificulti, sunt
Sunetul R este n influeneaz
funcional Narinele difereniat. corect
etapa de semnificativ
vibreaz doar la realizate.
difereniere. inteligibilitatea
vocala I.
vorbirii. Ajunge
totui la nivelul
2 sau 3 pe fond
de oboseal.

80
 Recomandri: Psihologie colar, Oradea: Editura
1. Continuarea programului terapeutic Primus.
logopedic pentru automatizarea Bodea Haegan, C. (2016). Logopedia.
tuturor sunetelor corectate. Terapia tulburrilor de limbaj. Structuri
2. Realizarea exerciiilor specifice deschise, Bucureti: Editura Trei.
pentru meninerea nivelului 1 sau Jurcu, E., (2003). Logopedie, Bucureti:
chiar corectarea total n ceea ce Editura Didactic i Pedagogic.
privete nazalizarea. Moldovan, I. (2006). Corectarea
3. Meninerea legturii cu terapeutul i tulburrilor limbajului oral, Cluj-
cadrele didactice pentru Napoca: Editura Presa Universitar
automatizarea nivelului atins n Clujean.
corectare. Verza, E. (2009). Tratat de logopedie (vol
Concluzii 2), Bucureti: Editura Semne.
Rinolalia deschis este un tabloul Vrma, E., Stnic, C. (1997). Terapia
patologic complex, un tablou pentru care tulburrilor de limbaj. Intervenii
att demersul logopedic de evaluare, ct logopedice. Bucureti: Editura Didactic
i cel de intervenie trebuie atent i Pedagogic.
proiectat i monitorizat. 1.
Profesor logoped, Centrul colar pentru
n anumite cazuri recuperarea este mai Educaie Incluziv, Cluj-Napoca. E-mail:
facil, n timp ce n alte cazuri demersul [email protected]
terapeutic este particularizat de o serie de
sincope, regrese i stagnri. Este evident
c n activitatea recuperatorie printele
reprezint un pion activ al echipei de
lucru, alturi de logoped i cadrele
didactice din grdini. De asemenea,
colaborarea cu medicul ORL i
monitorizarea medical atent este un alt
criteriu care poate asigura eficiena
demersului terapeutic i reducerea
timpului de desfurare a programului
terapeutic.
Bibliografie
Anca, M. (2002). Logopedie, Cluj-Napoca:
Editura Presa Universitar Clujean.
Anca, M.; Haegan, C., (2008). Terapia
limbajului. O abordare interdisciplinar,
Cluj-Napoca: Editura Presa Universitar
Clujean.
Bejan, L., Druga, I., Hrdlu, L., (2009).
Aplicaii practice n Logopedie i

81