Identitas Peserta Posbindu

Tanggal
No Pemeriksa Nama Nama Tanggal Jenis
an No KTP Agama Alamat
Pasien Panggilan Lahir Kelamin

1 22 May 2016 3529024511810001 RASMI RASMI 12 May 1970 p islam kebun kelapa

2 22 May 2016 3529024105730003 SA'IYA SA'IYA 10 April 1973 P Islam kebun kelapa

3 22 May 2016 3529027112540015 AMRIYA AMRIYA 12 March 1974 P Islam kebun kelapa

4 22 May 2016 3529022406610001 RUPAMI RUPAMI 15 July 1955 P Islam kebun kelapa

5 22 May 2016 3529025203550001 SAMIYATI SAMIYATI 22 July 1955 P Islam kebun kelapa

6 22 May 2016 3529027012580007 BUSAMIN EMMIN 10 June 1952 P Islam kebun kelapa

7 22 May 2016 3529025902580001 KAMARIYA KAMARIYA 07 April 1948 P Islam kebun kelapa

8 22 May 2016 3529024101520011 SATUNI TUNI 15 July 1900 P Islam kebun kelapa

9 22 May 2016 3529024107430122 BUSANI BUSANI 09 June 1938 P Islam kebun kelapa

10 22 May 2016 3529025907530001 JOHAR JOHAR 11 June 1952 P Islam kebun kelapa

11 22 May 2016 3529024602780008 AANG AANG 19 January 1950 P Islam kebun kelapa

12 22 May 2016 3529022506850001 ANNI ANNI 09 January 1970 P Islam kebun kelapa

13 22 May 2016 3529023112740023 SASMIATON SASMIATON 12 June 1954 P Islam sempangan

14 22 May 2016 3529027012580007 BUSAMIN EMMIN 13 April 1988 L Islam sempangan

15 22 May 2016 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P Islam kebun kelapa

16 22 May 2016 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P Islam kebun kelapa

17 22 May 2016 3529027112430031 SITTI AISYAH SITTI 13 July 1954 P Islam kebun kelapa

18 22 May 2016 3529021807380001 EENG EENG 24 July 1953 P Islam kebun kelapa

19 22 May 2016 3529027006450094 SUNARTI SUNARTI 15 April 1957 P Islam kebun kelapa

20 22 May 2016 3529024500590002 ASTEK MANTEK 10 June 1943 L Islam kebun kelapa

21 22 May 2016 3529026107690001 DIYAH DIYAH 14 April 1970 P Islam kebun kelapa

22 22 May 2016 3529024603650001 ROHANNI ROHANNI 10 July 1960 P Islam kebun kelapa

23 22 May 2016 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P Islam kebun kelapa

24 22 May 2016 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P Islam sempangan

25 22 May 2016 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P Islam sempangan

26 22 May 2016 3529023112740023 EVI SUSANTI EVI 18 July 1948 P Islam sempangan

27 22 May 2016 3529024511810001 MARBUATI MARBUATI 08 May 1948 P Islam kebun kelapa

28 22 May 2016 3529026912470001 SAMSUL SAMSUL 07 February 1951 L Islam kebun kelapa

29 22 May 2016 3529024107450123 BUNAMI BUNAMI 22 March 1948 P Islam kebun kelapa

30 22 May 2016 3529024107540084 NURIYATI NURIYATI 18 July 1938 p Islam sempangan

31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
 44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Tidak Sekolah Petani Menikah

Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda O Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak Tidak
SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx
Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol
Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Pengukura
Kurang Kurang Lingkar n Fungsi
Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Sistol Diastol Paru
Alkohol Badan Badan
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 154 55 89 Normal

Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 145 42 78 Normal
Tidak Ya Ya Tidak 90 70 147 41 81 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 154 79 82 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 150 75 86 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 190 90 160 51 75 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 100 70 145 40 78 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 155 52 87 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 110 70 154 40 77 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 120 80 155 50 86 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 153 38 64 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80 163 50 82 Normal
Ya Tidak Tidak Tidak 120 80 160 55 74 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 151 48 69 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 159 65 82 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80 154 54 78 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 190 90 153 54 76 Normal
Tidak Tidak Ya Tidak 100 70 156 43 79 Normal
Ya Ya Ya Tidak 90 70 160 42 75 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 90 80 150 42 79 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 140 80 150 60 81 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 151 51 82 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 152 81 91 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 151 50 74 Normal
Tidak Ya Tidak Tidak 180 90 149 55 89 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 168 57 75 Normal
Ya Tidak Tidak Tidak 100 70 163 69 1 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 155 54 76 Normal
Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 154 60 80 Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha Penyuluha
IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA & n Rokok nCedera
n Urin Potensi
a Payudara n CBE

-
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Pemeriksa Nama Nama Tanggal Jenis
an No KTP Agama
Pasien Panggilan Lahir Kelamin

1 22 June 2016 3529027006450094 SUNARMI SUNARMI 10 May 1950 p islam

2 22 June 2016 3529024500590002 BUSIYA BUSIYA 07 January 1951 P Islam
3 22 June 2016 3529026107690001 INDAH INDAH 20 March 1948 P Islam
4 22 June 2016 3529024603650001 AMSATUN AMSATUN 17 July 1938 P Islam
5 22 June 2016 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
6 22 June 2016 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
7 22 June 2016 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
8 22 June 2016 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P Islam
9 22 June 2016 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P Islam
10 22 June 2016 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P Islam
11 22 June 2016 3529024107430122 MARWIYA MAR 15 April 1957 P Islam
12 22 June 2016 3529025907530001 MAIYA MAIYA 10 June 1943 P Islam
13 22 June 2016 3529024602780008 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P Islam
14 22 June 2016 3529022506850001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L Islam
15 22 June 2016 3529023112740023 RASMI RASMI 13 July 1951 P Islam
16 22 June 2016 3529024107530162 ENDANG ENDANG 22 August 1950 P Islam
17 22 June 2016 3529024109450001 SITI AIDA IDA 14 May 1970 P Islam
18 22 June 2016 3529024107450123 RUPAMI RUPAMI 18 June 1948 P Islam
19 22 June 2016 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P Islam
20 22 June 2016 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L Islam
21 22 June 2016 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P Islam
22 22 June 2016 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P Islam
23 22 June 2016 3529025209640004 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P Islam
24 22 June 2016 3529026007560003 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P Islam
25 22 June 2016 3529027006450095 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P Islam
26 22 June 2016 3529024107610098 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P Islam
27 22 June 2016 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P Islam
28 22 June 2016 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L Islam
29 22 June 2016 3529024207420001 SAMIYATI SAMIYATI 13 July 1954 P Islam
30 22 June 2016 3529025007870008 NURIYATI NURIYATI 24 July 1953 p Islam
31 22 June 2016 3529024804760002 HASANIYA HASAN 02 May 1970 P Islam
32 22 June 2016 3529025209640004 MARDIYAH MARDIYAH 10 April 1973 P Islam
33 22 June 2016 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P Islam
34 22 June 2016 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L Islam
35 22 June 2016 3529025708540001 SAMINA SAMINA 20 July 1955 P Islam
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

No Telp/ Pendidika Pekerjaan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Alamat Status eMail
HP n Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung

kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah B

kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx
ak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Kurang Kurang Lingkar
Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut
Sistol Diastol
Tinggi Alkohol Badan Badan
Fisik Buah

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 140 80 152 59 93

Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 110 80 147 40 76
Tidak Tidak Ya Ya Tidak 110 70 146 41 72
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 155 81 85
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 153 75 86
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 90 160 50 74
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100 70 147 40 78
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 90 156 52 88
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 153 40 78
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 130 80 155 46 86
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 153 35 64
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80 160 50 80
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 110 80 160 55 87
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 152 48 68
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 160 68 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 110 80 155 55 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 190 90 153 54 76
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 150 42 80
Tidak Ya Ya Ya Tidak 100 70 162 39 75
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80 148 40 79
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80 150 60 81
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 151 50 81
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 154 80 92
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 155 50 75
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160 90 147 55 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 168 57 74
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70 162 68 82
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 154 55 76
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 60 152 59 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 780 152 62 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 60 162 55 78
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 154 56 64
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 162 65 65
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 153 54 67
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Pengukura Tes
Alkohol Penyuluha Penyuluha
n Fungsi IVA
Gula Kolesterol Trigliserid Benjolan Pernafasa Amfetami n IVA &
Paru a Payudara n Urin n Rokok
n CBE

Normal -
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan
Penyuluha
n Potensi
Cedera
xxx
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Nama Nama Jenis
Pemeriksaan No KTP Tanggal Lahir Agama
Pasien Panggilan Kelamin

1 22 May 2016 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P Islam

2 22 May 2016 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P Islam
3 22 June 2016 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
4 22 June 2016 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
5 22 June 2016 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
6 22 June 2016 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P Islam
7 22 June 2016 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P Islam
8 22 June 2016 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P Islam
9 22 May 2016 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P Islam
10 22 May 2016 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P Islam
11 22 May 2016 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P Islam
12 22 June 2016 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P Islam
13 22 June 2016 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L Islam
14 22 June 2016 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P Islam
15 22 June 2016 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P Islam
16 22 June 2016 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P Islam
17 22 June 2016 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L Islam
18 22 June 2016 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P Islam
19 22 June 2016 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L Islam
20 22 April 2016 3529024408690003 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P Islam
21 22 April 2016 3529022406610001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L Islam
22 22 April 2016 3529026107690001 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P Islam
23 22 April 2016 3529024603650001 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P Islam
24 22 April 2016 3529024101540005 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P Islam
25 22 April 2016 3529024107990066 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P Islam
26 22 April 2016 3529024307290001 ALIYA ALIYA 20 March 1948 P Islam
27 22 April 2016 3529027006400064 SAATUN SAATUN 17 July 1938 P Islam
28 22 April 2016 3529024107480139 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
29 22 April 2016 3529027112630013 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
30 22 April 2016 3529024101520011 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Pendidika
No Telp/ Golongan Penyakit Penyakit Penyakit
Alamat n Pekerjaan Status eMail
HP Darah Diabetes Hipertensi Jantung
Terakhir
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak Ya Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya Tidak
dak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit
Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak
 WAWANCARA Tekanan Darah IMT
Kurang Kurang Lingkar
Kolesterol Konsumsi Tinggi Berat Perut
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Tinggi Alkohol Badan Badan
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 151 48 69
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90 159 65 82
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 155 81 85
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 153 75 86
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 90 160 50 74
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100 70 147 40 78
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 90 156 52 88
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 153 40 78
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 151 51 82
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 152 81 91
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 151 50 74
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70 150 42 80
Tidak Ya Ya Ya Tidak 100 70 162 39 75
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80 148 40 79
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80 150 60 81
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 168 57 74
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70 162 68 82
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70 154 56 64
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 162 65 65
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80 160 50 80
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120 80 159 55 87
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 151 50 82
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80 152 80 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 151 50 75
Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160 90 148 55 80
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 80 145 40 78
Tidak Tidak Ya Ya Tidak 100 70 146 41 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70 154 81 85
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80 150 75 86
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90 159 50 75
 Pemeriksaan Lab. Kadar Penyuluhan
Pengukur Tes
Alkohol
an Fungsi Trigliserid Benjolan IVA Amfetami Penyuluh Penyuluh
Gula Kolesterol Pernafasa
Paru a Payudara n Urin an IVA & an Rokok
n CBE
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Penyuluhan
Penyuluh
an Potensi
Cedera
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Nama Nama Jenis
Pemeriksaan No KTP Tanggal Lahir Agama
Pasien Panggilan Kelamin

1 03 January 2017 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P Islam

2 03 January 2017 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P Islam
3 04 January 2017 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P Islam
4 06 January 2017 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P Islam
5 07 January 2017 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P Islam
6 09 January 2017 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L Islam
7 09 January 2017 3529024408690003 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P Islam
8 09 January 2017 3529024101540005 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P Islam
9 12 January 2017 3529024107990066 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P Islam
10 12 January 2017 3529024307290001 ALIYA ALIYA 20 March 1948 P Islam
11 14 January 2017 3529027006400064 SAATUN SAATUN 17 July 1938 P Islam
12 16 January 2017 3529024107480139 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
13 16 January 2017 3529027112630013 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
14 16 January 2017 3529024101520011 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
15 16 January 2017 3529022406610001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L Islam
16 17 January 2017 3529026107690001 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P Islam
17 17 January 2017 3529024603650001 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P Islam
18 18 January 2017 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L Islam
19 19 February 2017 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P Islam
20 19 January 2017 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P Islam
21 19 January 2017 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P Islam
22 20 January 2017 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L Islam
23 21 January 2017 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P Islam
24 22 January 2017 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
25 23 January 2017 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
26 23 January 2017 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P Islam
27 24 January 2017 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P Islam
28 25 January 2017 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
29 25 January 2017 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P Islam
30 25 January 2017 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P Islam
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Kelu

No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit

Alamat Pekerjaan Status eMail
HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak

kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
enyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
 IMT Pemeriksaan Lab.
Pengukura
Lingkar
Tinggi Berat n Fungsi Trigliserid Benjolan IVA
Perut Gula Kolesterol
Badan Badan Paru a Payudara

147 40 78 Normal
156 52 88 Normal
153 40 78 Normal
151 51 82 Normal
152 81 91 Normal
162 65 65 Normal
160 50 80 Normal
151 50 75 Normal
148 55 80 Normal
145 40 78 Normal
146 41 80 Normal
154 81 85 Normal
150 75 86 Normal
159 50 75 Normal
159 55 87 Normal
151 50 82 Normal
152 80 90 Normal
162 39 75 Normal
148 40 79 Normal
150 60 81 Normal
168 57 74 Normal
162 68 82 Normal
154 56 64 Normal
153 75 86 Normal
160 50 74 Normal
151 48 69 Normal
159 65 82 Normal
155 81 85 Normal
151 50 74 Normal
150 42 80 Normal
 Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol
Amfetamin Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Pernafasa n IVA & n Potensi
Urin n Rokok
n CBE Cedera
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Nama Nama Jenis
Pemeriksaan No KTP Tanggal Lahir Agama
Pasien Panggilan Kelamin

1 01 February 2017 3529026107690001 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P Islam

2 01 February 2017 3529024603650001 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P Islam
3 01 February 2017 3529024101540005 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P Islam
4 02 February 2017 3529024107990066 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P Islam
5 02 February 2017 3529024307290001 ALIYA ALIYA 20 March 1948 P Islam
6 03 February 2017 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P Islam
7 03 February 2017 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L Islam
8 04 February 2017 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P Islam
9 06 February 2017 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P Islam
10 06 February 2017 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P Islam
11 07 February 2017 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L Islam
12 08 February 2017 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P Islam
13 08 February 2017 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L Islam
14 13 February 2017 3529024408690003 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P Islam
15 13 February 2017 3529024107480139 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
16 16 February 2017 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P Islam
17 16 February 2017 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P Islam
18 16 February 2017 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
19 20 February 2017 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
20 20 February 2017 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
21 20 February 2017 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P Islam
22 20 February 2017 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P Islam
23 22 February 2017 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P Islam
24 22 February 2017 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P Islam
25 23 February 2017 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P Islam
26 24 February 2017 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P Islam
27 25 February 2017 3529022406610001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L Islam
28 25 February 2017 3529027006400064 SAATUN SAATUN 17 July 1938 P Islam
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Kelu

No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit

Alamat Pekerjaan Status eMail
HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak

sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
enyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 100 70
 IMT Pemeriksaan Lab.
Pengukura
Lingkar
Tinggi Berat n Fungsi Trigliserid Benjolan IVA
Perut Gula Kolesterol
Badan Badan Paru a Payudara

151 50 82 Normal
152 80 90 Normal
151 50 75 Normal
148 55 80 Normal
145 40 78 Normal
150 42 80 Normal
162 39 75 Normal
148 40 79 Normal
150 60 81 Normal
168 57 74 Normal
162 68 82 Normal
154 56 64 Normal
162 65 65 Normal
160 50 80 Normal
154 81 85 Normal
151 48 69 Normal
159 65 82 Normal
155 81 85 Normal
153 75 86 Normal
160 50 74 Normal
147 40 78 Normal
156 52 88 Normal
153 40 78 Normal
151 51 82 Normal
152 81 91 Normal
151 50 74 Normal
159 55 87 Normal
146 41 80 Normal
 Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol
Amfetamin Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Pernafasa n IVA & n Potensi
Urin n Rokok
n CBE Cedera
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Nama Nama Jenis
Pemeriksaan No KTP Tanggal Lahir Agama
Pasien Panggilan Kelamin

1 21 March 2017 3529022406610001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L Islam

2 21 March 2017 3529026107690001 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P Islam
3 21 March 2017 3529024603650001 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P Islam
4 21 March 2017 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L Islam
5 21 March 2017 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
6 21 March 2017 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
7 21 March 2017 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P Islam
8 21 March 2017 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P Islam
9 21 March 2017 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P Islam
10 21 March 2017 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P Islam
11 21 March 2017 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P Islam
12 21 March 2017 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P Islam
13 21 March 2017 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P Islam
14 21 March 2017 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
15 21 March 2017 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P Islam
16 21 March 2017 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P Islam
17 21 March 2017 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P Islam
18 21 March 2017 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P Islam
19 21 March 2017 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P Islam
20 21 March 2017 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L Islam
21 21 March 2017 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P Islam
22 21 March 2017 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L Islam
23 21 March 2017 3529024408690003 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P Islam
24 22 March 2017 3529024101540005 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P Islam
25 21 March 2017 3529024107990066 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P Islam
26 21 March 2017 3529024307290001 ALIYA ALIYA 20 March 1948 P Islam
27 21 March 2017 3529027006400064 SAATUN SAATUN 17 July 1938 P Islam
28 21 March 2017 3529024107480139 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P Islam
29 21 March 2017 3529027112630013 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P Islam
30 21 March 2017 3529024101520011 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P Islam
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Kelu

No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit

Alamat Pekerjaan Status eMail
HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi

sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak

kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak Tidak
sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak Ya
kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak Tidak
kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak Ya
enyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Ya
Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol Diastol
Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 100 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90 70
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130 80
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190 90
 IMT Pemeriksaan Lab.
Pengukura
Lingkar
Tinggi Berat n Fungsi Trigliserid Benjolan IVA
Perut Gula Kolesterol
Badan Badan Paru a Payudara

159 55 87 Normal
151 50 82 Normal
152 80 90 Normal
162 39 75 Normal
153 75 86 Normal
160 50 74 Normal
151 48 69 Normal
147 40 78 Normal
156 52 88 Normal
153 40 78 Normal
151 51 82 Normal
152 81 91 Normal
159 65 82 Normal
155 81 85 Normal
151 50 74 Normal
150 42 80 Normal
148 40 79 Normal
150 60 81 Normal
168 57 74 Normal
162 68 82 Normal
154 56 64 Normal
162 65 65 Normal
160 50 80 Normal
151 50 75 Normal
148 55 80 Normal
145 40 78 Normal
146 41 80 Normal
154 81 85 Normal
150 75 86 Normal
159 50 75 Normal
 Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol
Amfetamin Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Pernafasa n IVA & n Potensi
Urin n Rokok
n CBE Cedera
 Identitas Peserta Posbindu
Tanggal
No Nama Nama Jenis
Pemeriksaan No KTP Tanggal Lahir
Pasien Panggilan Kelamin

1 21 April 2017 3529022406610001 BUSAMIN EMMIN 10 July 1960 L

2 21 April 2017 3529026107690001 SUHAENA SUHAENA 15 January 1950 P
3 21 April 2017 3529024603650001 TOMINA T0MINA 08 February 1970 P
4 21 April 2017 3529027006450095 SADEK SADEK 13 July 1900 L
5 21 April 2017 3529024107990066 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P
6 21 April 2017 3529026912470001 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P
7 21 April 2017 3529025902580001 RASMI RASMI 12 June 1971 P
8 21 April 2017 3529023112740023 SUNARTI SUNARTI 27 September 1948 P
9 21 April 2017 3529022108070001 HASANIYA HASANIYA 07 November 1948 P
10 21 April 2017 3529024101520011 HALIMA HALIMA 07 May 1951 P
11 21 April 2017 3529024101540005 AIDA IDA 13 July 1951 P
12 21 April 2017 3529024107990066 TOMINA T0MINA 22 August 1950 P
13 21 April 2017 3529024610560001 SAIDA SAIDA 27 August 1986 P
14 21 April 2017 3529024101540005 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P
15 21 April 2017 3529026912470001 SARIYATUN SARIYATUN 15 May 1970 P
16 21 April 2017 3529024703470001 SUNARTI SUNARTI 07 April 1948 P
17 21 April 2017 3529025907970008 KAMARIYA KAMARIYA 09 June 1938 P
18 21 April 2017 3529024102600001 SATUNI TUNI 09 June 1952 P
19 21 April 2017 3529024107430122 MARBUATI MARBUATI 12 June 1971 P
20 21 April 2017 3529022311610002 ARIF ARIF 27 August 1986 L
21 21 April 2017 3529026412980002 SUMINA SUMINA 15 February 1974 P
22 21 April 2017 3529021507440001 RAHEM RAHEM 15 June 1955 L
23 21 April 2017 3529024408690003 JOHARIYAH JOHAR 18 April 1970 P
24 22 April 2017 3529024101540005 SARIYATUN SARIYATUN 12 June 1954 P
25 21 April 2017 3529024107990066 EVI SUSANTI EVI 13 April 1988 P
26 21 April 2017 3529024307290001 ALIYA ALIYA 20 March 1948 P
27 21 April 2017 3529027006400064 SAATUN SAATUN 17 July 1938 P
28 21 April 2017 3529024107480139 SAHWANI SAHWANI 21 February 1954 P
29 21 April 2017 3529027112630013 HAMDANA HAMDANA 03 June 1954 P
30 21 April 2017 3529024101520011 NORHAYATI NOR 23 August 1950 P
31 21 April 2017 3529024107480148 RISKIYAH RISKIYAH ### P
32 21 April 2017 352902461230002 BUNAWATI BUNAWA ### P
33 21 April 2017 ### KOMARIYA KAMARIYA ### P
 Riwayat Penyakit Tidak Menula

No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit

Agama Alamat Pekerjaan Status eMail
HP Terakhir Darah Diabetes

Islam sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak

Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Pensiunan Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Janda/Duda Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam sempangan Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah B Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Pedagang Janda/Duda Tidak
Islam sempangan SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah A Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Petani Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Pedagang Menikah Tidak
Islam kebun kelapa Tidak Sekolah Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Petani Menikah Tidak
Islam kebun kelapa SD/SLTP Lainnya Menikah Tidak
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit

Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
ak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Konsumsi
Merokok Aktivitas Sayur dan Sistol
Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Ya Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 180
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 150
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak 160
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 120
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak 100
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 90
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 190
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak 130
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 160
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 130
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Lab.
Pengukura
Lingkar
Tinggi Berat n Fungsi Trigliserid Benjolan
Diastol Perut Gula Kolesterol
Badan Badan Paru a Payudara

80 159 55 87 Normal
70 151 50 82 Normal
80 152 80 90 Normal
70 162 39 75 Normal
80 153 75 86 Normal
90 160 50 74 Normal
70 151 48 69 Normal
70 147 40 78 Normal
90 156 52 88 Normal
70 153 40 78 Normal
70 151 51 82 Normal
80 152 81 91 Normal
90 159 65 82 Normal
70 155 81 85 Normal
80 151 50 74 Normal
70 150 42 80 Normal
80 148 40 79 Normal
80 150 60 81 Normal
80 168 57 74 Normal
70 162 68 82 Normal
70 154 56 64 Normal
80 162 65 65 Normal
80 160 50 80 Normal
80 151 50 75 Normal
90 148 55 80 Normal
80 145 40 78 Normal
70 146 41 80 Normal
70 154 81 85 Normal
80 150 75 86 Normal
90 159 50 75 Normal
70 152 53 76 Normal
80 147 46 74 Normal
70 154 50 67 Normal
 Kadar Penyuluhan
Tes
Alkohol
IVA Amfetamin Penyuluha Penyuluha Penyuluha
Pernafasa n IVA & n Potensi
Urin n Rokok
n CBE Cedera